RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Telp : 227912 – 227915 Ext. 111
PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: KF 24/VR/VIII/2006

Berhubung dengan surat Saudara: I Nyoman Suriana, BRIPDA, NRP: delapan empat
nol sembilan nol tiga enam empat, Nomor Polisi B garis miring tiga ratus dua puluh sembilan
garis miring enam romawi garis miring dua ribu enam garis miring Sek.Mgs, tertanggal dua
puluh juni dua ribu enam, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter IDA
BAGUS PUTU ALIT, DFM, Sp.F, dokter pemerintah pada Bagian Instalasi Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal dua puluh
sembilan juni dua ribu enam pukul enam belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis
nol satu nol lima tiga sembilan empat satu yang berdasarkan surat tersebut .............................

Nama : Maryati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : Lima belas tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan Uluwatu tiga puluh empat Jimbaran Kuta Badung

Pada pemeriksaan ditemukan:

a. Perempuan tersebut adalah seorang wanita berumur lima belas tahun dengan kesadaran
baik, emosi tengang, rambut rapi, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan
membantu ..............................................................................................................................
b. Pakaian rapi, tanpa robekan ..................................................................................................
c. Tanda kelamin sekunder sudah berkembang ........................................................................
d. Keadaan umum jasmaniah baik, tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter
air raksa, denyut nadi sembilan puluh dua kali per menit, pernapasan dua puluh kali per
menit .....................................................................................................................................
e. Luka-luka : tidak ditemukan adanya luka-luka pada korban ................................................
f. Pemeriksaan Kandungan:
 Rahim: Puncak rahim setinggi satu jari dibawah pusat dan teraba benda keras
berbentuk bulat pada dasar rahim serta terdengar denyut jantung janin .........................
g. Pemeriksaan Alat Kelamin:
 Mulut alat kelamin : Pada kedua bibir kecil kemaluan tidak tampak kemerahan .........
 Selaput dara : Terdapat robekan lama pada selaput dara hingga ke dasar sesuai
dengan arah jarum jam tiga dan jam sembilan................................................................
 Leher rahim : Tampak merah keunguan dengan permukaan licin, lunak ..........
h. Pada pemeriksaan tes kehamilan PPT hasilnya positif .........................................................
i. Pada pemeriksaan USG tanggal dua puluh juli dua ribu enam didapatkan janin tunggal
dalam rahim sesuai dengan umur kehamilan dua puluh lima sampai dua puluh enam
minggu

KESIMPULAN
Robekan lama selaput dara menandakan memang telah terjadi persetubuhan yang sudah lama
terjadi. Dari hasil pemeriksaan fisik, tes kehamilan dan USG memang benar yang
bersangkutan hamil yang merupakan akibat dari persetubuhan yang terjadi kurang lebih dua
puluh lima sampai dua puluh enam minggu yang lalu ...............................................................

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ..............................
Denpasar, Dua puluh Juli Dua ribu enam
Dokter Pemeriksa,

dr. Ida Bagus Putu Alit, DFM, Sp.F.

NIP. 132 281 815