PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS NAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Sukaramai Sambas Kode Pos 79462 ‘Telepon (0562) 392327 Faksmile (0562) 392327 SAMBAS(KAL-BAR) ‘Nomor : 503 /02/DPMPTSP-3 / 2019 TENTANG IZIN O} NAL KLINIK MEMBACA —; Surat Permohonan dr, Zikril Hakim Tanggal 13 Oktober 2019 Perihal Izin Operasional sini MBNIMBANG hc 1, Bahwa pentingnya peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan upaya pelayanan Kesehatan sas secre mera, trjangkaw dan dapat teria leh masyarakat | sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional pada saat ini semakin meningkat dan | berkembang: 2, Bahwa Peningkatan dan Pengembangan tersebut perlu diatur, diawast dan dibina fungi masyarakat agar upaya pelayanan keschatan swasta bermantaat kat MENGINGAT 1. Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 144 , Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 5063 } 2, Peraturan Ment Nomor 028/MENKESE /PER/ 1/2011/ Tentan 3. Peraturan Mel sia No.2050/MENKES/PER/ X/2011Tentang Kedokteran. 4. Peraturan Ment 'No.920/MENKES/PER/XI/ 1986 Tentang Upaya Medik. 5. Peraturan Dae O11 Tentang Perizinan di Bidang Besstyran 6 delegasian We Perizinan raturan Bupa loasian Wewenang Satu Panta Rabu Modal: Dan eayanet eee MENETAPKAN PERTAMA: Memberikan izin 0 Nama Penanggungjawab Nomor STR Berlaku sampai det Alamat Klinik (012 RW 005 Desa Sentebang Jam Pelayanan Jenis Pelayanan Status Izin ¢ i Klinite Kiki Dengan Ketentuan 1. Lain Klinik ini sewaktu-waktu akan ditinjau kembali apabila penyelenggaraan Klinik memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. 2. Izin ini berlaku terhitung mulai tanggal 04 Desember 2019 sampai dengan 07 Juni 2023 dan apabila terjadi perubahan cata/identitas,izin ini dinyatakan tidak berlaku } lagi harus segera diperbaharui kembali. 7, EEDUA __:_Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata erdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaiamana mestinya. 7 Ditetapkan di Samba Pada Tanggal_ 04 Desember 2019