FORM PERMOHONAN PENDANAAN MITRA DAN PERSETUJUAN

PENANGGUNG JAWAB
(RE-07-01)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Calon Mitra : ZAINAB

Nomor HP : 082168162007
Alamat : DUSUN I

Mengajukan permohonan pendanaan dan bersedia bertanggung jawab atas pembayaran pendanaan di PT Amartha Mikro
Fintek untuk dibayarkan setiap minggunya sampai dengan LUNAS dan bersedia data diri yang diberikan dipergunakan
untuk kebutuhan pengecekan data oleh Partner Amartha (Pengecekan Dukcapil, SLIK Checking).

Pengajuan Pendanaan Utama : Rp 7.000.000

Tujuan Penggunaan (Usaha) : Dagang Warung Kecil
Pengajuan Produk Lain (Jika
:
Ada)
142 TJ. BERINGIN BAGAN KUALA
Nama Majelis :
04

Jika dalam 2 (dua) minggu setelah survey tidak ada info kejelasan pencairan dari pihak Amartha ataupun dana pencairan
yang diterima tidak sesuai akad, maka Calon Mitra dapat menghubungi nomor 087711103897. Demikian surat
pengajuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI, 09 Oktober 2023

Yang menyatakan,

ZAINAB Aria Widianto

1218054512810002 Chief Risk & Sustainability Officer
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN PENDANAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRI
Alamat : DUSUN I
Hubungan dengan Calon Mitra : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mengetahui dan menyetujui pengajuan permohonan pendanaan oleh ZAINAB di PT Amartha Mikro Fintek pada
tanggal 09 Oktober 2023.
2. Mengetahui dan telah memahami hak dan kewajiban sebagai penanggung jawab sesuai peraturan yang berlaku
sebagaimana dijelaskan pada saat proses Uji Kelayakan dan Uji Kelayakan Validasi dalam hal permohonan
pendanaan Calon Mitra disetujui oleh Amartha.
3. Bertanggung jawab terhadap pembayaran angsuran setiap minggunya apabila di kemudian hari terdapat kendala
gagal bayar oleh Calon Mitra dalam hal permohonan pendanaan Calon Mitra disetujui oleh Amartha.

Demikian surat pernyataan persetujuan penanggung jawab saya buat sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI, 09 Oktober 2023

Yang menyatakan,

AMRI
1218051203730002