PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

SERTIFIKAT STANDAR : 06072303005690001

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Sertifikat Standar kepada
Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : BUM Desa Berkah Lestari

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0607230300569
3. Alamat Kantor : Jl. Kyai Ketur No. 01, Desa/Kelurahan Ngasinan, Kec. Weleri, Kab.
Kendal, Provinsi Jawa Tengah,
Kode Pos: 51355
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 082333583403
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 36001 - Penampungan, Penjernihan dan Penyaluran Air Minum
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : Ngasinan, Desa/Kelurahan Ngasinan, Kec. Weleri, Kab. Kendal, Provinsi
Jawa Tengah,
Kode Pos: 51355
8. Status : Belum terverifikasi

Lampiran Sertifikat Standar ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar
tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 6 Juli 2023

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 27 Maret 2024

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR : 06072303005690001

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
36001 Penampungan, Menengah Persyaratan: Belum Kementerian Selama
Penjernihan dan Tinggi - Standar penetapan usaha penyalur air minum terverifikasi Pekerjaan pelaku
Penyaluran Air Umum dan usaha
Minum Kewajiban: Perumahan menjalankan
- Menyampaikan Laporan Kegiatan Usaha Tahunan Rakyat kegiatan
Badan Usaha paling lambat 1 tahun setelah Terbitnya usaha
Sertifikat Usaha Penyalur Air Minum
- Menyampaikan Laporan Kinerja Badan Usaha
paling lambat 1 tahun setelah Terbitnya Sertifikat
Usaha Penyalur Air Minum
- Menyampaikan Laporan Keuangan (termasuk
menyertakan laporan jumlah pelanggan dlm satuan
rumah tangga) paling lambat 1 tahun setelah
Terbitnya Sertifikat Usaha Penyalur Air Minum
- Menyiapkan dokumen Rencana Pengamanan Air
Minum dan Menyampaikan Laporan Kualitas Air
paling lambat 1 tahun setelah Terbitnya Sertifikat
Usaha Penyalur Air Minum
- Menyampaikan Laporan Kepuasan Pelanggan
paling lambat 1 tahun setelah Terbitnya Sertifikat
Usaha Penyalur Air Minum
- Menyampaikan Laporan Penggunaan Peralatan
Sendiri Maupun Sewa Paling Lambat 2 Bulan setelah
Terbitnya Sertifikat Usaha Penyalur Air Minum
- Memiliki Kantor dan Perlengkapannya Paling
Lambat 2 Bulan setelah Terbitnya Sertifikat Usaha
Penyalur Air Minum
- Menyampaikan Laporan Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP) paling lambat 3 tahun setelah
terbitnya Sertifikat Usaha Penyalur Air Minum
- Menerapkan Sistem Manajemen Mutu, setelah 3
tahun setelah terbitnya sertifikat usaha penampung
dan penyalur air Minum

1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran
ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.