.

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA :
NIP :
TEMPAT/TGL LAHIR :
PANGKAT/GOL :
NOMOR KARPEG :
INSTANSI :
ALAMAT RUMAH SEKARANG :
ALAMAT RUMAH SETELAH PENSIUN :

NO. NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL KET.

KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

Banyuwangi, 2019
DISAHKAN OLEH :
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi Pegawai Yang Bersangkutan,
 Banyuwangi, …………………………….

Kepada :
Perihal : Permohonan Pengajuan Masa Yth. Bapak Bupati Banyuwangi
Persiapan Pensiun ( MPP ) di

BANYUWANGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :
Pangkat/Gol.Ruang :
Tempat/tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat :

Bersama ini mengajukan dengan hormat permohonan untuk dapatnya

dikabulkan :
1. Masa Persiapan Pensiun ( MPP ) terhitung mulai tanggal …………………………………….
2. Pensiun karena telah mencapai Batas Usia Pensiun ( BUP ) terhitung mulai tanggal
…………………………………………………………………….

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui :
Kepala …………………………………… Hormat kami

Materai Rp. 6.000,-

………………………………………………. …………………….

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Banyuwangi
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : KANTOR KAS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN /
YANG AKAN DIBERHENTIKAN / YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK
NO. NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG
A. NAMA :
B. N I P :
C. TEMPAT/TGL LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN :
E. PANGKAT/ GOL.RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR :
G. MASA KERJA KP TERAKHIR :
H. MASA KERJA GOLONGAN :
I. MASA KERJA PNS :
J. MASA KERJA PENSIUN :
K. CUTI LUAR TANGGUNGAN NEGARA :
L. PENINJAUAN MASA KERJA :
M. PENDIDIKAN DASAR :
PENGANGKATAN PERTAMA
3. ALAMAT
A.. ALAMAT SEKARANG :

2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :

A. NAMA ISTRI / SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI KE_ 4. DENGAN INI SAYA TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU

5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

BANYUWANGI, 2019
MENGETAHUI,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,
Perihal : Permohonan pensiun / berhenti Kepada
sebagai Pegawai Negeri Sipil karena Yth. Bupati Banyuwangi
telah mencapai batas usia pensiun. di -
--------------------------------------------- BANYUWANGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Tanggal Lahir :
Alamat Rumah Sekarang :
Alamat Rumah Sesudah Pensiun :

mengajukan permohonan pensiun / berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil karena

telah mencapai batas usia pensiun terhitung mulai tanggal………………………

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP ) Pegawai Negeri Sipil
yang mencapai batas usia pensiun;
2. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
3. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS)
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir;
5. Foto Copy Surat Nikah;
6. Daftar Susunan Keluarga;
7. Akte kelahiran anak;
8. Surat Keterangan Kuliah
9. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 8 Lembar;
10. SKP 2 Tahun Terakhir;
1. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman DisiplinTingkat Berat;
11. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana Atau Pernah
Dipidana Penjara Berdasarkan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah
berkekuatan hukum tetap;
12. Foto Copy Nomor Pajak Wajib Pajak (NPWP);
13. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
14. No. Hand Phone (HP).

Demikian untuk menjadi periksa.

Banyuwangi, 2019
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan,

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Banyuwangi
 Banyuwangi, 2019

Perihal : Permohonan Pensiun Kepada

Atas Permintaan Sendiri (APS) Yth. Bupati Banyuwangi
Sebagai Pegawai Negeri Sipil di -
--------------------------- BANYUWANGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Tanggal Lahir :
Alamat Rumah Sekarang :
Alamat Rumah Sesudah Pensiun :

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai

Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal………………………..

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
2. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir;
4. Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir;
5. Foto Copy Karpeg;
6. Foto Copy Taspen;
7. Foto Copy Surat Nikah;
8. Daftar Susunan Keluarga;
9. Akte kelahiran anak;
10. Keterangan Kuliah
11. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 8 Lembar Hitam Putih tanpa kaca mata dan
tutup kepala;
12. SKP 2 Tahun Terakhir;
13. Daftar Rincian Gaji;
14. Daftar Riwayat Pekerjaan;
15. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman DisiplinTingkat Berat;
16. Surat Pernyataan Sedang Menjalani Proses Pidana Atau Pernah Dipidana
Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkuatan Hukum;
17. Surat Permohonan Mengetahui Kepala Dinas Bermaterai 6000;
18. Surat Pengantar dari Dinas;

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemohon,
Kabupaten Banyuwangi
Materai

Nama .......................................... Nama ..........................................

Pangkat ....................................... Pangkat .......................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELAT IHAN
Jl. KH. Agus Salim 20 A Telepon ( 0333 ) 426211
BANYUWANGI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 882/ /429.204/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAFIUL HUDA, S.Sos,Msi

NIP : 19681106 198809 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Kepala Badan
Instansi : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten
Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Banyuwangi, 2019

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN,

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN BANYUWANGI

NAFIUL HUDA, S.Sos,Msi

Pembina Tingkat I
NIP. 19681106 198809 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELAT IHAN
Jl. KH. Agus Salim 20 A Telepon ( 0333 ) 426211
BANYUWANGI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR : 882/ /429.204/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAFIUL HUDA, S.Sos,Msi

NIP : 19681106 198809 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Kepala Badan
Instansi : Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten
Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana
umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banyuwangi, 2019

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN,

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN BANYUWANGI

NAFIUL HUDA, S.Sos,Msi

Pembina Tingkat I
NIP. 19681106 198809 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
N I P :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Banyuwangi, 2019
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Banyuwangi
Materai

Nama .......................................... Nama ..........................................

Pangkat ....................................... Pangkat .......................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Instansi ………………………….……………..

………………………………………………………………….dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Instansi :
Gaji Pokok Terakhir :
Alamat :
Meninggal Dunia :
Pada Tanggal

Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada Kami, Almarhum/Almarhumah

meninggalkan Ahli Waris/Anggota Keluarga sebagai berikut :

N a m a *) :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

ANAK-ANAK/ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM / ALMARHUMAH

NO TANGGAL HUBUNGAN
NAMA KET.
. LAHIR KELUARGA

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta
keinsyafan, bahwa jika Saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka Saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Banyuwangi, 2019
Disahkan oleh Pamong Praja**)
Kepala Unit Kerja,

Catatan :
*) Diisi nama Janda/Dudanya atau ahli waris lainnya
**) Serendah-rendahnya Camat di wilayah tempat tinggal
 SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :

Dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar-benar penduduk Warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal di alamat
tersebut diatas dan sesuai catatan pada Kartu Keluarga, hingga saat ini masih berstastus sebagai
Janda/Duda yang sah dari :

Nama :
Almarhum/Almarhumah
NIP :
Semasa hidupnya bekerja :
pada Instansi
Meninggal dunia pada :
tanggal

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Banyuwangi, 2019

LURAH / KEPALA DESA

 Kepada :
Yth. BUPATI BANYUWANGI
di
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Bersama ini Saya :
Nama :
Alamat :
Status Hubungan :
Dengan ini mengajukan permohonan pensiun janda dari alamarhum yang semasa
hidupnya :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Unit Kerja :
Meninggal Dunia Tanggal :
Sebagai bahan administrasi, bersama ini dilampirkan :
1. Surat Permohonan Pensiun Janda/Duda almarhum PNS yang
bersangkutan;
2. Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
3. Foto copy Surat Keputusan Pegawai Negeri Sipil (PNS);
4. Foto copy Surat Keputusan Pangkat Terakhir;
5. Foto copy Taspen;
6. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman DisiplinTingkat Berat;
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana Atau Pernah
Dipidana Penjara Berdasarkan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah berkekuatan
hukum tetap;
8. Foto copy Surat Keterangan Kematian dilegalisir Camat;
9. Keterangan Kejandaan/Kedudaan;
10. Daftar Susunan Keluarga;
11. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
12. Keterangan kuliah untuk anak yang berumur 21 – 25 tahun dari Perguruan
Tinggi;
13. Foto copy Surat Nikah dilegalisir KUA;
14. Surat Keterangan Ahli Waris;
15. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
16. Foto copy SKP 2 tahun terakhir;
17. Foto Hitam Putih (3x4) 8 lembar.
Demikian untuk menjadi periksa dan mohon penyelesaian yang tidak terlalu lama. Atas
perkenannya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi, 2019
Mengetahui,
Kepala Unit Kerja Ahli Waris,

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat
Kabupaten Banyuwangi