SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MATARAM TAHUN AKADEMIK 2024/2025

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................................
Asal Sekolah : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
.............................................................................................
Nomor Telepon / HP : ..............................................................................................

Adalah Mahasiswa Universitas Mataram :

Fakultas : ..............................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................
Jalur Penerimaan : SNBP

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Selama mengikuti proses pendidikan tidak terlibat sebagai pemakai dan pengedar
narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya, bersedia diperiksa secara klinis dan
apabila ternyata hasilnya positif sebagai pemakai dan/atau pengedar akan
diproses sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
2. Selama menjadi mahasiswa wajib mematuhi semua etika sebagai mahasiswa,
peraturan dan ketentuan yang berlaku, yang ditetapkan oleh pimpinan universitas
dan fakultas.
3. Selama menjadi mahasiswa bersedia tidak melakukan tindakan kekerasan (psikis
dan fisik), mengambil atau merusak barang milik orang lain dan barang milik
negara, tindakan asusila baik langsung maupun tidak langsung.
4. Selama menjadi mahasiswa tidak mengikuti dan menyebarkan aliran radikalisme,
terorisme, dan komunisme.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi akademik
dari pimpinan universitas dan fakultas sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Mataram,…….,…………………….., 2024

Orang Tua / Wali Mahasiswa Baru,

Materai
Rp. 10.000,-

___________________ __________________________