Template Klinik
Template Klinik
Tata Kelola
Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
Jumlah
STANDAR 1.2.
EP 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga
dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan yang mengacu kepada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Jumlah
STANDAR 1.3.
EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku
EP 2 Ada program manajemen risiko fasilitas sebagaimana
diuraikan dalam maksud dan tujuan angka 1) sampai
dengan angka 7)
Jumlah
STANDAR 1.4.
EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang
jelas
EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di
dalam kontrak
Jumlah
BAB.I. Tata Kelola Klinik (TKK)
E, F dan G
0 30 0.00%
0 100 0.00%
0 30 0.00%
Total Skor 0
Total Skor Max 190
CAPAIAN BAB 0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
TNGGU RENOVASI
V R
V POINT 3
V POINT 2 DAN 3
V 2,3, 4
V 3 DN 4
V 1 DN 2
V 2
V BUKTI PKS
V
V
BAB.II. Peningkatan Mutu dan K
Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
Jumlah
STANDAR 2.2.
EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intevensi kepa
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien.
Jumlah
STANDAR 2.3.
EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di klinik.
Jumlah
BAB.II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
E, F dan G
0 50 0.00%
0 50 0.00%
Total Skor 0
Total Skor Max 180
CAPAIAN BAB 0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
4. BUKTI
BEFORE/AFTER
V SEMUA RUANGAN
6. FOTO PERRUNGAN
DN DAFTAR TILIK
2. FOTO KASUS
V
JATUH
2. FOTO
V
PERRUANGAN
2. FOTO
V
PERRUANGAN
V 2, 3, 4
2.
V 3.
4.
V 3. DFTAR TILIK
V 3
V 2.
V 2.
V 2.
V BELUM
BAB.III. Peny
Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya.
EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga.
EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga.
Jumlah
STANDAR 3.2.
EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di rekam
medik pasien.
EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan.
Jumlah
STANDAR 3.3.
EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan.
Jumlah
STANDAR 3.4.
EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis.
EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data angka 1) sampai angka 5)
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di rekam medik.
Jumlah
STANDAR 3.5.
EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien.
EP 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan.
Jumlah
STANDAR 3.6.
EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif.
Jumlah
STANDAR 3.7.
EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada.
Jumlah
STANDAR 3.8.
EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien.
Jumlah
STANDAR 3.9.
EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
EP 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan.
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan
atau kebersihan makanan.
Jumlah
STANDAR 3.10.
EP 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.
Jumlah
STANDAR 3.11.
EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien.
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
STANDAR 3.12.
EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis.
EP 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Jumlah
EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan.
EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya.
EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik.
EP 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala.
Jumlah
STANDAR 3.14.
EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radiologi.
EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi.
Jumlah
EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
EP 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa.
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi.
EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi.
EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jumlah
BAB.III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)
0 70 0.00%
0 20 0.00%
0 30 0.00%
0 20 0.00%
0 20 0.00%
Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik anestesi dan 10
0 40 0.00%
0 50 0.00%
Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profe 10
0 40 0.00%
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik 10
2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan radiologi
0 20 0.00%
Total Skor 0
Total EP 670
CAPAIAN BAB 0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SUDAH BELUM
V DAFTAR HADIR
V KURSI PRIORITAS
V IMPLEMENTASI
V
V FOTO REKAMEDIKNYA
BELUM ADA
V
FOTO/AFTER
BELUM PLAKSANAAN DN
V
FOTO
V FOTO RM
V FOTO RM
V FOTO RM
V FOTO RM
V DAFTAR HADIR
V DAFTAR HADIR
KURANG FOTO
V
PEMULANGAN
V FOTO RM
V FOTO RM
V FOTO RM
V FOTO RM
BUKTI FOTO REAGEN
V
DN BUKU STOK REAGEN
BUKTI FOTO DRI
V
NOVEMBER
V
V
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Bab I. Tata Kelola Klinik (TKK) 0 190
2 Bab II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0 180
3 Bab III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 0 670
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 1040
CAPAIAN Puskesmas
Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI MADYA UTAMA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%