DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

DAN STUDI MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara ............. pangkat............, NRP..............., Nomor

Polisi .................... Polsek, tertanggal 25 Maret 2019, maka kami yang bertanda tangan di bawah
ini dokter KEVIN KUSUMAN, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah
Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 25 Maret
2019 PK 18.39 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 19013246, yang berdasarkan surat tersebut:---
Nama : ARIEF FIRDAUS------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------
Umur : 48 tahun-------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : WNI-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pegawai Swasta----------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Permata 2 Bintaro Blok A.6/21---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang sadar diantar oleh temannya. Korban mengeluh nyeri pada dada setelah
dilempar kalender kayu oleh teman kerjanya, kurang lebih tujuh jam sebelum pemeriksaan.
Mulanya korban dituduh berbohong mengenai absensi kerja, lalu atasannya tidak terima dan
menarik baju korban serta melemparnya dengan kalender. Sesak nafas disangkal oleh korban.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. NGAKAN AGUNG MUGI RAHARJA.------
 Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan
darah 140/90 mmHg, denyut nadi 86 kali per menit, pernapasan 20 kali per menit, suhu
ketiak 36,5 derajat celcius, skala nyeri 1.----------------------------------------------------------
 Pemeriksaan luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------
1) Tidak ditemukan luka.---------------------------------------------------------------------------

3. Pada korban dilakukan tindakan: -----------------------------------------------------------------------

 Pemberian obat anti nyeri diminum bila diperlukan.---------------------------------------------

4. Korban saat ini diperbolehkan pulang dalam kondisi membaik.-----------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban laki-laki, berusia sekitar empat puluh tahun ini, nyeri pada dada dapat disebabkan
oleh kekerasan tumpul.----------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 25 Maret 2019

Yang membuat Visum et Repertum,

KEVIN KUSUMAN
NIM.1702612190