Salinan Perbub SP Perizinan 2018-20210915105943

BUPATI MANGGARAI
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
SALINAN
PERATURAN BUPATI MANGGARAI
NOMOR 45 TAHUN 2018
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
SATU PINTU DINAS PENANAMAN MODAL, KOPERASI, USAHA KECIL, MENENGAH
DAN TENAGA KERJA KABUPATEN MANGGARAI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MANGGARAI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi, efektifitas, kejelasan dan

kelancaran penyelenggaraan pelayanan perizinan kepada
masyarakat, sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu, perlu adanya
penyederhanaan dan pengaturan pelayanan perizinan dan
nonperizinan;
b. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak dan

kewajiban semua pihak terkait dalam penyelenggaraan
pelayanan perizinan sesuai dengan sistem dan asas-asas
penyelenggaraan pemerintahan yang baik terutama di bidang
pelayanan publik, maka perlu diatur mengenai Standar
Pelayanan (SP) Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Dinas Penanaman Modal, Koperasi,
Usaha Kecil, Menengah dan Tenaga Kerja Kabupaten
Manggarai;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Standar Pelayanan Penyelenggaraan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Dinas Penanaman
Modal, Koperasi, Usaha Kecil, Menengah dan Tenaga Kerja
Kabupaten Manggarai.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 3851);
1
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman
Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4724);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5038);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 4585);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6215);
8. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 221);
9. Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2017 tentang
Percepatan Pelaksanaan Berusaha (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 210);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1956);
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Nomor 9 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Manggarai (Lembaran Daerah Kabupaten
Manggarai Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan Lembaran
Daerah kabupaten Manggarai Nomor 09);
14. Peraturan Bupati Manggarai Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan
Tata Kerja Dinas Kabupaten Manggarai.
2
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU
PINTU BADAN PENANAMAN MODAL, KOPERASI, USAHA KECIL,
MENENGAH DAN TENAGA KERJA KABUPATEN MANGGARAI.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Manggarai.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Manggarai.
3. Bupati adalah Bupati Manggarai.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Manggarai.
5. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan DPRD Kabupaten
Manggarai dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah; yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD,
Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan dan Kelurahan dalam
wilayah Kabupaten Manggarai.
6. Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil, Menengah dan Tenaga Kerja
Kabupaten Manggarai yang selanjutnya disebut DPMKUT adalah perangkat
pemerintah daerah yang memiliki tugas pokok dan fungsi mengelola semua
bentuk pelayanan perizinan dan non perizinan di daerah dengan sistem satu
pintu.
7. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil,
Menengah dan Tenaga Kerja Kabupaten Manggarai.
8. Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu adalah kegiatan penyelenggaraan
perizinan dan nonperizinan yang proses pengelolaannya (mulai dari tahap
permohonan sampai dengan tahap penerbitan dokumen) dilakukan secara
terpadu dalam satu tempat dengan menganut prinsip kesederhanaan,
transparansi, akuntabilitas dan menjamin kepastian biaya, waktu serta
kejelasan prosedur.
9. Perizinan adalah suatu jenis pelayanan publik yang memberikan hak dan
kewajiban tertentu kepada seseorang atau badan hukum untuk melakukan
kegiatan pemanfaatan ruang, penggunaan sumber daya alam, sumber daya
buatan, barang, sarana prasarana atau fasilitas tertentu yang mempunyai
implikasi terhadap hak dan kewajiban pihak lain dalam arti luas.
10. Izin adalah dokumen yang dikeluarkan oleh pemerintah daerah berdasarkan
peraturan daerah atau peraturan lainnya yang merupakan bukti legalitas,
menyatakan sah atau diperbolehkannya seseorang atau Badan untuk
melakukan usaha atau kegiatan tertentu.
11. Non izin adalah pemberian legalitas kepada seseorang atau badan hukum
dalam bentuk tanda daftar, rekomendasi, sertifikasi, fatwa atau lainnya.
12. Penyederhanaan pelayanan adalah upaya penyingkatan terhadap waktu,
prosedur dan biaya pemberian perizinan dan non perizinan.
13. Standar Pelayanan adalah ukuran yang diberlakukan sebagai pedoman
penyelenggaraan pelayanan yang wajib ditaati oleh pemberi dan atau penerima
pelayanan perizinan serta sebagai acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai
komitmen atau janji dari penyelenggara kepada masyarakat untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas.
14. Visi adalah pandangan masa depan, menyangkut kemana instansi pemerintah
harus dibawa dan diarahkan agar dapat bekerja secara konsisten dan tetap
eksis, antisipatif, inovatif, serta produktif dalam kurun waktu tertentu.
3
15. Misi adalah suatu pernyataan tentang apa yang harus dikerjakan oleh
organisasi atau lembaga dalam rangka mewujudkan visi tersebut
16. Motto adalah kalimat, frasa, atau kata sebagai semboyan atau pedoman yang
menggambarkan motivasi, semangat, dan tujuan dari suatu organisasi atau
lembaga.
17. Maklumat Pelayanan adalah adalah pernyataan tertulis yang berisi
keseluruhan rincian kewajiban dan janji yang terdapat dalam standar
pelayanan.
18. Tim Teknis adalah kelompok kerja yang terdiri dari unsur-unsur satuan kerja
perangkat daerah terkait yang mempunyai kewenangan untuk mengambil
keputusan dalam memberikan rekomendasi mengenai diterima atau ditolaknya
suatu permohonan perizinan.
19. Aparat penyelenggara pelayanan perizinan yang selanjutnya disebut aparat
adalah para pejabat, pegawai dan setiap orang yang bekerja di dalam
organisasi penyelenggara.
20. Masyarakat adalah seluruh pihak yang berkedudukan sebagai penerima
manfaat dari pelayanan baik warga negara maupun penduduk sebagai orang-
perseorangan maupun badan hukum.
21. Perizinan pararel adalah penyelenggaraan perizinan yang diberikan kepada
pelaku usaha yang dilakukan sekaligus mencakup lebih dari satu jenis izin,
yang diproses secara terpadu dan bersamaan.
22. Jenis Pelayanan adalah pelayanan-pelayanan yang dikelola oleh unit
penyelenggara pelayanan.
23. Dasar Hukum adalah dasar penyelenggaraan pelayanan.
24. Waktu Penyelesaian adalah waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
seluruh proses pelayanan
25. Prosedur pelayanan adalah aktivitas pelayanan dari awal sampai dengan akhir
pemberian pelayanan.
26. Persyaratan adalah syarat-syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan
suatu jenis pelayanan.
27. Biaya pelayanan adalah biaya yang dikeluarkan oleh pemohon untuk
memperoleh dokumen yang besarannya telah ditetapkan sesuai dengan
peraturan daerah atau peraturan perundang-undangan lainnya.
28. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat
keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terhutang.
29. Pembinaan adalah upaya pengembangan, pemantapan, pemantauan, evaluasi,
dan pemberian penghargaan kepada Perangkat Daerah yang dilakukan Bupati.
30. Pengawasan fungsional adalah penertiban atau pemeriksaan yang dilakukan
oleh badan-badan pemeriksa teknis terhadap DPMKUT sesuai peraturan
perundang-undangan.
31. Pengaduan Masyarakat adalah laporan dari masyarakat mengenai adanya
indikasi terjadinya penyimpangan, korupsi, kolusi dan nepotisme yang
dilakukan oleh aparat pemerintah dan atau aparat pemerintah daerah dalam
penyelenggaraan pemerintahan.
32. Sarana dan prasarana adalah fasilitas yang diperlukan dalam penyelenggaraan
pelayanan.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini ialah:

a. terwujudnya peningkatan kualitas pelayanan perizinan dan nonperizinan;
dan
4
b. memberikan kemudahan bagi masyarakat untuk memperoleh pelayanan
perizinan dan nonperizinan;
(2) Tujuan ditetapakannya Peraturan Bupati ini ialah:
a. terwujudnya pelayanan perizinan dan non perizinan yang cepat, mudah,
transparan, pasti dan kejelasan prosedur;
b. terwujudnya hak-hak masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
perizinan dan non perizinan dari Pemerintah Daerah; dan
c. terwujudnya partisipasi dan ketaatan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas pelayanan perizinan sesuai mekanisme yang berlaku.
BAB III
VISI, MISI, MOTTO, MAKLUMAT DAN PRINSIP PELAYANAN
Pasal 3
(1) Standar Pelayanan (SP) sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan

satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini
menjadi pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan perizinan dan
nonperizinan pada DPMKUT Kabupaten Manggarai yang memuat Visi, Misi,
Motto dan Maklumat Pelayanan.
(2) Standar Pelayanan Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
diatur dan dilaksanakan berdasarkan prinsip-prinsip pelayanan publik, yakni:
a. kesederhanaan;
b. kejelasan;
c. kepastian waktu;
d. akurasi;
e. keamanan dan kenyamanan;
f. tanggung jawab;
g. kelengkapan sarana dan prasarana;
h. kemudahan akses; dan
i. kedisiplinan, kesopanan dan keramahan.
BAB IV
JENIS LAYANAN
Pasal 4
(1) Pelayanan perizinan meliputi pemberian perizinan baru, perubahan perizinan,

perpanjangan/her-registrasi/daftar ulang perizinan dan pemberian salinan
perizinan yang menjadi kewenangan Bupati.
(2) Jenis pelayanan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
perizinan yang dilimpahkan kepada DPMKUT dan diselenggarakan dengan pola
pelayanan perizinan terpadu satu pintu yaitu:
a. Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
b. Rekomendasi Pembelian BBM Kebutuhan Khusus;
c. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Izin Usaha Industri (IUI);
f. Tanda Daftar Industri (TDI);
g. Izin Penjualan Minuman Beralkohol;
h. Izin Pengelolaan Usaha Tempat Penimbunan dan Penyimpanan Bahan
Bakar Minyak (BBM) dan Gas;
i. Tanda Daftar Gudang;
j. Izin Optikal;
k. Izin Toko Obat;
5
l. Izin Apotik;
m. Surat Izin Praktek Dokter;
n. Surat Izin Praktek Bidan;
o. Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja;
p. Izin Pendirian Lembaga Bursa Kerja (LBK)/Lembaga Penempatan Tenaga
Kerja Swasta (LPTKS);
q. Izin Perpanjangan IMTA;
r. Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Swasta;
s. Pendaftaran Penanaman Modal;
t. Izin Prinsip Penanaman Modal;
u. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal;
v. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal;
w. Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan;
x. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger);
y. Izin Usaha Perubahan.
z. Rekomendasi Hasil Penilaian Kesehatan Koperasi Simpan Pinjam;
aa. Izin Pembukaan Kantor Cabang/Cabang Pembantu/Kantor Kas Koperasi
Simpan Pinjam;
bb. Izin Prinsip Lokasi/IPL;
cc. Izin Mendirikan Bangunan/IMB;
dd. Izin Usaha Jasa Kontruksi/IUJK;
ee. Izin Trayek Darat;
ff. Izin Perubahan Trayek;
gg. Kartu Pengawasan Izin Trayek;
hh. Izin Usaha Angkutan;
ii. Kartu Pengawasan Izin Usaha Angkutan;
jj. Rekomendasi Izin Pengumpulan Sumbangan Sosial;
kk. Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah (UGB);
ll. Surat Tanda Pendaftaran (STP) Organisasi Sosial/Yayasan/LSM-UKS;
mm. Izin Usaha Perikanan (IUP);
nn. Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI);
oo. Surat Izin Kartu Tanda Pengenal Nelayan Andon;
pp. Surat Izin Pembelian/Pengumpul Hasil Laut;
qq. Izin Penelitian;
rr. Surat Keterangan Selesai Penelitian;
ss. Izin Usaha Tanaman Pangan dan Hortikultura; dan
tt. Izin Pengawasan dan Pengendalian Alat dan Mesin Pertanian.
(3) Jenis pelayanan perizinan sebagaimana dimaksudkan pada ayat (2)
diklasifikasikan atas:
a. Jenis perizinan dan nonperizinan yang harus membutuhkan survey teknis
dan dipungut retribusi, terdiri dari:
1. Izin Usaha Industri (IUI);
2. Tanda Daftar Industri (TDI);
3. Tanda Daftar Gudang;
4. Izin Prinsip Lokasi/IPL; dan
5. Izin Mendirikan Bangunan/IMB.
b. Jenis perizinan dan nonperizinan yang harus membutuhkan survey teknis
dan tanpa dipungut retribusi, terdiri dari:
1. Rekomendasi Pembelian BBM Kebutuhan Khusus;
2. Izin Pengelolaan Usaha Tempat Penimbunan dan Penyimpanan Bahan
Bakar Minyak (BBM) dan Gas;
3. Izin Optikal;
4. Izin Toko Obat;
5. Izin Apotik;
6. Surat Izin Praktek Dokter;
6
7. Surat Izin Praktek Bidan;
8. Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja;
9. Izin Pendirian Lembaga Bursa Kerja (LBK)/Lembaga Penempatan
Tenaga Kerja Swasta (LPTKS);
10. Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Swasta;
11. Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan;
12. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger);
13. Izin Usaha Perubahan.
14. Rekomendasi Hasil Penilaian Kesehatan Koperasi Simpan Pinjam;
15. Izin Pembukaan Kantor Cabang/Cabang Pembantu/Kantor Kas
Koperasi Simpan Pinjam;
16. Surat Tanda Pendaftaran (STP) Organisasi Sosial/Yayasan/LSM-UKS;
dan
17. Izin Pengawasan dan Pengendalian Alat dan Mesin Pertanian.
c. Jenis perizinan dan nonperizinan yang tanpa membutuhkan survei teknis
dan dipungut retribusi terdiri dari:
1. Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
2. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
3. Izin Penjualan Minuman Beralkohol;
4. Izin Perpanjangan IMTA;
5. Izin Trayek Darat;
6. Izin Perubahan Trayek;
7. Kartu Pengawasan Izin Trayek;
8. Izin Usaha Angkutan;
9. Kartu Pengawasan Izin Usaha Angkutan; dan
10. Rekomendasi Izin Pengumpulan Sumbangan Sosial.
d. Jenis perizinan dan nonperizinan yang tanpa membutuhkan survei teknis
dan tanpa dipungut retribusi, terdiri dari:
1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
2. Pendaftaran Penanaman Modal;
3. Izin Prinsip Penanaman Modal;
4. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal;
5. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal;
6. Izin Usaha Jasa Kontruksi/IUJK;
7. Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah (UGB);
8. Izin Usaha Perikanan (IUP);
9. Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI);
10. Surat Izin Kartu Tanda Pengenal Nelayan Andon;
11. Izin Penelitian;
12. Surat Keterangan Selesai Penelitian;
13. Surat Izin Pembelian/Pengumpul Hasil Laut; dan
14. Izin Usaha Tanaman Pangan dan Hortikultura.
(4) Dalam rangka meningkatkan efisiensi, efektifitas, transparansi, dan
akuntabilitas penyelenggaraan pelayanan perizinan kepada masyarakat, maka
jenis-jenis perizinan dan nonperizian sebagaimana dimaksudkan pada ayat (2)
diatur dalam bentuk Standar Pelayanan Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan
dan nonperizinan, sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(5) Jenis-jenis Standar Pelayanan (SP) sebagaimana dimaksudkan pada ayat (4)
meliputi:
a. Standar Pelayanan Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
b. Standar Pelayanan Rekomendasi Pembelian BBM Kebutuhan Khusus;
c. Standar Pelayanan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. Standar Pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
e. Standar Pelayanan Izin Usaha Industri (IUI);
f. Standar Pelayanan Tanda Daftar Industri (TDI);
7
g. Standar Pelayanan Izin Penjualan Minuman Beralkohol;
h. Standar Pelayanan Izin Pengelolaan Usaha Tempat Penimbunan dan
Penyimpanan Bahan Bakar Minyak (BBM) dan Gas;
i. Standar Pelayanan Tanda Daftar Gudang;
j. Standar Pelayanan Izin Optikal;
k. Standar Pelayanan Izin Toko Obat;
l. Standar Pelayanan Izin Apotik;
m. Standar Pelayanan Surat Izin Praktek Dokter;
n. Standar Pelayanan Surat Izin Praktek Bidan;
o. Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja;
p. Standar Pelayanan Izin Pendirian Lembaga Bursa Kerja (LBK)/Lembaga
Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS);
q. Standar Pelayanan Izin Perpanjangan IMTA;
r. Standar Pelayanan Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Swasta;
s. Standar Pelayanan Pendaftaran Penanaman Modal;
t. Standar Pelayanan Izin Prinsip Penanaman Modal;
u. Standar Pelayanan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal;
v. Standar Pelayanan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal;
w. Standar Pelayanan Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan;
x. Standar Pelayanan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman
Modal (Merger);
y. Standar Pelayanan Izin Usaha Perubahan.
z. Standar Pelayanan Rekomendasi Hasil Penilaian Kesehatan Koperasi
Simpan Pinjam;
aa. Standar Pelayanan Izin Pembukaan Kantor Cabang/Cabang
Pembantu/Kantor Kas Koperasi Simpan Pinjam;
bb. Standar Pelayanan Izin Prinsip Lokasi/IPL;
cc. Standar Pelayanan Izin Mendirikan Bangunan/IMB;
dd. Standar Pelayanan Izin Usaha Jasa Kontruksi/IUJK;
ee. Standar Pelayanan Izin Trayek Darat;
ff. Standar Pelayanan Izin Perubahan Trayek;
gg. Standar Pelayanan Kartu Pengawasan Izin Trayek;
hh. Standar Pelayanan Izin Usaha Angkutan;
ii. Standar Pelayanan Kartu Pengawasan Izin Usaha Angkutan;
jj. Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Pengumpulan Sumbangan Sosial;
kk. Standar Pelayanan Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah (UGB);
ll. Standar Pelayanan Surat Tanda Pendaftaran (STP) Organisasi
Sosial/Yayasan/LSM-UKS;
mm. Standar Pelayanan Izin Usaha Perikanan (IUP);
nn. Standar Pelayanan Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI);
oo. Standar Pelayanan Surat Izin Kartu Tanda Pengenal Nelayan Andon;
pp. Standar Pelayanan Surat Izin Pembelian/Pengumpul Hasil Laut;
qq. Standar Pelayanan Izin Penelitian;
rr. Standar Pelayanan Surat Keterangan Selesai Penelitian;
ss. Standar Pelayanan Izin Usaha Tanaman Pangan dan Hortikultura; dan
tt. Standar Pelayanan Izin Pengawasan dan Pengendalian Alat dan Mesin
Pertanian.
(6) Proses penyelenggaraan pelayanan perizinan dilakukan untuk satu jenis
perizinan tertentu atau beberapa perizinan yang berkaitan secara paralel.
(7) Pelayanan beberapa perizinan secara pararel sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. satu permohonan berlaku untuk segala jenis perizinan yang dimohon;
b. satu proses pemeriksaan dan peninjauan lapangan dilakukan untuk
kepentingan semua jenis perizinan yang dimohon; dan
c. setiap kelengkapan persyaratan digunakan untuk jenis perizinan yang
dimohon.
8
BAB V
PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN
Bagian Pertama
Mekanisme Pelayanan
Pasal 5
Mekanisme pelayanan perizinan dan nonperizinan yang dilaksanakan DPMKUT

selaku penyelenggara pelayanan perizinan terpadu satu pintu melalui tahapan
sebagai berikut:
a. pemohon/warga masyarakat yang membutuhkan pelayanan perizinan dan
nonperizinan menuju Loket Informasi untuk mencari Informasi Pelayanan yang
dibutuhkan dan mengambil formulir Permohonan;
b. Petugas menerima dan melayani pemohon/warga masyarakat yang
membutuhkan pelayanan perizinan dan nonperizinan dengan ramah dan
sopan:
1. Apabila pemohon/warga masyarakat masih dalam tahap mencari
informasi, maka petugas informasi (customer service) memberikan
penjelasan tentang persyaratan dan prosedur pengajuan permohonan
pelayanan perizinan dan nonperizinan sesuai dengan regulasi yang
berlaku;
2. Apabila pemohon/warga masyarakat tersebut telah siap mengajukan
proses perizinan, maka:
a) Petugas Loket Penerimaan/Pendaftaran memberikan formulir
permohonan sesuai dengan keinginan pemohon serta memberikan
penjelasan teknis pengisian dan memandu pengisiannya;
b) Pemohon/warga masyarakat mengisi formulir permohonan sesuai
dengan regulasi yang berlaku; dan
c) Apabila formulir telah diisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan
regulasi yang belaku, maka pemohon menyerahkan berkas
permohonan ke loket pendaftaran dengan melampirkan persyaratan
yang telah ditentukan sesuai dengan regulasi yang berlaku.
c. Petugas Loket Pendaftaran melakukan:
1. menerima pemohon/warga masyarakat dengan ramah dan sopan yang
telah membawa berkas permohonan;
2. mengecek formulir yang telah diisi oleh pemohon, kelengkapan
persyaratan administrasi dan teknis yang harus dilampirkan sesuai
dengan regulasi yang berlaku;
3. apabila berkas permohonan izin/nonizin telah memenuhi persyaratan
sesuai dengan regulasi yang berlaku, maka petugas loket pendaftaran:
a) memberikan paraf pada blangko check list yang berisi mengenai
persyaratan perizinan sesuai dengan kelengkapan persyaratan
permohonan dan ketentuan persyaratan yang berlaku dan blangko
check list kartu kendali proses penerbitan perizinan dan perizinan;
b) mencatat setiap penerimaan berkas permohonan ke dalam buku
register pendaftaran permohonan izin, antara lain nama pemohon,
jenis perizinan dan nomor register penerimaan berkas;
c) meminta kepada pemohon untuk mengisi nama, nomor telepon
contact person dan paraf;
d) melakukan pengisian data dalam aplikasi;
e) melakukan pencetakan kode perizinan;
f) menjelaskan apabila berkas telah selesai akan dikonfirmasikan
kepada contact person, mengingatkan untuk membawa identitas diri
dalam blangko check list tanda terima pada saat pengambilan nanti;
9
g) apabila berkas permohonan izin/nonizin tidak memenuhi
persyaratan sesuai dengan regulasi yang berlaku, maka petugas loket
penerimaan/pendaftaran mengembalikan berkas permohonan untuk
dilengkapi, dengan penjelasan alasan penolakan exmp. permohonan;
dan
h) menyerahkan berkas permohonan izin/nonizin yang dinyatakan
lengkap sesuai dengan regulasi yang berlaku kepada Kepala Seksi
Verifikasi.
4. Kepala Dinas mengendali dan mengkoordinasikan dengan membubuhkan
paraf (fiat proses) pada blangko check list kartu kendali proses penerbitan
periizinan dan memerintahkan Kepala Seksi Verifikasi dan Kepala Seksi
Pemrosesan untuk memperoses penerbitan permohonan perizinan dan
nonperizinan yang telah lengkap, valid dan memenuhi persyaratan; dan
5. Petugas dalam memberikan penjelasan harus memperhatikan kepuasan
pemahaman konsumen dan antrian konsumen yang berikutnya.
d. Pejabat bagian verifikasi melakukan validasi dan verifikasi berkaitan
keakurasian data serta menetapkan apakah perizinan dapat langsung
diterbitkan atau harus melalui pemeriksaan teknis terlebih dahulu dengan
persetujuan Kepala Dinas;
e. apabila berkas permohonan izin/nonizin dinyatakan valid dan benar sesuai
dengan persyaratan regulasi yang berlaku, maka:
1. petugas verfikasi memberikan paraf pada blangko check list kartu kendali
proses penerbitan perizinan dan nonperizinan;
2. mencatat setiap penerimaan berkas permohonan yang dinyatakan valid
dan benar ke dalam buku register, yang berisikan antara lain yakni nama
pemohon, jenis perizinan dan nomor register permohonan yang telah
diverifikasi; dan
3. mencetak tanda terima permohonan serta menyampaikan tanda terima
kepada pemohon.
f. apabila berkas permohonan izin/nonizin dinyatakan tidak valid dan benar
sesuai dengan regulasi yang berlaku, maka Kepala Seksi Verfikasi
mengembalikan berkas permohonan kepada petugas loket
penerimaan/pendaftaran untuk dikembalikan kepada pemohon, dengan
penjelasan alasan penolakan berkas permohonan;
g. Kepala Seksi Verifikasi menyerahkan berkas permohonan izin/nonizin yang
dinyatakan valid dan benar sesuai dengan regulasi yang berlaku kepada
Kepala Dinas untuk diparaf (fiat proses);
h. setelah berkas permohonan izin/nonizin diparaf (fiat proses) oleh Kepala Dinas,
maka Kepala Seksi Verifikasi menentukan dan memisahkan dokumen yang
membutuhkan kajian teknis dan yang tidak perlu membutuhkan kajian teknis.
1. Jika permohonan Izin membutuhkan kajian teknis, maka kepala seksi
Verifikasi:
a) berkoordinasi dengan instansi untuk meminta informasi nama yang
akan menjadi tim teknis untuk melakukan pemeriksaan teknis dan
melakukan penjadwalan pemeriksaan lapangan;
b) hasil pemeriksaan teknis yang dilakukan oleh tim teknis dituangkan
dalam berita acara pemeriksaan dan rekomendasi apakah perizinan
dapat diizinkan atau tidak dan atau diizinkan dengan pemenuhan
persyaratan tertentu.
c) memeriksa kelengkapan dan kebenaran hasil survei teknis/kajian
faktual lapangan dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
Lapangan dan Rekomendasi;
d) memastikan permohonan perizinan yang layak dan tidak layak
sesuai dengan hasil survey teknis/kajian faktual lapangan;
10
e) jika hasil rekomendasi tim teknis menyatakan bahwa perizinan
ditolak karena tidak sesuai dengan standar teknis pelayanan dan
masih memerlukan penyesuaian persyaratan teknis maka:
1) Petugas menyampaikan kepada pemohon bahwa perizinan yang
dimohon ditolak;
2) membuat Surat Penolakan atas permohonan perizinan yang
tidak memenuhi standart teknis, dan diteruskan kepada petugas
administrasi untuk dilakukan Penomoran dan pengarsipan; dan
3) Petugas administrasi meneruskan surat penolakan kepada
petugas pengambilan berkas untuk disampaiakan kepada
pemohon.
2. Permohonan Izin yang tidak membutuhkan kajian teknis, maka kepala
seksi verifikasi menyerahkan berkas izin/nonizin kepada Kepala Seksi
Pemrosesan untuk diterbitkankan perizinannya.
i. Jika hasil rekomendasi tim teknis menyatakan bahwa perizinan dinyatakan
layak untuk diterbitkan maka permohonan dilanjutkan kepada petugas
pemrosesan;
j. Kepala Seksi Pemrosesan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. menerima berkas permohonan perizinan dan nonperizinan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi persyaratan, baik secara administratif
maupun teknis;
2. mengagendakan dan memberikan Penomoran atas berkas permohonan
perizinan dan nonperizinan yang telah lengkap, valid dan memenuhi
persyaratan admnistratif dan teknis;
3. memerintahkan petugas pemrosesan untuk meng-entry data dan
mencetak surat izin atas berkas permohonan perizinan dan nonperizinan
yang telah lengkap, valid dan memenuhi persyaratan;
4. menerima, memeriksa dan meneruskan format izin dan SKRD dengan
membubuhkan paraf pada format izin, SKRD dan blangko check list kartu
kendali proses penerbitan perizinan dan nonperizinan.
k. Petugas bagian pemrosesan menyerahkan berkas permohonan dan dokumen
izin yang telah diterbitkan dan diparaf kepada Kepala Bidang Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu;
l. Tugas Kepala Bidang Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu yaitu:
1. menerima berkas permohonan perizinan dan nonperizinan yang telah
lengkap, valid dan memenuhi persyaratan;
2. memeriksa format izin dan SKRD dengan membubuhkan paraf pada
format izin, SKRD dan blangko check list kartu kendali proses penerbitan
perizinan dan nonperizinan;
3. apabila format izin dan SKRD tidak valid dan benar, baik dari aspek
pengetikan dokumen maupun kelengkapan persyaratan permohonan,
dikembalikan kepada Kepala Seksi Pemrosesan untuk diproses ulang; dan
4. meneruskan format izin dan SKRD kepada Sekretaris/Kepala Dinas untuk
diparaf/ditandatangani.
m. Kepala Dinas menerima, memeriksa dan menandatangani format izin dan
SKRD serta membubuhkan paraf pada format izin, SKRD dan blangko check
list kartu kendali proses penerbitan perizinan dan nonperizinan serta
menyerahkan berkas dokumen perizinan dan nonperizinan ke petugas loket
penyerahan;
n. Apabila format izin dan SKRD tidak valid dan benar, baik dari aspek
pengetikan dokumen maupun kelengkapan persyaratan permohonan, maka
dikembalikan kepada Kepala Bidang Pelayanan Perizinan Terpadus Satu Pintu
untuk diproses ulang;
o. Petugas Loket Penyerahan menerima dokumen perizinan yang telah
ditandatangani disertai perincian biaya yang dikenakan (apabila dikenakan
biaya), menginformasikan kepada pemohon bahwa surat izin telah selesai dan
ketetapan tentang retribusi yang harus dibayarkan;
11
p. Tata cara penyerahan surat izin oleh petugas loket penyerahan kepada
Pemohon dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Pemohon menunjukkan dan menyerahkan blangko check list tanda terima
pengurusan perizinan/nonperizinan kepada Petugas Loket Penyerahan;
2. Petugas Loket Penyerahan menerima pemohon dengan sikap sopan dan
ramah, meminta blangko check list tanda terima dan meregistrasi
dokumen perizinan/nonperizinan yang telah diserahkan;
3. Petugas menyerahkan dokumen perizinan/non perizinan kepada pemohon
dengan meminta untuk tandatangan dibuku register pengambilan;
4. apabila atas pelayanan yang dilakukan dikenakan biaya/retribusi, maka
petugas memberitahukan kepada pemohon besarnya biaya yang harus
dibayar dan mempersilakan pemohon membayar ke Bank Pembangunan
Daerah (BPD);
5. setelah selesai melakukan pembayaran di BPD, maka dengan
menunjukan tanda bukti lunas dan menyampaikan bukti pembayaran
retribusi kepada petugas penyerahan dokumen, petugas menyerahkan
dokumen perizinan/non perizinan dengan meminta untuk tandatangan di
buku register pengambilan; dan
6. setelah dokumen perizinan/nonperizinan telah diserahkan dan diterima
oleh pemohon, maka petugas loket penyerahan juga menyerahkan
Formulir Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) untuk menilai kinerja
pelayanan petugas perizinan dan nonperizinan.
q. Petugas pengapsipan dokumen melakukan pengadministrasian dan
pengarsipan perizinan yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas dan
diteruskan kepada petugas penyerahan dokumen.
Pasal 6
(1) Penyempurnaan persyaratan teknis dari hasil pemeriksaan dan atau

peninjauan lapangan atas objek perizinan dan non perizinan dilakukan oleh
pemohon.
(2) Laporan atau rekomendasi hasil pemeriksaan dan atau peninjauan lapangan
berikut besarnya biaya dibuat oleh Tim Teknis kemudian diserahkan ke
DMPKUT dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan dan Rekomendasi.
(3) Proses perizinan dan non perizinan dilaksanakan paling lama 8 (delapan) hari
kerja terhitung mulai permohonan diterima secara lengkap dan benar.
(4) Kuasa Pemohon yang mewakili pemohon, harus menunjukan Surat Kuasa di
atas kertas bermeterai Rp.6000 dengan melampirkan foto copy KTP-El terbaru
dari yang menerima kuasa dan bukan pegawai di Lingkungan Pemerintah
Pasal 7
Mekanisme pelayanan perizinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

dilaksanakan untuk pemberian perizinan baru dan perubahan serta yang harus
membutuhkan survei teknis ataupun tanpa survei teknis dan yang harus dipungut
retribusi ataupun yang tanpa pemungutan retribusi.
Pasal 8
Terhadap permohonan perpanjangan dan pemberian salinan perizinan, mekanisme

pelayanan perizinan sebagaimana tercantum dalam Pasal 5 dengan meniadakan
ketentuan huruf g, huruf h, huruf i, huruf j dan huruf k.
12
Pasal 9
Bagan alur mekanisme pelayanan perizinan baru, perizinan perubahan, perizinan

perpanjangan dan salinan yang harus membutuhkan survey teknis dan dipungut
retribusi pada DPMKUT, sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
Pasal 10

perpanjangan dan salinan yang harus membutuhkan survey teknis dan tanpa
dipungut retribusi pada DPMKUT, sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang
Pasal 11

perpanjangan dan salinan yang tanpa membutuhkan survei teknis dan dipungut
retribusi pada DPMKUT, sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang
Pasal 12

perpanjangan dan salinan yang tanpa membutuhkan survei teknis dan tanpa
dipungut retribusi pada DPMKUT, sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang
Pasal 13
Persyaratan, prosedur, jangka waktu penyelesaian dan besarnya biaya yang

diperlukan untuk proses perizinan diatur berdasarkan SP sebagaimana tercantum
dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.
Bagian Kedua
Penolakan
Pasal 14
(1) Permohonan izin yang tidak memenuhi persyaratan, tidak sesuai dengan
ketentuan atau persyaratan tidak lengkap dan tidak benar, maka permohonan
izinnya ditolak.
(2) Permohonan izin yang berdasarkan hasil koordinasi dan atau penelitian
lapangan masih memerlukan penambahan atau perbaikan persyaratan maka
permohonan izinnya ditolak dengan catatan harus melengkapi kelengkapan
yang kurang.
(3) Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), diberitahukan
kepada pemohon dan disertai alasan yang jelas selambat-lambatnya 1 (satu)
hari setelah penetapan penolakan.
13
Bagian Ketiga
Permohonan Salinan Perizinan
Pasal 15
Dalam hal mendapatkan salinan Surat Izin yang hilang atau rusak, pemilik izin
wajib mengajukan permohonan tertulis kepada Kepala DPMKUT dengan melengkapi
persyaratan sebagai berikut:
a. foto copy KTP-El pemegang izin;
b. laporan kehilangan dari kepolisian (untuk dokumen yang hilang); dan
c. menyerahkan dokumen yang rusak (untuk dokumen yang rusak).
BAB V
TATA HUBUNGAN KERJA DAN KOORDINASI
Pasal 16
(1) Koordinasi antara DPMKUT dengan Perangkat Daerah teknis dalam

pemrosesan izin dilakukan melalui pembentukan Tim Teknis yang terdiri dari
perwakilan unsur Perangkat Daerah yang memiliki kompetensi di bidangnya
dan ditetapkan oleh Bupati.
(2) Tim Teknis dikoordinasi oleh Kepala DPMKUT dan bekerja sesuai dengan
jangka waktu yang ditentukan dalam standar pelayanan.
(3) Tim Teknis diberikan kewenangan untuk mengambil keputusan dalam
memberikan rekomendasi mengenai diterima atau ditolaknya suatu
permohonan izin melalui pimpian Perangkat Daerah.
(4) DPMKUT memberikan laporan kegiatan perizinan setiap satu bulan kepada
Kepala Perangkat Daerah teknis terkait yang berkaitan dengan pengendalian,
pengawasan, dan pembinaan perizinan oleh Perangkat Daerah Teknis.
(5) Kepala Perangkat Daerah teknis terkait wajib menyampaikan hasil pembinaan,
pengawasan, pengendalian sekaligus rekomendasi tindakan yang diperlukan
terhadap pelanggaran perizinan kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah
Kabupaten Manggarai dengan tembusan disampaikan kepada Kepala Dinas
sebagai bahan tindak lanjut.
BAB VI
STANDAR PELAYANAN
Bagian Pertama
Persyaratan
Pasal 17
(1) Persyaratan perizinan terdiri dari persyaratan administratif dan persyaratan

teknis.
(2) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan
untuk mengetahui dokumen :
a. identitas pemohon;
b. legalitas kegiatan usaha; dan
c. hak atas tempat usaha yang digunakan.
(3) Persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari:
a. tanda bukti identitas pemohon;
b. tanda bukti Nomor Pokok Wajib Pajak pemohon;
c. tanda bukti dokumen yang menunjukkan status legalitas usaha;
d. tanda bukti dokumen status kepemilikan tanah; dan
e. tanda bukti bukti pembayaran PBB tahun terakhir.
14
(4) Persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) yaitu
dokumen yang digunakan untuk menilai aspek teknis yang terkait dengan jenis
perizinan dan nonperizinan yang diminta.
(5) Persyaratan yang diminta hanya yang sesuai dengan kebutuhan teknis dan
pengendalian perizinan dan nonperizinan.
Bagian Kedua
Waktu
Pasal 18
(1) Jangka waktu penyelesaian proses perizinan maksimal antara 3 (tiga) sampai
dengan 8 (delapan) hari kerja.
(2) DPMKUT menyelesaikan proses perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terhitung sejak dokumen permohonan dinyatakan lengkap.
Bagian Ketiga
Biaya
Pasal 19
Besarnya biaya atau tarif retribusi atas penerbitan izin dan non izin ditetapkan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bagian Keempat
Sarana dan Prasarana
Pasal 20
Sarana dan prasarana pelayanan yang harus tersedia adalah:

a. gedung kantor yang memadai;
b. ruang tunggu yang nyaman;
c. meubelair;
d. penyejuk ruangan/AC;
e. bahan bacaan atau televisi;
f. areal parkir yang memadai;
g. toilet yang bersih;
h. tempat sampah; dan
i. tempat pelayanan yang selalu bersih.
Pasal 21
Penataan tata ruang sesuai dengan alur perizinan dan nonperizinan serta
membedakan antara area pelayanan (front office) dengan area pemrosesan (back
office).
Pasal 22
Sarana informasi yang harus disediakan:

a. papan informasi tentang jenis-jenis layanan, prosedur, biaya, persyaratan dan
waktu penyelesaian;
b. brosur-brosur tentang perizinan dan nonperizinan;
c. stiker petunjuk atau himbauan;
d. papan petunjuk;
e. komputer sebagai media informasi bagi masyarakat;
f. website perizinan dan Email perizinan;
g. Ruang dan Meja Informasi;
15
h. Ruang Loket Pendaftaran;
i. Ruang Loket Penyerahan Dokumen perizinan;
j. Ruang Pengaduan;
k. Ruang Tunggu;
l. Ruang Arsip;
m. Ruang Tamu (Kursi dan Meja);
n. Ruang Keamanan;
o. Tempat Parkir yang Luas;
p. Toilet/Kamar Mandi;
q. Televisi, CCTV, danWifi;
r. Telephone/Handphone;
s. Touchscreen SKM; dan
t. Sarana dan prasarana penunjang pelayanan publik lainnya.
Bagian Kelima
Sikap dan Perilaku Petugas Pemberi Pelayanan
Pasal 23
Petugas dalam memberikan pelayanan berperilaku sebagai berikut:

a. adil dan tidak diskriminatif;
b. peduli, telaten, teliti, dan cermat;
c. hormat, ramah, dan tidak melecehkan;
d. bersikap tegas dan handal serta tidak memberikan keputusan yang berlarut-
larut;
e. bersikap independen;
f. tidak memberikan proses yang berbelit-belit;
g. patuh pada perintah atasan yang sah dan wajar;
h. menjunjung tinggi nilai-nilai dan integritas serta reputasi penyelenggara demi
menjaga kehormatan lembaga penyelenggara di setiap waktu dan tempat;
i. tidak membocorkan informasi atau dokumen yang sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan wajib dirahasiakan;
j. terbuka dan mengambil langkah yang tepat untuk menghindari benturan
kepentingan;
k. tidak menyalahgunakan sarana dan prasarana pelayanan;
l. tidak memberikan informasi yang salah atau menyesatkan dalam menanggapi
permintaan informasi;
m. tidak menyalahgunakan informasi, jabatan dan atau kewenangan yang
dimiliki;
n. profesional dan tidak menyimpang dari prosedur; dan
o. Penampilan rapi, sopan, menarik, simpatik dan memiliki seragam khusus.
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 24
(1) Pembinaan atas penyelenggaraan pelayanan perizinan terpadu satu pintu

dilakukan oleh Bupati dalam rangka meningkatkan dan mempertahankan
mutu pelayanan perizinan.
(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi pengembangan
sistem, sumber daya manusia, dan koordinasi antar Perangkat Daerah.
(3) Pembinaan teknis administratif dilaksanakan oleh Sekretaris Daerah
Kabupaten Manggarai, meliputi tata hubungan kerja, evaluasi dan pelaporan.
(4) Pembinaan teknis operasional dilaksanakan oleh masing-masing Kepala
Perangkat Daerah sesuai dengan tugas pokok, fungsi dan kewenangan.
16
Pasal 25
(1) Pengawasan terhadap proses penyelenggaraan pelayanan perizinan terpadu

satu pintu dilakukan oleh Aparat Pengawas Intern Pemerintah sesuai dengan
fungsi dan kewenangannya.
(2) Pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan perizinan dan
nonperizinan dilakukan oleh Perangkat Daerah teknis sesuai dengan bidang
tugasnya.
Pasal 26
(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan secara teknis operasional, Kepala
Dinas Perangkat Daerah Teknis dapat mengambil tindakan administratif
terhadap pelanggaran atas regulasi yang mengatur proses penerbitan perizinan
dan nonperizinan.
(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa
teguran lisan, peringatan lisan, tertulis sampai dengan pencabutan izin atau
pembatalan izin.
(3) Dinas PMKUT dapat mencabut izin atau membatalkan izin usaha perorangan
atau berbadan hukum atas dasar rekomendasi dari Dinas Teknis Perangkat
Daerah setelah ditemukan alasan pencabutan atau pembatalan izin seperti:
a) persyaratan yang menjadi dasar diberikannya izin usaha terbukti tidak
benar;
b) pelaksanaan kegiatan usaha bertentangan dengan rencana usaha yang
ditetapkan dalam dokumen izin sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
c) penggunaan wewenang oleh organ administrasi untuk tujuan lain dari
pada untuk tujuan-tujuan yang dimaksudkan dengan pemberian
kewenangan itu;
d) dalam mempertimbangkan kepentingan-kepentingan yang bersangkutan
sepantasnya tidak mengambil keputusan itu (larangan kesewenang-
wenangan);
e) putusan oleh organ administrasi bertentangan dengan suatu asas umum
pemerintahan yang layak/baik yang hidup dalam kesadaran hukum
masyarakat; dan
f)alasan lain sesuai dengan jenis izin dan peraturan perundang-undangan yang
belaku atas izin yang tersebut.
BAB VIII
PENGELOLAAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN
Pasal 27
(1) Masyarakat dapat menyampaikan keluhan atau pengaduan, saran dan

masukan mengenai penyelenggaraan pelayanan perizinan kepada
penyelenggara.
(2) Pengaduan dapat dilakukan melalui loket pengaduan, baik secara lisan,
tulisan atau media lain yang disediakan oleh DPMKUT.
(3) Penyelenggara wajib menyiapkan sarana yang layak dalam pelaksanaan
pengelolaan pengaduan, saran dan masukan.
(4) Penyelenggara wajib mengelola setiap pengaduan, saran dan masukan yang
berasal dari masyarakat.
(5) Apabila pengaduan masyarakat dilakukan secara langsung, maka petugas
pengaduan menerima dengan ramah dan sopan serta mencatat pengaduan
yang diajukan dan memberikan penjelasan dan tata cara penyelesaian/jalan
keluar atas permasalahan yang diadukan oleh masyarakat baik secara
17
langsung dengan datang ke Kantor Dinas PMKUT maupun tidak langsung
seperti melalui telepon, SMS, surat dan sebagainya.
(6) Apabila pengaduan masyarakat dilakukan secara tidak langsung seperti
melalui telepon, SMS, surat dan sebagainya, maka petugas pengaduan
mencatat pengaduan yang diajukan, mengkaji persoalan dan memberikan
penjelasan dan tata cara penyelesaian/jalan keluar atas permasalahan yang
diadukan oleh masyarakat.
(7) Pengaduan yang disampaikan harus direspon dan ditindak lanjuti selambat-
lambatnya 5 (lima) hari kerja.
(8) Mekanisme Penanganan Pengaduan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB IX
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
Pasal 28
(1) Kepala Dinas wajib melakukan evaluasi atau penilaian kinerja penyelenggaraan
pelayanan perizinan secara periodik minimal 6 (enam) bulan sekali.
(2) Untuk melaksanakan penilaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB X
PELAPORAN
Pasal 29
(1) Kepala Dinas memberikan laporan kegiatan perizinan setiap bulan kepada
Kepala Perangkat Daerah teknis terkait.
(2) Kepala Dinas membuat laporan secara tertulis setiap bulan kepada Bupati
melalui Sekretaris Daerah Kabupaten Manggarai tentang pelaksanaan
penyelenggaraan perizinan.
BAB XI
KETENTUAN LAIN
Pasal 30
Bupati menunjuk pejabat yang berwenang menandatangani perizinan, apabila

Kepala Dinas berhalangan, maka dalam rangka menjaga kelancaran pelayanan
perizinan.
Pasal 31
Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang
mengenai teknis pelaksanaan akan ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan
Bupati.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 32
Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Manggarai

Nomor 4 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
18
Pintu Di Kabupaten Manggarai (Berita Daerah Kabupaten Manggarai Tahun 2010
No. 4 Seri E No. 1), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 33
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati

ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Manggarai.
Ditetapkan di Ruteng
pada tanggal 10 Oktober 2018
BUPATI MANGGARAI,
TTD
DENO KAMELUS
Diundangkan di Ruteng
pada tanggal 10 Oktober 2018
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MANGGARAI,
TTD
MANSELTUS MITAK
BERITA DAERAH KABUPATEN MANGGARAI TAHUN 2018 NOMOR 46.
Salinan sesuai dengan aslinya,

KEPALA BAGIAN HUKUM,
BOUR MAXIMUS, SH
PEMBINA Tk.I
NIP.19630224 199003 1 006
19
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN BUPATI MANGGARAI
NOMOR 45 TAHUN 2018
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
SATU PINTU DINAS PENANAMAN MODAL, KOPERASI, USAHA KECIL, MENENGAH
I. UMUM
Good governance sudah menjadi kebutuhan yang tak terelakkan,
termasuk dalam hal pelayanan perizinan dan nonperizinan. Pemerintah wajib
menerapkan regulasi-regulasi yang pasti dan transparan untuk menjalankan
roda pemerintahan, termasuk pengelolaan pelayanan perizinan dan
nonperizinan dunia usaha. Untuk menerapkan prinsip good governance itulah,
Pemerintah Republik Indonesia umumnya dan Pemerintah Kabupaten
Manggarai khususnya melakukan reformasi bidang pengelolaan pelayanan
perizinan dan nonperizinan dunia usaha.
Penyelenggaraan pemerintahan saat ini bukan lagi semata-mata
menjadi tanggung jawab pemerintah. Pemerintah Kabupaten Manggarai sangat
mendorong dan menekankan 3 (tiga) komponen domain pembangunan yakni
Pemerintah, dunia usaha dan civil society. Meskipun demikian, peran
pemerintah tentunya masih sangat dibutuhkan terkait dengan penyediaan
pelayanan publik. Pada dasarnya, pelayanan publik mencakupi 3 (tiga) aspek,
yaitu pelayanan barang, jasa, dan administratif.
Wujud pelayanan administratif antara lain ialah layanan berbagai
perizinan, baik yang bersifat nonperizinan maupun perizinan. Perizinan
merupakan salah satu aspek penting dalam pelayanan publik, terutama dalam
konteks kegiatan usaha. Proses perizinan, khususnya perizinan usaha, secara
langsung akan berpengaruh terhadap keinginan dan keputusan calon
pengusaha maupun investor untuk menanamkan modalnya. Demikan pula
sebaliknya, jika proses perizinan tidak efisien, berbelit-belit, dan tidak
transparan baik dalam hal waktu, biaya, maupun prosedur akan berdampak
terhadap menurunnya keinginan orang untuk mengurus perizinan usaha, dan
mereka mencari tempat investasi lain yang prosesnya lebih jelas, pasti dan
transparan. Hal ini tentu saja selanjutnya akan berdampak terhadap
ketersediaan lapangan kerja dan masalah-masalah ketenagakerjaan lainnya.
Secara umum persoalan yang selalu melilit pelayanan perizinan
antara lain ialah:
1. Aspek Standar Pelayanan: Standar pelayanan merupakan ukuran kualitas
kinerja yang dibakukan dalam penyelenggaraan pelayanan publik sesuai
dengan tugas dan kewenangannya, yang wajib ditaati oleh pemberi dan
atau penerima pelayanan, dipublikasikan kepada masyarakat sebagai
jaminan adanya kepastian bagi penerima pelayanan, realistis karena
merupakan jaminan bahwa janji/komitmen yang dibuat dapat dipenuhi,
jelas dan mudah dimengerti oleh para pemberi dan penerima pelayanan.
2. Aspek Birokrasi Pelayanan yang lamban dan berbelit-belit: Pada satu sisi,
Pemerintah mengharapkan adanya pertumbuhan ekonomi dan investasi
dengan pesat, baik dari segi kwantitas (jumlah investor dan perusahaan)
maupun kualitas (tingkat atau besarnya modal berusaha); sedangkan
pada sisi lain, banyaknya keluhan dari para pengguna jasa bahwa kinerja
organisasi public merupakan sumber kelambanan, pungli, inefektivitas
dan inefisiensi. Citra organisasi public dalam pelayanan kepentingan
masyarakat pada umumnya amat buruk jika dibandingkan dengan
organisasi private. Karenanya tidaklah mengherankan kalau organisasi
20
private seringkali dijadikan sebagai alternatif pilihan kebijakan untuk
menyelesaikan berbagai persoalan dalam penyelenggaraan pelayanan
publik.
3. Aspek Biaya dan waktu: IFC (2007) melaporkan bahwa untuk mengurus
perizinan di Indonesia dibutuhkan waktu yang yang relatif lama (97 hari)
dan biaya yang relatif tinggi yakni mencapai 3 - 10% dari modal usaha.
Para investor menginginkan penurunan berbagai pungutan yang tumpang
tindih dan transparansi biaya perizinan. Model reformasi birokrasi
peizinan yang telah teruji dan memiliki dampak positif ialah pelembagaan
sistem pelayanan terpadu satu pintu (One Stop Service system) yang
berkarakter efektif, efisien, kepastian waktu dan biaya melalui pelayanan
primanya.
4. Aspek SDM: Ketimpangan kompetensi dalam pelayanan perizinan usaha
dari sisi SDM turut memengaruhi keberhasilan penyelenggaraan
pelayanan perizinan. Keterbatasan jumlah dan kualitas SDM akan
mempengaruhi kinerja organisasi secara umum. Hal ini tidak lepas dari
political will dari kepala daerah untuk mereformasi pelayanan perizinan
usaha sebagai katub masuknya investasi ke daerah.
5. Aspek Koordinatif: Koordinasi merupakan hal yang sederhana tetapi tidak
mudah dilaksanakan atau koordinasi merupakan hal yang gampang-
gampang susah. Koordinasi merupakan starting point bagi efisiensi dan
efektifitas dalam hal berinvestasi.
Semua problem di atas memiliki andil untuk mengebiri proses
reformasi perizinan usaha. Permasalahan yang satu dan lainnya saling terkait,
dan tidak dapat dipisahkan. Identifikasi permasalahan ini akan memberikan
resistensi yang semakin besar bagi pemberi layanan jika tidak diperbaiki.
Dampaknya mengakibatkan menurunnya kepercayaan dunia usaha pada satu
daerah dan pelayanan perizinan usaha sebagai salah satu gerbang investasi
daerah justru menjadi beban bagi penyelenggaraan pelayanan.
Pelayanan prima merupakan pelayanan yang dapat memenuhi
harapan dan atau keinginan pelanggan. Dalam konteks ini, Pemerintah
Kabupaten Manggarai cq. Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil,
Menengah dan Tenaga Kerja kabupaten Manggarai berupaya mereposisi peran
pemerintah melalui transformasi sikap dan mental yang berlandas pada
paradigma reinventing entrepreneurship government dan debirokratisasi yang
lebih FOKUS, TERUKUR DAN TUNTAS, terutama dalam pelayanan publik
bidang perizinan dan nonperizinan berdasarkan visi, misi, motto dan
maklumatnya. Dengan demikian keluhan masyarakat yakni ketidakpastian
persyaratan, ketidakpastian biaya, ketidakpastain waktu dan birokrasi yang
berbelit-belit akan teratasi dan terwujudlah kepuasan masyarakat atas
pelayanan perizinan dan nonperizin.
Berdasarkan Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas Penanaman
Modal, Koperasi, Usah Kecil, Menengah dan Tenaga Kerja Kabupaten
Manggarai sesuai dengan Peraturan Bupati Manggarai No. 39 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja
Dinas Daerah Kapaten Manggarai, pelayanan perizinan dan nonperizinan
merupakan salah satu bidang dari unit Perangkat Daerah ini. Ada pun
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usah
Kecil, Menengah dan Tenaga Kerja Kabupaten Manggarai, sebagai berikut:
21
BAGAN STRUKTUR ORGANISASI DINAS PENANAMAN MODAL, KOPERASI, UKM
(1)
KEPALA DINAS
(2)
SEKERTARIS
KELOMPOK JABATAN
FUNGSIONAL
KASUBAG KASUBAG KASUBAG

PERENCANAAN, KEUANGA UMUM &
EVALUASI & N KEPEGAWAI
PELAPORAN AN
BIDANG BIDANG BIDANG PELALTIHAN BIDANG BIDANG

PM PPTSP & PERLUASAN PERLINDUNGAN KOPERASI & UKM
KESEMPATAN KERJA TENAGA KERJA
…………………………
SEKSI BIDANG SEKSI PELA- SEKSI HU- SEKSI

PROMOSI VERIFIKA TIHAN BUNGAN KELEMBAGAAN
SI TENAGA INDUSTRIAL
KERJA
SEKSI BIDANG SEKSI SEKSI SEKSI PEMBER-

PENGEMB PEMROSE PELA- ADVOKASI DAYAAN KOPE-
ANGAN SAN YANAN RASI & UKM
PM TENA-GA
KERJA
SEKSI BIDANG SEKSI SEKSI SEKSI PEMBI-
PENGEND PENANGA PENEM- JAMINAN NAAN & PENGA-
ALIAN PM NAN PATAN & SOSIAL WASAN
PENGAND PE- TENAGA KOPERASI DAN
UAN NGELOLAA KERJA UKM
N
INFORMASI
PASAR
KERJA
UPT
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
1. Visi. Berpedoman pada Visi dan Misi Pembangunan Jangka Menengah
Daerah Kabupaten Manggarai Tahun 2016-2021, terutama misi I yakni
Meningkatkan Perekonomian Manggarai dengan mengoptimalkan
pemanfaatan sumber daya yang tersedia didukung pembangunan
infrastruktur yang berkualitas, tantangan dan keterbatasan yang dihadapi
22
Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil, Menengah dan Tenaga
Kerja Kabupaten Manggarai, maka visi Dinas Penanaman Modal,
Koperasi, Usaha Kecil, Menengah dan Tenaga Kerja Kabupaten Manggarai
Tahun 2016-2021 yakni:
TERWUJUDNYA KUALITAS IKLIM PENANAMAN MODAL, PELAYANAN

PERIZINAN DAN NONPERIZINAN, PENGELOLAAN KOPERASI, USAHA KECIL,
MENENGAH DAN KETENAGAKERJAAAN KABUPATEN MANGGARAI
TAHUN 2016-2021
Visi Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil, Menengah dan

Tenaga Kerja di atas merupakan satu kesatuan dan bagian integral sebagai
jabaran secara berjenjang dari Visi Pembangunan Jangka Menengah
Daerah Kabupaten Manggarai Tahun 2016-2020 yakni MANGGARAI YANG
MAJU, MAKMUR, SEJAHTERA, ADIL, MERATA DAN DIRIDHOI TUHAN
YANG MAHA ESA.
2. MISI. Visi Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil, Menengah dan
Tenaga Kerja di atas dijabarkan dalam misi-misi , yakni:
1) meningkatkan pelayanan perizinan dan nonperizinan yang efektif dan
efisien dengan prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi, simplikasi,
keamanan dan kepastian;
2) meningkatkan iklim investasi yang kondusif dan kerjasama di bidang
modal;
3) meningkatkan kinerja pengurus koperasi dan UKM;
4) menguatkan modal sendiri (simpanan pokok,simpanan wajib dan
simpanan sukarela);
5) menciptakan usaha baru secara profesional di bidang koperasi dan
UKM;
6) peningkatan Kesempatan Kerja, Kompetensi dan Produktivitas
Tenaga Kerja;
7) meningkatkan Perlindungan Tenaga Kerja.
8) meningkatkan pengawasan, Penyaluran dan Penempatan Tenaga
Kerja.
3. MOTTO. Berdasarkan visi dan misi di atas, maka spirit dalam pelayanan
perizinan dan nonperizinan Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha
Kecil, Menengah dan Tenaga Kerja Kabupaten Manggarai yakni MANTAP
(Melayani Dengan Transparan dan Pasti).
4. JANJI/MAKLUMAT LAYANAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN. Untuk
mewujudkan etos kerja Aparatur pelayanan perizinan dan nonperizinan
terpadu satu pintu Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil,
Menengah dan Tenaga Kerja Kabupaten Manggarai, maka Janji/Maklumat
layanannya berbunyi sebagai berikut:
JANJI/MAKLUMAT PELAYANAN
Kami berupaya dengan sungguh-sungguh untuk:
1. Memberikan layanan dengan Cepat, Mudah Dan Transparan;
2. Menyiapkan petugas yang berpenampilan rapi, berdedikasi dan siap
melayani; memiliki Empati, Rasa Peduli, Disiplin, Inovatif dan Paradigma
Fokus – Terukur dan Tuntas terhadap setiap proses penerbitan
perizinan;
3. Tidak menyalahgunakan jabatan dan wewenang serta tidak melakukan
pungutan yang tidak sah dan tidak menerima pemberian/gratifikasi
dalam bentuk apapun dalam proses penerbitan perizinan;
23
4. Menyiapkan ruang dan fasilitas yang nyaman dan bertata baik;
5. Merespons dengan cepat terhadap permohon perizinan;
6. Bersedia menerima reward and punishment atas layanan yang diberikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 4
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 9
Cukup jelas.
Pasal 10
Cukup jelas.
Pasal 11
Cukup jelas.
Pasal 12
Cukup jelas.
Pasal 13
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
Pasal 15
Cukup jelas.
Pasal 16
Cukup jelas.
Pasal 17
Cukup jelas.
Pasal 18
Cukup jelas.
Pasal 19
Cukup jelas.
Pasal 20
Cukup jelas.
24
Pasal 21
Cukup jelas.
Pasal 22
Cukup jelas.
Pasal 23
Cukup jelas.
Pasal 24
Cukup jelas.
Pasal 25
Cukup jelas.
Pasal 26
Cukup jelas.
Pasal 27
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 29
Cukup jelas.
Pasal306
Cukup jelas.
Pasal 31
Cukup jelas.
Pasal 32
Cukup jelas.
Pasal 33
TAMBAHAN BERITA DAERAH KABUPATEN MANGGARAI NOMOR 046.
25
LAMPIRAN I: PERATURAN BUPATI MANGGARAI NOMOR 45 TAHUN 2018 TENTANG STANDAR PELAYANAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU DINAS PENANAMAN MODAL,
KOPERASI, USAHA KECIL, MENENGAH DAN TENAGA KERJA KABUPATEN MANGGARAI
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYAN PERIZINAN DENGAN SURVEY TEKNIS DAN BER-SKRD
PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN LOKET
LOKET PENYERAHAN
PEMOHON TIM TEKNIS & KASI KASI KABID KEPALA DINAS
LOKET INFORMASI PENERIMAAN & KASI VERIFIKASI SKRD, SKM &
VERIFIKASI PEMROSESAN
PENDAFTARAN IZIN
Mencari Memberikan Menerima Formulir

Informasi Informasi & & Memeriksa Verfikasi &
Kelengkapan Mendata Berkas
Formulir
Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA TIDAK YA

Pemeriksaan
Mengisi Lapangan & YA
Lengkap Valid
Formulir & Pembahasan
Melengkapai TIDAK
Persyaratan TIDAK
YA
Menerima
Penerbitan & Memeriks
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Terima/Surat Membuat BAP/Reko
Izin & Tanda
Penolakan Tanda Terima/ mendasi Izin & SKRD
SKRD Tangan
Surat YA
Penolakan
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
membayar
Menyerahkan
SKRD di Bank,
Formulir SKM
Mengisi &
untuk disi, Izin
menerima SKM, & SKRD
Menerima Izin
26
LAMPIRAN II: PERATURAN BUPATI MANGGARAI NOMOR 45 TAHUN 2018 TENTANG STANDAR PELAYANAN
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYAN PERIZINAN DENGAN SURVEY TEKNIS DAN TIDAK BER-SKRD
LOKET PENYERAHAN
PEMOHON TIM TEKNIS & KASI KASI KABID KEPALA DINAS
LOKET INFORMASI PENERIMAAN & KASI VERIFIKASI SKRD, SKM &
VERIFIKASI PEMROSESAN
PENDAFTARAN IZIN

Formulir
Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA TIDAK YA

Pemeriksaan
Mengisi Lapangan & YA
Lengkap Valid
Melengkapai TIDAK
Persyaratan TIDAK
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Tanda
Penolakan Tanda Terima/ mendasi Izin
Tangan
Surat YA
Penolakan
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
mengisi SKM,
Menyerahkan
menyerahkan
Formulir SKM
SKM &
untuk diisi &
Menerima Izin Izin
27
LAMPIRAN III: PERATURAN BUPATI MANGGARAI NOMOR 45 TAHUN 2018 TENTANG STANDAR PELAYANAN
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYAN PERIZINAN DENGAN TANPA SURVEY TEKNIS DAN BER-SKRD
PEMOHON LOKET PENERIMAAN KASI KABID KEPALA DINAS PENYERAHAN
LOKET INFORMASI KASI VERIFIKASI
& PENDAFTARAN PEMROSESAN SKRD, SKM & IZIN

Formulir
Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Mengisi Lengkap Valid
Formulir &
Melengkapai TIDAK TIDAK
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi Memeriksa

Tanda Terima / Penerbitan & Format Izin
Membuat Tanda
Surat Penomoran Izin & SKRD Tanda
Terima/Surat & SKRD
Penolakan Tangan
Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
membayar YA Menyerahkan
SKRD di Bank, Formulir SKM
Mengisi & men- utk disi, Izin &
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
28
LAMPIRAN IV: PERATURAN BUPATI MANGGARAI NOMOR 45 TAHUN 2018 TENTANG STANDAR PELAYANAN
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYAN PERIZINAN DENGAN TANPA SURVEY TEKNIS DAN TIDAK BER-SKRD

Formulir
Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Tanda Terima / Penerbitan & Memeriks YA
Membuat Tanda Tanda
Surat Terima/Surat Penomoran a Format
Tangan
Penolakan Penolakan Izin Izin
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
29
LAMPIRAN V: PERATURAN BUPATI MANGGARAI NOMOR 45 TAHUN 2018 TENTANG STANDAR PELAYANAN
MEKANISME, SISTEM DAN PROSEDUR PENGADUAN MASYARAKAT

PEMOHON LOKET PENGADUAN / KASI PENANGANAN
TIM TEKNIS KABID PPTSP & KADIS
PETUGAS PENGADUAN PENGADUAN
Menyampaian 1. Menjelaskan Tata Fiat Proses/Tindak

Pengaduan: Cara Pengaduan; Lanjut
langsung/tidak 2. Menyerahkan
langsung Formulir
Input Data
1. Menerima &
1. Penjelasan Atas
Meregister
Pengaduan;
Pengaduan; Analisis Penyebab
2. Mengisi Formulir
2. Mendistribusikan
Pengaduan.
Pengaduan
Survei/Kajian
Menetapkan Tindakan Lapangan
Informasi Tindakan YA
Yang Diambil Perlu Tim BAP /
Teknis
Rekomendasi
TIDAK Rencana Tindak
Lanjut
Pernyataan Puas /
Verifikasi Kepuasan
Tidak Puas
TIDAK
Puas
Rekomendasi YA Laporan
Dinas
Selesai
30
LAMPIRAN VI: PERATURAN BUPATI MANGGARAI NOMOR 45 TAHUN 2018
TENTANG STANDAR PELAYANAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU DINAS
PENANAMAN MODAL, KOPERASI, USAHA KECIL,
MENENGAH DAN TENAGA KERJA KABUPATEN MANGGARAI
JENIS-JENIS STANDAR PELAYANAN (SP) PENYELENGGARAAN LAYANAN

PERIZINAN DAN NONPERIZINAN
1. Standar Pelayanan Surat Izin Tempat Usaha (SP SITU)

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan SITU;
Pelayanan b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB): 1 (satu) lembar;
c. Foto copy KTP terbaru: 1 (satu) lembar;
d. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Kepala Desa / Lurah: 1
(satu) lembar;
e. Rekomendasi dari Camat: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Bukti Pelunasan PBB: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy Akta Notaris yang dilegalisir oleh Pengadilan Negeri
Ruteng (bagi usaha yang berbadan hukum) : 1 (satu) exmp.;
h. Pas foto berbaju rapih berkerah ukuran 3 X 4 cm: 2 (dua)
lembar;
i. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
diprediksi dapat menimbulkan dampak lingkungan: Foto copy
Izin Lingkungan berupa Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan
(UKL) atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat
Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL): 1 (satu) lembar;
j. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
diprediksi dapat menimbulkan dampak sosial: Foto copy Surat
Pernyataan/Persetujuan/Tidak Berkeberatan dari warga
sekitar mengenai keberadaan usaha, dengan mengetahui
Kepala Desa/Lurah setempat: 1 (satu) lembar;
k. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan Foto copy
KTP orang yang diberi kuasa: masing-masing 1 (satu) lembar;
l. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
bahwa semua dokumen benar dan akurat: 1 (satu) lembar;
m. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan
Prosedur
3. Jangka Maksimal 3 (tiga) hari kerja terhitung setelah persyaratan
Waktu dokumen dinyatakan lengkap dan valid.
Pelayanan
4. Biaya/Tarif Besarnya retribusi ditetapkan sebagai berikut:
a. Golongan I : Rp. 100.000,-
b. Golongan II : Rp. 75.000,-
c. Golongan III : Rp. 25.000,-
5. Produk Surat Izin Tempat Usaha (SITU).
Pelayanan
6. Penanganan a. Secara langsung: bertemu dengan Kasie. Penangangan
Pengaduan, Pengaduan
Saran dan b. Secara tidak langsung: kotak pengaduan, SMS, Telephone
masukan (0385) 2424133, Email : dpmkpptsp.mrai@gmail.com
7. Dasar a. UU No. 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hukum Hidup;
31
b. UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
c. UU No. 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan;
d. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
e. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota;
f. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi No. 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
g. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 8 Tahun 1984
tentang Retribusi Surat Izin Tempat Usaha.
8. Sarana dan a. Ruang kerja; f. Lapangan Parkir;
Prasarana, b. ATK; g. Almari dokumen;
dan/ atau c. Komputer dan printer; h. Meja dan kursi;
fasilitas d. Sever; i. Ruangan Arsip
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana (memahamani komputer);
Pelaksana b. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
c. Mampu mengoperasi komputer;
d. Mampu bekerja dalam Tim.
10 Pengawasan a. Dilakukan oleh atasan langsung;
. Internal b. Dilakukan oleh aparat fungsional;
c. Dilakukan secara kontinyu;
d. Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi.
11 Jumlah Jumlah personil sebanyak 6 orang. (Petugas loket, petugas
. Pelaksana verifikasi, operator komputer, dan pejabat yang memaraf dan
menandatangani dokumen.
12 Jaminan a. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan;
. Pelayanan b. Kualitas proses layanan dan produk layanan yang didukung
oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun.
13 Jaminan a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan
. keamanan & kertas khusus atau bahan yang dijamin asli;
Keselamatan b. Surat izin ditandatangani dan cap basah, sehingga dijamin
Pelayanan asli;
c. Keselamatan dan kenyamanan dalam pelayanan sangat
diutamakan dan bebas dari praktek percaloan dan suap.
d. Pemohon dapat menunggu diruang tunggu yang nyaman dan
bersih
14 Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui Survey Kepuasan
. Kinerja Masyarakat (SKM) setiap 6 (bulan) sekali
Pelaksana
15 Komponen Masa Berlaku Izin: selama perusahaan melakukan kegiatan
. Tambahan usahanya.
32
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SP SITU)

Formulir
Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Membuat Tanda Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
33
2. Standar Pelayanan Rekomendasi Pembelian BBM Kebutuhan Khusus.
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Persyaratan Umum: untuk semua jenis kebutuhan
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Rekomendasi
Pembelian BBM Kebutuhan Khusus;
b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB): 1 (satu) lembar;
c. Foto copy SITU dan SIUP (tergantung jenis peralatan dan
jenis usaha): masing-masing 1 (satu) lembar;
d. Foto copy Kwitansi pembelian barang/BAP Penyerahan
Barang dari Pemerintah kepada Kelompok
Usaha/Perorangan: 1 (satu) lembar;
e. Surat Keterangan Kajian Kebutuhan Penggunaan BBM
Khusus mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat: 1
(satu) lembar;
f. Surat Keterangan Kepemilikan Barang/Usaha, tempat
operasi dan jenis peralatan atau usaha dari Kepala Desa
/ Lurah mengetahi Camat: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy KTP terbaru: 1 (satu) lembar;
h. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau
yang diprediksi dapat menimbulkan dampak lingkungan:
Foto copy Izin Lingkungan berupa Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan (UKL) atau Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL): 1 (satu)
lembar;
i. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau
yang diprediksi dapat menimbulkan dampak sosial: Foto
copy Surat Pernyataan/Persetujuan/Tidak Berkeberatan
dari warga sekitar mengenai keberadaan usaha, dengan
mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat: 1 (satu)
lembar;
j. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan Foto
copy KTP orang yang diberi kuasa: masing-masing 1
(satu) lembar;
k. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai
6000 bahwa semua dokumen benar dan akurat: 1 (satu)
lembar;
l. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Persyaratan Khusus:
a. Mesin Chain Saw:
1. Foto copy Izin Kepemilikan Chain Saw: 1 (satu) lembar;
2. Izin Pemanfaatan Chain Saw dari Dinas Teknis: 1 (satu)
lembar.
b. Mesin Penggilingan Padi/Jagung/Kelapa: Foto copy Tanda
Daftar Industri (TDI): 1 (satu) lembar;
c. Nelayan: Foto copy Surat Izin Usaha Penangkapan (SIUP)
dan Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI): masing-masing 1
(satu) lembar;
d. Khusus bagi usaha yang berbentuk lembaga/Koperasi
harus disertai dengan Foto copy Akte Pendirian
Usaha/Koperasi: 1 (satu) exmp.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
3. Jangka Waktu Maksimal 8 (delapan) hari kerja terhitung setelah persyaratan
Pelayanan dinyatakan lengkap dan valid.
4. Biaya/Tarif Rp. 0,- (tidak ada biaya) atu tidak dikenakan pungutan biaya.
34
5. Produk Rekomendasi Pembelian BBM Kebutuhan Khusus
Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup;
Lingkungan Hidup;
c. UU No. 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas;
d. UU No. 30 Tahun 2007 tentang Energi;
e. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Daerah;
f. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Kabupaten/Kota;
g. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemerintahan;
h. Peraturan Bupati Manggarai No. 9 Tahun 2017 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Manggarai No. 15
Tahun 2011 Tentang Pelayanan Pembelian Bahan Bakar
Minyak Untuk Kebutuhan Khusus di Kabupaten Manggarai.
8. Sarana dan a. Ruang kerja; f. Halaman Parkir;
Prasarana, b. ATK; g. Lemari dokumen;
e. Toilet;
10. Pengawasan a. Dilakukan oleh atasan langsung;
Internal b. Dilakukan oleh aparat fungsional;
11. Jumlah Jumlah personil sebanyak 6 orang. (Petugas loket, petugas
Pelaksana verifikasi, operator komputer, dan pejabat yang memaraf dan
12. Jaminan a. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan;
Pelayanan b. Kualitas proses layanan dan produk layanan yang didukung
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun;
13. Jaminan a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan
keamanan kertas khusus atau bahan yang dijamin asli;
dan b. Surat izin ditandatangani dan cap basah, sehingga dijamin
Keselamatan asli;
Pelayanan c. Keselamatan dan kenyamanan dalam pelayanan sangat
diutamakan dan bebas dari praktek percaloan dan suap;
bersih
14. Evaluasi Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui Survey Kepuasan
Kinerja Masyarakat (SKM) setiap 6 (bulan) sekali
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama perusahaan melakukan kegiatan
Tambahan usahanya.
35
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM KEBUTUHAN KHUSUS

LOKET PENYERAHAN
PEMOHON LOKET KASI KABID KEPALA DINAS
PENERIMAAN & KASI VERIFIKASI TIM TEKNIS SKRD, SKM &
INFORMASI PEMROSESAN IZIN
PENDAFTARAN

Informasi & & Memeriksa Verfikasi &
Informasi
Formulir Kelengkapan Mendata Berkas
Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
Menerima & TIDAK YA Lapangan &
Mengisi YA Pembahasan bersama YA
Lengkap Valid Kasi Vefikasi
Formulir &
Melengkapai
Persyaratan TIDAK TIDAK
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Terima/Surat Membuat BAP/Reko Tanda
Izin Izin
Penolakan Tanda Terima/ mendasi Tangan
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
mengisi SKM, Menyerahkan
menyerahkan Formulir SKM
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin
Izin
36
3. Standar Pelayanan Surat Izin Usaha Perdagangan (SP SIUP)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan SIUP;
c. Foto copy akta notaris bagi perusahaan yang berbentuk PT
dan CV: 1 (satu) exmp.;
d. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 1 (satu) lembar;
f. Foto copy KTP pemilik usaha: 1 (satu) lembar;
g. Pas photo berwarna, berbaju rapih berkerah, ukuran 3x4 cm:
2 (dua) lembar;
h. Materai Rp. 6.000,- : 1 (satu) lembar;
j. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
diprediksi dapat menimbulkan dampak sosial: Foto copy
Surat Pernyataan/Persetujuan/Tidak Berkeberatan dari
warga sekitar mengenai keberadaan usaha, dengan
mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat: 1 (satu) lembar;
copy KTP orang yang diberi kuasa: masing-masing 1 (satu)
lembar;
m. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
3. Jangka Waktu Maksimal 3 (tiga) hari kerja terhitung setelah persyaratan
5. Produk Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP).
Pelayanan
Hidup;
Lingkungan Hidup;
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
tentang Surat Izin Usaha Perdagangan;
37
h. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 4 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Manggarai No. 6 Tahun 2010 tentang Surat Izin Usaha
Perdagangan.
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin: selama perusahaan bersangkutan masih
Tambahan menjalankan kegiatan usaha perdagangan.
38
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SP SIUP)
PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN

PENGOLAHAN LOKET
KABID
PEMOHON KEPALA DINAS PENYERAHAN
LOKET LOKET PENERIMAAN KASI SKRD, SKM & IZIN
KASI VERIFIKASI
INFORMASI & PENDAFTARAN PEMROSESAN

Berkas Permohonan Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Tanda Terima / Membuat Tanda Penerbitan & Format Izin
Surat Terima/Surat Penomoran Izin & SKRD Tanda
Penolakan Penolakan
& SKRD Tangan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
39
4. Standar Pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (SP TDP)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan TDP, dengan cap
Pelayanan perusahaan;
c. Foto copy Akte Notaris (bagi perusahaan yang berbentuk PT
dan CV): 1 (satu) exmp.;
d. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU): 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
g. Materai Rp. 6.000,- : 1 (satu) exmp.;
h. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
lembar;
k. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
l. Map Snelhecter plastik warna hijau: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif
Klasifikasi Biaya
Perseroan Terbatas (PT) Rp 100.000
Koperasi Rp 5.000
Persekutuan Komanditer (CV) Rp 25.000
Persekutuan Firma (Fa) Rp 25.000
Perusahaan Perorangan (PO) Rp 10.000
Bentuk Usaha Lainnya (BUL) Rp 100.000
Perusahaan Asing / Kantor Cabang Rp 500.000
Salinan / Petikan Resmi Rp 25.000
5. Produk
Pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
Hidup;
Lingkungan Hidup;
Daerah;
40
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan.
tentang Wajib Daftar Perusahaan.
e. Toilet;
. keamanan kertas khusus atau bahan yang dijamin asli dengan
dan memberikan laminating;
Keselamatan b. Surat izin ditandatangan dan cap basah, sehingga dijamin asli;
bersih
Pelaksana
15 Komponen Masa berlaku izin: selama 5 (lima) tahun dan 3 (tiga) bulan
. Tambahan sebelum berakhir harus diperbarui.
41
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (SP TDP)

LOKET
PENGOLAHAN KABID
PEMOHON KEPALA DINAS PENYERAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Penolakan & SKRD Tangan
Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
42
5. Standar Pelayanan Izin Usaha Industri (SP IUI)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan IUI, dibubuhi materai
Pelayanan Rp. 6.000,- dengan cap perusahaan;
c. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh
Notaris: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP): 1 (satu) lembar;
g. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
Surat Pernyataan /Persetujuan/Tidak Berkeberatan dari
i. Pas Foto berwarna, baju rapih berkerah ukuran 3x4 cm: 2
(dua) lembar.
j. Materai Rp. 6.000,- : 1 (satu) lembar;
KTP orang yang diberi kuasa: 1 (satu) lembar;
m. Map Snelhecter plastik warna hijau: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Usaha Industri (IUI)

Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian;
b. UU No. 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup;
c. UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
d. UU No. 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan;
Daerah;
f. Peraturan Menteri Perindustrian No. 41/M-IND/PER/6/2008
tentang Kententuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha
Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri;
g. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Kabupaten/Kota;
43
h. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemerintahan;
i. Peraturan Menteri Perindustrian No. 81/M-
IND/PER/10/2014 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Perindustrian No. 41/M-IND/PER/6/2008 tentang
Kententuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri,
Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri;
j. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 5 Tahun 2010
tentang Izin Usaha Industri dan Tanda Daftar Industri;
k. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 5 Tahun 2018
Manggarai No. 5 Tahun 2010 tentang Izin Usaha Industri dan
Tanda Daftar Industri.
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin: selama perusahaan yang bersangkutan
Tambahan melakukan kegiatan usaha industri.
44
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANA IZIN USAHA INDUSTRI (SP IUI)

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Mengisi Lengkap Valid bersama Kasi
Formulir & Verfikasi
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin & SKRD Izin &
SKRD
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
Membayar Menyerahkan
Mengisi & untuk disi, Izin
Menerima Izin
45
6. Standar Pelayanan Tanda Daftar Industri (SP TDI)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan TDI, dibubuhi materai
Pelayanan Rp. 6.000,-., dengan cap perusahaan;
c. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh
Notaris (bagi usaha yang berbadan hukum): 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP): 1 (satu) lembar;
i. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar.
j. Pas Foto berwarna, berbaju rapih berkerah ukuran 3 x 4 cm:
2 (dua) lembar;
k. Materai Rp. 6.000,- : 1 (satu) lembar;
m. Map Snelhecter plastik warna hijau: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Tanda Daftar Industri (TDI)

Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Daerah;
b. UU No. 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian;
c. UU No. 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup;
d. UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
e. Peraturan Menteri Perindustrian No. 41/M-IND/PER/6/2008
tentang Kententuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha
Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri;
Kabupaten/Kota;
46
Pemerintahan;
h. Peraturan Menteri Perindustrian No. 81/M-
IND/PER/10/2014 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Perindustrian No. 41/M-IND/PER/6/2008 tentang
Kententuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri,
Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri;
i. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 5 Tahun 2010
tentang Izin Usaha Industri dan Tanda Daftar Industri;
Manggarai No. 5 Tahun 2010 tentang Izin Usaha Industri dan
Tanda Daftar Industri.
e. Toilet;
perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun.
Keselamatan asli;
bersih.
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin: selama perusahaan yang bersangkutan
Tambahan melakukan kegiatan usaha industri.
47
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (SP TDI)

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Formulir & Verifikasi
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin & SKRD Izin &
SKRD
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
Menerima Izin
48
7. Standar Pelayanan Izin Penjualan Minuman Beralkohol
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Persyaratan Umum:
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Prinsip
Penanaman Modal, dibubuhi materai Rp. 6.000,-,- dengan
cap perusahaan;
c. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
d. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
e. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
a. Pengecer:
1. Rekomendasi dari Camat: 1 (satu) lembar;
2. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : 1 (satu)
lembar;
3. Nama perusahaan: 1 (satu) lembar;
4. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : 1
(satu) lembar;
5. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP): 1 (satu)
lembar;
6. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 1 (satu)
lembar.
b. Hotel, restoran:
1. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU): 1 (satu)
lembar;
2. Akta pendirian usaha yang sudah disahkan oleh
lembaga yang berwenang: 1 (satu) exmp.;
3. Surat Izin Usaha Tetap Hotel atau Restoran: 1 (satu)
lembar;
4. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP): 1 (satu)
lembar;
lembar.
c. Bar, klab malam, diskotik dan supermarket:
1. Akta pendirian usaha yang sudah disahkan oleh
lembaga yang berwenang: 1 (satu) bekas;
2. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : 1 (satu)
lembar;
3. Surat izin kegiatan usaha: 1 (satu) lembar;
4. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 1 (satu)
lembar;
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 1 (satu)
lembar
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif Penetapan besarnya tarif retribusi berdasarkan jenis tempat
penjulan dan golongan minuman beralkohol, dengan besaran
sebagai berikut :
Golongan
Tempat
No Minuman Besar Tarif
Penjualan
Beralkohol
A (1-5 %) Rp. 50.000,-/tahun
1 Hotel B (lebih dari 5-20%) Rp. 75.000,-/tahun
C (lebih dari 20- Rp. 100.000,-
49
55%) /tahun
2 Restoran A (1-5 %) Rp. 50.000,-/tahun
B (lebih dari 5-20%) Rp. 75.000,-/tahun
C (lebih dari 20- Rp. 100.000,-
55%) /tahun
A (1-5 %) Rp. 50.000,-/tahun
3 Bar B (lebih dari 5-20%) Rp. 75.000,-/tahun
C (lebih dari 20- Rp. 100.000,-
55%) /tahun
4 Klab Malam A (1-5 %) Rp. 50.000,-/tahun
C (lebih dari 20- Rp. 100.000,-
55%) /tahun
5 Diskotik A (1-5 %) Rp. 50.000,-/tahun
C (lebih dari 20- Rp. 100.000,-
55%) /tahun
6 Supermarket A (1-5 %) Rp. 50.000,-/tahun
C (lebih dari 20- Rp. 100.000,-
55%) /tahun
Toko A (1-5 %) Rp. 40.000,-/tahun
7
pengecer B (lebih dari 5-20%) Rp. 60.000,-/tahun
5. Produk
Pelayanan Izin Penjualan Minuman Beralkohol
7. Dasar 1. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Hukum Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
2. UU No. 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan;
3. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional
Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemerintahan.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 2 Tahun 2007
tentang Retribusi Izin Tempat Minuman Beralkohol.
e. Toilet;
10 Pengawasan e. Dilakukan oleh atasan langsung;
. Internal a. Dilakukan oleh aparat fungsional;
b. Dilakukan secara kontinyu;
c. Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi.
perilaku pelayanan yang terampil,cepat,tepat dan santun;
50
. keamanan kertas khusus atau bahan yang dijamin asli;
dan b. Surat izin ditandatangani dan cap basah, sehingga dijamin asli;
Keselamatan c. Keselamatan dan kenyamanan dalam pelayanan sangat
Pelayanan diutamakan dan bebas dari praktek percaloan dan suap;
bersih
Pelaksana
15 Komponen Masa berlaku izin: selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang
. Tambahan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa
berlakaunya.
51
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

LOKET
PENGOLAHAN
PEMOHON KABID KEPALA DINAS PENYERAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
52
8. Standar Pelayanan Izin Pengelolaan Usaha Tempat Penimbunan dan
Penyimpanan Bahan Bakar Minyak (BBM) dan Gas
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Umum: (berlaku untuk point a s/d point d)
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pengelolaan Usaha
Tempat Penimbunan dan Penyimpanan Bahan Bakar
Minyak (BBM) dan Gas;
c. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
diprediksi dapat menimbulkan dampak lingkungan: Foto
copy Izin Lingkungan berupa Analisis Mengenai Dampak
(UKL) atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL): 1 (satu) lembar;
d. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
e. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
f. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
g. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Khusus:
a. Badan Usaha / Badan Hukum
1. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan
Surat Izin Tempat Usaha (SITU): masing-masing 1 (satu)
lembar;
2. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB): 1 (satu)
lembar;
lembar;
4. Foto copy akta pendirian badan usaha: 1 (satu) exmp.;
5. Peta lokasi tempat usaha: 1 (satu) exmp.;
6. Surat keterangan fiskal daerah: 1 (satu) lembar;
7. Surat persetujuan dari lingkungan setempat dan
mengetahui Kepala Desa/Lurah dan Camat: 1 (satu)
lembar;
b. Instansi Pemerintah
1. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : 1 (satu)
lembar;
lembar;
lembar;
4. Foto copy akta pendirian badan usaha: 1 (satu) exmp.;
5. Peta lokasi tempat usaha: 1 (satu) exmp.;
lembar.
h. Perorangan
1. Foto copy SIUP : 1 (satu) lembar;
2. Foto copy Akta Pendirian Badan Usaha (APBU) : 1 (satu)
lembar;
53
lembar.
d. Pangkalan/Penjual Eceran Minyak Tanah
1. Foto copy SITU, SIUP dan TDP: masing-masing 1 (satu)
lembar;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk terbaru: 1 (satu)
lembar;
3. Fotocopy Kartu Tanda Pengenal Pangkalan/Pengecer: 1
(satu) lembar;
4. Untuk Pangkalan: Fotocopy Surat Perjanjian kerjasama
antara Pengecer dan Pangkalan Minyak tanah: 1 (satu)
lembar;
5. Untuk Pengecer: Fotocopy Surat Perjanjian kerjasama
antara Pangkalan dan Agen Minyak tanah: 1 (satu)
lembar;
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif Rp. 0,- (tanpa biaya) atau tidak dikenakan pungutan biaya.
5. Produk Izin Pengelolaan Usaha Tempat Penimbunan dan

Pelayanan Penyimpanan Bahan Bakar Minyak (BBM) dan Gas
7. Dasar Hukum 1. UU No. 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup;
2. UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
3. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Daerah;
4. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan.
6. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 12 Tahun 2008
tentang Pengelolaan Usaha Tempat Penimbunan dan
Penyimpanan Bahan Bakar Minyak dan Gas.
fasilitas d. Sever; i. Ruangan Arsip.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Pertambangan;
54

keamanan kertas khusus atau bahan yang dijamin asli dengan
Pelayanan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin:
Tambahan a. 15 (lima belas) tahun untuk penimbunan dan penyimpanan
BBM dan Gas dengan Kualifikasi Besar dan Kualifikasi
Menengah.
b. 1 (satu) tahun untuk penimbunan dan penyimpanan BBM dan
Gas dengan Kualifikasi Kecil.
c. 5 (lima) tahun untuk penimbunan dan penyimpanan pelumas
bekas.
55
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PENGELOLAAN USAHA
TEMPAT PENIMBUNAN DAN PENYIMPANAN BAHAN BAKAR MINYAK (BBM) DAN GAS

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin Izin
56
9. Standar Pelyanan Tanda Daftar Gudang (SP TDG)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan TDG;
c. Foto copy KTP Pemilik/Pengelola/Penyewa Gudang: 1 (satu)
lembar;
d. Pas foto Izin Prinsip Lokasi (IPL): 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB): 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Surat Perjanjian Pemakaian atau Penguasaan
Gudang dengan Pemilik Gudang (bila pemohon adalah
pemakai/penyewa gudang) : 1 (satu) lembar;
Pernyataan /Persetujuan/Tidak Berkeberatan dari warga
KTP orang yang diberi kuasa: masing-masing 1 (satu) lembar.
j. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
k. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
Pelayanan dinyatakan dinyatakan lengkap dan valid.
4. Biaya/Tarif
NO KLASIFIKASI LUAS GUDANG BIAYA (Rp)
1 Gudang Kecil 36 m2 - 2.500 m2 100.000,-
2 Gudang 2.500 m2 – 10.000 m2 200.000,-
Menengah
3 Gudang Besar ˃10.000 m2 300.000,-
5. Produk
Pelayanan Tanda Daftar Gudang (TDG)
Hidup;
Lingkungan Hidup;
c. Uu No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Daerah;
d. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Kabupaten/Kota;
e. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemerintahan.
57
f. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 9 Tahun 2010
tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan.

e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Pertambangan;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin: selama 5 (lima) tahun dan wajib diperpanjang
Tambahan 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa berlaku TDG.
58
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN TANDA DAFTAR GUDANG (SP TDG)

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin & SKRD Izin &
SKRD
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
Menerima Izin
59
10. Standar Pelayanan Izin Optikal
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Optik;
Pelayanan 2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB): 1 (satu) lembar;
3. Fotokopy KTP pemohon): 1 (satu) lembar;
4. Foto copy SITU perusahaan/pemohon: 1 (satu) lembar;
5. Foto copy SIUP perusahaan/pemohon: 1 (satu) lembar;
6. Foto copy TDP perusahaan/pemohon: 1 (satu) lembar;
7. Foto copy NPWP perusahaan/pemohon: 1 (satu) lembar;
8. Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau
optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal
yang akan didirikan: 1 (satu) lembar;
9. Foto copy STR Refraksionism Optisien atau Optometris: 1
(satu) lembar;
10. Foto copy SIP atau surat keterangan SIP dalam proses
penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan
SIP: 1 (satu) lembar;
11. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan;
12. Foto copy Surat Perjanjian Kerjasama dengan Laboratorium
Dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium: 1
(satu) lembar;
13. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat: 1 (satu) lembar;
14. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Manggarai: 1
(satu) lembar;
15. Memiliki Ahli Resefsionik Opfisien yang berijazah Depkes: 1
(satu) lembar;
16. Denah ruang optik yang mencakupi: ruang kerja, ruang
pemeriksaan, ruang laboratorium, dan ruang tamu dan
pamer: 1 (satu) lembar;
17. Pas foto berwarna, berbaju rapih berkerah, ukuran 4x6: 3
(tiga) lembar;
18. Surat pernyataan sebagai penanggungjawab optikal: 1 (satu)
lembar;
19. Surat keterangan dokter pemerintah setempat yang
menyatakan bahwa orang yang menjadi penanggungjawab
optikal tersebut sehat jasmani dan rohani: 1 (satu) lembar;
20. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
21. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
22. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Optikal

Pelayanan
60
7. Dasar Hukum a. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Daerah;
c. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Kabupaten/Kota;
d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemerintahan.
e. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Optikal.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Berpendidikan Refraksionis Optikal;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin: selama 5 (lima) tahun dan 3 (tiga) bulan
Tambahan berakhir masa berlaku dapat diperbaharui.
61
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN OPTIKAL

LOKET PENYERAHAN
PEMOHON KASI KABID KEPALA DINAS
LOKET INFORMASI PENERIMAAN & KASI VERIFIKASI TIM TEKNIS SKRD, SKM &
PEMROSESAN
PENDAFTARAN IZIN

Formulir
Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA TIDAK YA Lapangan &
Menerima &
Pembahasan
Mengisi YA
Lengkap Valid bersama Kasi
Melengkapai TIDAK
Persyaratan TIDAK
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Tanda
Penolakan Tanda Terima/ mendasi Izin
Tangan
Surat YA
Penolakan
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
menyerahkan
Formulir SKM
SKM &
untuk diisi &
Menerima Izin Izin
62
11. Standar Pelayanan Izin Toko Obat
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Izin Baru
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Toko Obat;
c. Foto copy KTP terbaru dari pemilik Toko obat: 1 (satu)
lembar;
d. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan Foto copy
pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan
HAM RI (bila berbentuk CV pengesahan dari Pengadilan): 1
(satu) lembar;
e. Alamat dan Gambar peta lokasi tempat usaha: 1 (satu)
lembar;
f. Gambar Denah ruangan toko Obat: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian: 1 (satu)
lembar;
h. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK)/ Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIK TTK) yang masih berlaku: 1 (satu)
lembar;
i. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Asisten Apoteker
sebagai penanggung jawab teknis toko obat (di atas materai
6000) : 1 (satu) lembar;
j. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti
perolehan tanah lainnya (seperti Surat/Akta Jual Beli,
Kwitansi Pembelian, Surat/Akta Hibah, Surat Penyerahan
dari Tua adat/masyarakat ulayat): 1 (satu) lembar;
k. Jika menyewa tanah/bangunan:
1) Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan atas
kertas bermaterai Rp 6.000,-: 1 (satu) exmp.;
2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik
tanah/bangunan.
l. Foto copy SIUP: 1 (satu) lembar;
m. Foto copy NPWP Pemilik/ badan hokum: 1 (satu) lembar;
n. Surat Pernyataan dari pemilik toko obat tidak akan
menjual obat daftar G dan tidak melayani resep dokter
diatas materai 6000: 1 (satu) lembar;
o. Surat pernyataan dari pemilik toko obat tetap patuh dan
tidak pernah melanggar peraturan UU yang berlaku
dibidang obat/formasi diatas materai 6000: 1 (satu)
lembar;
p. Pas foto berwarna dari pemilik, berbaju rapih berkerah,
ukuran3 X 4 cm: 2 (dua) lembar;
q. Pas foto berwarna Asisten Apoteker, berbaju rapih
berkerah, ukuran 3 X 4 cm: 2 (dua) lembar;
r. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
copy KTP orang yang diberi kuasa: masing masing 1 (satu)
lembar;
s. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
t. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Perubahan Data Toko Obat:

a. Mengisi formulir Surat Permohonan Perubahan Izin Toko Obat,
dibubuhi materai Rp. 6.000,-;
b. Surat Pernyataan Alasan perubahaan nama: 1 (satu) lembar;
c. Surat izin Toko Obat (Asli): 1 (satu) lembar;
d. Foto Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
(STRTTK) / Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIK
63
TTK) yang masih berlaku: 1 (satu) lembar;
f. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Asisten Apoteker sebagai
penanggung jawab teknis toko obat diatas materai 6000: 1
(satu) lembar;
g. Foto copy KTP Tenaga Teknis Kefarmasian: 1 (satu) lembar;
h. Pas foto berwarna penanggung jawab, berbaju rapih berkerah,
ukuran 3 X 4 cm: 2 (dua) lembar;
i. Surat Keterangan Kematian / Surat Pengunduran Diri Tenaga
Teknis Kefarmasiaan / Pemilik / Penanggung Jawab Toko Obat
(bila meninggal dunia / mengundurkan diri): 1 (satu) lembar;
j. Berita Acara serah terima dari Tenaga Teknis Kefarmasian
lama kepada Tenaga Teknis Kefarmasian yang baru: 1 (satu)
lembar;
k. Foto copy KTP pemilik Toko Obat: 1 (satu) lembar;
l. Foto copy NPWP Pemilik/ badan hukum: 1 (satu) lembar;
m.Foto copy Akte Notaris badan hukum dan Foto copy
pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM
RI (bila berbentuk CV pengesahan dari Pengadilan): 1 (satu)
lembar;
n. Surat Pernyataan Pemilik toko obat tidak akan menjual obat
daftar G dan tidak melayani resep dokter di atas materai 6000,-
: 1 (satu) lembar;
o. Foto copy SIUP (nama baru): 1 (satu) lembar;
p. Surat keterangan hilang dari kepolisian: 1 (satu) lembar;
q. Surat Pernyataan Pemilik toko obat tetap patuh dan tidak
pernah melanggar peraturan UU yang berlaku di bidang
obat/formasi di atas materai 6000,- : 1 (satu) lembar;
r. Surat keterangan telah terjadi perubahaan nama jalan dari
kelurahan: 1 (satu) lembar;
s. Gambar peta lokasi tempat usaha: 1 (satu) lembar;
t. Denah ruangan toko: 1 (satu) lembar;
u. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti
perolehan tanah lainnya (seperti Surat/Akta Jual Beli, Kwitansi
Pembelian, Surat/Akta Hibah, Surat Penyerahan dari Tua
adat/masyarakat ulayat): 1 (satu) lembar;
u. Jika menyewa tanah/bangunan:
1) Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan atas kertas
bermaterai Rp 6.000,-: 1 (satu) exmp.;
tanah/bangunan.
v. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
KTP orang yang diberi kuasa: 1 (satu) lembar;
w. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
x. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Toko Obat

Pelayanan
64
7. Dasar Hukum 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1331/Menkes/SK/X/2002
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No.
167/Kab/B.VII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Berpendidikan Refraksionis Optikal;
Pelayanan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin: selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
Tambahan setiap berakhir masa berlakunya.
65
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN TOKO OBAT
PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN KASI

VERFIKASI &
LOKET KABID / LOKET
PEMOHON LOKET KASI KEPALA DINAS
PENERIMAAN & KASI VERIFIKASI TIM TEKNIS SEKERETARIS PENYERAHAN
INFORMASI PEMROSESAN SKRD, SKM &
PENDAFTARAN
IZIN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin Izin
66
12. Standar Pelayanan Izin Apotek
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Apotek;
c. Alamat dan gambar peta lokasi tempat usaha: 1 (satu)
lembar;
d. Foto copy Gambar denah bangunan (ruangan penerimaan
resep, ruangan pelayanan resep dan peracikan (produksi
sediaan secara terbatas), ruangan penyerahan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan; ruangan konseling; ruangan
penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan, ruangan
arsip dan ruang parkir kendaraan): 1 (satu) lembar;
e. Surat Pernyataan Status Bangunan (milik sendiri/kontrak) :
1 (satu) lembar;
f. Jika menyewa tanah/bangunan:
kertas bermaterai Rp 6.000,-: 1 (satu) exmp.;
tanah/bangunan.
g. Foto copy IPL/IMB: 1 (satu) lembar;
h. Daftar Sarana, Prasarana dan Peralatan mencakupi instalasi
air bersih, instalasi listrik, sistem tata udara dan sistem
proteksi pemadam kebakaran, rak obat, alat peracikan,
bahan pengemas obat, lemari pendingin, meja, kursi,
komputer, sistem pencatatan mutasi obat, formulir catatan
pengobatan pasien dan peralatan lain sesuai dengan
kebutuhan: 1 (satu) exmp.;
i. Foto copy Surat Tanda Register Apoteker (STRA) dengan
menunjukan STRA asli: 1 (satu) lembar ;
j. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP): 1 (satu) lembar ;
k. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Apoteker: 1
(satu) lembar ;
l. Foto copy Surat Izin Kerja (SIK) Apoteker: 1 (satu) lembar;
m. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang farmasi: 1 (satu) lembar;
n. Daftar asisten apoteker: 1 (satu) lembar;
o. Surat pernyataan apoteker: 1 (satu) lembar;
p. Jika melakukan praktek mandiri: Foto copy Surat Pernyataan
mempunyai tempat praktik (Foto copy SITU, SIUP DAN TDP):
masing-masing 1 (satu) lembar;
q. Jika melakukan praktek di fasilitas pemerintah: Foto copy
Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
tempat praktiknya: 1 (satu) lembar;
r. Akta perjanjian kerjasama APA dan PSA: 1 (satu) lembar;
s. Sertifikat Kompetensi Apoteker: 1 (satu) lembar;
t. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian
(TRTTK): 1 (satu) lembar;
u. Foto copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA): 1 (satu) lembar;
v. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
copy KTP orang yang diberi kuasa: masing-masing1 (satu)
lembar;
w. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
x. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
67
5. Produk Izin Apotek

Pelayanan
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 9 Tahun 2017 tentang
Apotek.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Berpendidikan Farmasi dan Apoteker;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin: selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
Tambahan setiap berakhir masa berlakunya, sesuai dengan masa laku SIPA.
68
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN APOTEK

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin
Izin
69
13. Standar Pelayanan Surat Izin Praktek Dokter (SP SIPD)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Persyaratan Umum: untuk semua jenis dokter
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Praktek Dokter;
c. Foto copy Ijasah terakhir: 1 (satu) lembar;
d. Surat Rekomendasi IDI Cabang Ruteng;
e. Foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
(Konsil Kedokteran Indonesia): 1 (satu) lembar;
f. Jika melakukan praktek mandiri: Foto copy SITU, SIUP DAN
TDP: masing-masing 1 (satu) lembar;
g. Jika melakukan praktek di fasilitas pemerintah: Foto copy
h. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak, (NPWP): 1 (satu)
lembar;
i. Surat Persetujuan Atasan Langsung bagi Dokter dan Dokter
Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu: 1 (satu)
lembar;
j. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat
praktik: 1 (satu) lembar;
k. Pas foto berwarna, berbaju rapih berkerah, ukuran 4x6cm:
3 (tiga) lembar dan 3 x 4 cm: 2 (dua) lembar;
l. Dalam hal pemohon mengajukan permohonan untuk:
a) SIPD Ke-2: melampirkan fotocopy SIPD Ke-1;
b) SIPD Ke-3: melampirkan fotocopy SIPD Ke-1 dan Ke-2
m. Dalam mengajukan permohonan STRTTK harus dinyatakan
secara tegas permintaan STRTTK untuk tempat pekerjaan
kefarmasian kesatu, kedua, ketiga, dst.
n. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
o. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
p. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Persyaratan Khusus bagi SIPD Internsip:

a. Foto cop STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan
dandilegalisasi asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan
STR dari KKI: 1 (satu) lembar;
b. Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia: 1
(satu) lembar;
c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat
praktik: 1 (satu) lembar;
d. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan
3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan
Prosedur
3. Jangka Maksimal 8 (delapan) hari kerja terhitung setelah persyaratan
Waktu dinyatakan lengkap dan valid.
Pelayanan
5. Produk Surat Izin Praktek Dokter
Pelayanan
70
7. Dasar 1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
Hukum 2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Permenkes No. 2052/MENKES/PER/X/2011, tanggal 6
Oktober 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Kedokteran/Dokter;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15 Komponen Masa berlaku izin: 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang setiap
. Tambahan berakhir masa berlakunya
71
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER (SP SIPD)

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin
Izin
72
14. Standar Pelayanan Surat Izin Praktek Bidan (SP SIPB)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Praktek Bidan;
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Terbaru: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy NPWP: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Ijasah Bidan (minimal D3 Kebidanan): 1 (satu)
lembar;
f. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli: 1
(satu) lembar;
g. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang memiliki surat
izin praktik: 1 (satu) lembar;
h. Jika melakukan praktek mandiri: Foto copy SITU, SIUP DAN
TDP: masing-masing 1 (satu) lembar;
i. Jika melakukan praktek di fasilitas pemerintah: Foto copy
j. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan tempat Bidan berpraktik (khusus untuk Praktik
Mandiri Bidan): 1 (satu) lembar;
k. Pas foto terbaru dan berwarna, berbaju rapih berkerah,
ukuran 4X6 cm: 3 (tiga) lembar;
l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Manggarai / Surat Persetujuan Atasan: 1 (satu) lembar;
m.Rekomendasi dari organisasi profesi: 1 (satu) lembar;
o. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
p. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Surat Izin Praktek Dokter

Pelayanan
Daerah;
3. Permendagri . No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2017 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
73
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Berpendidikan kebidanan;
10. Pengawasan e. Dilakukan oleh atasan langsung;
Internal f. Dilakukan oleh aparat fungsional;
g. Dilakukan secara kontinyu;
h. Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi.
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa berlaku izin: selama 5 (lima) tahun sesuai dengan masa
Tambahan berlaku Surat Tanda Register Bidan (STRB) dan dapat
diperpanjang setiap berakhir masa berlakunya.
74
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANA SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SP SIPB)

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & TIDAK YA

Pemeriksaan
Mengisi YA YA
Lengkap Valid Lapangan &
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin
Izin
75
15. Standar Pelayanan Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. LPTK Pemerintah
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Lembaga
Pelatihan Tenaga Kerja;
c. Foto copy Surat Keputusan Penetapan LPK yang
ditandatangani oleh Bupati atau pejabat yang memiliki
kewenangan bidang pelatihan kerja: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy SK Penetapan LPK dari pimpinan serta nama
Kepala LPK yang dilengkapi dengan identitas diri dan
riwayat hidup: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy NPWP LPK atas nama lembaga: 1 (satu) lembar;
kertas bermaterai Rp 6.000,- dengan jangka waktu sewa
minimal 3 (tiga) tahun: 1 (satu) exmp.;
tanah/bangunan: 1 (satu) lembar.
g. Profil LPK yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab,
dengan memuat sekurang-kurangnya hal-hal sbb: 1 (satu)
exmp.
1) Struktur organisasi dan uraian tugas;
2) Daftar dan riwayat hidup instruktur bersertifikat
kompetennsi dan tenaga pelatihan;
3) Program kerja LPK dan rencana pembiayaan selama 3
(tiga) tahun;
4) Program pelatihan kerja berbasis kompetensi yang akan
diselenggarakan;
5) Kapasitas pelatihan per tahun;
6) Daftar sarana dan prasarana pelatihan sesuai dengan
program pelatihan yang diselenggarakan.
h. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
i. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
j. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah
2. LPTK Perubahan:
a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Lembaga Pelatihan
Tenaga Kerja Perubahan/Tambahan Program Kerja, ,
dibubuhi materai Rp. 6.000,- dengan cap perusahaan;
b. Izin LPK asli yang masih berlaku;
c. Foto copy Akta Pendirian Lembaga perubahan yang
disahkan oleh Notaris (bagi LPK Swasta/Perusahaan) : 1
(satu) exmp.;
d. Foto copy Surat Keputusan Pengesahan Pendirian Lembaga
perubahan sebagai badan hukum oleh Pengadilan Negeri
setempat (bagi LPK Swasta/Perusahaan): 1 (satu) exmp.;
e. Pas foto penanggung jawab/pemilik berwarna merah,
berbaju rapih berkerah, ukuran 3 X 4 cm: 3 (tiga) lembar;
g. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
76
lembar;
h. Surat Pernyataan bahwa semua dokumen benar dan
akurat: 1 (satu) lembar;
i. Map Snelhecter warna kunig: 1 (satu) buah.
3. LPTK Perubahan Penambahan Program kerja:

a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Lembaga Pelatihan
Tenaga Kerja;
c. Izin LPK asli yang masih berlaku;
d. Foto copy Laporan Realisasi Pelaksanaan Program Pelatihan
Kerja: 1 (satu) exmp.;
e. Foto copy Laporan Daftar tambahan program pelatihan
kerja berbasis kompetensi: 1 (satu) exmp.;
f. Daftar dan riwayat hidup instruktur bersertifikat
kompetennsi dan tenaga pelatihan sesuai dengan program
pelatihan kerja tambahan: 1 (satu) exmp.;
g. Pas foto penanggung jawab/pemilik berwarna merah,
berbaju rapih berkerah, ukuran 3 X 4 cm: 3 (tiga) lembar;
h. Jika menyewa tanah/bangunan:
lembar;
k. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja

Pelayanan
7. Dasar Hukum 1. UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
Daerah;
3. Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2004 tentang Badan
Nasional Sertifikasi Profesi;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No. 5 Tahun 2015 tentang
Standar Operasional Prosedur Penerbitan Izin Usaha Pelatihan
77
Kerja Dalam Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Badan
Koordinasi Penanaman Modal.
7. Peraturan Menteri Ketenagakerjaaan No. 17 Tahun 2017
tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran Lembaga
Pelatihan Kerja.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Hukum/Ekonomi, dll;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15 Komponen Masa Berlaku Izin: selama LPK tersebut aktif menyelenggarakan
. Tambahan pelatihan kerja dan setiap 3 (tiga) tahun wajib memenuhi standar
LPK yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi LPK.
78
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN TENAGA KERJA

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin
Izin
79
16. Standar Pelayanan Izin Pendirian Lembaga Bursa Kerja (LBK)/Lembaga
Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Izin Baru:
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pendirian
Lembaga Bursa Kerja (LBK)/Lembaga Penempatan Tenaga
Kerja Swasta (LPTKS) dibubuhi materai Rp. 6.000,- dengan
cap perusahaan;
c. Foto copy akte pendirian dan/atau akte perubahan badan
hukum yang telah mendapat pengesahan dari instansi
yang berwenang: 1 (satu) exmp.;
d. Foto copy surat keterangan domisili perusahaan: 1 (satu)
lembar;
e. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 1 (satu)
lembar;
f. Foto copy SITU: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy bukti wajib lapor ketenagakerjaan sesuai UU No.
7 Tahun 1981: 1 (satu) lembar;
h. Foto copy Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga
(AD/ART) yang memuat kegiatan yang bergerak di bidang
jasa penempatan tenaga kerja: 1 (satu) lembar;
i. Foto copy sertifikat hak kepemilikan tanah berikut
bangunan kantor;
j. Jika menyewa tanah/bangunan:
minimal 5 (lima) tahun: 1 (satu) exmp.;
k. Rencana kerja lembaga penempatan tenaga kerja minimal
1 (satu) tahun: 1 (satu) exmp.;
l. Bagan struktur organisasi dan personil: 1 (satu) lembar;
m. Pas foto pimpinan perusahaan berwarna, berbaju rapih
berkerah, ukuran 4 x 6 cm:k 3 (tiga) lembar;
n. Surat Rekomendasi dari instansi yang bertanggung jawab
di bidang ketenagakerjaan kabupaten sesuai dengan
domisili perusahaan: 1 (satu) lembar;
o. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Ketentuan
Peraturan perundang-undangan: 1 (satu) lembar;
p. Foto copi STTS PBB: 1 (satu) lembar;
q. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
r. Surat Pernyataan Pemohon di atas meterai bahwa semua
dokumen benar dan akurat: 1 (satu) lembar;
s. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) lembar.
2. Perpanjangan Izin:
a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pendirian
Lembaga Bursa Kerja (LBK)/Lembaga Penempatan Tenaga
Kerja Swasta (LPTKS) Perpanjangan, dibubuhi materai Rp.
6.000,- dengan cap perusahaan;
b. Surat Izin Pendirian LBK/LPTKS yang masih berlaku;
c. Foto copy Laporan Penempatan Tenaga Kerja dan
Rekapitulasi Penempatan Tenaga Kerja kepada kepala
instansi ketenagakerjaan 1 (satu) tahun terakhir: 1 (satu)
exmp.;
d. Rencana penempatan tenaga kerja yang akan datang
sekurang kurangnya 1 (satu) tahun: 1 (satu) exmp.;
80
e. Foto copy bukti kepemilikan sarana dan prasarana kantor
serta peralatan kantor, atau bukti surat perjanjian sewa
kantor/kerjasama dalam waktu 5 (lima) tahun: 1 (satu)
lembar;
minimal 5 (lima) tahun: 1 (satu) exmp.;
g. Pas foto penanggung jawab berwarna, berbaju rapih
berkerah, ukuran 3 x 4 cm: 3 (tiga) lembar.;
h. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
i. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
j. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Pendirian Lembaga Bursa Kerja (LBK)/Lembaga

Pelayanan Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS)

7. Dasar Hukum 1. UU No. 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja;
2. UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
Daerah;
4. Peraturan Pemerintah No. 71 Tahun 1987 tentang Latihan
Kerja;
6. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No.39 Tahun 2016 tentang
Penempatan Tenaga Kerja;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan.
e. Toilet;
81

Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
Tambahan untuk jangka waktu paling lama 5 (lima) tahun.
82
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN LEMBAGA BURSA KERJA (LBK) /
LEMBAGA PENEMPATAN TENAGA KERJA SWASTA (LPTKS)

LOKET PENYERAHAN
INFORMASI PEMROSESAN
PENDAFTARAN IZIN

Permohonan
Proses
Pemeriksaan
Mengisi YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
mendasi Izin Izin
Penolakan Tanda Terima/ Tangan
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin Izin
83
17. Standar Pelayanan Izin Perpanjangan IMTA
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Perpanjangan IMTA;
c. Surat Keterangan Alasan Perpanjangan Penggunaan TKA: 1
(satu) lembar;
d. Bukti pembayaran DKP-TKA melalui Bank Pemerintah yang
ditunjuk oleh Bupati
e. Foto copy IMTA yang masih berlaku: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy KITTAS yang masih berlaku: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy Paspor TKA yang akan dipekerjakan: 1 (satu)
lembar;
h. Pas photo berwarna berbaju rapih berkerah, ukuran 4 x 6 cm:
2 (dua) lembar;
i. Foto copy Perjanjian Kerja: 1 (satu) lembar;
j. Foto copy bukti pembayaran DKP-TKA/retribusi perpanjangan
TKA: 1 (satu) lembar;
k. Foto copy keputusan pengesahan RPTKA (Rencana
Penggunaan Tenaga Kerja Asing) yang masih berlaku: 1 (satu)
lembar;
l. Foto copy NPWP perusahaan: 1 (satu) lembar;
m.Foto copy NPWP bagi TKA yang bekerja lebih dari 6 (enam)
bulan: 1 (satu) lembar;
n. Foto copy polis asuransi: 1 (satu) lembar;
o. Foto copy surat penunjukan tenaga kerja indonesia
pendamping: 1 (satu) lembar;
p. Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Pemerintah
setempat: 1 (satu) lembar;
q. Laporan Realisasi Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
dalam rangka alih teknologi dan alih keahlian dengan
melampirkan sertifikat pelatihan: 1 (satu) exmp.;
r. Surat Rekomendasi Jabatan yang ditempati oleh TKA dari
instansi teknis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan: 1 (satu) lembar;
s. Foto copy bukti gaji atau upah TKA: 1 (satu) lembar;
t. Foto copy bukti kepesertaan ikut program Jamsostek Nasional
bagi TKA yang bekerja lebih dari 6 (enam) bulan: 1 (satu)
lembar
u. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
v. Surat Pernyataan Pemohon di atas meterai bahwa semua
w. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif US $ 100 (seratus) Dollar Amerika Per-jabatan/bulan untuk

setiap TKA yang dibayarkan dimuka, kecuali Pemberi Kerja TKA
pada instansi pemerintah, perwakilan negara asing, badan-badan
internasional, lembaga sosial, lembaga keagamaan, dan jabatan
tertentu di lembaga pendidikan tidak dikenakan pungutan biaya.
5. Produk Izin Perpanjangan IMTA
Pelayanan
84
7. Dasar Hukum 1. UU No. 7 Tahun 1981 tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan Di
Perusahaan;
2. UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
3. Undang-Undang No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
6. Peraturan Pemerintah No. 97 Tahun 2012 tentang Tentang
Retribusi Pengendalian Lalu Lintas Dan Retribusi
Perpanjangan Izin Mempekerjakan TKA;
7. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No. 16 Tahun 2015
tentang Tata Cara Penggunaan Tenaga Kerja Asing.
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang
Tambahan untuk jangka waktu tertentu
85
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PERPANJANGAN IMTA

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
86
18. Standar Pelayanan Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Swasta
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pendirian Lembaga
Pelayanan Pelatihan Swasta, dibubuhi materai Rp. 6.000,- dengan cap
perusahaan;
c. Foto copy Surat Keputusan Pengesahan Pendirian
Perusahaan atau perubahannya sebagai badan hukum oleh
Pengadilan Negeri setempat: 1 (satu) exmp.;
d. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan ataupun perubahannya
yang disahkan oleh Notaris: 1 (satu) exmp.;
e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab
LPK terbaru: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Riwayat Hidup Penanggung Jawab: 1 (satu) lembar;
g. Pas foto penanggung jawab/pemilik berwarna merah, berbaju
rapih berkerah, ukuran 3 X 4 cm: 3 (tiga) lembar;
h. Foto copy NPWP: 1 (satu) ex.;
i. Foto SITU, SIUP, TDP : masing-masing 1 (satu) lembar;
j. Jika menyewa tanah/bangunan:
k. Profil LPK yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab,
dengan memuat sekurang-kurangnya hal-hal sbb: 1 (satu)
exmp.;
1) Struktur organisasi dan uraian tugas;
2) Daftar dan riwayat hidup instruktur bersertifikat
kompetennsi dan tenaga pelatihan;
3) Program kerja LPK dan rencana pembiayaan selama 3
(tiga) tahun;
4) Program pelatihan kerja berbasis kompetensi yang akan
diselenggarakan;
5) Kapasitas pelatihan per tahun;
6) Daftar sarana dan prasarana pelatihan sesuai dengan
program pelatihan yang diselenggarakan.
l. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
m. Surat Pernyataan Pemohon di atas meterai bahwa semua
n. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Swasta

Pelayanan
87
7. Dasar Hukum 1. UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Ketenagakerjaaan No. 17 Tahun 2017
tentang Tata Cara Perizinan dan Pendaftaran Lembaga
Pelatihan Kerja;
7. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No. 5 Tahun 2015 tentang
Standar Operasional Prosedur Penerbitan Izin Usaha Pelatihan
Kerja Dalam Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Badan
Koordinasi Penanaman Modal.
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama LPK tersebut aktif menyelenggarakan
Tambahan pelatihan kerja dan setiap 3 (tiga) tahun wajib memenuhi standar
LPK yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi LPK.
88
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN LEMBAGA PELATIHAN SWASTA

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin
Izin
89
19. Standar Pelayanan Pendaftaran Penanaman Modal (Pendaftaran PM)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pendaftaran PM,
Pelayanan dibubuhi materai Rp. 6.000,-., dengan cap perusahaan;
c. Foto copy Bukti/identitas diri pemegang saham: 1 (satu)
lembar:
1. Perorangan:
a) Foto copy KTP terbaru: 1 (satu) lembar;
b) Foto copy NPWP (dikecualikan bagi yang berdomisili di
Luar Negeri, dan kepadanya wajib melampirkan Paspor
dan/atau Permanent Residence yang dilegalisasi KBRI
setempat);
2. Berbadan hukum Indonesia:
a) Foto copy perizinan yang dimiliki perusahaan: masing-
masing 1 (satu) lembar (bila ada).
d. Foto copy Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya: 1
(satu) exemplar;
e. Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari
Menteri Hukum dan HAM: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy NPWP perusahaan: 1 (satu) lembar;
i. Jika menyewa tanah/bangunan:
minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri dan
minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa
perdagangan, terhitung sejak tanggal permohonan
diajukan: 1 (satu) exmp.;
k. Surat Pernyataan Pemohon di atas meterai bahwa semua
l. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Pendaftaran Penanaman Modal
Pelayanan
90
Hidup;
2. UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
3. UU No. 25/2007 tentang Penanaman Modal;
4. UU No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
5. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang
6. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2007 jo No. 111 Tahun
2007 tentang Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang
Usaha Yang Terbuka dengan Persyaratan di Bidang
Penanaman Modal;
7. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang Bidang
Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka
dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal;
8. Peraturan Presiden No. 91 Tahun 2017 tentang Perceapatan
Pelaksanaan Berusaha;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
11. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 6
Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala
Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 14 Tahun 2015
tentang Pedoman Tata Cara Izin Prinsip Penanaman Modal.
e. Toilet;
perilaku pelayanan yang terampil, cepat,tepat dan santun;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: sesuai dengan jangka waktu penyelesaian
Tambahan proyek (antara 1-5 tahun tergantung karakteristik bidang usaha).
91
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Tanda Terima / Membuat Tanda Penerbitan & Memeriks
YA Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
92
20. Standar Pelayanan Izin Prinsip Penanaman Modal
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Prinsip PM,
c. Foto copy Izin Pendaftaran Penanaman Modal (bagi badan
usaha yang telah melakukan pendaftaran): 1 (satu) lembar;
d. Foto copy Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya
(bila ada): 1 (satu) exmp.;
e. Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari
Menteri Hukum dan HAM: 1 (satu) exmp.;
g. Jika usaha dimiliki oleh Perorangan: Foto copy
Bukti/identitas diri pemegang saham berupa Foto copy KTP
terbaru: 1 (satu) lembar dan Foto copy NPWP (dikecualikan
bagi yang tingal di Luar Negeri, dan kepadanya wajib
melampirkan Paspor dan/atau Permanent Residence yang
dilegalisasi KBRI setempat): 1 (satu) lembar;
h. Jika usaha berbentuk Badan Hukum Indonesia: Foto copy
Bukti/identitas diri pemegang saham berupa Foto copy
perizinan yang dimiliki perusahaan: masing-masing 1 (satu)
lembar (bila ada).
i. Keterangan rencana kegiatan berupa:
1. Untuk sektor industri: diagram alir produksi (flow chart of
production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian
proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
hingga menjadi produk akhir: 1 (satu) exmp..
2. Untuk sektor jasa: rincian investasi (apabila diperlukan),
dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan: 1 (satu)
exmp.;
j. Rekomendasi dari Instansi teknis terkait (bila dipersyaratkan
sesuai ketentuan bidang usaha): 1 (satu) lembar;
k. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
l. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
m. Jika menyewa tanah/bangunan:
lembar;
o. Surat Pernyataan Pemohon di atas meterai bahwa semua
p. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) lembar.
93
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Prinsip Penanaman Modal.
Pelayanan
Hidup;
2. UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
3. UU No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;
4. UU No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
5. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang
6. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2007 jo No. 111 Tahun
Penanaman Modal;
7. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang Bidang
Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka
dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal;
8. Peraturan Presiden No. 91 Tahun 2017 tentang Perceapatan
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
11. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 6
Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala
Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 14 Tahun 2015
tentang Pedoman Tata Cara Izin Prinsip Penanaman Modal.
e. Toilet;
94
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
Tambahan proyek (berkisar antara 1-5 tahun tergantung karakteristik bidang
usaha).
95
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
YA Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
96
21. Standar Pelayanan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Prinsip Perluasan PM,
c. Foto copy Izin Usaha Penanaman Modal: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Akta Pendirian perusahaan/perubahannya: 1 (satu)
exmpl;
f. Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari
g. Foto copy NPWP perusahaan: 1 (satu) lembar (yang tingal di
Luar Negeri wajib melampirkan Paspor dan/atau Permanent
Residence yang dilegalisasi KBRI setempat);
j. Jika usaha berbentuk perorangan: Foto copy Bukti/identitas
diri berupa Foto copy KTP terbaru: 1 (satu) lembar;
k. Jika usaha berbentuk Badan Hukum Indonesia, Foto copy
Bukti/identitas diri berupa Foto copy perizinan yang dimiliki
perusahaan: 1 (satu) lembar;
i. Keterangan rencana kegiatan berupa:
1) Untuk sektor industri: diagram alir produksi (flow chart of
production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian
proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku
hingga menjadi produk akhir: 1 (satu) exmp..
2) Untuk sektor jasa: rincian investasi (apabila diperlukan),
dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan: 1 (satu) exmp.;
j. Rekomendasi dari Instansi teknis terkait (bila dipersyaratkan
sesuai ketentuan bidang usaha);
k. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM): 1 (satu) exemp.;
l. Jika menyewa tanah/bangunan:
1) Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan di atas
perdagangan: 1 (satu) exmp.;
2) Foto copy KTP terbaru pemilik tanah/bangunan: 1 (satu)
lembar.
m. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
n. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
o. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
97
5. Produk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal
Pelayanan
Hidup;
b. UU No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
c. UU No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;
d. UU No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
Daerah;
f. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2007 jo No. 111 Tahun
Penanaman Modal;
g. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha
yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka dengan
Persyaratan di Bidang Penanaman Modal;
h. Peraturan Presiden No. 91 Tahun 2017 tentang Perceapatan
i. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Kabupaten/Kota;
j. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemerintahan;
k. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 6
Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Badan
Koordinasi Penanaman Modal No. 14 Tahun 2015 tentang
Pedoman Tata Cara Izin Prinsip Penanaman Modal.
e. Toilet;
Keselamatan asli;
98
bersih
Pelaksana
usaha).
99
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
YA Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
100
22. Standar Pelayanan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Prinsip Perubahan
Pelayanan PM, dibubuhi materai Rp. 6.000,- dengan cap perusahaan;
c. Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal Usaha: 1 (satu)
lembar;
d. Foto copy Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal: 1 (satu)
lembar;
e. Foto copy Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya (bila
ada): 1 (satu) exmp.;
g. Keterangan rencana kegiatan perubahan bidang usaha (jenis /
kapasitas produksi) berupa uraian proses produksi yakni jenis
bahan baku dengan dilengkapi diagram alir produksi (flow
chart of production): 1 (satu) exmp.;
h. Rekomendasi dari Instansi teknis terkait (bila dipersyaratkan
sesuai ketentuan bidang usaha) : 1 (satu) lembar;
i. Foto copy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode
terakhir yang ditandatangani oleh direktur perusahaan atau
direksi perusahaan: 1 (satu) exmp.;
k. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
l. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal.

Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;
b. UU No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
c. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Daerah;
d. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2007 jo No. 111 Tahun 2007
tentang Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha
Yang Terbuka dengan Persyaratan di Bidang Penanaman
Modal;
e. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
101
h. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 6
Pedoman Tata Cara Izin Prinsip Penanaman Modal
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
usaha).
102
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
YA Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
103
23. Standar Pelayanan Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Prinsip PM, dibubuhi
Pelayanan materai Rp. 6.000,-., dengan cap perusahaan;
c. Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy Izin Pendaftaran Penanaman Modal: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari
h. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti
Pembelian, Surat/Akta Hibah): 1 (satu) lembar;
i. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa: 1
(satu) lembar;
j. Foto copy bukti pembayaran PBB tahun terakhir: 1 (satu)
lembar;
a. Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan atas
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik
l. Foto copy IPL dan IMB: masing-masing 1 (satu) lembar;
m.Foto copy SITU: 1 (satu) lembar;
n. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
o. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
p. Foto copy tanda terima penyampaian LKPM dari
BKPM/DPMKUT: 1 (satu) lembar;
q. Rekomendasi dari Instansi teknis terkait (bila dipersyaratkan
sesuai ketentuan bidang usaha): 1 (satu) lembar;
r. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa asli di atas
t. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
104
5. Produk Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal
Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup;
Lingkungan Hidup;
Daerah;
f. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2007 jo No. 111 Tahun 2007
Modal;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
k. Peratuan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 6
Pedoman Tata Cara Izin Prinsip Penanaman Modal.
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
105
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama perusahaan tetap melakukan kegiatan
Tambahan usahanya dengan memenuhi semua peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
106
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN USAHA/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Formulir & Vefikasi
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin
Izin
107
24. Standar Pelayanan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal
(Merger)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Usaha Penggabungan
Pelayanan Perusahaan PM, dibubuhi materai Rp. 6.000,- dan cap
perusahaan;
d. Foto copy Izin Pendaftaran Penanaman Modal: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari
Menteri Hukum dan HAM: 1 (satu) lembar: 1 (satu) exmp.;
g. Foto copy NPWP perusahaan: 1 (satu) lembar;
h. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti
Pembelian, Surat/Akta Hibah): 1 (satu) lembar;
(satu) lembar;
j. Foto copy bukti pembayaran PBB tahun terakhir: 1 (satu)
lembar;
diajukan: 1 (satu) lembar;
l. Foto copy IPL dan IMB: masing-masing 1 (satu) lembar;
m.Foto copy SITU: 1 (satu) lembar;
n. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
o. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
p. Foto copy tanda terima penyampaian LKPM dari
BKPM/DPMKUT: 1 (satu) lembar;
q. Rekomendasi dari Instansi teknis terkait (bila dipersyaratkan
sesuai ketentuan bidang usaha) : 1 (satu) lembar;
r. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa asli di atas
t. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
3. Jangka Waktu Maksimal 8 (delapan)hari kerja terhitung setelah persyaratan
108
5. Produk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal
Pelayanan (Merger)
Lingkungan Hidup;
Daerah;
f. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2007 jo No. 111 Tahun 2007
Modal;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
k. Peratuan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 6
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
109
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: izin selama perusahaan tetap melakukan
Tambahan kegiatan usahanya dengan memenuhi semua peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
110
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN PENGGABUNGAN PERUSAHAAN
PENANAMAN MODAL (MERGER)

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN IZIN

Permohonan
Proses
Pemeriksaan
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
mendasi Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin Izin
111
25. Standar Pelayanan Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Persyaratan Umum:
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Usaha Perubahan
PM, dibubuhi materai Rp. 6.000,- dengan cap perusahaan;
d. Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal Perubahan yang
mencantumkan hal-hal yang berkaitan dengan perubahan
usaha: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal: 1 (satu)
lembar;
f. Foto copy Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya
(bila ada) : 1 (satu) exmp.;
g. Foto copy Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari
Menteri Hukum dan HAM: 1 (satu) lembar;
h. Foto copy NPWP perusahaan: 1 (satu) lembar;
i. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti
Kwitansi Pembelian, Surat/Akta Hibah): 1 (satu) lembar;
j. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa: 1 (satu) lembar;
k. Foto copy bukti pembayaran PBB tahun terakhir: 1 (satu)
lembar;
l. Foto copy tanda terima penyampaian LKPM dari
BKPM/DPMKUT tahun terakhir: 1 (satu) lembar;
m. Foto copy IPL dan IMB: masing-masing 1 (satu) lembar;
n. Rekomendasi dari Instansi teknis terkait (bila
dipersyaratkan sesuai ketentuan bidang usaha) : 1 (satu)
lembar;
o. Jika menyewa tanah/bangunan:
p. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa asli di
atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan
Foto copy KTP orang yang diberi kuasa: masing-masing 1
(satu) lembar;
q. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
r. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) buah.
a. Perubahan Lokasi Proyek:
1) Foto copy SITU yang masih berlaku: 1 (satu) lembar;
2) Foto copy Akta Perubahan tempat kedudukan beserta
persetujuan Menteri Hukum dan HAM apabila lokasi
kantor pusat prusahaan yang baru berbeda
Kabupaten/Kota dengan lokasi lama: 1 (satu) exmp.;
3) Foto copy NPWP perusahaan sesuai lokasi proyek/alamat
perusahaan yang baru: 1 (satu) lembar;
b. Perubahan Modal Perseroan:
1) Foto copy data jumlah modal dan presentase kepemilikan
saham: 1 (satu) lembar;
2) Foto copy KTP nama pemegang saham: 1 (satu) lembar;
3) Foto copy paspor asal negara pemegang saham: 1 (satu)
lembar.
112
c. Perubahan Ketentuan Bidang Usaha:
1) Perubahan Jenis dan Kapasitas Produksi:
a) Foto copy surat keterangan alasan perubahan yang
ditandatangani oleh direksi/pimpinan perusahaan: 1
(satu) lembar;
b) Untuk industri: Foto copy diagram alur produksi (flow
chart of production) yang dilengkapi dengan penjelasan
detail uraian proses produksi dengan mencantumkan
jenis bahan baku: 1 (satu) exmp.;
c) Untuk Sektor Jasa: Foto copy Surat Keterangan Uraian
Kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk
jasa yang akan dihasilkan: 1 (satu) exmp.;
2) Perubahan Rencana Pemasaran dan/atau perkiraan nilai
ekspor:
a) Foto copy surat keterangan alasan perubahan yang
ditandatangani oleh direksi/pimpinan perusahaan: 1
(satu) lembar.
d. Masa Berlaku Izin Usaha:
1) Foto copy surat keterangan alasan perubahan waktu
pelaksanaan proyek yang ditandatangani oleh
direksi/pimpinan perusahaan: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Usaha Penanaman Modal Perubahan.

Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;
b. UU No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
Daerah;
d. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2007 jo No. 111 Tahun 2007
Modal;
e. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha
f. Peraturan Presiden No. 91 Tahun 2017 tentang Perceapatan
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
i. Peratuan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 6
113
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama perusahaan tetap melakukan kegiatan
Tambahan usahanya dengan memenuhi semua peraturan perundang-
114
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN USAHA PENANAMAN MODAL PERUBAHAN

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin
Izin
115
26. Standar Pelayanan Rekomendasi Hasil Penilaian Kesehatan Koperasi
Simpan Pinjam (KSP)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Rekomendasi Hasil
Pelayanan Penilaian Kesehatan KSP, dibubuhi materai Rp. 6.000,- dan
cap perusahaan;
c. Foto copy Akta Pendirian KSP/Usaha Simpan Pinjam Koperasi
yang telah berbadan hukum minimal 2 (dua) tahun dan telah
berdiri otonom (berpisah dari usaha yang lain): 1 (satu) exmp.;
d. Foto copy Notulen Rapat/Surat Pernyataan telah
melaksanakan RAT Tahun Buku 2 (dua) tahun terakhir: 1
(satu) exmp.;
e. Foto copy Laporan Keuangan yang dituangkan dalam neraca
pada 2 (dua) tahun terakhir: 1 (satu) exmp.;
f. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
g. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
bahwa semua dokumen benar dan akurat;
h. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
Pelayanan dinyatakan lengkap.
5. Produk Rekomendasi Hasil Penilaian Kesehatan Koperasi Simpan

Pelayanan Pinjam.

7. Dasar Hukum a. UU No. 17 Tahun 2012 tentang Perkoperasian;

Daerah;
c. Peraturan Pemerintah No. 4 Tahun 1994 tentang Persyaratan
dan Tata Cara Pengesahan Akta Pendirian dan Perubahan
Anggaran Dasar Koperasi;
d. Peraturan Pemerintah No. 17 Tahun 1994 tentang Pembubaran
Koperasi oleh Pemerintah;
e. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun l995 tentang Pelaksanaan
Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
h. Keputusan Menteri UKM No. 20/Per/M.KUKM/XI/2008
tentang Pendoman Penilaian Kesehatan Koperasi Simpan
Pinjam dan Unit Simpan Pinjam;
i. Keputusan Menteri Negara Urusan Koperasi dan Usaha Kecil
dan Menengah No.: 123/Kop/M.KUKM/X/2004 tentang
Penyelenggaraan Tugas Pembantuan dalam rangka Pengesahan
116
Akta Pendirian, Perubahan Anggaran Dasar dan Pembubaran
Koperasi pada Provinsi dan Kabupaten/Kota.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Ekonomi;
Pelayanan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang
Tambahan setiap 3 (tiga) tahun selama KSP/USP tetap melakukan
kegiatannya dengan memenuhi semua peraturan perundang-
117
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI HASIL PENILAIAN KESEHATAN
KOPERASI SIMPAN PINJAM

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin Izin
118
27. Standar Pelayanan Izin Pembukaan Kantor Cabang/Cabang
Pembantu/Kantor Kas Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Kantor Cabang dan Cabang Pembantu
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pembukaan Kantor
Cabang/Cabang Pembantu KSP, dibubuhi materai Rp.
c. Foto copy Surat Persetujuan dari Dinas yang menangani
urusan Koperasi dan UKM setempat: 1 (satu) lembar;
d. Surat Keterangan Domisili Koperasi dari Desa / Kelurahan
/ Kecamatan setempat: 1 (satu) lembar;
e. Foto kopi Akta Pendirian Badan Usaha dan Pengesahannya
atau Perubahan Anggaran Dasar Koperasi beserta surat
keputusannya: 1 (satu) exmp.;
f. Foto copy Akta Pendirian/Perubahan anggaran dasar
koperasi beserta surat keputusannya dan pengesahannya: 1
(satu) exmp.;
g. Foto copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi, dengan
melampirkan daftar hadir rapat pendirian koperasi: 1 (satu)
exmp.;
h. Foto copy surat bukti setoran modal dalam bentuk deposito
di bank pemerintah atas nama koperasi dan atau salah satu
pengurus: 1 (satu) lembar;
i. Foto copy Riwayat Hidup Calon Pimpinan dan daftar nama
calon karyawan Kantor Cabang: 1 (satu) lembar);
j. Foto copy Surat Keterangan Hasil Penilaian Kesehatan
Simpan Pinjam: 1 (satu) lembar;
k. Surat bukti setoran modal kerja yang disediakan untuk
kantor cabang serta neraca awal;
l. Fotocopy No. Rekening atas nama Koperasi: 1 (satu) lembar;
m. Foto kopi NPWP Koperasi: 1 (satu) lembar;
n. Foto copy IMB/IPL: masing-masing 1 (satu) lembar;
o. Jika menyewa tanah/bangunan:
1. Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan atas
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik
p. Profil cabang Koperasi, berisikan hal-hal berikut: 1 (satu)
exmp..
1. Daftar riwayat hidup pengurus dan pengawas serta Foto
copy KTP pengurus, dan pengawas;
2. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga
antara pengurus, pengawas dan pengelola USP;
3. Foto copy Sertifikat Diklat Simpan Pinjam Koperasi dari
Calon Kepala Cabang;
4. Daftar sarana kerja beserta kondisi fisiknya;
5. Daftar anggota minimal 20 (dua puluh) orang dengan
melampirkan Foto copy KTP yang masih berlaku, yang
membutuhkan pelayanan simpan pinjam di wilayah
cabang KSP/USP Koperasi yang akan dibuka;
6. Laporan Perkembangan Keuangan (Neraca dan
Perhitungan hasil usaha Koperasi di Kantor Pusat 2
(dua) tahun terakhir;
7. Foto copy Rencana Kerja Kantor Cabang minimal 1
(satu) tahun;
8. Surat Pernyataan dan Pengurus koperasi yang berisi
bahwa dana yang dihimpun di kantor cabang harus
disalurkan di kantor cabang yang bersangkutan paling
sedikit 80%;
119
9. Surat pernyataan dari pengurus Koperasi tentang
kesediaan diri untuk dinilai kesehatan Koperasinya oleh
pejabat berwenang;
10. Formulir pinjaman, tabungan, formulir menjadi anggota

Koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir
pinjaman;
11. Buku RAT (untuk Koperasi yang sudah berbadan
Hukum, tapi belum punya izin usaha simpan pinjam)
q. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
r. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
s. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Kantor Kas Koperasi Simpan Pinjam

a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pembukaan Kantor
Kas Koperasi Simpan Pinjam, dibubuhi materai Rp. 6.000,-
dengan cap perusahaan;
b. Foto copy Izin Pembukaan Kantor Cabang dan Cabang
Pembantu Koperasi Simpan Pinjam: 1 (satu) lembar;
c. Foto copy SK nama calaon Kepala Kantor Kas Koperasi
Simpan Pinjam: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy IMB/IPL: 1 (satu) lembar;
e. Jika menyewa tanah/bangunan:
lembar;
h. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Pembukaan Kantor Cabang/Cabang Pembantu/Kantor

Pelayanan Kas Koperasi Simpan Pinjam.
7. Dasar Hukum a. UU No. 17 Tahun 2012 tentang Perkoperasian;
Daerah;
c. Peraturan Pemerintah No. 4 Tahun 1994 tentang Persyaratan
dan Tata Cara Pengesahan Akta Pendirian dan Perubahan
Anggaran Dasar Koperasi;
d. Peraturan Pemerintah No. 17 Tahun 1994 tentang Pembubaran
Koperasi oleh Pemerintah;
120
e. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun l995 tentang Pelaksanaan
Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
h. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM No.
15/Per/M.KUKM/IX/2915 tentang Usaha Simpan Pinjam Oleh
Koperasi;
i. Keputusan Menteri UKM No. 20/Per/M.KUKM/XI/2008
tentang Pendoman Penilaian Kesehatan Koperasi Simpan
Pinjam dan Unit Simpan Pinjam;
j. Keputusan Menteri Negara Urusan Koperasi dan Usaha Kecil
dan Menengah No.: 123/Kop/M.KUKM/X/2004 tentang
Penyelenggaraan Tugas Pembantuan dalam rangka Pengesahan
Akta Pendirian, Perubahan Anggaran Dasar dan Pembubaran
Koperasi pada Provinsi dan Kabupaten/Kota.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Ekonomi;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
Tambahan setiap 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Surat Izin ini, dengan
dengan memenuhi semua peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
121
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG / CABANG PEMBANTU /
KANTOR KAS KOPERASI SIMPAN PINJAM

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN IZIN

Permohonan
Proses
Pemeriksaan
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
mendasi Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin Izin
122
28. Standar Pelayanan Izin Prinsip Lokasi (SP IPL)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Administrasi:
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan IPL, dibubuhi materai
Rp. 6.000,- dengan cap perusahaan (bila ada);
b. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti
Kwitansi Pembelian, Surat/Akta Hibah, Surat Penyerahan
dari Tua adat/masyarakat ulayat) : 1 (satu) lembar;
c. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dari Desa/Kelurahan:
1 (satu) lembar.
d. Rekomendasi dari Camat: 1 (satu) lembar.
e. Foto copy KTP terbaru: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Pelunasan PBB Tahun Terakhir: 1 (satu) lembar.
diprediksi dapat menimbulkan dampak lingkungan: Foto
copy Izin Lingkungan berupa Analisis Mengenai Dampak
(UKL) atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL): 1 (satu) lembar;
lembar;
k. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
2. Teknis: harus ada kesesuaian dengan:

a. Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Provinsi dan
Kabupaten;
b. Peraturan Zonasi;
c. Peraturan Perundang-undang terkait;
d. Kelayakan design dan penguasaan tanah;
e. Berita Acara Pemeriksaan Lokasi oleh Tim Teknis;
f. Rekomendasi oleh Tim Teknis.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif Untuk menentukan biaya bagi sarana Permukiman, perumahan,

perhotelan, pertokoan, bangunan umum (kesesuaiannya dengan
Rencana Umum Tata Ruang) ditetapkan berdasarkan pembagian
wilayah, kelas tanah dan klasifikasi lokasi.
1. Klasifikasi wilayah dibedakan sebagai berikut :
a. Wilayah I : Ibukota Kecamatan Langke Rembong.
b. Wilayah II : Ibukota Kecamatan Lembor, Ibukota
Kecamatan Ruteng, Ibukota Kecamatan
Reok, Ibukota Kecamatan Borong dan
Ibukota Kecamatan Satar Mese.
c. Wilayah III : Ibukota Kecamatan Pembantu Borong,
Ibukota Kecamatan Pembantu Kuwus dan
Ibukota Kecamatan Pembantu Elar
123
d. Wilayah IV : Ibukota Kecamatan Pembantu Ruteng,
Ibukota Kecamatan Cibal, Ibukota
Kecamatan Lamba Leda, Ibukota
Kecamatan Pembantu Lamba Leda, Ibukota
Kecamatan Pembantu Komodo, Ibukota
Kecamatan Kuwus dan Ibu Kecematan
Elar.
2. Kelas tanah diklasifikasikan menurut fasilitas yang tersedia,
yaitu :
a. Kelas I : Tanah yang terletak di jalan-jalan umum dan
fasiltas pipa air minum, jaringan listrik dan
komunikasi, terhitung 75 m dari pinggir jalan
raya
b. Kelas II : Tanah yang terletak diluar ketentuan Kelas I
3. Klasifikasi lokasi dibedakan sebagai berikut :

a. Lokasi perdagangan dan perkantoran disebut : FA
b. Lokasi jasa disebut : FB
c. Lokasi industri disebut : FC
d. Lokasi pemukiman / perumahan disebut : FD
e. Lokasi bayangan kota disebut : FE
Berdasarkan klasifikasi di atas, maka besarnya tarif pemberian
IPL dibedakan berdasarkan wilayah dan kelas tanah sebagai
berikut :
Wilayah Klasifikasi Tanah
dan Kelas FA (Rp.) FB (Rp.) FC (Rp.) FD (Rp.) FE (Rp.)
Wilayah I
Kelas I 60.000 60.000 60.000 10.000 5.000
Kelas II 50.000 50.000 50.000 7.500 5.000
Wilayah II
Kelas I 50.000 50.000 50.000 5.000 2.500
Kelas II 30.000 30.000 30.000 2.500 1.500
Wilayah III
Kelas I 40.000 40.000 40.000 3.000 1.500
Kelas II 30.000 30.000 25.000 1.500 1.000
Wilayah IV
Kelas I 25.000 25.000 20.000 1.000 500
Kelas II 20.000 15.000 15.000 750 500
5. Produk
Pelayanan Izin Prinsip Lokasi (IPL)
Lingkungan Hidup;
c. UU No. 38 Tahun 2004 tentang Jalan;
d. UU No. 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;
e. Undang-Undang No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan
f. PP No. 15 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan
Ruang;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
124
i. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 13 Tahun 1994
tentang Izin Prinsip Lokasi Bangunan dalam Wilayah
tentang RTRW Kabupaten Manggarai Tahun 2012-2032;
k. Perda Kabupaten Manggarai No. 3 Tahun 2013 Tentang
Pengendalian Penyelenggaraan Bangunan Gedung.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Teknik Sipil/Arsitektur;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
14. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 3 (tiga) tahun, dan setiap ada
Tambahan perubahan kepemilikan, alamat perusahaan, sub bidang
pekerjaan, diwajibkan untuk melakukan pengajuan kembali
terhadap izin.
125
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PRINSIP LOKASI (SP IPL)
PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN & LOKET

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Pemeriksaan
YA Pembahasan YA
Mengisi Lengkap Valid bersamaa Kasi
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
Izin & SKRD Izin &
SKRD
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
Menerima Izin
126
29. Standar Pelayanan Izin Mendirikan Bangunan (SP IMB)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Administrasi:
Pelayanan Persyaratan umum:
a. Mengisi formulir Surat Permohonan IMB, dibubuhi materai Rp.
6.000,- dengan cap perusahaan (bila ada);
b. Pemohon perorangan: Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
terbaru: 1 (satu) lembar;
c. Pemohon berbadan hukum: Foto copy dokumen legalitas badan
hukum: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan
tanah lainnya (seperti Surat/Akta Jual Beli, Kwitansi Pembelian,
Surat/Akta Hibah, Surat Penyerahan dari Tua adat/masyarakat
ulayat): 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dari Desa/Lurah
mengetahui Camat: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy bukti pembayaran PBB tahun terakhir: 1 (satu) lembar;
i. Jika menyewa tanah/bangunan:
1. Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan atas kertas
bermaterai Rp 6.000,- dengan jangka waktu sewa minimal 3
(tiga) tahun: 1 (satu) exmp.;
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik
g. Foto copy Izin Prinsip Lokasi: 1 (satu) lembar;
h. Gambar rencana bangunan (yang sudah disahkan oleh Dinas
PUPR): 1 (satu) exmp.;
(satu) lembar;
j. Surat Pernyataan/Perjanjian penggunaan tanah ( bagi pemohon
yang menggunakan tanah bukan miliknya): 1 (satu) lembar.
k. Foto copy Akta Pendirian (bagi perusahaan yang berstatus Badan
Hukum);
l. Surat pernyataan pemohon tentang kesanggupan mematuhi
persyaratan-persyaratan teknis bangunan sesuai ketentuan yang
berlaku: 1 (satu) lembar;
m. Surat pernyataan menyediakan lahan parkir (bagi fasilits publik
seperti bangunan perkantoran, ruko, perusahaan, industri dan
tempat rekreasi, sebagaimana tercantum dalam gambar situasi /
Gambar Tapak Bangunan: 1 (satu) lembar;
n. Perhitungan konstruksi bangunan baja dan atau beton apabila
bangunan bertingkat, serta penyelidikan tanah/zondering tanah: 1
(satu) lembar;
o. Surat Persetujuan dari tetangga (khusus bagi bangunan rumah
tinggal bertingkat, Perusahaan/Industri), yang diketahui oleh RT,
RW, Lurah): 1 (satu) lembar;
p. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
diprediksi dapat menimbulkan dampak lingkungan: Foto copy Izin
Lingkungan berupa Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) atau Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL): 1 (satu) lembar;
q. Foto copy Surat Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) dari Dinas
PUPR: 1 (satu) lembar;
r. Surat Pernyataan untuk mengikuti ketentuan dalam KRK di atas
kertas bermeterai 6000: 1 (satu) lembar;
s. Jika kegiatan usaha berada di kawasan tertentu atau yang
Pernyataan /Persetujuan/Tidak Berkeberatan dari warga sekitar
mengenai keberadaan usaha, dengan mengetahui Kepala
127
Desa/Lurah setempat: 1 (satu) lembar;
t. Fotocopy Surat Keterangan Kesesuaian dengan RTRW dari Dinas
PUPR Kab. Manggarai: 1 (satu) lembar);
u. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas
bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan Foto copy KTP orang
yang diberi kuasa: masing-masing 1 (satu) lembar;
v. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000 bahwa
semua dokumen benar dan akurat: 1 (satu) lembar;
w. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
Persyaratan khusus: (selain persyaratan umum di atas)

1) Bangunan Gedung Baru dengan Kompleksitas
Sederhana:
a) Data Perencana konstruksi: 1 (satu) exmp.;
b) Surat Pernyataan menggunakan pelaksana konstruksi
bersertifikat di atas kertas bermeterai 6000: 1 (satu)
lembar;
c) Jika dokumen rencana teknis dibuat oleh perencana
konstruksi: Surat Pernyataan menggunakan pengawas /
manajemen konstruksi bersertifikat di atas kertas
bermeterai 6000: 1 (satu) lembar;
d) Surat Pernyataan menggunakan desain prototipe di atas
kertas bermeterai 6000: 1 (satu) lembar;
e) Surat Pernyataan menggunakan persyaratan pokok tahan
gempa di atas kertas bermeterai 6000: 1 (satu) lembar
2) Bangunan Gedung Baru dengan Kompleksitas Tidak
Sederhana dan Kompleksitas Khusus:
a) Data Perencana konstruksi bersertiikat: 1 (satu) exmp.;
b) Surat Pernyataan menggunakan pelaksana konstruksi
bersertifikat di atas kertas bermeterai 6000: 1 (satu)
lembar;
c) Surat Pernyataan menggunakan pengawas / manajemen
konstruksi bersertifikat di atas kertas bermeterai 6000: 1
(satu) lembar;
3) Bangunan Gedung Existing:
a) Foto gambar terbangun: 1 (satu) exmp.;
b) Jika pemohon mengubah, memperluas atu menguranngi
luas bangunan gedung: Foto copy dokumen rencana teknis
bangunan (RTB): 1 (satu) exemp.
2. Teknis: harus sesuai dengan:

a. Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Provinsi dan Kabupaten;
b. Peraturan Zonasi;
c. Peraturan Perundang-undang terkait;
d. Kelayakan design dan penguasaan tanah;
e. Berita Acara Pemeriksaan Lokasi oleh Tim Teknis;
Rekomendasi oleh Tim Teknis.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
3. Jangka Waktu Maksimal 8 (delapan) untuk bangunan sederhana (tidak kompleks) dan
Pelayanan 14 (empat belas) hari kerja untuk bangunan tidak sederhana (bangunan
kompleks) terhitung setelah persyaratan dinyatakan lengkap dan valid.
4. Biaya/Tarif Biaya IMB sesudai dengan Peraturan Bupati Manggarai No. 45 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Kabupaten
Manggarai:
FUNGSI DAN KLASIFIKASI BANGUNAN
Fungsi Bangunan Gedung :
Jenis Bangunan Gedung :
Nama Bangunan Gedung :
128
Atas Nama / Pemilik :
1000 BANGUNAN GEDUNG INDEX

1100 LINGKUP BANGUNAN
1110 Pembangunan Baru 1,00
1200 FUNGSI
1240 Sosial dan Budaya / Rumah Sakit 1,00
1300 KLASIFIKASI
1310 Kompleksitas 0,25
1313 Khusus 1,00
1320 Permanensi 0,20
1323 Permanen 1,00
1330 Risiko Kebakaran 0,15
1332 Sedang 0,70
1340 Zonasi Gempa 0,15
1343 Zona III / Sedang 0,70
1350 Lokasi (kepadatan bangunan gedung) 0,10
1352 Sedang 0,70
1360 Ketinggian Bangunan Gedung 0,10
1362 Sedang 0,70
1370 Kepemilikan 0,05
1373 Badan Usaha 1,00
1400 WAKTU PENGGUNAAN
1430 Tetap 1,00
PERHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN
BANGUNAN GEDUNG
Fungsi Bangunan Gedung :
Jenis Bangunan Gedung :
Nama Bangunan Gedung :
Atas Nama / Pemilik :
1. INDEKS PERHITUNGAN RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
GEDUNG BERDASARKAN FUNGSI DAN KLASIFIKASI
a. Daftar Indeks Bangunan Gedung yang dimaksud

1000 BANGUNAN 2000 PRASARANA
GEDUNG BANGUNAN
GEDUNG
1100 LINGKUP 2100 LINGKUP
PEMBANGUNAN PEMBANGUNAN
1110 Pembangunan 1,00 2110 Pembangunan 1,00
Baru Baru
1200 FUNGSI 2210 Konstruksi
Pembatas
1240 Sosial dan Budaya 1,00 2210 Turap
/ Rumah Sakit
1300 KLASIFIKASI 2220 Konstruksi
Penanda Masuk
1310 Kompleksitas 0,25 2220 Gerbang 1,00
1313 Khusus 1,00 2230 Konstruksi
Perkerasan
1320 Permanensi 0,20 2230 Parkir dan Jalan 1,00
1323 Permanen 1,00 2240 Konstruksi
Penghubung
1330 Resiko Kebakaran 0,15 2240 Box Colvert 1,00
1332 Sedang 0,70 2250 Konstruksi Kolam /
reservoir bawah
tanah
1340 Zonasi Gempa 0,15 2250 Waste water 1,00
treatment plant
1343 Zona V/kuat 0,70 2260 Konstruksi menara
1350 Lokasi (kepadatan 0,10 2260 Water tower 1,00
bangunan gedung)
129
2290 Konstruksi rekla-
me/papan nama
1352 Sedang 0,70 2290 Papan nama 1,00
1360 Ketinggian 0,10
Bangunan Gedung
1362 Sedang 0,70
1370 Kepemilikan 0,05
1373 Yayasan 0,40
1400 WAKTU
PENGGUNAAN
1430 Tetap 1,00
b. Indeks terintegrasi bangunan gedung:

1,00 x {(0,25 x 1,00)+(0,20 x 1,00)+(0,15 x 0,70)+(0,15 x
0,70)+(0,10 x 0,70)+(0,10 x 0,70)+(0,05 x 0,40)} x 1,00 = 0,82
2. PERHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN

BANGUNAN GEDUNG
a. Retribusi pembinaan penyelenggaraan bangunan gedung:

1000 Bangunan gedung L x 0,82* x 1,00** x HS Rp.....
retribusi***.....
2000 Prasarana
Bangunan Gedung
221* Turap p x 1,00** x HS retribusi***..... Rp....
222* Gerbang I₁ x 1,00** x HS retribusi***..... Rp.....
223* Parkir dan jalan I₂ x 1,00** x HS retribusi***..... Rp.....
224* Box culvert I₃ x 1,00** x HS retribusi***..... Rp.....
225* Waste water
treatment plan I₄ x 1,00** x HS retribusi***..... Rp.....
226* Water tower n unit x 1,00**x HS retribusi***..... Rp.....
229* Papan nama n unit x 1,00**x HS retribusi***..... Rp....
(berupa tembok pagar atau berdiri sendiri)
b. Retribusi penyediaan formulir....................... Rp.....................+
Jumlah..................................................... Rp.....................
(Terbilang..............................................................................)
*) nomor indeks sesuai dengan nomor daftar indeks yang

ditetapkan oleh Pemda
**) indeks untuk pembangunan baru = 1,00
***) harga satuan retribusi sesuai dengan harga satuan yang
ditetapkan oleh Pemda
M.1. KOMPONEN RETRIBUSI

N JENIS RETRIBUSI PERHITUNGAN BESARNYA
O RETRIBUSI
1 Retribusi pembinaan penyelenggaraan bangunan gedung
130
a. Bangunan Gedung
1) Pembangunan Gedung Luas BG x Indeks Terintegrasi*) x
Baru 1,00 x HS Retribusi
2) Rehabilitasi/renovasi ba-
ngunan gedung, meliputi:
perbaikan/perawatan,
perubahan, perluasan /
pengurangan.
a) Rusak sedang Luas BG x Indeks Terintegrasi*) x
0,45 x HS Retribusi
b) Rusak berat Luas BG x Indeks Terintegrasi x 0,65
x HS Retribusi
3) Pelestarian/pemugaran
a) Pratama Luas BG x Indeks Terintegrasi*) x
0,45 x HS Retribusi
b) Madya Luas BG x Indeks Terintegrasi x 0,65
x HS Retribusi
c) Utama Luas BG x Indeks Terintegrasi*) x
0,45 x HS Retribusi
b. Prasarana Bangunan Gedung

1) Pembangunan Baru Volume x Indeks *) x 1,00 x HS
retribusi
2) Rehabilitasi
a) Rusak Sedang Volume x Indeks *) x 0,45 x HS
retribusi
b) Rusak Berat Volume x Indeks x 0,65 x HS
retribusi
2 Retribusi administrasi IMB Ditetapkan sesuai dengan kebutuhan
proses
3 Retribusi penyediaan formulir Ditetapkan sesuai dengan jumlah
PIMB termasuk pendaftaran biaya pengadaan/pencetakan
bangunan gedung formulir per-set
M.2. RUMUS PERHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI

1 Retribusi pembangunan bangunan gedung : L x x 1,00 x
baru
2 Retribusi rehabilitasi/renovasi bangunan : L x x Tk x
gedung
3 Retribusi prasarana bangunan gedung : Vx x 1,00 x
4 Retribusi rehabilitasi prasarana bangunan : V x x Tk x
gedung
Keterangan:
L = Luas lantai bangunan gedung
V = Volume/besaran (dalam satuan m2, , unit
I = Indeks
It = Indeks terintegrasi
Tk = Tingkat kerusakan 0,45 untuk tingkat kerusakan sedang 0,65
untuk tingkat kerusakan berat
HSbg = Harga satyan retribusi bangunan gedung (hanya 1 tarif setiap
kabupaten/kota)
HSpbg = Harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung
1,00 = Indeks pembangunan baru
M.3. INDEKS PERHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IMB UNTUK

BANGUNAN GEDUNG
FUNGSI KLASIFIKASI WAKTU PENGGUNAAN
Paramet Parame Bo Paramet Inde Paramete Ind
Indeks
er ter bot er ks r eks
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Hunian 0,05/0,5*) 1. Komp 0,25 a. Sederh 0,40 1. Sementa
leksit ana ra jang-
2. Keaga 0,00 as b. Tidak 0,70 ka pen-
maan sederh dek 0,40
3. Usaha 3,00 ana 2. Sementa
131
4. Sosial 0,00/1,00 c. Khusus 1,00 ra jang-
dan **) ka me-
budaya 2. Perm 0,20 a. Darura 0,40 nengah 0,70
5. Kkhusu 2,00 anen t
s si b. Semi 0,70 3. Tetap 1,00
6. Ganda/ 4,00 perma
campur nen
an c. Perma 1,00
nen
3. Resik 0,15 a. Renda 0,40

o h
keba b. Sedan 0,70
karan c. Tinggi 1,00
4. Zona 0,15 a. Zona I 0,10

si / minor
gemp b. Zona II 0,20
a / minor
c. Zona 0,40
III /
sedang
d. Zona 0,50
IV /
sedang
e. Zona V 0,70
/ kuat
f. Zona 1,00
VI /
kuat
5. Lokas 0,10 a. Rengga 0,40

i (ke- ng
padat b. Sedang 0,70
an c. Padat 1,00
bang
unan
gedu
ng)
6. Ketin 0,10 a. Renda 0,40
ggian h
bang b. Sedan 0,70
unan c. Tinggi 1,00
gedu
ng
7. Kepe 0,05 a. Negara 0,40
milika /yayas
n an
b. Perora 0,70
ngan
c. Badan 1,00
usaha
swasta
Catatan :
*) Indeks 0,50 untuk rumah tinggal tunggal, melipiti rumah inti tumbuh, rumah sed
sehat dan rumah deret sederhana.
**) Indeks 0,00 untuk bangunan gedung kantor milik Negara, kecuali bangunan g
milik Negara untuk pelayanan jasa umum dan jasa usaha.
Bangunan gedung, atau bagian bangunan gedung di bawah permukaan tanah
(basement), di atas/bawah permukaan air, prasarana dan sarana umum di beri
indeks pengali tambahan 1,30.
M.4. INDEKS PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IMB UNTUK

BANGUNAN PRASARANA
PEMB RUS RUSA RUS
JENIS ANGU AK K AK
NO BANGUNAN
PRASARANA NAN BER SEDA RIN
BARU AT NG GAN
Indeks Inde Indeks Inde
ks ks
1 2 3 4 5 6 7
1. Konstruksi a. Pagar 1,00 0,65 0,45 0,00
132
pembatas / b. Tanggul/retaini
penahan / ng wall
pengaman c. Turap batas
kavling/persil
2. Konstruksi a. Gapura 1,00 0,65 0,45 0,00

penanda b. Gerbang
masuk lokasi
3. Konstruksi a. Jalan 1,00 0,65 0,45 0,00

perkerasan b. Lapangan
upacara
c. Lapangan olah
raga terbuka
4. Konstruksi a. Jembatan 1,00 0,65 0,45 0,00

penghubung b. Box culvert
5. Konstruksi ko- a. Kolam renang 1,00 0,65 0,45 0,00

lam/reservoir b. Kolam pengo-
bawah tanah lahan air reser-
voir di bawah
tanah
6. Konstruksi a. Menara antena 1,00 0,65 0,45 0,00
menara b. Menara
reservoir
c. Cerobong
7. Konstruksi a. Tugu 1,00 0,65 0,45 0,00

monumen b. Patung
8. Konstruksi a. Instalasi listrik 1,00 0,65 0,45 0,00

instalasi/gardu b. Instalasi telepon
/ komunikasi
c. Instalasi
pengolahan
9. Konstruksi a. Billboard papan 1,00 0,65 0,45 0,00

reklame/papan iklan
nama b. Papan nama
(berdiri sendiri
atau berupa
tembok pagar)
CATATAN :
1. *) Indeks 0,00 untuk prasarana bangunan gedung keagamaan, rumah
tinggal tunggal, bangunan gedung kantor milik Negara, kecuali
bangunan gedung milik Negara untuk pelayanan jasa umum, dan jasa
usaha.
2. Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan
gedung ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
5. Produk
Pelayanan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Penanganan a. Secara langsung: bertemu dengan Kasie. Penangangan Pengaduan
Pengaduan, b. Secara tidak langsung: kotak pengaduan, SMS, Telephone (0385)
Saran dan 2424133, Email : dpmkpptsp.mrai@gmail.com
masukan
Lingkungan Hidup;
c. UU No. 28 Tahun 2001 tentang Bangunan Gedung;
d. UU No. 38 Tahun 2004 tentang Jalan;
e. UU No. 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;
f. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
g. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional
133
Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota;
h. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi No. 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
i. Peraturan Menteri PUPR No. 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan
Bangunan;
j. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 3 Tahun 2013 Tentang
Pengendalian Penyelenggaraan Bangunan Gedung;
k. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 13 Tahun 1994 tentang
Izin Prinsip Lokasi Bangunan dalam Wilayah Kabupaten Manggarai;
l. Peraturan Bupati Manggarai No. 45 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Kabupaten Manggarai.
e. Toilet;
11. Jumlah Jumlah personil sebanyak 6 orang. (Petugas loket, petugas verifikasi,
Pelaksana operator komputer, dan pejabat yang memaraf dan menandatangani
dokumen.
Pelayanan b. Kualitas proses layanan dan produk layanan yang didukung oleh
petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku
pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun;
13. Jaminan a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas
keamanan dan khusus atau bahan yang dijamin asli;
Keselamatan b. Surat izin ditandatangani dan cap basah, sehingga dijamin asli;
Pelayanan c. Keselamatan dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan
dan bebas dari praktek percaloan dan suap;
d. Pemohon dapat menunggu diruang tunggu yang nyaman dan bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama bangunan itu berdiri (permanen), kecuali ada
Tambahan perubahan bentuk / struktur dan fungsi bangunan, maka diperlukan
permohonan baru atas IMB sesuai dengan peraturan yang berlaku.
134
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (SP IMB)
(UNTUK BANGUNAN SEDERHANA)

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN IZIN

Permohonan
Proses
Pemeriksaan
TIDAK YA Lapangan &
Menerima &
YA Pembahasan YA
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
mendasi Izin & SKRD Izin &
SKRD
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
Menerima Izin
135
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (SP IMB)
(UNTUK BANGUNAN TIDAK SEDERHANA)

LOKET TIM AHLI PENYERAHAN
PENERIMAAN & KASI VERIFIKASI BANGUNAN GEDUNG SKRD, SKM &
PENDAFTARAN (TABG) IZIN

Permohonan
Proses
Pemeriksaan
TIDAK YA Lapangan &
Menerima &
YA Pembahasan YA
Mengisi Lengkap Valid bersama Kabid.
Formulir & Cipta Karya
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
mendasi Izin & SKRD Izin &
SKRD
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
Menerima Izin
136
30. Standar Pelayanan Izin Usaha Jasa Kontruksi (SP IUJK)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Mengisi formulir Surat Permohonan IUJK;
Pelayanan 2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB): 1 (satu) lembar;
3. Profil Perusahaan, yang berisikan hal-hal berikut: 1 (satu)
exmp.
a) Foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya
yang sudah disahkan oleh pihak yang berwenang;
b) Susunan pengurus/penanggung jawab perusahaan;
c) Surat pernyataan pimpinan perusahaan yang menunjuk
tenaga teknik perusahaan sebagai penanggung jawab teknik
perusahaan;
d) Susunan kepemilikan perusahaan;
e) Neraca perusahaan baru, untuk gred 5, 6 dan 7 yang sudah
diaudit akuntan publik yang dibuktikan dengan surat
keterangan audit dari akuntan public;
f) Foto copy SBU dengan menunjukkan yang asli;
g) Curriculum vitae tenaga teknik yang akan ditunjuk sebagai
penanggung jawab teknik perusahaan dilengkapi dengan
Foto copy dan menunjuk yang asli, sertifikat
keahlian/keterampilan (SKA) / sertifikat keterampilan (SKT)
yang berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga resmi;
h) Latar belakang pendidikan PJT disesuaikan dengan
ketentuan:
a. Untuk perusahaan jasa perencana dan jasa pengawasan
kualifikasi kecil maupun non kecil maka PJT harus
berpendidikan S1 sesuai dengan bidang keahliannya;
b. Untuk perusahaan jasa pelaksana konstruksi kualifikasi
kecil maka PJT bidang usaha arsitektur atau sipil atau
tata lingkungan, menggunakan sertifikat keahlian
(SKA)/sertifikat keterampilan (SKT) dengan tingkat
pendidikan STM yang berlatar belakang teknis
arsitektur/sipil/teknik penyehatan;
c. Untuk bidang usaha yang berlatar belakang mekanikal
dan elektrikal menggunakan sertifikat keahlian
pendidikan STM yang berlatar belakang teknik listrik
atau teknik mesin;
d. Untuk perusahaan jasa pelaksana konstruksi kualifikasi
non kecil maka PJT bidang usaha arsitektur atau sipil
atau tata lingkungan menggunakan sertifikat keahlian
pendidikan S1 yang berlatar belakang teknik
arsitektur/sipil/teknik penyehatan.
i) Penanggung Jawab Teknik (PJT) harus berdomisili di
wilayah daerah dimana Badan Usaha berdomisili atau
Kabupaten yang berdekatan dan dapat dijangkau setiap
harinya dengan mudah, dengan menunjukan Kartu Tanda
Penduduk Asli/ Foto copy yang sudah dilegalisir;
j) Perusahaan Jasa Pelaksana Konstruksi yang mempunyai
kualifikasi besar harus mempunyai kekayaan bersih diatas
Rp. 1.000.000.000,- (satu milyar rupiah) dan mempunyai
kantor dengan luas ruangan minimal 30 m2 dengan
menunjukan Bukti Pembayaran IMB;
k) Perusahaan yang kekayaan bersihnya kurang Rp.
1.000.000.000,- (satu milyar rupiah) diberikan dispensasi
untuk dapat menggunakan rumah tinggal dengan luas
ruangan minimal 15 m2 sebagai tempat kerja dengan
menunjukan Bukti Pembayaran IMB;
l) Perusahaan Jasa Perencana dan Jasa Pengawas Konstruksi
wajib mempunyai kantor dengan luas ruangan minimal 30
137
m2, yang dinyatakan dengan Bukti Pembayaran IMB;
m) Perusahaan dengan status Cabang atau Perwakilan dan
ingin beroperasi di wilayah daerah wajib melaporkan
keberadaan perusahaan dan menunjukkan Sertifikat Badan
Usaha (SBU), Surat Izin Tempat Usaha (SITU) daerah
tempat beroperasi & IUJK Asli kepada Pemerintah Daerah;
n) Foto copy SITU dengan menunjuk yang asli;
o) Surat Pernyataan Melaporkan Kegiatan pada setiap akhir
tahun;
p) Pas foto berwarna, dengan memakai kemeja putih dan
berdasi untuk Penanggung Jawab Teknik (PJT), ukuran 3x4
cm sebanyak 3 lembar
q) Foto peralatan dan perlengkapan kantor perusahaan,
ukuran 3R berwarna sebanyak 2 (dua) lembar;
r) Foto peralatan dan perlengkapan lapangan perusahaan,
ukuran 3R berwarna sebanyak 2 (dua) lembar;
s) Foto Kantor dengan memasang papan nama perusahaan
ukuran 1 x 1 m, ukuran 3R berwarna sebanyak 2 (dua)
lembar;
t) Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
copy KTP orang yang diberi kuasa;
u) Rekomendasi Teknis dari Dinas PUPR;
v) Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
bahwa semua dokumen benar dan akurat;
4. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar dengan
memakai jas dan berdasi untuk pemimpin perusahaan.
5. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif Rp. 0,- (nol rupiah), atau tidak dikenakan pungutan biaya
5. Produk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Pelayanan
Daerah;
b. UU No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi;
c. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai No. 7 Tahun 2007
tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi.
e. Toilet;
138
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang
Tambahan setiap 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Surat Izin ini, dengan
dengan memenuhi semua peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
139
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (SP IUJK)


Formulir
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Membuat Tanda Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
140
31. Standar Pelayanan Izin Trayek Darat (SP IT)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Trayek;
c. Foto copy STNK: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy BPKB: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy KTP pemilik/SIM: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Surat Izin Usaha Angkutan: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (bagi usaha berbadan
usaha), Akta Pendirian Koperasi (bagi usaha yang berbentuk
koperasi) dan tanda identitas diri bagi pemohon perorangan: 1
(satu) exmp.;
h. Foto copy Buku Uji: 1 (satu) buah;
i. Foto copy KTP pemilik usaha: 1 (satu) lembar;
j. Surat Pemasukan Kendaraan baru dari dealer: 1 (satu) lembar;
l. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas meterai 6000 bahwa
m.Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
Pelayanan dinyatakan lengkap.
4. Biaya/Tarif Besarnya retribusi izin trayek sebagai berikut :

No Jumlah Seat Biaya (Rp.)
1. 8 seat 90.000
2. 8 s/d 12 seat 110.000
3. 13 s/d 17 seat 130.000
4. 18 s/d 23 seat 150.000
5. 24 ke atas 175.000
6. Bustong 175.000
5. Produk
Pelayanan Izin Trayek Darat
Daerah;
b. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar
Kabupaten/Kota;
c. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemerintahan;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Mangarai No. 19 Tahun 2012
tentang Syarat-Syarat dan Prosedur Pemberian Izin Trayek
Untuk Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan Dengan
Kendaraan Umum dan Peraturan Daerah Kabupaten
Manggarai No. 9 Tahun 2009 tentang Retribusi Izin Usaha
Angkutan dan Izin Trayek.

141
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Teknik Perhubunngan Darat;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal
Tambahan diterbitkan, dan pemohon diwajibkan untuk mendapatkan Kartu
Pengawasan Izin Trayek.
142
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN TRAYEK DARAT


Formulir
Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Tanda Terima / Penerbitan & Format Izin
Membuat Tanda
Surat Penomoran Izin & SKRD Tanda
Terima/Surat & SKRD
Penolakan Tangan
Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
143
32. Standar Pelayanan Izin Perubahan Trayek
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi Formulir Surat Permohonan Izin Perubahan Trayek;
c. Surat Persetujuan Perubahan Trayek dari Dinas Perhubungan
Kabupaten Manggarai: 1 (satu) lembar;
d. Izin Trayek yang lama (asli): 1 (satu0 lembar;
e. Surat Pertimbangan Kepala Dinas Perhubungan Kab.
Manggarai sesuai dengan asal dan tujuan trayek dimohon: 1
(satu) lembar;
g. Foto copy Surat Keputusan Izin Trayek (SKIT): 1 (satu) lembar;
h. Foto copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK): 1
(satu) lembar;
i. Foto copy Buku Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB): 1
(satu) lembar;
j. Foto copy Buku Uji: 1 (satu) buah;
k. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (bagi pemohon yang
berbadan usaha), Akta Pendirian Koperasi (bagi pemohon yang
berbentuk koperasi) dan tanda identitas diri bagi pemohon
perorangan: masing-masing 1 (satu) buah;
l. Foto copy KTP pemilik usaha/penanggung jawab: 1 (satu)
lembar;
n. Surat Pernyataan Permohonan di atas kertas bermeterai 6000
o. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur

1. 8 seat 90.000
2. 8 s/d 12 seat 110.000
3. 13 s/d 17 seat 130.000
4. 18 s/d 23 seat 150.000
5. 24 ke atas 175.000
6. Bustong 175.000
5. Produk
Pelayanan Izin Perubahan Trayek
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
144
Angkutan dan Izin Trayek
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Teknik Perhubungan Darat;
Pelayanan asli;
bersih
Pelaksana
145
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PERUBAHAN TRAYEK

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
146
33. Standar Pelayanan Kartu Pengawasan Izin Trayek (SP KPIT)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan KPIT;
c. Foto copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK): 1
(satu) lembar;
d. Foto copy Buku Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB): 1
(satu) lembar;
e. Foto copy KTP pemilik/SIM: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (bagi usaha yang
berbadan usaha), Akta Pendirian Koperasi (bagi usaha yang
berbentuk koperasi) dan tanda identitas diri bagi pemohon
perorangan: 1 (satu) exmp.;
h. Foto copy Buku Uji: 1 (satu) buah;
i. Foto copy KTP pemilik usaha: 1 (satu) lembar;
j. Surat Pemasukan Kendaraan baru dari dealer: 1 (satu) lembar;
m.Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur

1. 8 seat 90.000
2. 8 s/d 12 seat 110.000
3. 13 s/d 17 seat 130.000
4. 18 s/d 23 seat 150.000
5. 24 ke atas 175.000
6. Bustong 175.000
5. Produk
Pelayanan Kartu Pengawasan Izin Trayek (KPIT)
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
Angkutan dan Izin Trayek.
147
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
148
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN KARTU PENGAWASAN IZIN TRAYEK (SP KPIT)

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
149
34. Standar Pelayanan Izin Usaha Angkutan (SP IUA)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Kendaraan Angkutan Umum
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan IUA;
c. Foto copy NPWP dan menunjukkan aslinya: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (bagi usaha berbadan
usaha), Akta Pendirian Koperasi (bagi usaha berbentuk
koperasi) dan tanda identitas diri bagi pemohon perorangan:
1 (satu) exmp.;
e. Foto copy SITU: 1 (satu) lembar;
f. Surat keterangan domisili perusahaan: 1 (satu) lembar;
g. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas
penyimpanan kendaraan: 1 (satu) lembar;
h. Daftar Populasi Kendaraan (dibuat oleh Perusahaan): 1
lembar;
i. Foto copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK):
1 (satu) lembar;
j. Foto copy Buku Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB): 1
(satu) lembar;
k. Foto copy KTP pemilik: 1 (satu) lembar;
l. Rekomendasi Load Factor dari Dinas teknis: 1 (satu) lembar;
lembar;
o. Map snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Kendaraan Angkutan Khusus dan Alat Berat

a. Foto copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK):
1 (satu) lembar;
b. Foto copy Buku Kepemilikan Kendaraan Bermotor: 1
lembar;
c. Foto copy Buku Uji Kendaraan Bermotor (yang masih
berlaku): 1 (satu) lembar;
d. Foto copy KTP Pemilik: 1 (satu) lembar;
e. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
lembar;
f. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
g. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif a. Angkutan Orang Dalam Trayek:

1. PO
Klasifikasi Biaya (Rp)
08 Seat 30,000
08 s/d 12 Seat 40,000
13 s/d 16 Seat 50,000
17 s/d 23 Seat 60,000
24 Seat kea tas 70,000
2. Bustong 24 seat: Rp. 70.000,-
150
b. Angkutan Orang Tidak Dalam Trayek
Angkutan Taxi 40,000
Angkutan Sewa 50,000
Angkutan Pariwisata 70,000
Angkutan Antar Jemput 50,000
Pick Up JBB 0 s/d 4 Ton 10,000
Truck JBB 4 s/d 8 Ton 50,000
8 s/d 12 Ton 70,000
12 ton ke atas 100,000
5. Produk
Pelayanan Izin Usaha Angkutan (IUA)
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
Manggarai No. 3 Tahun 2009 tentang Retribusi Izin Trayek dan
Izin Usaha Angkutan.

e. Toilet;





151
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama masih menjalankan kegiatan usahanya
Tambahan dan wajib melakukan daftar ulang setiap 5 (lima) tahun sekali.
152
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN USAHA ANGKUTAN (SP IUA)

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
153
35. Standar Pelayanan Kartu Pengawasan Izin Usaha Angkutan (KPIUA)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Kendaraan Angkutan Umum
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan KPIUA;
c. Foto copy Surat Izin Usaha Angkutan (IUA): 1 (satu) lembar;
d. Foto copy Surat Izin Trayek (IT): 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK):
1 (satu) lembar;
f. Foto copy Buku Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB): 1
(satu) lembar;
g. Foto copy Buku Uji yang masih berlaku: 1 (satu) buah;
h. Foto copy NPWP dan menunjukkan aslinya: 1 (satu) lembar;
i. Foto copy KTP pemilik/penanggung jawab: 1 (satu) lembar;
j. Rekomendasi Load Factor dari Dinas teknis: 1 (satu) lembar;
k. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Kabupaten
Manggarai: 1 (satu) lembar;
l. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas
kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan foto
copy KTP orang yang diberi kuasa: 1 (satu) lembar;
m. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000
n. Map snelhecter warna kuning: 1 (satu) lembar.
2. Kendaraan Angkutan Khusus dan Alat Berat

a. Mengisi formulir Surat Permohonan KPIUA, dibubuhi
materai Rp. 6.000,- dengan cap perusahaan;
b. Foto copy STNK: 1 (satu) lembar;
c. Foto copy Buku Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB): 1
(satu) lembar;
d. Foto copy Buku Uji Kendaraan Bermotor (yang masih
berlaku): 1 (satu) buah;
e. Foto copy KTP Pemilik: 1 (satu) lembar;
kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan foto
lembar;
h. Map snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif a. Angkutan Orang Dalam Trayek:
1. PO
08 Seat 30,000
08 s/d 12 Seat 40,000
13 s/d 16 Seat 50,000
17 s/d 23 Seat 60,000
24 Seat kea tas 70,000
2. Bustong 24 seat : Rp. 70.000

b. Angkutan Orang Tidak Dalam Trayek
Angkutan Taxi 40,000
Angkutan Sewa 50,000
Angkutan Pariwisata 70,000
Angkutan Antar Jemput 50,000
154
Pick Up JBB 0 s/d 4 Ton 10,000
Truck JBB 4 s/d 8 Ton 50,000
8 s/d 12 Ton 70,000
12 ton ke atas 100,000
5. Produk
Pelayanan Kartu Pengawasan Izin Usaha Angkutan (KPIUA)
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
Manggarai No. 3 Tahun 2009 tentang Retribusi Izin Trayek dan
Izin Usaha Angkutan.
e. Toilet;
10. Pengawasan e. Dilakukan oleh atasan langsung;
Internal f. Dilakukan oleh aparat fungsional;
g. Dilakukan secara kontinyu;
h. Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi.
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama masih menjalankan kegiatan usahanya
Tambahan dan wajib melakukan daftar ulang setiap 5 (lima) tahun sekali.
155
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN KARTU PENGAWASAN IZIN USAHA ANGKUTAN (SP KPIUA)

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
156
36. Standar Pelayanan Rekomendasi Izin Pengumpulan Sumbangan Sosial
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Berbadan Hukum:
Pelayanan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Rekomendasi Izin
Pengumpulan
Sumbangan Sosial, dibubuhi materai Rp. 6.000,- dengan cap
perusahaan;
b. Foto copy Akte Pendirian/Akta Notaris yang disahkan oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia: 1 (satu)
lembar;
c. Foto copy Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
(ADRT): 1 (satu) lembar;
d. Foto copy TDP: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy SIUP: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy NPWP: 1 (satu) lembar;
g. TOR/Proposal yang mencantumkan hal-hal sebagai berikut:
1. Nama dan alamat organisasi;
2. Gambaran tentang Akta Pendirian dan susunan
pengurus;
3. Kegiatan sosial terakhir yang telah dilaksanakan;
4. Maksud dan tujuan pengumpulan sumbangan;
5. Usaha-usaha yang telah dilaksanakan untuk tujuan
tersebut;
6. Jangka waktu dan wilayah penyelenggaraan;
7. Cara penyelenggaraan dan penyaluran;
8. Mekanisme pembayaran;
9. Rencana pelaksanaan proyek dan rencana pembiayaan
secara terperinci.
h. Foto copy KTP Pemohon: 1 (satu) lembar;
i. Pas photo berwarna, berbaju rapih berkrah, ukuran 3×4
cm: 3 (tiga) lembar;
j. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kab. Manggarai: 1 (satu)
lembar;
k. Berkas Surat Pernyataan Kesediaan Menyampaikan
Laporan kepada Bupati cq. Dinas Sosial Kabupaten
Manggarai dan Dinas teknis terkait dengan mencantumkan
hal-hal sebagai berikut:
1. Rincian dan jumlah hasil pengumpulan;
2. Rincian penyaluran bantuan;
3. Surat tanggung jawab mutlak;
4. Surat Hasil Audit Akuntan Publik (untuk pengumpulan di
atas Rp. 500.000.000,- lima ratus juta rupiah);
5. Dokumentasi penyaluran bantuan.
l. Foto copy Rekening Bank Penampung Sumbangan: 1 (satu)
lembar;
lembar;
o. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Tidak Berbadan Hukum:

a. Mengisi formulir Surat Permohonan Rekomendasi Izin
Pengumpulan Sumbangan Sosial, dibubuhi materai Rp.
b. Foto copy Akte Pendirian/Akta Notaris yang disahkan oleh
pengadilan negeri setempat: 1 (satu) exmp.;
c. Foto copy Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga: 1
(satu) exmp.;
d. Foto copy TDP: 1 (satu) lembar;
157
e. Foto copy SIUP: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy NPWP: 1 (satu) lembar;
g. TOR/Proposal yang mencantumkan hal-hal sebagai
berikut:
1. Nama dan alamat organisasi;
2. Gambaran tentang Akta Pendirian dan susunan
pengurus;
3. Kegiatan sosial terakhir yang telah dilaksanakan;
4. Maksud dan tujuan pengumpulan sumbangan;
5. Usaha-usaha yang telah dilaksanakan untuk tujuan
tersebut;
6. Jangka waktu dan wilayah penyelenggaraan;
7. Cara penyelenggaraan dan penyaluran;
8. Mekanisme pembayaran;
9. Rencana pelaksanaan proyek dan rencana pembiayaan
secara terperinci.
h. Foto copy KTP terbaru: 1 (satu) lembar;
i. Pas photo berwarna, berbaju rapih berkerah, ukuran 3×4
cm: 3 (tiga) lembar;
j. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten Manggarai: 1
(satu) lembar;
k. Berkas Surat Pernyataan Kesediaan Menyampaikan
Laporan kepada Bupati cq. Dinas Sosial Kabupaten
Manggarai dan Dinas teknis terkait dengan
mencantumkan hal-hal sebagai berikut:
1. Rincian dan jumlah hasil pengumpulan;
2. Rincian penyaluran bantuan;
3. Surat tanggung jawab mutlak;
4. Surat Hasil Audit Akuntan Publik (untuk pengumpulan
di atas Rp. 500.000.000,- lima ratus juta rupiah);
5. Dokumentasi penyaluran bantuan.
l. Foto copy Rekening Bank Penampung Sumbangan: 1 (satu)
lembar;
lembar;
o. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) sesuai dengan Peraturan
Pemerintah No. 61 Tahun 2007 tanggal 16 November 2007
tentang Perubahan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak.
5. Produk Rekomendasi Izin Pengumpulan Sumbangan Sosial
Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang atau
Barang;
Daerah;
c. Peraturan Pemerintah No. 29 Tahun 1980 tentang Pelaksanaan
Pengumpulan Sumbangan;
158
d. Peraturan Menteri Sosial No. 14 Tahun 1982 tentang Tata Cara
dan Syarat-Syarat Usaha Pengumpulan Sumbangan Oleh
Organisasi Sosial;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Sosial, dll;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama-lamanya 3 (tiga) bulan, dan apabila
Tambahan dianggap perlu izin dapat diperpanjang 1 (satu) kali untuk jangka
waktu paling lama 1 (satu) bulan.
159
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN SUMBANGAN SOSIAL

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK

Penolakan
TIDAK YA
Menerina & TIDAK
yerahkan SKM SKRD
& Menerima
Izin
160
37. Standar Pelayanan Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah (SP Rek. UGB)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Rekomendasi UGB,
Pelayanan dibubuhi materai Rp. 6.000,- dengan cap perusahaan;
b. Surat Pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai 6.000,- dan langsung ditandatangani
oleh ketua panitia penyelenggara: 1 (satu) lembar;
c. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten Manggarai: 1 (satu)
lembar;
d. Berkas TOR/Proposal yang mencantumkan hal-hal sebagai
berikut:
1. Nama dan alamat organisasi yang masih berlaku;
2. Gambaran tentang Akta Pendirian dan susunan pengurus;
3. Nama Pemohon dan Jabatan dalam badan/organisasi;
4. Pokok-pokok kegiatan dari organisasi/badan yang
bersangkutan;
5. Ddaftar barang/jasa yang diundikan/dihadiahkan harus
dijelaskan secara lengkap dan terinci dengan
mempertimbangkan nilai guna dari hadiah tersebut dan
harga sesuai dengan harga pasaran;
6. Hadiah-hadiah undian gratis harus telah disediakan pada
saat permohonan izin diajukan atau selambat-lambatnya 14
hari sebelum penyelenggaraan;
7. Mekanisme dan teknis penyelenggaraan undian;
8. Mekanisme dan teknis penentuan pemenang undian
berhadiah;
9. Jangka waktu dan wilayah penyelenggaraan undian
berhadiah;
10. Tempat dan tanggal penyegelan kupon/sarana undian
berhadiah;
11. Cara penarikan undian/penentuan yang berhak menerima
hadiah undian;
12. Tempat, tanggal dan cara pengumuman hasil penarikan
undian.
e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK) /
Surat Keterangan Domisili: 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (bagi WNI) atau
KITAS / Visa, Paspor (bagi WNA): 1 (satu) lembar;
g. Foto copy Akta pendirian/Akta Notaris/Keputusan
Pembentukan Panitia/Organisasi (jika yang mengajukan izin
berbentuk Badan Hukum, seperti PT, Yayasan, Koperasi, dll) : 1
(satu) exmp.;
h. Foto copy Surat No. Register Badan/Organisasi Penyelenggara
dan Foto copy SIUP (bagi badan/organiasi yang berbadan
hukum dan kegiatannya dalam usaha perdagangan) : 1 (satu)
lembar;
i. Foto copy Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga: 1
(satu) eksmplar;
j. Berkas Surat Pernyataan Kesediaan Menyampaikan Laporan
kepada Bupati cq. Dinas Sosial Kab. Manggarai dan Dinas
teknis terkait dengan mencantumkan hal-hal sebagai berikut:
1. Akta Berita Acara Notaris tentang pemenang undian;
2. Daftar nama pemenang;
3. Foto copy Surat Setoran Pajak Final yang tertera No.
Transaksi Penerimaan Negara atau surat pernyataan bahwa
telah menyetor pajak dan bersedia diaudit;
4. Tanda bukti penerima hadiah dengan melampirkan Foto
copy Kartu Tanda Penduduk/identitas diri dari pemenang;
5. Dokumentasi pelaksanaan penentuan pemenang penarikan
dan penyerahan hadiah kepada pemenang.
k. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas
161
bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan Foto copy KTP
orang yang diberi kuasa: masing-masing 1 (satu) lembar;
m. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
4. Biaya/Tarif Rp. 0,- (nol rupiah) atau tidak dikenakan pungutan biaya.
5. Produk Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah (UGB)
Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 22 Tahun 1954 tentang Undian;
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
e. Peraturan Menteri Sosial No. 6 Tahun 2017 tentang Agensi
Penyelenggaraan Undian Gratis Berhadiah;
f. Keputusan Presiden No. 48 Tahun 1973 tentang Penertiban
Penyelenggaraan Undian.
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
162
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama-lamanya 3 (tiga) bulan, dan apabila
Tambahan dianggap perlu izin penyelenggaraan undian dapat diperpanjang 1
(satu) kali untuk jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
163
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI UNDIAN GRATIS BERHADIA (SP REK. UGB)


Formulir
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Membuat Tanda Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
164
38. Standar Pelayanan Surat Tanda Pendaftaran (STP) Organisasi Sosial /
Yayasan / LSM-UKS
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Baru
Pelayanan 1. Mengisi formulir Surat Permohonan pendaftran STP
Organisasi Sosial/Yayasan/LSM-UKS, dibubuhi materai
Rp. 6.000,- dengan cap perusahaan;
2. Foto copy Akta Notaris (harus dilegalisir oleh Notaris ) : 1
(satu) exmp.;
3. Rekomendasi Kepala Dinas Sosial Kabupaten Manggarai
dengan melampirkan Formulir F.01: 1 (satu) lembar;
4. Rekomendasi Bupati Manggarai: 1 (satu) lembar;
5. Rekomendasi dari K3S Kabupaten Manggarai (kalau ada di
tempat pemohon dan jika tidak ada cukup melampirkan
Surat Rekomendasi/Surat Pernyataan dari Dinas Sosial
setempat): 1 (satu) lembar;
6. Daftar Susunan Pengurus lengkap dengan dilampiri Foto
copy KTP yang masih berlaku: 1 (satu) exmp.;
7. Foto copy NPWP Organisasi Sosial/Yayasan/LSM-UKS: 1
(satu) lembar;
8. Daftar program dan kegiatan yang akan dilaksanakan: 1
(satu) exmp.;
9. Surat Keterangan Sumber Dana dan Modal kerja untuk
melaksanakan kegiatan: 1 (satu) lembar;
10. Daftar Nama Anak dan foto Asuh/Profil Yayasan (Sejarah
berdirinya Organisasi Sosial/Yayasan/LSM-UKS) : 1 (satu)
exmp.;
11. Laporan kegiatan/perkembangan kegiatan bidang UKS
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (bagi yang sudah
melaksanakan kegiatan) : 1 (satu) exmp.;
12. Mengisi Formulir Registrasi dan Identifikasi
Orsos/Yayasan/LSM-UKS;
13. Surat keterangan terdaftar pada Kesbangpol Kabupaten
14. Pas foto berbaju rapih berkerah ukuran 3 X 4 cm: 2 (dua)
lembar;
15. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat Kuasa di atas
meterai Rp. 6000,- dengan melampirkan Foto copy KTP
yang mendapat Surat Kuasa: masing-masing 1 (satu)
lembar;
16. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai
17. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
b. Registrasi/Pembaharuan
1. Mengisi forumulis Surat Permohonan registrasi STP
Organisasi Sosial/Yayasan/LSM-UKS, dibubuhi materai
2. Foto copy Akta Notaris (harus dilegalisir oleh Notaris ): 1
(satu) exmp.;
3. Foto copy STP Ormas/Yayasan/LSM-UKS: 1 (satu) lembar;
4. Rekomendasi Kepala Dinas Sosial Kab. Manggarai: 1 (satu)
lembar;
5. Daftar Susunan Pengurus lengkap dengan dilampiri Foto
copy KTP yang masih berlaku: 1 (satu) exmp.;
6. Foto copy NPWP Organisasi Sosial/Yayasan/LSM-UKS: 1
(satu) lembar;
7. Daftar program dan kegiatan yang akan dilaksanakan: 1
(satu) exmp.;
8. Surat Keterangan Sumber Dana dan Modal kerja untuk
melaksanakan kegiatan: 1 (satu) lembar;
165
9. Daftar Nama Anak dan foto Asuh/Profil Yayasan (Sejarah
berdirinya Organisasi Sosial/Yayasan/LSM-UKS) : 1 (satu)
exmp.;
10. Surat keterangan terdaftar pada Kesbangpol Kabupaten
11. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa mengetahi
Camat: 1 (satu) lembar;
12. Pas foto berbaju rapih berkerah ukuran 3 X 4 cm: 2 (dua)
lembar;
13. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat Kuasa di atas
meterai Rp. 6000,- dengan melampirkan Foto copy KTP
yang mendapat Surat Kuasa: masing-masing 1 (satu)
lembar;
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Surat Tanda Pendaftaran (STP) Organisasi Sosial / Yayasan /

Pelayanan LSM-UKS
7. Dasar Hukum a. UU No. 28 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang No. 16 Tahun 2001 tentang Yayasan;
b. UU No. 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial;
Daerah;
d. UU No. 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan;
e. Peraturan Pemerintah No. 63 Tahun 2008 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang tentang Yayasan;Permendagri. No. 52 Tahun
2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan
Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota;
f. Peraturan Presiden No. 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan
dan Organisasi Kementerian Negara;
g. Peraturan Menteri Sosial No. 184 Tahun 2011 tentang Lembaga
Kesejahteraan Sosial;
Pemerintahan;
i. Keputusan Menteri Sosial No. 54/Huk/Kep/IX/1984 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Tata Cara Penerimaan dan Bantuan dari
Luar Negeri oleh Badan-Badan Sosial.
e. Toilet;
166
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 5 (lima) tahun dan wajib melakukan
Tambahan registrasi 1 (satu) bulan sebelum berakhir masa lakunya.
167
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT TANDA PENDAFTARAN (STP)
ORGANISASI SOSIAL / LSM-UKS

LOKET PENYERAHAN
PENDAFTARAN IZIN

Permohonan
Proses
Pemeriksaan
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
mendasi Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin Izin
168
39. Standar Pelayanan Surat Izin Usaha Perikanan (SP SIUP)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. BARU
Pelayanan a. Perseorangan:
1. Mengisi formulir Surat Permohonan SIUP;
2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB): 1 (satu)
lembar;
3. Foto copy KTP pemohon / Surat Keterangan Domisili
dari Lurah/Desa mengetahui Camat: 1 (satu) lembar;
4. Foto copy SITU: 1 (satu) lembar;
5. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan/Desa
6. Foto copy Surat Ukur Kapal: 1 (satu) lembar;
7. Foto copy Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan Kapal: 1
(satu) lembar;
8. Foto copy Gross Akte: 1 (satu) lembar;
9. Surat Keterangan Pengujian Kapal Perikanan: 1 (satu)
lembar;
10. Rekomendasi Teknis dari Dinas Kelautan, Perikanan
dan Tanaman Pangan Kabupaten. Manggarai: 1 (satu)
lembar;
11. Proposal/rencana kegiatan usaha yang berisikan
rencana investasi, rencana kapal dan rencana
operasional: 1 (satu) exmp.;
12. Pas foto berwarna, berbaju rapih berkerah, ukuran 4 X
6 cm: 2 (dua) lembar;
13. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di
atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan
melampirkan Foto copy KTP orang yang diberi kuasa:
masing-masing 1 (satu) lembar.
6000 bahwa semua dokumen benar dan akurat: 1
(satu) lembar;
15. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
b. Badan Hukum
1. Mengisi formulir Surat Permohonan SIUP, dibubuhi
2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB): 1 (satu) lembar;
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung
jawab: 1 (satu) lembar;
4. Foto copy Akte Pendirian perusahaan/koperasi bagi
pemohon yang berbadan hukum: 1 (satu) exmp.;
5. Foto copy Surat izin tempat usaha (SITU): 1 (satu)
lembar;
6. Proposal Rencana Usaha meliputi rencana investasi,
rencana kapal, dan rencana operasional: 1 (satu) ex.;
7. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pemilik
kapal atau perusahaan, dengan menunjukkan aslinya:
1 (satu) lembar;
8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik kapal
atau penanggung jawab perusahaan: 1 (satu) lembar;
9. Surat Keterangan domisili usaha: 1 (satu) lembar;
10. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6000,- dari pemilik
kapal atau penanggung jawab perusahaan yang
menyatakan Kesanggupan membangun atau memiliki
UPI atau bermitra dengan UPI yang telah memiliki
Sertifikat Kelayakan Pengolahan (SKP) bagi usaha
perikanan tangkap terpadu: 1 (satu) exmp.
11. Foto copy Surat Ukur Kapal: 1 (satu) lembar;
(satu) lembar;
169
13. Foto copy Gross Akte: 1 (satu) lembar;
lembar;
dan Tanaman Pangan Kabupaten Manggarai: 1 (satu)
lembar;
18. Surat Pernyataan Pemohon di atas ketas bermeterai
lembar;
2. PERUBAHAN: (dilakukan setelah 6 bulan sejak tanggal

diterbitkanya izin)
1. Foto copy SIUP yang akan diubah: 1 (satu) lembar;
2. Jenis perubahan yang akan diubah yakni:
a. penanggung jawab perusahaan;
b. domisili usaha;
c. perluasan alokasi;
d. pengurangan alokasi;
e. daerah penangkapan ikan
f. pelabuhan pangkalan, pelabuhan bongkar, pelabuhan
singgah, atau pelabuhan muat;
g. alat penangkapan ikan dan/atau ukuran kapal
penangkap ikan dan/atau ukuran kapal pengangkut ikan
3. Surat pernyataan bermeterai Rp. 6000 atas kebenaran data
dan informasi yang disampaikan: 1 (satu) lembar
3. PERGANTIAN: (rusak/hilang)
1. SIUP asli dalam hal SIUP rusak atau surat keterangan
hilang dari kepolisian dalam hal SIUP hilang: 1 (satu)
lembar; dan
2. Surat pernyataan bermeterai Rp. 6000 atas kebenaran data
dan informasi yang disampaikan: 1 (satu) lembar.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP)

Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan;
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
170
e. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No.
PER.30/MEN/2012 tentang Usaha Perikanan Tangkap Di
Wilayah Pengelolaan Perikanan Negara Republik Indonesia;
f. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. 57/PERMEN-
KP/2014 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Kelautan dan Perikanan No. PER.30/MEN/2012 tentang Usaha
Perikanan Tangkap Di Wilayah Pengelolaan Perikanan Negara
Republik Indonesia;
g. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan No.
Kep.13/Men/2004 tentang Pedoman Pengendalian Nelayan
Andon dalam Rangka Pengelolaan Sumberdaya Ikan.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Perikanan;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: sepanjang kegiatan usaha tersebut berjalan
Tambahan dan dilakukan pada daerah/tempat yang sama
171
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (SP IUP)


Formulir
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Membuat Tanda Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
172
40. Standar Pelayanan Surat Izin Penangkapan Ikan (SP SIPI)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan BARU
Pelayanan a. Perseorangan:
1. Mengisi formulir Surat Permohonan SIPI;
3. Foto copy Kartu tanda pengenal (KTP) pemohon / Surat
Keterangan Domisili dari Lurah/Desa mengetahui
Camat: 1 (satu) lembar
5. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan/Desa
6. Foto copy Surat Izin Usaha Perikanan: 1 (satu) lembar;
7. Foto copy grosse akta dengan menunjukkan aslinya
(apabila grosse akta dalam jamin bank harus ada surat
keterangan tidak berkeberatan dari bank atas
pengurusan izin tersebut): 1 (satu) lembar;
8. Foto copy spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang
digunakan: 1 (satu) lembar;
9. Foto copy gambar rencana umum kapal (general
arrangement) : 1 (satu) lembar;
10. Surat Keterangan Data kapal yakni: 1 (satu) eksemplar
NO. DATA KAPAL KET.
1. NAMA KAPAL
2. NAMA KAPAL SEBELUMNYA (jika ada)
3. JENIS KAPAL
(penangkap/pengangkut)
4. TEMPAT/NO. BUKU KAPAL (jika ada)
5. TEMPAT/NO. GROSSE AKTA
6. KEBANGSAAN KAPAL
7. TANDA SELAR
8. TANDA PENGENAL KAPAL
9. PANJANG/ LOA (meter)
10. PANJANG (meter)
11. LEBAR/B (meter)
12. DALAM/D (meter)
13. TONNAGE KOTOR (GT)
14. TONNAGE BERSIH (NT)
15. TEMPAT/TAHUN PEMBANGUNAN
16. CALL SIGN
17. BAHAN KAPAL
18. JUMLAH PALKA (unit)
19. KAPASITAS PALKA (m3)
20. TEMPERATUR KAPAL (0 C)
21. JENIS ALAT PENANGKAPAN IKAN
22. MESIN DAN ALAT BANTU
23. MERK MESIN
24. NO. MESIN
25. KEKUATAN MESIN (HP)RPM
11. Surat Keterangan Rencana target spesies penangkapan
ikan: 1 (satu) lembar;
12. Surat Keterangan Pemasangan Transmitter vessel
monitoring system yang dikeluarkan oleh Pengawas
Perikanan: 1 (satu) lembar;
(satu) lembar;
lembar;
dan Tanaman Pangan Kab. Manggarai: 1 (satu) lembar;
173
16. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
masing-masing (satu) lembar.
18. Surat Pernyataan di atas meterai Rp. 6000 bahwa
b. Badan Hukum
1. Mengisi formulir Surat Permohonan SIPI, dibubuhi
3. Foto copy Kartu tanda pengenal (KTP) pemohon: 1 (satu)
lembar;
4. Foto copy Akte Pendirian perusahaan/koperasi bagi
pemohon yang berbadan hukum: 1 (satu) eksemplar;
lembar;
6. Surat Keterangan Data kapal yakni: 1 (satu) eksemplar
NO. DATA KAPAL KET
1. NAMA KAPAL
2. NAMA KAPAL SEBELUMNYA (jika ada)
3. JENIS KAPAL (penangkap/pengangkut)
4. TEMPAT/NO. BUKU KAPAL (jika ada)
5. TEMPAT/NO. GROSSE AKTA
6. KEBANGSAAN KAPAL
7. TANDA SELAR
8. TANDA PENGENAL KAPAL
9. PANJANG/ LOA (meter)
10. PANJANG (meter)
11. LEBAR/B (meter)
12. DALAM/D (meter)
13. TONNAGE KOTOR (GT)
14. TONNAGE BERSIH (NT)
15. TEMPAT/TAHUN PEMBANGUNAN
16. CALL SIGN
17. BAHAN KAPAL
18. JUMLAH PALKA (unit)
19. KAPASITAS PALKA (m3)
20. TEMPERATUR KAPAL (0 C)
21. JENIS ALAT PENANGKAPAN IKAN
22. MESIN DAN ALAT BANTU
23. MERK MESIN
24. NO. MESIN
25. KEKUATAN MESIN (HP)RPM

(satu) lembar;
8. Foto copy Gross Akte dengan menunjukkan aslinya
(apabila grosse akta dalam jamin bank harus ada surat
keterangan tidak berkeberatan dari bank atas
pengurusan izin tersebut): 1 (satu) lembar;
lembar;
dan Tanaman Pangan Kab. Manggarai: 1 (satu) lembar;
11. Proposal/rencana kegiatan usaha meliputi rencana
investasi, rencana kapal, dan rencana operasional: 1
(satu) exmp.;
174
lembar;
PERPANJANGAN
4. Foto copy SIPI yang diperpanjang: 1 (satu) lembar;
5. Foto copy grosse akta atau buku kapal perikanan: 1 (satu)
exmp.;
6. Foto copy bukti pembayaran air time Transmitter Vessel
Monitoring System untuk tahun yang akan datang: 1 (satu)
lembar;
7. Surat Keterangan dari Kepala Pelabuhan tempat kapal
tersebut berpangkalan dan mendaratkan ikan hasil
tangkapannya di pelabuhan sesuai dengan yang tercantum
dalam SIPI: 1 (satu) lembar;
8. Foto copy bukti penyampaian Laporan Kegiatan Usaha
(LKU) dan Laporan Kegiatan Penangkapan (LKP) : 1 (satu)
lembar;
9. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6000 dari pemilik kapal
atau penanggungjawab perusahaan yang menyatakan: 1
(satu) lembar
a. Kapal penangkap ikan tidak terdapat perubahan fungsi,
spesifikasi teknis dan/atau alat penangkapan ikan;
b. Kesanggupan menggunakan nakhoda dan ABK ber-KTP
Indonesia sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. kebenaran data dan informasi yang disampaikan.
PERUBAHAN:
3. Foto copy SIPI yang akan diubah: 1 (satu) lembar;
4. Jenis perubahan SIPI yang diminta (SIUP seperti spesifikasi
kapal penangkap ikan, alat penangkapan ikan, daerah
penangkapan, dan/atau pelabuhan pangkalan, pelabuhan
bongkar, atau pelabuhan singgah: 1 (satu) lembar;
5. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6000 atas kebenaran data
dan informasi yang disampaikan: 1 (satu) lembar;
PERGANTIAN: (rusak/hilang)
1. Mengisi formulir Surat Permohonan SIPI, dibubuhi materai
Rp. 6.000,-;
2. SIPI asli dalam hal SIPI rusak atau surat keterangan hilang
dari kepolisian dalam hal SIPI hilang: 1 (satu) lembar;
3. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6000 atas kebenaran data
dan informasi yang disampaikan: 1 (satu) lembar;
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
175
5. Produk Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI)
Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU RI No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan;
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
e. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No.
PER.30/MEN/2012 tentang Usaha Perikanan Tangkap Di
Wilayah Pengelolaan Perikanan Negara Republik Indonesia;
f. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. 57/PERMEN-
KP/2014 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Kelautan dan Perikanan No. PER.30/MEN/2012 tentang Usaha
Perikanan Tangkap Di Wilayah Pengelolaan Perikanan Negara
Republik Indonesia.
e. Toilet;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: sepanjang kegiatan usaha tersebut dilakukan
Tambahan pada daerah/tempat yang sama dan akan diperpanjangkan setiap
3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku SIPI berakhir.
176
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT IZIN PENANGKAPAN IKAN (SP SIPI)

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
YA Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
177
41. Standar Pelayanan Surat Izin Kartu Tanda Pengenal Nelayan Andon
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Izin Kartu Tanda Pengenal Nelayan
Pelayanan Andon;
c. Foto copy Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP): 1 (satu) lembar;
d. Foto copy Surat Izin Penangkapan Ikan ((SIPI) dengan
menunjukkan SIPI asli: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Kartu tanda pengenal (KTP) pemohon / Surat
Keterangan Domisili dari Lurah/Desa mengetahui Camat (1
lembar): 1 (satu) lembar;
f. Foto copy Surat Tanda Keterangan Andon (STKA) dengan
menunjukkan STKA asli: 1 (satu) lembar;
g. Proposal Rencana Andon yang berisikan tentang ukuran
kapal, jumlah ABK yang akan melakukan andon penangkapan
ikan, jenis alat penangkapan ikan dan daerah penangkapan
ikan: 1 (satu) exmp.;
h. Pas foto berwarna, berbaju rapih berkerah ukuran 3 X 4 cm: 2
(dua) lembar;
KTP orang yang diberi kuasa: masing-masing 1 (satu) lembar.
k. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Surat Izin Kartu Tanda Pengenal Nelayan Andon

Pelayanan
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
e. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. 36/PERMEN-
KP/2014 tentang Andon Penangkapan Ikan;
f. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan No. : Kep.
13/Men/2004 tentang Pedoman Pengendalian Nelayan Andon
dalam Rangka Pengelolaan Sumberdaya Ikan.
fasilitas d. Sever; Ruangan Arsip
e. Toilet;
178
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 3 (tiga) bulan dan dapat diperpanjang
Tambahan / diperbaharui setiap 3 (tiga) bulan sekali selama kegiatan usaha
tersebut dilakukan pada daerah/tempat yang sama
179
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT IZIN KARTU TANDA PENGENAL NELAYAN ANDON

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Tanda Terima / YA Memeriks
Membuat Tanda Penerbitan & Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
180
42. Standar Pelayanan Surat Izin Pembelian/Pengumpul Hasil Laut
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin
Pelayanan Pembelian/Pengumpulan Hasil Laut;
c. Foto copy Kartu tanda pengenal (KTP) pemohon / Surat
Keterangan Domisili dari Lurah/Desa mengetahui Camat: 1
(satu) lembar;
d. Foto copy Surat Keterangan Tempat Usaha (SITU): 1 (satu)
lembar;
e. Foto copy Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP): 1 (satu) lembar;
f. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan/Desa
mengetahui Camat;
g. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 1 (satu) lembar;
h. Pas foto berwarna, berbaju rapih berkerah, ukuran 4 X 6 cm:
2 (dua) lembar;
KTP orang yang diberi kuasa;
bahwa semua dokumen benar dan akurat: 1 (satu) lembar:
masing-masing 1 (satu) lembar;
k. Map Snelhecter warna kuning: 1 (satu) buah.
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Pembelian/Pengumpulan Hasil Laut.

Pelayanan
Daerah;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
e. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan No. :
Kep.13/Men/2004 tentang Pedoman Pengendalian Nelayan
Andon dalam Rangka Pengelolaan Sumberdaya Ikan.
e. Toilet;
181

Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: sepanjang kegiatan usaha tersebut dilakukan
Tambahan pada daerah/tempat yang sama
182
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT IZIN PEMBELIAN/PENGUMPUL HASIL LAUT

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
183
43. Stantar Pelayanan Izin Penelitian (SP IP)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Peneliti WNI
Pelayanan 1. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Penelitian;
2. Surat permohonan/Rekomendasi/Surat Pengantar dari:
Lurah / Kepala Desa setempat (bagi penelitian
kemasyarakatan untuk peneliti individu yang tidak berasal
dari lembaga pendidikan /perguruan tinggi) atau pimpinan
yang membidangi penelitian (bagi peneliti yang berasal
dari lembaga pendidikan / perguruan tinggi/badan usaha)
atau pimpinan yang membidangi penelitian dari
kementarian/lembaga pemerintah nonkementerian (bagi
peneliti aparatur pemerintahan) atau pimpinan yang
membidangi penelitian dari organisasi kemasyarakatan
(bagi peneliti organisasi kemasyarakatan) atau pimpinan
yang membidangi penelitian dari organisasi nirlaba
lainnya (bagi peneliti organisasi nirlaba lainnya) : 1 (satu)
lembar;
3. Proposal penelitian yang berisi: latar belakang, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, jangka waktu penelitian, nama
peneliti, sasaran/target penelitian, metode penelitian, lokasi
penelitian, dan hasil yang diharapkan dari penelitian: 1
(satu) exmp.;
4. Foto copy KTP/Kartu Mahasiswa peneliti / penanggung
jawab / ketua / koordinator peneliti: 1 (satu) lembar;
5. Surat Pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku: 1
(satu) lembar;
6. Foto copy Akta Notaris pendirian badan
usaha/ormas/lembaga nirlaba lainnya untuk peneliti badan
usaha (bagi peneliti dari organisasi kemasyarakatan atau
lembaga nirlaba lainnya) : 1 (satu) exmp.;
copy KTP orang yang diberi kuasa: 1 (satu) lembar.
b. Peneliti Asing
1. Foto copy Surat Permohonan yang ditujukan kepada
Sekretaris Kementerian Negara Riset dan Teknologi dengan
tembusan kepada Kepala Perwakilan RI di mana orang
asing tersebut berdomisili;
2. Proposal penelitian yang mencantumkan judul, tujuan,
metodologi, lokasi dan durasi penelitian di Indonesia;
3. Research Abstract /Summary, sepanjang satu halaman
yang memuat judul, metodologi, dan tujuan penelitian: 1
(satu) exmp.;
4. Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae), termasuk daftar
publikasinya jika ada; dengan harus mencantumkan
posisi pemohon dan afiliasi terhadap institusinya
(contohnya; Professor, Research Assistant, Researcher atau
Lecturer) : 1 (satu) lembar;
5. Surat Rekomendasi Profesor/Supervisor peneliti asing
yang bersangkutan dan dari pejabat/kepala
instansi/perguruan tingginya: 1 (satu) lembar;
6. Surat kesediaan sebagai mitra kerja dari pimpinan
instansi atau Perguruan Tinggi Indonesia yang kompeten
di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi yang akan
diteliti oleh orang asing yang bersangkutan. Untuk
penelitian yang berjangka panjang, lebih kuat jika
184
dilengkapi dengan dokumen MoU yang mengatur Material
Transfer Agreement (MTA) jika terdapat perpindahan
sampel ke luar wilayah RI, dan mengatur tentang
Intellectual Property Right (IPR) yang ditimbulkan dari
kegiatan penelitian: 1 (satu) lembar;
7. Surat jaminan keuangan yang menyatakan bahwa peneliti
asing tersebut mampu membiayai penelitian dan biaya
hidup lainnya selama melakukan penelitian di Indonesia: 1
(satu) lembar;
8. Surat keterangan sehat dari dokter: 1 (satu) lembar;
9. Foto copy paspor peneliti asing yang masih berlaku: 1
(satu) lembar;
10. Pas foto terbaru dan berwarna, berbaju rapih berkerah
ukuran 4 x 6 cm: 4 lembar;
11. Surat rekomendasi dari pejabat Perwakilan RI di luar
negeri dimana peneliti berdomisili: 1 (satu) lembar;
12. Daftar peralatan penelitian yang dilengkapi dengan harga
barang dalam US $ yang akan dibawa ke Indonesia: 1
(satu) lembar;
13. Jika peneliti asing berencana akan membawa serta
keluarganya, ia diminta untuk menyerahkan Foto copy
surat keterangan nikah, Foto copy surat kelahiran anak,
Foto copy paspor anggota keluarga, DaftarRiwayat Hidup
bagi anggota keluarga yang sudah dewasa dan pas foto
masing-masing anggota keluarga: masing-masing 1 (satu)
lembar;
lembar;
15. Surat Pernyataan Pemohon di atas kerta bermeterai 6000
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Penelitian

Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UU No.
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
b. Peraturan Pemerintah No. 41 Tahun 2006 Tentang Perizinan
bagi Perguruan Tinggi Asing, Lembaga Penelitian dan
Pengembangan Asing, Badan Usaha Asing dan Orang Asing
dalam Melakukan Kegiatan Penelitian dan Pengembangan di
Indonesia;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
185
e. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 7 Tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri RI No. 64
Tahun 2011 tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi
Penelitian.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Ilmu Politik/Ilmu Pemerintahan;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: sesuai dengan lama waktu perizinan
Tambahan penelitian
186
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PENELITIAN (SP IP)

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
YA Tanda
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
187
44. Standar Pelayanan Surat Keterangan Selesai Penelitian (SP SKSP)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Mengisi formulir Surat permohonan Surat Keterangan Selesai
Pelayanan Penelitian;
2. Foto copy Surat Izin Penelitian: 1 (satu) lembar;
3. Surat Keterangan Selesai Penelitian dari lokasi penelitian: 1
(satu) lembar;
4. Surat Keterangan Selesai Penelitian dari Camat: 1 (satu)
lembar;
KTP orang yang diberi kuasa.
bahwa semua dokumen benar dan akurat: masing-masing 1
(satu) lembar;
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Surat Keterangan Selesai Penelitian

Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UU No.
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
b. Peraturan Pemerintah No. 41 Tahun 2006 Tentang Perizinan
bagi Perguruan Tinggi Asing, Lembaga Penelitian dan
Pengembangan Asing, Badan Usaha Asing dan Orang Asing
dalam Melakukan Kegiatan Penelitian dan Pengembangan di
Indonesia;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
e. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 7 Tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri RI No. 64
Tahun 2011 tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi
Peneltian.

e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Ilmu Politik/Ilmu Pemerintahan;
188
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: sesuai dengan tujuan penelitian.
Tambahan
189
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN (SP SKSP)
PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN KASI VERFIKASI

PENGOLAHAN & LOKET
PEMOHON KABID KEPALA DINAS
LOKET LOKET PENERIMAAN KASI PENYERAHAN
KASI VERIFIKASI SKRD, SKM & IZIN

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
190
45. Standar Pelayanan Izin Usaha Tanaman Pangan dan Hortikultura
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Perseorangan:
Pelayanan 1. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Usaha Tanaman
Pangan dan Hortikultura, dibubuhi materai Rp. 6.000,-;
3. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) terbaru: 1 (satu)
lembar;
5. Foto copy SIUP: 1 (satu) lembar;
lembar;
7. Surat Keterangan Domisili Usaha yang ditandatangani oleh
Lurah/Kepala Desa Mengetahui Camat setempat: 1 (satu)
lembar;
8. Surat Pernyataan tentang Penilain Pengawas Benih dari
Dinas Pertanian Kabupaten Manggarai (asli): 1 (satu)
lembar;
9. Rekomendasi Kepala Dinas Pertanian Kab. Manggarai: 1
(satu) lembar;
10. Surat Keterangan Rencana Produksi/Penyaluran Benih
selama 1 (satu) tahun: 1 (satu) lembar;
11. Pas Foto berwarna, berpakaian rapih dan berkerah
ukurang 3 X 4 cm: 3 (tiga) lembar;
14. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) buah.
b. Berbadan Hukum:
1. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Usaha Tanaman
Pangan dan Hortikultura, dibubuhi materai Rp. 6.000,-
dengan cap perusahaan;
3. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) terbaru: 1 (satu)
lembar;
6. Foto copy Akte Pendirian/Akta Notaris Perusahaan (bagi
yang berbadan hukum): 1 (satu) exmp.;
lembar;
lembar;
9. Surat Pernyataan tentang Penilain Pengawas Benih dari
Dinas Pertanian Kabupaten Manggarai (asli) : 1 (satu)
lembar;
10. Rekomendasi Lokasi dari Kepala Dinas Pertanian
Kabupaten Manggarai: 1 (satu) lembar;
11. Surat Keterangan Rencana Produksi/Penyaluran Benih
selama 1 (satu) tahun: 1 (satu) lembar;
12. Foto copy Izin Lingkungan berupa Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan (UKL) atau Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL); (bagi usaha
yang di kawasan tertentu atau yang diprediksi dapat
menimbulkan dampak lingkungan) : 1 (satu) lembar;
191
13. Izin lokasi dari bupati/walikota yang dilengkapi dengan
peta calon lokasi dengan skala 1 : 100.000 atau 1 :
50.000;
14. Surat Keterangan Jaminan pasokan bahan baku yang
diketahui oleh Bupati: 1 (satu) lembar;
15. Surat Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan
dengan petani lokal: 1 (satu) lembar;
17. Pas Foto berwarna, berpakaian rapih dan berkerah,
ukuran 3 X 4 cm: 3 (tiga) lembar
19. Map Snelhecter warna hijau: 1 (satu) buah;
2. Sistem Terlampir
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Usaha Tanaman Pangan dan Hortikultura.

Pelayanan
7. Dasar Hukum a. UU No. 12 Tahun 1992 tentang Sistem Budidaya Tanaman;
b. UU No. 13 Tahun 2010 tentang Hortikultura;
Daerah;
d. Peraturan Pemerintah No. 18 Tahun 2010 tentang Usaha
Budidaya Tanaman;
e. Peraturan Menteri Pertanian No.
39/Permentan/OT.140/6/2010 tentang Pedoman Perizinan
Usaha Budidaya Tanaman Pangan;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
h. Peraturan Menteri Pertanian No.
26/Permentan/HK.140/4/2015 tentang Syarat, Tata Cara dan
Standar Operasional Prosedur pemberian Rekomendasi Teknis
Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam Rangka Penanaman
Modal.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Pertanian;
192
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 1 (satu) tahun dan setiap tanggal 31
Tambahan Desember wajib melaporkan kembali perencanaan
pengadaan/Penyaluran Benih seuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
193
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN USAHA TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA

LOKET
PENGOLAHAN
KASI VERIFIKASI

Berkas Permohonan
Fiat
Permohonan
Proses
Menerima & YA YA YA
Formulir &
Persyaratan TIDAK
Menerima Resi
Tangan
TIDAK
TIDAK
Menerina, YA
Menyerahkan
mengisi &
Formulir SKM
menyerahkan
utk disi & Izin
SKM, Menerima
Izin
194
46. Standar Pelayanan Izin Pengawasan dan Pengendalian Alat dan Mesin
Pertanian
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Perorangan:
Pelayanan 1. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pengawasan dan
Pengendalian Alat dan Mesin Pertanian;
3. Proposal Rencana Penggunaan Alat dan Mesin Pertanian: 1
(satu) exmp.;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) terbaru: 1 (satu)
lembar;
5. Foto copy Buku Petunjuk Penggunaan alsintan: 1 (satu)
exmp.;
6. Foto copy Kwitansi pembelian: 1 (satu) lembar;
7. Fotokopi No. Pokok Wajib Pajak (NPWP): 1 (satu) lembar;
lembar;
b. Berbadan Hukum:
1. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Pengawasan dan
Pengendalian Alat dan Mesin Pertanian, dibubuhi materai
2. Proposal Rencana Penggunaan Alat dan Mesin Pertaniana:
1 (satu) exmp.;
3. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan Dan Perubahannya:
1 (satu) exmp.;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk terbaru: 1 (satu) lembar;
7. Foto copy TDP: 1 (satu) lembar;
8. No. Pokok Wajib Pajak (NPWP): 1 (satu) lembar;
lembar;
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Suku
Cadang (di atas kertas bermeterai 6000): 1 (satu) lembar;
11. Foto copy Buku Petunjuk Pengunaan Alsintan: 1 (satu)
exmp.;
lembar;
2. Sistem Terlampir:
Mekanisme
Dan Prosedur
5. Produk Izin Pengawasan dan Pengendalian Alat dan Mesin Pertanian.

Pelayanan
195
7. Dasar Hukum a. UU No. 12 Tahun 1992 tentang Sistem Budidaya Tanaman;
b. UU No. 13 Tahun 2010 tentang Hortikultura;
Daerah;
d. Peraturan Pemerintah No. 81 Tahun 2001 tentang Alat dan
Mesin Budidaya Tanaman;
e. Peraturan Menteri Pertanian No.
05/Permentan/OT.140/1/2007 tentang Syarat dan Tata Cara
Pengujian dan Pemberian Sertifikat Alat dan Mesin Budidaya
Tanaman;
Kabupaten/Kota;
Pemerintahan;
h. Peraturan Menteri Pertanian No.
26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang Syarat, Tata Cara
Dan Standar Operasional Prosedur Pemberian Rekomendasi
Teknis Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam Rangka
Penanaman Modal.
e. Toilet;
9. Kompetensi a. Sarjana Pertanian;
Keselamatan asli;
bersih
Pelaksana
15. Komponen Masa Berlaku Izin: selama 1 (satu) tahun dan 1 (satu) bulan
Tambahan berakhir wajib diregistrasi seuai dengan peraturan perundang-
uulandangan yang berlaku.
196
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR STANDAR PELAYANAN IZIN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN ALAT DAN MESIN PERTANIAN
LOKET PENYERAHAN
PEMOHON LOKET TIM TEKNIS & KASI KASI KABID KEPALA DINAS
PENERIMAAN & KASI VERIFIKASI SKRD, SKM &
INFORMASI VERIFIKASI PEMROSESAN
PENDAFTARAN IZIN

Permohonan
Proses
Menerima & TIDAK YA

Pemeriksaan
Mengisi YA YA
Lengkap Valid Lapangan &
Melengkapai
YA
Menerima
Resi Tanda TIDAK
Penomoran a Format
mendasi Izin Izin
Surat
Penolakan YA
TIDAK TIDAK
YA
Menerina &
SKM & untuk diisi &
Menerima Izin Izin
Ditetapkan di Ruteng
pada tanggal, 10 Oktober 2018
BUPATI MANGGARAI,
TTD
Dr. Deno Kamelus, SH,MH
197

Salinan Perbub SP Perizinan 2018-20210915105943

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Salinan Perbub SP Perizinan 2018-20210915105943

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI MANGGARAI

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi, efektifitas, kejelasan dan

b. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak dan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini ialah:

(1) Standar Pelayanan (SP) sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan

(1) Pelayanan perizinan meliputi pemberian perizinan baru, perubahan perizinan,

Mekanisme pelayanan perizinan dan nonperizinan yang dilaksanakan DPMKUT

(1) Penyempurnaan persyaratan teknis dari hasil pemeriksaan dan atau

Mekanisme pelayanan perizinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

Terhadap permohonan perpanjangan dan pemberian salinan perizinan, mekanisme

Bagan alur mekanisme pelayanan perizinan baru, perizinan perubahan, perizinan

Bagan alur mekanisme pelayanan perizinan baru, perizinan perubahan, perizinan

Bagan alur mekanisme pelayanan perizinan baru, perizinan perubahan, perizinan

Bagan alur mekanisme pelayanan perizinan baru, perizinan perubahan, perizinan

Persyaratan, prosedur, jangka waktu penyelesaian dan besarnya biaya yang

(1) Koordinasi antara DPMKUT dengan Perangkat Daerah teknis dalam

(1) Persyaratan perizinan terdiri dari persyaratan administratif dan persyaratan

Sarana dan prasarana pelayanan yang harus tersedia adalah:

Sarana informasi yang harus disediakan:

Petugas dalam memberikan pelayanan berperilaku sebagai berikut:

(1) Pembinaan atas penyelenggaraan pelayanan perizinan terpadu satu pintu

(1) Pengawasan terhadap proses penyelenggaraan pelayanan perizinan terpadu

(1) Masyarakat dapat menyampaikan keluhan atau pengaduan, saran dan

Bupati menunjuk pejabat yang berwenang menandatangani perizinan, apabila

Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Manggarai

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MANGGARAI,

BERITA DAERAH KABUPATEN MANGGARAI TAHUN 2018 NOMOR 46.

Salinan sesuai dengan aslinya,

KASUBAG KASUBAG KASUBAG

BIDANG BIDANG BIDANG PELALTIHAN BIDANG BIDANG

SEKSI BIDANG SEKSI PELA- SEKSI HU- SEKSI

SEKSI BIDANG SEKSI SEKSI SEKSI PEMBER-

II. PASAL DEMI PASAL

TERWUJUDNYA KUALITAS IKLIM PENANAMAN MODAL, PELAYANAN

Visi Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil, Menengah dan

TAMBAHAN BERITA DAERAH KABUPATEN MANGGARAI NOMOR 046.

Mencari Memberikan Menerima Formulir

Menerima & YA TIDAK YA

Mencari Memberikan Menerima Formulir

Menerima & YA TIDAK YA

Mencari Memberikan Menerima Formulir

Menerima Resi Memeriksa

Mencari Memberikan Menerima Formulir

MEKANISME, SISTEM DAN PROSEDUR PENGADUAN MASYARAKAT

Menyampaian 1. Menjelaskan Tata Fiat Proses/Tindak

JENIS-JENIS STANDAR PELAYANAN (SP) PENYELENGGARAAN LAYANAN

1. Standar Pelayanan Surat Izin Tempat Usaha (SP SITU)

Mencari Memberikan Menerima Formulir

PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN LOKET

Mencari Memberikan Menerima Formulir

PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN

Mencari Memberikan Menerima Formulir

Menerima Resi Memeriksa

PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN

Mencari Memberikan Menerima Formulir

Menerima Resi Memeriksa

5. Produk Izin Usaha Industri (IUI)