KLINIK PRATAMA Nomor RM : …………………………………………………….

LESTARI
JL. M. BOYA NO. 32 HP. 085272393912 Nama : …………………………………………………….
TEMBILAHAN Tanggal Lahir : ……………………………………………………

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

RAWAT JALAN
Tgl / Jam Kunjungan : ………………………….……. Usia Saat Kunjungan : ………………………………………………..
TANDA VITAL SKRINING NUTRISI FUNGSIONAL
Tekanan darah : mmHg Berat Badan : g/Kg Alat Bantu :
Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : Cm Prothesa :
Frekuens Nafas : x/mnt IMT : Kg/M2 Cacat Tubuh :
o
Suhu : C Lingkar Kep : Cm ADL :  Mandiri  Dibantu
SKOR NYERI

RISIKO JATUH
Riwayat jatuh dalam 3 Bln Ya : Tidak :
Ada Diagnosis Sekunder Ya : Tidak :
Menggunakan Alat Bantu Kruk / Kursi Roda : Berpegangan :
Gaya Berjalan Lemah : Ada Gangguan :
Status Mental Orientasi Normal : Disorientasi :
Jumlah Skor : Nama & TTD Perawat
Bila Jumlah Skor 0 - 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
Bila jumlah Skor > 51 : Risiko Jatuh Tinggi
PENGKAJIAN DOKTER
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit Dahulu :

Riwayat Allergi :
Riwayat Obat yang diminum :
Status Gizi :  Gizi Kurang / Buruk  Gizi Cukup  Gizi Lebih
Anamnesis (S)

Pemeriksaan Fisik (O)

Stempel Gambar
Diagnosis (A)

Rencana Terapi (P) :

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Di Rujuk / Konsul  Gizi Klinik  Rehab Medis  Tim Nyeri  Edukasi

 Lain-lain ……………………………………………………………………………
Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan
 KLINIK PRATAMA Nomor RM : …………………………………………………….
LESTARI
JL. M. BOYA NO. 32 HP. 085272393912 Nama : …………………………………………………….
TEMBILAHAN Tanggal Lahir : …………………………………………………….

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

RAWAT JALAN
PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN MASALAH : SOAP NAMA & TTD
JAM & TGL Subyektif & Obyektif Assesmen & Perencanaan Tx
 POLI PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN MASALAH : SOAP NAMA & TTD
JAM & TGL Subyektif & Obyektif Assesmen & Perencanaan Tx
 KLINIK PRATAMA Nomor RM : …………………………………………………….
LESTARI
JL. M. BOYA NO. 32 HP. Nama : …………………………………………………….
085272393912
Tanggal Lahir : …………………………………………………….
TEMBILAHAN
Jenis Kelamin : L / P
(label pasien )
PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RAWAT JALAN
TGL / DIAGNOSIS OPERASI / TERAPI DOKTER
JAM PROSEDUR (NAMA & TTD)
TGL / DIAGNOSIS OPERASI / TERAPI DOKTER
JAM PROSEDUR (NAMA & TTD)