TENTANG
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
ANDRA
Tembusan:
1. Asisten Perekonomian dan Keuangan Sekda Provinsi DKI Jakarta;
2. Kepala Biro Perekonomian Setda. Provinsi DKI Jakarta;
3. Kepala Biro Organisasi dan Reformasi Birokrasi Setda. Provinsi DKI Jakarta;
dan
4. Kepala Biro Hukum Setda. Provinsi DKI Jakarta.
Lampiran I : Keputusan Kepala DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 167 Tahun 2020
Tanggal : 23 Desember 2020
STANDAR PELAYANAN
PERIZINAN & NON PERIZINAN
BERBENTUK KATALOG
DINASbpts.pengaduan@jakarta.go.id
PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
(021) 3288967 TERPADU
@layananjakarta SATU PINTU
/layananjakarta
II
Benni Aguscandra
Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
III
KATALOG PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DKI JAKARTA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DKI JAKARTA
IV
Kata
Pengantar
Puji dan syukur kami panjatkan atas terselesaikannya katalog perizinan edisi terbaru ini.
Katalog ini kami sajikan sebagai komitmen kami untuk terus men- dukung kinerja rekan-rekan
petugas pelayanan untuk dapat terus memberikan pelayanan yang prima untuk warga Jakarta.
Katalog perizinan edisi 2020 ini merupakan pemutakhiran dari katalog perizinan edisi
sebelumnya.
Katalog ini pun dirancang agar petugas pelayanan dapat lebih mudah untuk meli- hat jenis-jenis
perizinan melalui penyusunan jenis izin berdasarkan tingkatan kewenangan unit pelaksana.
Demikian katalog pemutakhiran ini kami sajikan. Semoga senantiasa memberikan pengaruh
positif dan meningkatkan kepastian pelayanan perizinan dan non-per- izinan di Provinsi DKI
Jakarta.
Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
V
Tata Nilai
PTSP
“Bangunan Solusi
akan berdiri dan
memberi arti
diatas Pilar Empati
yang Tinggi,
Kompetensi yang
Mumpuni, Inovasi
yang Teruji dan Tata Nilai PTSP
Desisi yang Solusi: Memecahkan masalah (Problem)
Presisi” Empati: Memberi (Giving) & Berbagi
(Sharing)
Desisi (Tegas) dalam pengambilan
keputusan yang tepat: Memilih dan
Memutuskan
Inovasi: Meneliti, Menguji,
Mengembangkan
Kompetensi yang mumpuni (Andal):
Membaca, Menulis dan Mengajar, Kerja
Keras
VI
Melayani Dengan
Multi-Channel
Public Service Delivery
VII
PTSP terus
berinovasi
REGU LE R FA ST T RAC K PTSP Pada Ruang Publik Si Kopi : Sistem Informasi
Januari 2015 Agustus 2015 31 October 2015 Koordinasi Pelayanan Internal
23 November 2015
ONE DAY SERVICE (ODS)
November 2015
Pemesanan AJIB AJIB (Mobil) IMB 3.0 Tanya PTSP : Sistem Informasi Pengaduan
(Smartphone) Oktober 2016 Oktober 2016 Multi Channel Perizinan Terpadu -SI PINTER
September 2016 Public Service Delivery (DPMPTSP)
(DPMPTSP) 01 December 2016
01 December 2016
KOPI SUSU- Komunikasi Pelayanan Izin Mal Pelayanan Publik E-SIGNATURE Tanda Tangan Elektronik
Terintegrasi Terpadu Satu Pintu DKI Jakarta (DPMPTSP) April 2017 Urus Izin (DPMPTSP)
(DPMPTSP)-Kampanye 04 September 2017 01 March 2017
“Urus Izin Sendiri itu Mudah”
01 December 2017
Jakarta Investment Center (JIC) Jakarta Evolution (JakEvo): Jvc For B- Jakarta Virtual Consultant
31 July 2018 Perizinan Online Provinsi DKI Jakarta for Business (DPMPTSP)
07 June 2018 01 June 2018
Tax Clearance : Lunasi Pajak Dahulu, Mini Seri PTSP-Kampanye Milenial Gerai Memulai Usaha : Optimalisasi
Urus Izin Sendiri kemudian Urus Izin Sendiri itu Mudah (DPMPTSP) Pelayanan Perizinan bagi
23 October 2018
01 November 2018 Pengusaha Pemula di Jakarta
21 December 2018
Relaksasi IUMK
31 August 2020
Percepatan layanan ketetapan MPP Mendongeng (DPMPTSP)
Relaksasi
PENYAMPAIAN SARAN IUMK Izin MASYARAKAT
DAN PENGADUAN (se 21)
Rencana Kota (KRK) 02 January 2019
1500164 19 June 2020 dengan aplikasi elektronik ketetapan
http://pelayanan.jakarta.go.id /PelayananJakarta @layananjakarta
(021) 1500164 (Non Telkomsel)
rencana kota (E-KRK) (DPMPTSP)
bpts.pengaduan@jakarta.go.id (021) 3288967 @layananjakarta /layananjakarta
02 January 2019
VIII
Pengertian
Mal Pelayanan Publik
Mal Pelayanan Publik adalah tempat berlangsungnya kegiatan atau aktivitas penyelenggaraan
pelayanan publik atas barang, jasa dan/atau pelayanan adminis- trasi yang merupakan perlua-
san fungsi pelayanan terpadu baik pusat maupun daerah, serta pelayanan Badan Usaha Milik
Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ swasta dalam rangka menyediakan pelayanan yang cepat,
mudah, terjangkau, aman dan nyaman.
(Pergub Provinsi DKI Jakarta No. 142 Tahun 2017)
Daftar Institusi Penyelenggara Negara, Korporasi, Lembaga Independen dan Badan Hukum di
MPP
• Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
• Kementerian Keuangan RI
• Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
• Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral RI
• Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ BPN RI
• Kementerian Tenaga Kerja RI
• Badan Koordinasi Penanaman Modal
• Kepolisian RI
• Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan
• Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Ketenagakerjaan • PT Bank DKI
• PT Jasa Raharja
• PT PLN
• PDAM
PENYAMPAIAN SARAN DAN PENGADUAN MASYARAKAT
IX
Daftar Institusi Penyelenggara
Negara, Korporasi,
Lembaga Independen dan
Badan Hukum di MPP
• Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
• Kementerian Keuangan RI
• Kepolisian RI
• PT Bank DKI
• PT Jasa Raharja
• PT PLN
• PDAM
X
Jenis Pelayanan
Mal Pelayanan Publik
Provinsi DKI Jakarta
Selain 269 jenis perizinan dan non perizinan kewenanganDPMPTSP Provinsi DKI Jakarta,
terdapat beberapa layanan lain yang diberikan oleh masing-masing unit layanan yang berada d
i MPP Provinsi DKI Jakarta, yaitu:
XI
Jenis Pelayanan
Mal Pelayanan Publik
Provinsi DKI Jakarta
BPJS KETENAGAKERJAAN
PT. JAMKRIDA JAKARTA
1. Pendaftaran peserta baru untuk peserta
1. Penjamiman Kredit bagi Usaha
penerima upah (formal sector) dan bukan
Mikro, Kecil, Menengah dan
penerima upah (informal sector)
Koperasi (UMKMK) 2. BPJSTK Checking
BANK DKI 3. Informasi dan pengaduan
1. Layanan Perbankan 4. E-Klaim
PT. PLN
1. Pasang listrik baru
2. Perubahan daya
3. Pasang listrik sementara
XII
Peran MPP terhadap
Kualitas Pelayanan
XIII
Denah Lantai
Mal Pelayanan Publik
Musholla
Bidang Pengembangan
12 Ruang OK OCE
11
Bidang Penyuluhan & Pengaduan Building Inspektor
Ruang Bimtek HIPMI
Ruang Tes Kompetensi
Bidang KKLP
08 Bidang KKLP
TABG - AP
TABG - SG
07 BKPRD
TABG - ME
XIV
Bisnis Proses Mal Pelayanan
Publik
1500164
penandatanganan oleh pimpinan
http://pelayanan.jakarta.go.id /PelayananJakarta @layananjakarta
(021) 1500164 (Non Telkomsel)
XV
Bisnis Proses Mal Pelayanan
Publik
Kementerian / Lembaga /BUMN di Mal Pelayanan Publik
Pemohon memberikan
Pemohon membawa berkas berkas ke FO. Apabila
permohonan ke Mal Pelayanan berkas sudah lengkap, FO
melanjutkan permohonan ke
BO
XVI
Achievements
DPMPTSP
XVII
Achievements
DPMPTSP
XVIII
Achievements
DPMPTSP
XIX
PENYAMPAIAN SARAN DAN PENGADUAN MASYARAKAT
XX
PENYAMPAIAN SARAN DAN PENGADUAN MASYARAKAT
XXI
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
MAL
PELAYANAN
PUBLIK
Pengintegrasian pelayanan publik Kementerian,
Lembaga, Pemerintah Daerah, Badan Usaha Milik
Negara, Badan Usaha Milik Daerah dan swasta,
secara terpadu dalam satu tempat yang disebut
Mal Pelayanan Publik. Hal ini dilakukan sebagai
upaya menyelenggarakan pelayanan publik yang
cepat, mudah, terjangkau, aman dan nyaman.
XXII
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
PELAYANAN TERPADU
KELILING KEPULAUAN
SERIBU
Menyelenggarakan PTSP bersama dengan Unit
Layanan lainnya baik pemerintah pusat,
pemerintah daerah maupun swasta secara
langsung ke pulau-pulau pemukiman atau padat
penduduk yang ada di Kabupaten Administrasi
Kepulauan Seribu.
XXIII
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
JAKEVO
Aplikasi pelayanan daring
perizinan/nonperizinan Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta melalui sistem Satu Pintu. Pengurusan
Legalitas dan layanan administrasi semudah
dalam genggaman.
XXIV
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
ANTRIAN
ONLINE DAN
LACAK BERKAS
Memberikan kepastian kepada pemohon
perizinan dan non perizinan untuk dilayani
sesuai waktu yang telah ditentukan.
XXV
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI DKI JAKARTA
IMB 3.0*
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
peruntukan rumah tinggal dapat
diselesaikan dalam waktu 3 jam.
XXVI
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
ANTAR
JEMPUT IZIN
BERMOTOR
(AJIB)
Menjemput berkas persyaratan izin/ non izin
dan mengantarkan kembali dokumen izin atau
non izin yang telah diterbitkan oleh pejabat
berwenang, secara langsung ke rumah atau
kantor pemohon.
XXVII
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
INVESTMENT
CENTRE (JIC)
Menyajikan Informasi potensi investasi yang siap
ditawarkan baik melalui Business to Business
maupun melalui skema Kerjasama Pemerintah
Daerah dan Badan Usaha (KPDBU) serta potensi
investasi lainnya untuk didorong menjadi
realisasi investasi yang nyata di Jakarta.
XXVIII
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
MOBILE
SERVICE
UNIT
Penyelenggaraan PTSP pada ruang publik
dengan menggunakan mobil pelayanan yang
dilengkapi berbagai sarana dan prasarana dalam
memproses izin atau non izin secara langsung.
XXIX
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
GERAI
MEMULAI
USAHA
Layanan konsultasi pengurusan perizinan dan
administrasi lainnya dalam memulai kegiatan usaha
di Jakarta. Petugas Profesional DPMPTSP Provinsi
DKI Jakarta dapat melakukan asistensi langsung
kepada pemohon dan menjadi penghubung antara
pengusaha dengan berbagai instansi baik pusat,
daerah, BUMN, BUMD maupun swasta terkait
kegiatan memulai usaha. Mengawal permohonan
dari proses pengajuan perizinan sampai dengan
dokumen izin diterbitkan (end to end process) untuk
memastikan kegiatan usaha pemohon mendapatkan
legalitas dan perlindangan hukum.
XXX
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
PTSP GOES
TO MALL
Penyelenggaraan PTSP pada ruang publik dengan
melakukan sinergi antara pemerintah (pusat dan
daerah), pelaku usaha dan masyarakat. Dalam
perjalannya Inovasi layanan ini terus dikembangkan
bukan hanya di pusat perbelanjaan atau mall,
melainkan juga dilaksanakan di tempat- tempat
pusat kegiatan masyarakat lainnya, seperti di Pusat
Perkantoran, Pasar, Rumah Sakit, Taman, RPTRA,
Sekolah, Kampus hingga Pelayanan Terpadu Keliling
Kampung Kota yang secara langsung hadir di
lingkungan warga. Tercatat, lebih dari 300 kegiatan
penyelenggaraan PTSP pada ruang publik
dilaksanakan dalam satu tahun.
XXXI
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
TANYA PTSP
1500164
Call center yang memungkinkan pemohon untuk
melakukan konsultasi dan permintaan informasi
seputar perizinan dan non perizinan melalui
telepon, panggilan video dan percakapan
langsung atau live chat. Inovasi layanan Tanya
PTSP 1500164 juga dikembangkan melalui
penayangan program televisi dan talkshow radio
untuk menjawab pertanyaan yang pada umumnya
diajukan oleh warga Ibukota melalui media sosial.
XXXII
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
JASA ARSITEK
GRATIS*
Memberikan jasa arsitek gratis bagi perizinan bangunan peruntukan
rumah tinggal dengan luasan di bawah 200 meter persegi.
XXXIII
DINAS
DINAS PENANAMAN
PENANAMAN MODAL
MODAL DAN
DAN
PELAYANAN
PELAYANAN TERPADU
TERPADU SATU
SATU PINTU
PINTU
PROVINSI
PROVINSI DKI
DKI JAKARTA
JAKARTA
TANDA
TANGAN
ELEKTRONIK
Menerbitkan legalitas perizinan dan non perizinan
melalui sistem teknologi informasi yang telah
disahkan oleh Lembaga Sandi Negara.
XXXIV
Daftar Isi
Kewenangan DPMPTSP 1
A. Pendidikan 1
Rekomendasi Satuan Pendidikan Kerjasama (TK/SD/SMP/SMA/SMK) 2
B. Kesehatan 4
Izin Operasional Rumah Sakit Tipe B Non Pendidikan 5
Izin Pendirian Rumah Sakit Tipe B Non Pendidikan 7
Rekomendasi Penetapan Penyelenggaraan Pelayanan Teknologi
Reproduksi Berbantu 9
Rekomendasi Penetapan Rumah Sakit Pendidikan 10
Rekomendasi Penyelenggaraan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
Calon Tenaga Kerja Indonesia 11
Rekomendasi Izin Radioterapi 12
C. Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang 13
Izin Pelaksanaan Penempatan Bangunan Pelengkap 14
Izin Pelaksanaan Penempatan Jaringan Utilitas 15
Izin Membangun Prasarana 17
Izin Peil Lantai Bangunan 18
Ketetapan Rencana Kota: Besar Luas tanah > 5000 m², untuk semua
jenis bangunan rumah tinggal dan non-rumah tinggal 19
Ketetapan Rencana Kota untuk Konsultasi BKPRD : Besar
Luas tanah ≥ 5000 m², untuk semua jenis bangunan rumah tinggal
dan non-rumah tinggal 21
Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur Bangunan
Non-Rumah Tinggal jumlah lantai > 8 23
Izin Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas 25
Persetujuan Prinsip Pelampauan Koefisien Lantai Bangunan (KLB) 27
Rekomendasi Saluran Kabel Tegangan Tinggi 29
Izin Mendirikan Bangunan: Bangunan Non-rumah tinggal
jumlah lantai > 8 lantai; IMB Pondasi 30
Sertifikat Layak Fungsi: Bangunan Non-rumah tinggal jumlah lantai > 8 lantai 32
Persetujuan Rencana Teknis Bongkar 34
Rekomendasi Loading Test 36
Rekomendasi Zona Menara 38
D. Perumahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman 39
Izin Perumahan 40
E. Ketentraman, Ketertiban Umum & Perlindungan Masyrakat 41
Sertifikat Keselamatan Kebakaran: Bangunan > 8 Lantai 42
Rekomendasi Keselamatan Kebakaran: Bangunan > 8 Lantai 44
F. Sosial 46
Rekomendasi Izin Tenaga Kerja Asing di Bidang Kesejahteraan Sosial 47
Rekomendasi Undian Gratis Berhadiah 48
G. Tenaga Kerja 49
Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing 50
Surat Izin Usaha Lembaga Penempatan Tenaga Kerja
Swasta Antar Kerja Lokal 52
Pengesahan Pemakaian dan Pengolahan Bahan Kimia
Berbahaya di Tempat Kerja 53
J. Pertahanan Yang Menjadi Kewenangan Daerah 54
Prinsip Pemanfaatan Ruang (Baru dengan kondisi lahan kosong) 55
Prinsip Pemanfaatan Ruang (Baru dengan kondisi gedung eksisting) 57
Prinsip Pemanfaatan Ruang Perpanjangan/Penyempurnaan (pilih salah satu) 59
Izin Lokasi 61
Rekomendasi Perolehan-Peralihan-Pembaharuan Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai atau Hak Lainnya di Atas Bidang
Tanah Hak Pengelolaan lahan 62
Perpanjangan/Pembaharuan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
atau Hak Lainnya diatas bidang tanah Hak Pengelolaan Lahan 63
Penggabungan/Pemecahan/Pemisahan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
atau Hak Lainnya diatas bidang tanah Hak Pengelolaan Lahan 64
Peralihan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai atau Hak Lainnya
diatas bidang tanah Hak Pengelolaan Lahan 65
Rekomendasi Penjaminan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai atau Hak Lainnya
Diatas Bidang Tanah Hak Pengelolaan Lahan 66
Rekomendasi Hak Diatas Bidang Tanah
Eks Desa atau Tanah Eks Kota Praja 67
K. Lingkungan Hidup 68
Persetujuan KA ANDAL 69
Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan 71
Izin Lingkungan - Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH) 73
Izin Lingkungan - Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan: UKL UPL Kelas A 75
Izin Lingkungan - Dokumen Pengelolaan
Lingkungan Hidup (DPLH): DPLH Kelas A 77
Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun 79
Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun:
Antar Kota/ Kabupaten Dalam Satu Provinsi 81
Rekomendasi Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Skala Nasional 83
Izin Pembuangan Air Limbah 85
Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah 87
Izin Pengeboran Air Tanah 89
Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah Sumur Bor 91
Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah Sumur Pantek 93
Izin Dewatering 95
Izin Pemanfaatan Air Baku 97
N. Perhubungan 98
Pertimbangan Teknis Angkutan Antar Kota Antar Propinsi 99
Pertimbangan Teknis Angkutan Pariwisata 100
Izin Pengelolaan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
Pelabuhan Pengumpan 101
Izin Pemanfaatan Perairan di Luar Pelabuhan 103
Izin Pemanfaatan Wilayah Perairan Untuk Kegiatan Industri
dan Pemotongan Kapal, Pariwisata, Kepelabuhanan, Floating Repair, Floating
Terminal, Floating Storage 104
Izin Usaha Jasa Tally 105
Persetujuan Analisa Dampak Lalu Lintas 106
Izin Penyelenggaraan Perparkiran Di Luar Ruang Milik Jalan 107
Surat Persetujuan Pengoperasian Kapal Angkutan Penyeberangan 109
R. Kepemudaan & Keolahragaan 110
Izin Penyelenggaraan Kegiatan Keolahragaan dan Kepemudaan:
Antar Kota/Kabupaten Dalam Satu Provinsi 111
Y. Pariwisata 113
Tanda Daftar Usaha Pariwisata (resiko tinggi, skala usaha kompleks dan
membutuhkan koordinasi yang cepat dengan perangkat daerah yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang pariwisata) 114
Tanda Daftar Pertunjukan Temporer: Asing 115
Rekomendasi Penyelenggaraan Perjalanan Haji Khusus 116
Z. Pertanian 117
Rekomendasi Izin Usaha sebagai Importir, Produsen dan Eksportir
Obat Hewan 118
Izin Tempat Sementara Penampungan Hewan 119
Rekomendasi Instalasi Karantina Hewan/Produk Hewan/Pakan
Hewan Sementara 120
Rekomendasi Pemasukan/Pengeluaran Hewan 121
Izin Pemasukan/Pengeluaran hewan dan produk hewan (domestik) 122
Rekomendasi Impor: Produk Hewan/Bahan Baku Pakan
Ternak/ Pakan Hewan Kesayangan 123
Rekomendasi Teknis Kesehatan Masyarakat Veteriner 124
Rekomendasi Usaha Pengolahan Tulang dan Bulu Ayam 125
AA. Kehutanan 126
Rekomendasi Izin Lembaga Konservasi 127
Rekomendasi Izin Penggunaan Kawasan Hutan 128
Rekomendasi Calon Lahan Kompensasi Penggunaan Kawasan Hutan 130
Rekomendasi Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Pembangunan
Fasilitas Umum Non Komersial 131
AB. Energi & Sumber Daya Mineral 133
Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik 134
AC. Perdagangan 135
Surat Izin Usaha Perdagangan Bahan Berbahaya
Sebagai Pengecer Terdaftar Bahan Berbahaya (PT-B2) 136
Rekomendasi Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan
Bahan Berbahaya Sebagai Distributor Terdaftar (DT-B2) 138
Rekomendasi Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan
Minuman Beralkohol Untuk Distributor 140
AD. Perindustrian 141
Izin Usaha Industri Besar 142
Izin Usaha Kawasan Industri 144
Izin Perluasan Kawasan Industri 145
AF. Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri 146
Rekomendasi Penelitian: Riset/Penelitian
Lebih Dari Satu Wilayah Kota Administrasi 147
Surat Keterangan Penelitian: Riset/Penelitian
Lebih Dari Satu Wilayah Kota Administrasi 148
Kewenangan
DPMPTSP
1
A. Pendidikan
1
REKOMENDASI SATUAN PENDIDIKAN KERJASAMA (TK/SD/SMP/SMA/SMK)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberikuasa
3. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusatdan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Operasional atau Pendirian Sekolah atau Satuan Pendidikan Indonesia (SPI)
7. Izin Penyelenggaraan atau Operasional atau Pendirian SPK terdahulu; (jika Perpanjangan)
8. Rekomendasi Satuan Pendidikan Kerjasama terdahulu; (jika Perpanjangan)
9. Rekomendasi dari Perwakilan Republik Indonesia (RI) di Negara asal Satuan Pendidikan Asing (SPA) atau
Institusi Pendidikan Asing (IPA) tentang SPA atau IPA yang akan bekerjasama dengan Institusi Pendidikan
yang bergerak dibidang pendidikan di Indonesia (IPI);
10. Perjanjian kerjasama antara IPI dengan SPA mitra termasuk kesepakatan tentang kepemilikan aset sesuai
ketentuan yang berlaku di Indonesia;
11. Sertifikat akreditasi “A” bagi SPI yang diselenggarakan oleh IPI pemrakarsa;
12. Rencana Induk Pengembangan (RIP) SPK termasuk rencana pengayaan standar nasional pendidikan
dengan standar pendidikan negara lain yang mempunyai keunggulan di bidang pendidikan;
13. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS), Format 2
14. Surat Pengangkatan Kepala Sekolah yang ditandatangani oleh Ketua Yayasan
15. Ijazah S 2/ Magister Kepala Sekolah
16. Referensi bank dan/atau bukti lainnya berupa bank statement atau sertifikat deposito dan surat pernyataan
ketua yayasan tentang perkiraan pemasukan dan pembiayaan 6 (enam) tahun kedepan berdasarkan trend
jumlah peserta didik yang diterima [Fotokopi];
17. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Informasi tentang kurikulum yang digunakan
• Jumlah & kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan. Jika SPI sudah menggunakan pendidik dan
tenaga pendidik asing, maka harus dilampirkan RPTKA dan IMTA
• Jumlah & jenis sarana prasarana (menurut jenis, kondisi dan penggunaan atau fungsi)
• Jumlah siswa per jenjang berdasarkan kewarganegaraan
• Proses pembelajaran, penilaian, pengelolaan dan pembiayaan
2
REKOMENDASI SATUAN PENDIDIKAN KERJASAMA (TK/SD/SMP/SMA/SMK)
PERSYARATAN
18. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari Yayasan yang menyatakan :
• Perubahan Status dan/atau Nama Sekolah, Format 3
• Peserta didik WNI akan diikutkan dalam Ujian Nasional, Format 4 (kecuali PAUD)
• Peserta didik WNI akan diberikan materi atau mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Pancasila
& Kewarganegaraan, dan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
Format 5
• Peserta didik WNA wajib diajarkan Bahasa Indonesia dan Budaya Indonesia (Indonesian Studies), Format6
• Pendidik WNI yang dipekerjakan paling sedikit 30% dari jumlah pendidik, dan tenaga kependidikan WNI
yang dipekerjakan paling sedikit 80% dari jumlah tenaga kependidikan selain Kepala Sekolah, Format 7
• Akan menyediakan lahan atau tempat parkir yang memadai
19. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal 6 (enam) tahun kedepan
• Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau
bangunan digunakan sebagai Sekolah
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
20. Persetujuan Tetangga Sekitar yang dilegalisir oleh RT dan RW / Lurah setempat
21. Struktur Organisasi Yayasan dan Struktur Organisasi Sekolah
ALUR PERIZINAN
3
B. Kesehatan
4
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT TIPE B NON PENDIDIKAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum/Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) • SK pengesahan
pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
• Detail Engineering Design Gambar arsitektur, struktur dan mekanikal elektrikal sesuai dengan
persyaratan teknis yang ditetapkan oleh Menteri.
• Denah air dan air limbah
9. Sertifikat laik fungsi;
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati
ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan 10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai
Rp 6.000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah
sakit (RS)
11. Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementerian Kesehatan atau dari Dinas Kesehatan
12. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari
instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu
13. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya
manusia, peralatan, bangunan dan prasarana
14. Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah
memiliki Izin Pengelolan Limbah dari Kementrian Lingkungan Hidup
15. Data kepegawaian dokter yang dilengkapi dengan:
Dokter
• Ijazah dokter
• Surat penugasan
5
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT TIPE B NON PENDIDIKAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
6
IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT TIPE B NON PENDIDIKAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum/Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) Sesuai Ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan
7. Studi kelayakan;
a. Kajian kebutuhan pelayanan Rumah Sakit
b. Kajiankebutuhan lahan, bangunan, prasarana, sumber daya manusia, dan
peralatan sesuai criteria klasifikasi Rumah Sakit yang akan didirikan
c. Kajian kemampuan /pembiayaan
8. Master plan; meliputi identifikasi proyek perencanaan, demografis, tren masa
depan, fasilitas yang ada, modal dan pembiayaan
9. Detail Engineering Design; gambar arsitektur, struktur dan mekanikal
elektrikal sesuai dengan persyaratan teknis yang ditetapkan oleh Menteri.
10. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas
nama pemohon , lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau
bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
11. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7
IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT TIPE B NON PENDIDIKAN
ALUR PERIZINAN
8
REKOMENDASI PENETAPAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
TEKNOLOGI REPRODUKSI BERBANTU
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon / Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Operasional Rumah Sakit
7. Sk Pengangkatan Kepala Program
8. Proposal Teknis
• Struktur organisasi, tatalaksana/tatakerja/uraian tugas dan standar prosedur operasional
• Profil Penyelenggara Pelayanan Teknologi Berbantu
• Dokter spesialis obstetri dan ginekologi dengan subspesialisasi endokrinologi reproduksi dan fertilitas
dokter spesialis obstetri dan ginekologi kompetensi tambahan Pelayanan Teknologi Reproduksi Berbantu
dan endoskopi ginekologi (laparoskopi, hiteroskopi)
• Dokter spesialis urologi dengan kompetensi tambahan Pelayanan Teknologi Reproduksi Berbantu,
endokrinologi reproduksi pada pria;
• Dokter spesialis andrologi dengan kompetensi tambahan teknologi reproduksi berbantu, endokrinologi
reproduksi pada pria; dan
• Dokter dengan kompetensi tambahan biakan jaringan, pematangan oosit, pembuahan dan pembelahan
zigot.
• Diploma Tiga Keperawatan kompetensi tambahan Pelayanan Teknologi Reproduksi Berbantu;
• Diploma Tiga analis kesehatan untuk lingkup pekerjaan membantu biakan jaringan dan pelayanan
laboratorium andrologi
ALUR PERIZINAN
9
REKOMENDASI PENETAPAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham,
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Institusi Pendidikan Kedokteran
6. surat pernyataan kesediaan pemilik Rumah Sakit untuk menjadikan rumah sakit menjadi rumah sakit
pendidikan dan sanggup menyediakan anggaran, sarana dan prasarana pendukung untuk penyelenggaraan
fungsi pendidikan.
7. Izin Operasional Rumah Sakit
8. salinan/fotokopi bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah / Sewa Menyewa
9. Akreditasi Rumah Sakit
10. Penetapan Kelas Rumah Sakit
11. Daftar Tenaga Kesehatan (Dokter, Perawat, Radiologi, Analis Laboratorium) disertai nomor surat izin
praktek (SIP) dan masa berlaku
12. Proposal Teknis
• Struktur organisasi
• Profil Rumah Sakit 3 Tahun terakhir
ALUR PERIZINAN
10
REKOMENDASI PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON TENAGA KERJA INDONESIA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Dokumen Lingkungan disertai MoU dari ihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolan limbah dari Kementrian
Lingkungan Hidup [Fotokopi]
6. salinan/fotokopi bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah, atau surat sewa minimal selama 5 (lima)
tahun bagi yang menyewa
7. Izin Rumah Sakit atau Izin Klinik Utama (minimal 2 tahun operasional)
8. Surat Keputusan Pengangkatan Direktur Rumah Sakit atau Penanggung Jawab Klinik Utama
9. Fotocopy Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan (Dokter, Perawat, Radiologi, Analis Laboratorium)
10. Surat keputusan penetapan kelas dari Kementerian Kesehatan atau dari Dinas Kesehatan
11. Proposal Teknis
• Struktur organisasi
• Daftar tenaga kerja
• Denah lokasi dan denah ruangan
• Jadwal praktik dokter
• SOP Pelayanan
• Daftar Kelengkapan alat medis disertai kalibrasi alat dan non medis
ALUR PERIZINAN
11
REKOMENDASI IZIN RADIOTERAPI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Fasilitas pelayanan kesehatan Izin Rumah Sakit
6. izin penggunaan alat dari BAPETEN
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Struktur organisasi instalasi/unit radioterapi.
• Data ketenagaan di instalasi/unit radioterapi
• Data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan
• Data peralatan dan spesifikasi teknis radioterapi
• Berita acara uji fungsi alat
ALUR PERIZINAN
12
C. Pekerjaan Umum
& Penataan Ruang
13
IZIN PELAKSANAAN PENEMPATAN BANGUNAN PELENGKAP
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
(Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum/Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang,jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) pelaksana pekerjaan (Fotok opi)
6. Ser tifikat Badan Usaha (SBU) yang diterbitkan oleh Lembaga Pengemba ngan Jasa Konstruksi (LPJK)
(Fotokopi)
7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik jaringan yang menyatakan kesanggupan
untukmemperbaiki sarana dan prasarana akibat pelaksanaan perkerjaan bangunan pelengkap.
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar situasi rencana penempatan utilitas dalam skala 1:5000
• Gambar potongan melintang dan memanjang skala 1:100
• Jadwal pelaksanaan pekerjaan penempatan jaringan utilitas
• Metode pelaksanaan penggalian dan perbaikan bekas galian
ALUR PERIZINAN
14
IZIN PELAKSANAAN PENEMPATAN JARINGAN UTILITAS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum/Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) pelaksana pekerjaan [Fotok opi]
6. Dokumen Lingkungan Untuk pekerjaan metode boring, diameter pipa atau kabel yang ditanam
berukuran:
• Kurang dari 20 cm harus diser tai Izin Lingkungan SPPL [Fotokopi]
• 20 cm s.d. 100 cm harus diser tai Izin Lingkungan UKL UPL kelas B [Fotokopi]
• Lebih dari 100 cm harus diser tai Izin Lingkungan AMDAL atau UKL UPL kelas A [Fotokopi]
Untuk pekerjaan metode open cut atau galian terbuka, panjang galian sepanjang:
• 500 m s.d. 1000 m harus diser tai Izin Lingkungan UKL UPL kelas B [Fotokopi]
• Lebih dari 1000 m harus diser tai Izin Lingkungan AMDAL atau UKL UPL kelas A [Fotokopi]
7. Ser tifikat Badan Usaha (SBU) yang diterbitkan oleh Lembaga Pengembangan
Jasa Konstruksi (LPJK) [Fotokopi]
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik jaringan utilitas yang
menyatakan kesanggupan untuk memperbaiki sarana dan prasarana akibat pelaksanaan
perkerjaan bangunan pelengkap
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
•Gambar situasi rencana penempatan utilitas dengan skala 1:5000
• Gambar potongan melintang dan memanjang dengan skala 1:100
• Notasi atau batasan terhadap panjang, diameter , dan jumlah jalur
• Gambar bangunan pelengkap dan gambar letak crossing jalan
• Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan penempatan jaringan utilitas
• Metode pelaksanaan penggalian dan perbaikan bekas galian
15
IZIN PELAKSANAAN PENEMPATAN JARINGAN UTILITAS
ALUR PERIZINAN
16
IZIN MEMBANGUN PRASARANA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP
orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi) Jika Badan Hukum/Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan >5000m2 (Fotokopi )
6. Izin Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas (Fotokopi )
7. Persetujuan Analisa Dampak Lalu Lintas (Andalalin)* (Fotokopi )
8. Desain Teknis Detail / Detailed Engineering Design (DED) dari konsultan perencana yang dilengkapi dengan
Sertifikat Keahlian (SKA) sesusi dengan bidang keahlian (2 dua rangkap)
9. Gambar Arsitektur Kota (KRK, RTLB atau GPA) yang sudah definitif ataub disahkan (2 dua rangkap )
10. Rekomendasi Teknis untuk kegiatan dilokasi yang menjadi kewenangan Kementrian terkait (2 dua rangka)
11. Kajian Sistem Tata Air untuk kegiatan yang merubah sistem tata air kawasan eks isting
12. Izin Membangun Prasarana (IMP) terdahulu**
ALUR PERIZINAN
17
IZIN PEIL LANTAI BANGUNAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Ketetapan Rencana Kota (KRK) untuk Konsultasi BKPRD (Fotokopi)
7. Data ukur peil eksisting (gambar remitting) dari UPT PPP Dinas Sumber Daya Air sebanyak 2 rangkap (Kalkir
dan re-kalkir)dan soft copy dalam format Auto CAD dan CD beserta gambar A3
8. Kajian tata air/Perhitungan zero run off (untuk lokasi kegiatan yang rawan banjir/luas lahan diatas 5000
m2/bangunan gedung yang memiliki basement/bangunan lebih dari 4 lantai.)
ALUR PERIZINAN
18
“KETETAPAN RENCANA KOTA: BESAR LUAS TANAH > 5000 M², UNTUK SEMUA JENIS
BANGUNAN RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL”
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & lahan tidak
dalam sengketa, beserta data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuas dan/atau
Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/
BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
5. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah
setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara,
Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung
Khusus dan penampungan sementara;
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik pemerintah.
19
“KETETAPAN RENCANA KOTA: BESAR LUAS TANAH > 5000 M², UNTUK SEMUA JENIS
BANGUNAN RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL”
PERSYARATAN
Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti :
• Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan terakhir;
• Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
• Asli surat keterangan dari notaris atau pejabat yang berwenang;
• Fotokopi perjanjian kerjasama atau sejenisnya; atau
• Fotokopi surat pernyataan penyerahan hak atau penguasaan hak atas tanah
6. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo, atau Bukti Nihil
PBB dari UPPRD Kecamatan setempat (Fotokopi)
7. Foto lokasi lahan yang dimohon (min. 3 sudut pandang yang berbeda) dan Peta Lokasi Lahan yang dimohon
(diambil dari google maps)
8. Lembar Plot Lokasi (Persil Lahan) pada Peta Zonasi dengan Keterangan Kegiatan Utama & Kegiatan
Penunjang yang Diajukan
9. Ikhtisar tanah (untuk surat tanah ≥ 2 surat tanah), berupa Sketsa Peta/Denah tanah yang menginformasikan
posisi tiap sertifikat tanah pada lahan yang dimohon, serta daftar Surat Tanah berisi Nomor dan Tanggal
Sertifikat, Nama Pemegang Hak, Luas Tanah, Tanggal masa berakhir (untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan),
dan Total Luas Tanah yang diakumulasikan dari seluruh sertifikat terlampir,
10. Fotokopi KRK (Perbal & Peta) dan Persetujuan Prinsip Penataan Kegiatan (Apabila terdapat penataan
kegiatan), dan Persetujuan Prinsip lainnya yang pernah diterbitkan.
11. Fotokopi Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang yang masih berlaku (kecuali untuk lahan yang masuk dalam
pengecualian dari pengenaan SIPPT dan/atau IPPR) (termasuk Peta Lampiran)
12. Khusus Lahan di Kawasan Industri, wajib melampirkan:
a. Fotokopi Surat Rekomendasi dari Pengelola Kawasan Industri tersebut
b. Surat Perjanjian Kerjasama Industri
c. Fotokopi SIPPT Kawasan Industri tersebut
ALUR PERIZINAN
20
“KETETAPAN RENCANA KOTA UNTUK KONSULTASI BKPRD : BESAR
LUAS TANAH ≥ 5000 M², UNTUK SEMUA JENIS BANGUNAN RUMAH TINGGAL DAN
NON-RUMAH TINGGAL”
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Ketetapan tentang persyaratan tata bangunan dan lingkungan yang Diajukan Online melalui Web
diberlakukan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota pada lokasi tertentu https://jakevo.jakarta.go.id/
untuk konsultasi BKPRD.
WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
20 Hari Kerja Perda 1 Tahun 2015
DASAR HUKUM
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 5/PRT/M/2016 Tahun 2016 MASA BERLAKU
tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung Tidak ada masa berlaku, selama masih sesuai dengan
peraturan yang berlaku
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & lahan tidak
dalam sengketa, beserta data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
3. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuas dan/atau
Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
5. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/
BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
6. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah
setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara,
Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung
Khusus dan penampungan sementara;
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik pemerintah.
Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti :
• Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan terakhir;
21
“KETETAPAN RENCANA KOTA UNTUK KONSULTASI BKPRD : BESAR
LUAS TANAH ≥ 5000 M², UNTUK SEMUA JENIS BANGUNAN RUMAH TINGGAL DAN
NON-RUMAH TINGGAL”
PERSYARATAN
• Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
• Asli surat keterangan dari notaris atau pejabat yang berwenang;
• Fotokopi perjanjian kerjasama atau sejenisnya; atau
• Fotokopi surat pernyataan penyerahan hak atau penguasaan hak atas tanah
7. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo, atau Bukti Nihil
PBB dari UPPRD Kecamatan setempat (Fotokopi)
8. Foto lokasi lahan yang dimohon (min. 3 sudut pandang yang berbeda) dan Peta Lokasi Lahan yang dimohon
(diambil dari google maps)
9. Lembar Plot Lokasi (Persil Lahan) pada Peta Zonasi dengan Keterangan Kegiatan Utama & Kegiatan
Penunjang yang Diajukan
10. Ikhtisar tanah (untuk surat tanah ≥ 2 surat tanah), berupa Sketsa Peta/Denah tanah yang menginformasikan
posisi tiap sertifikat tanah pada lahan yang dimohon, serta daftar Surat Tanah berisi Nomor dan Tanggal
Sertifikat, Nama Pemegang Hak, Luas Tanah, Tanggal masa berakhir (untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan),
dan Total Luas Tanah yang diakumulasikan dari seluruh sertifikat terlampir,
11. Fotokopi KRK (Perbal & Peta) dan Persetujuan Prinsip Penataan Kegiatan (Apabila terdapat penataan
kegiatan), dan Persetujuan Prinsip lainnya yang pernah diterbitkan.
12. Fotokopi Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang /Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah/ Izin Penunjukan
Penggunaan Tanah (kecuali untuk lahan yang masuk dalam pengecualian dari pengenaan SIPPT dan/atau
IPPR) (termasuk Peta Lampiran)
13. Fotokopi KRK Untuk Konsultasi BKPRD yang telah terbit sebelumnya dan Persetujuan Prinsip Penataan
Kegiatan yang masih berlaku (hanya untuk permohonan KRK Untuk Konsultasi BKPRD setelah Penataan
Kegiatan)
14. Ketentuan Khusus Permohonan KRK Untuk Konsultasi BKPRD Setelah Penataan Kegiatan:
a. Pemohon dapat menggunakan dokumen KRK Untuk Konsultasi BKPRD sebelumnya dengan syarat:
• Jangka Waktu Antara KRK Untuk Konsultasi BKPRD (setelah Penataan Kegiatan) dengan KRK Untuk
Konsultasi BKPRD sebelumnya ≤ 3 bulan
• Melengkapi dokumen yang baru berupa Persyaratan Nomor 1, 10, 12 & 13
• Mencantumkan nomor berkas (token) permohonan KRK Untuk Konsultasi BKPRD sebelumnya
• Melampirkan Surat Kuasa yang baru apabila Penerima Kuasa (setelah Penataan Kegiatan) berbeda
dengan Penerima Kuasa sebelumnya.
b. Pemohon wajib melengkapi dokumen yang baru sesuai poin 1-13 apabila:
• Jangka Waktu Antara KRK Untuk Konsultasi BKPRD (setelah Penataan Kegiatan) dengan KRK Untuk
Konsultasi BKPRD sebelumnya > 3 bulan
• Terjadi Perubahan Nama Penanggungjawab (pihak yang menandatangani dokumen lama,
misal:Direktur)
ALUR PERIZINAN
22
“PENGESAHAN GAMBAR PERENCANAAN ARSITEKTUR BANGUNAN
NON-RUMAH TINGGAL JUMLAH LANTAI > 8”
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen
& data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi
kuasa
4. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang (IPPR) jika luas tanah lebih dari 5000 m2 (Fotokopi)
5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Draft Gambar Perencanaan Arsitektur (draft GPA atau RTLB) yang ditandatangani oleh
konsultan perencana yang memiliki Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) [softcopy] dalam
bentuk file Auto CAD (.dwg) dan hardcopy]; GPA dibuat dengan menggunakan template
berdasarkan Pedoman Gambar Perencanaan Arsitektur (Lampiran: Buku 1) dan Panduan
Layer CAD, dengan mengikuti ketentuan yang ada di http://tinyurl.com/PedomanGPA Teknis
(Lampiran:Buku 2)
Note :
• Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA), Min. ukuran A2, 1 set, dilipat seukuran A4/F4,
dilampirkan lengkap sesuai yang tertulis dalam daftar Perencanaan Arsitektur (persyaratan)
• Gambar perencanaan yang dilengkapi dengan luas area per lantai (polyline : area ruang
kegiatan, area sarana penunjang, area parkir, proyeksi, void, fasum, dll
• Foto lokasi dan sekitarnya, serta foto dari Google
*persyaratan teknis bisa di cek di formulir
6. Surat penunjukan dari pemilik bangunan ke perencana arsitektur (pemegang IPTB) yang
ditunjuk
7. Surat Pernyataan pemegang IPTB telah memenuhi rencana kota dan tata bangunan sesuai
23
“PENGESAHAN GAMBAR PERENCANAAN ARSITEKTUR BANGUNAN
NON-RUMAH TINGGAL JUMLAH LANTAI > 8”
PERSYARATAN
ketentuan yang berlaku
8. Surat Pernyataan Bersama bermaterai bahwa bertanggung jawab terhadap perencanaan
bangunan yang sudah terbangun sebelum izin terbit, ditandatangani perencana pemegang
IPTB dan oleh pemohon
9. Ketetapan Rencana Kota (KRK) sebelumnya - (jika ada)
10. Ketetapan Rencana Kota (KRK) definitif
11. Perizinan lain yang berkaitan (Fotokopi)
• Izin Lingkungan
• Kelayakan Lingkungan Hidup
• Izin Dewatering (jika terdapat basement)
• Izin Peil Lantai Bangunan
• Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah
• Persetujuan Analisis Dampak Lalu Lintas
• Perjanjian Pemenuhan Kewajiban SIPPT/IPPR
• Rekomendasi Kawasan Keselamatan Operasi Penerbangan (jika dipersyaratkan)
• izin lain yang telah dimiliki (jika ada)
12. RTLB (jika ada)
13. UDGL (jika ada)
14. Izin Prinsip Penataan Kegiatan (jika ada)
15. Izin Prinsip Gubernur (jika ada)
ALUR PERIZINAN
24
IZIN TRASE JALAN, JEMBATAN, SALURAN, ATAU UTILITAS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/
BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
5. Bukti Kepemilikan Tanah
• Fotokopi yang dilegalisasi Notaris/menunjukkan Asli, Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/
Sertipikat Hak Pakai /Sertipikat Hak Pengelolaan disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan
jelas, apabila terdapat perbedaan antara nama pemohon dengan yang tertera pada Sertipikat tanah maka
dilampirkan AJB (Maksimal 2 kali pergantian kepemilikan), atau akta perjanjian kerjasama notarial atau
sejenisnya. AJB (Maksimal 2 kali pergantian kepemilikan), atau akta perjanjian kerjasama notarial atau
sejenisnya.
• Bila kepemilikan tanah berupa Girik/Verpounding/Surat tanah lainnya dilengkapi dengan Pernyataan
tidak sengketa, Keterangan Riwayat tanah/Rekomendasi hak atas tanah dan surat penguasaan fisik
tanah (untuk penguasaan fisik tanah harus di tahun yang sama) yang diketahui lurah (Fotokopi yang di
legalisasi)
• Surat Keterangan Aset dari BPAD Provinsi DKIJakarta atau KIB (Kartu inventaris barang) apabila lahan
yang dimiliki tidak memiliki sertipikat tanah dan merupakan lahan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
• Jika terdapat perbedaan identitas/alamat antara permohonan dengan bukti kepemilikan tanah, maka di
lengkapi dengan surat keterangan lurah (PM.1)
• Jika nama yang tertera pada bukti kepemilikan tanah sudah meninggal dunia, maka diperlukan surat
Pernyataan Ahli Waris yang diketahui Lurah dan Camat (Fotokopi yang dilegalisasi lurah)
• Surat Keterangan dari Bank yang menyatakan persetujuan untuk mengurus KRK dan/atau IMB, jika
sertipikat sedang diagunkan.
25
IZIN TRASE JALAN, JEMBATAN, SALURAN, ATAU UTILITAS
PERSYARATAN
6. Foto lokasi yang dimohon (min. 3 sudut pandang yang berbeda) dan Peta Lokasi yang dimohon (diambil dari
google maps)
7. Gambar Rencana (site plan, denah, potongan, detail prinsip) dalam bentuk hardcopy dan softcopy
8. Fotokopi perizinan yang pernah terbit sebelumnya (KRK, RTLB/GPA khusus Gambar Site Plan, IPPR/IPPT/
SIPPT, maupun Persetujuan Prinsip/Izin Prinsip lainnya yang menunjang trace yang dimohon
9. Ikhtisar tanah (untuk surat tanah ≥ 2 surat tanah), berupa Sketsa Peta/Denah tanah yang menginformasikan
posisi tiap sertifikat tanah pada lahan yang dimohon, serta daftar Surat Tanah berisi Nomor dan Tangga
Sertifikat, Nama Pemegang Hak, Luas Tanah, Tanggal Masa Berakhir (untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan),
dan Total Luas Tanah yang diakumulasikan dari seluruh sertifikat terlampir
10. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang (IPPR/IPPT/SIPPT) dan Ketetapan Rencana Kota (KRK) yang pernah terbit
Sebelumnya - untuk Jalan/Saluran Kewajiban (Tertuang dalam IPPT/SIPPT)
ALUR PERIZINAN
26
PERSETUJUAN PRINSIP PELAMPAUAN KOEFISIEN LANTAI BANGUNAN (KLB)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan Persetujuan Prinsip Pelampauan Koefisien Lantai Bangunan kepada Kepala Dinas
DPMPTSP yang menyertakan keterangan KLB awal & KLB yang di mohonkan
2. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen di atas kertas bermaterai Rp 6.000
3. Surat pernyataan tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
4. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi) Identitas Badan Hukum /
Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
6. SPT PBB dan Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
7. Ketetapan Rencana Kota (KRK)
8. Pernyataan kesanggupan menyerahkan kompensasi yang dinyatakan secara notarial akta;
9. Kajian dampak lingkungan yang telah dikonsultasikan serta disetujui oleh SKPD terkait dan paling kurang
meliputi :
a. pemenuhan air bersih;
b. pemenuhan daya listrik;
c. pengelolaan limbah dan drainase;
d. pengendalian kebersihan lingkungan;
e. pengendalian penghijauan;
f. pengendalian penurunan muka tanah;
27
PERSETUJUAN PRINSIP PELAMPAUAN KOEFISIEN LANTAI BANGUNAN (KLB)
PERSYARATAN
10. Kajian dampak lalu lintas yang telah dikonsultasikan serta disetujui oleh SKPD terkait dan paling kurang
meliputi :
a. kondisi jaringan jalan, lalu lintas dan angkutan jalan;
b. bangkitan lalu lintas dan angkutan jalan akibat rencana pembangunan atas pelampauan KLB;
c. distribusi perjalanan;
d. pemilihan moda;
e. pembebanan perjalanan;
f. simulasi kinerja lalu lintas akibat rencana pembangunan atas pelampauan KLB;
g. prasyarat sarana dan prasarana penanganan dampak lalu lintas akibat rencana pembangunan atas
pelampauan KLB;
11. Proposal rencana pembangunan yang paling kurang meliputi :
a. Kepemilikan tanah/ lahan; Kesesuaian Rencana Kota (intensitas);
b. Gambar Arsitektur Bangunan meliputi kondisi ekisiting dan rencana pembangunan/ penggunaan lahan
dan usulan pemanfaatan intensitas
12. Softcopy semua berkas dalam CD
13. Fotokopi dokumen perizinan yang pernah diterbitkan (termasuk IPPT, apabila ada)
ALUR PERIZINAN
28
REKOMENDASI SALURAN KABEL TEGANGAN TINGGI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
Identitas Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakanSurat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) penyedia jasa pemborongan/pelaksana penggalian dan perbaikan bekas
galian sesuai dengan kualifikasi dan klasifikasi yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) penyedia konsultasi pengawasan/pengawas pelaksana penggalian dan
perbaikan bekas galian sesuai dengan kualifikasi dan klasifikasi yang masih berlaku [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Sertifikat Badan Usaha (SBU) [Fotokopi]
8. Rekomendasi dari Asisten Pembangunan (Asbang) dan Lingkungan Hidup (LH)
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 kesanggupan untuk memperbaiki sarana dan
prasarana yang rusak akibat pekerjaan penempatan jaringan utilitas
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Trace dari DTR
• Gambar situasi rencana penempatan jaringan utilitas dalam peta digital skala 1 : 5.000 dilengkapi dengan
gambar potongan melintang skala 1 : 100, khusus untuk pipa diameter lebih besar atau sama dengan 600
mm dilengkapi dengan gambar posisi memanjang
• Notasi atau batasan terhadap panjang, diameter, dan jumlah jalur
• Gambar bangunan pelengkap dan gambar letak crossing jalan
• Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan penempatan jaringan utilitas
• Metode pelaksanaan penggalian dan perbaikan bekas galian
ALUR PERIZINAN
29
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN: BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL JUMLAH LANTAI
> 8 LANTAI; IMB PONDASI
DASAR HUKUM
29 Hari Kerja Perda 1 Tahun 2015
Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan MASA BERLAKU
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Selama bangunan masih sesuai dengan IMB yang
Gedung; Pergub 147 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan dan Non diterbitkan
Perizinan Penyekenggaraan Bangunan Gedung
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari
1 (satu)
3. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
4. Surat kuasa kepada pemilik IPTB di atas kertas bermaterai RP 6.000
5. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila
merupakan BUMN/BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
6. NIB (Nomor Induk Berusaha)
7. Surat Pernyatan tanah tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
8. Surat pernyataan GPA yang diajukan dalam permohonan IMB Pondasi sesuai dengan
GPA terakhir yang telah disahkan, dengan menyebutkan nomor dan tanggal Pengesahan
GPA (bermaterai)
9. Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi dan/atau denda di atas kertas
bermaterai RP 6.000
30
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN: BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL JUMLAH LANTAI
> 8 LANTAI; IMB PONDASI
PERSYARATAN
10. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat
Hak Pakai /Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam
website http://ptsp.atrbpn.go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan
jelas,
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh
Gubernur dan diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat
pernyataan bahwa tanah yang dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari
Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung
bersifat sementara, Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di
atas/bawah air atau Bangunan Gedung Khusus dan penampungan sementara;
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk
Bangunan Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus
untuk Bangunan Gedung milik pemerintah.
ALUR PERIZINAN
31
SERTIFIKAT LAYAK FUNGSI: BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL
JUMLAH LANTAI > 8 LANTAI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum/Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) • SK pengesahan
pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti Kepemilikan Tanah (Fotokopi)
• Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Sertifikat Hak Pakai
• Perjanjian kerjasama antara pemilik tanah atau bangunan dan pengelola bangunan, disahkan notaris
7. Perizinan lain yang berkaitan (Fotokopi)
• Rekomendasi terkait SLF dari Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan
• Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset) dari Dinas
Perindustrian dan Energi
• Perizinan dari Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan
• Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran
• Rekomendasi Keselamatan kebakaran
• Perizinan dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi
• Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan
• Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut (Lift, Eskalator,Gondola)
• Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap
• Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Keamanan Alat
32
SERTIFIKAT LAYAK FUNGSI: BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL
JUMLAH LANTAI > 8 LANTAI
PERSYARATAN
8. Untuk lahan lebih dari 5000 m2 (Fotokopi)
• Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT)
• Surat perjanjia pemenuhan kewajiban SIPPT
• Berita Acara Serah Terima (BAST) dari BPKAD Prov DKI Jakarta
9. Kewajiban membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH)
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan telah membuat Sumur Resapan
Air Hujan (SRAH)
• Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan lapangan
10. Dokumen Proyek :
• Fotokopi izin bangunan terdahulu (IMB/IPB/KMB/SLF)
• Gambar lampiran izin bangunan terakhir (IMB/IPB/KMB/SLF) bidang Arsitektur sebanyak 1 (satu) set
• Fotokopi KRK (Keterangan Rencana Kota)/RTLB (Rencana Tata Letak Bangunan)/GPA yang menjadi
lampiran izin bangunan terdahulu (IMB/IPB/KMB/SLF*) sebanyak 1 (satu) set
• IPTB bidang Arsitektur, Konstruksi, LAK, LAL, TDG, TUG dan SDP (Fotokopi yang dilegalisasi)
• As built drawing bangunan gedung bidang Arsitektur, Konstruksi, LAK, LAL, TDG, TUG dan SDP yang
telah ditanda tangani pemilik bangunan, kontraktor bangunan dan pemegang IPTB bidang Arsitektur,
Konstruksi, LAK, LAL, TDG, TUG dan SDP [dalam bentuk hard copy yang telah dilipat sebanyak 3 (tiga)
rangkap dan dalam bentuk soft copy/CD dalam format CAD]
• Surat Pernyataan Koordinator Direksi Pengawas atau Pengkaji Teknis
• Surat Keterangan Selesai Membangun untuk SLF-1
• Laporan Direksi Pengawas (untuk SLF-1) atau Laporan Kajian Teknis (untuk perpanjangan SLF-n) dari
pengawas/pengkaji teknis yang mempunyai Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) sebanyak 3 (tiga)
rangkaptuk soft copy dalam format CAD]
11. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembayaran Retribusi
12. Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) terdahulu (Asli; Fotokopi jika permohonan salinan)
ALUR PERIZINAN
33
PERSETUJUAN RENCANA TEKNIS BONGKAR
DASAR HUKUM
30 Hari Kerja Rp.0,-
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 30/PRT/M/2006 tentang MASA BERLAKU
Pedoman Teknis Fasilitas dan Aksesibilitas Pada Bangunan Gedung dan 1 Kali Pembongkaran
Lingkungan;
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kar tu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
Identitas Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluar kan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Y ayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang
yang diberi kuasa
4. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Sertifikat Hak Pakai /Sertifikat Hak Pengelolaan/Girik
(Fotokopi)
• Akta Jual Beli (AJB) dilampirkan apabila nama tertera di Girik/Sertipikat tanah belum atas nama
pemohon (Fotokopi)
• Pernyataan tidak sengketa yang diketahui lurah (Fotokopi yang dile galisasi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lamp iran arsitektur
[Fotokopi]
6. Dokumen rencana teknis pembongkaran yang ditandatangani oleh perencana
teknis pemegang Izin Pelaksana Teknis Bangunan (IPTB) bidang konstruksi sesuai
golongan
7. Surat penunjukan:
• Perencana pembongkaran dengan melampirkan fotokopi IPTB perenc ana bidang
konstruksi sesuai golongan
• Perencana dan pengawas pelaksanaan pembongkaran bidang konstruksi sesuai
golongan dengan melampirkan fotokopi IPTB perencana dan pengawas
konstruksi sesuai golongan
• Penyedia jasa pelaksana pembongkaran dengan melampirkan ser tifikat penyedia jasa bagi yang
dipersyaratkan
34
PERSETUJUAN RENCANA TEKNIS BONGKAR
PERSYARATAN
8. Surat pernyataan kesanggupan pemilik bangunan:
• Untuk memperbaiki bangunan di sekitar nya apabila terjadi kerusakan akibat dari pembongkarannya
• Bahwa bangunan yang akan dibongkar tidak dalam sengketa
• Bahwa bangunan yang akan dibongkar sudah dalam keadaan tidak berpenghuni
ALUR PERIZINAN
35
REKOMENDASI LOADING TEST
DASAR HUKUM
17 Hari Kerja Rp.0,-
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2010 tentang Bangunan Gedung; MASA BERLAKU
Pergub 147 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Sesuai Pelaksanaan
Penyekenggaraan Bangunan Gedung.
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang ter tera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
3. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
6. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas, apabila terdapat perbedaan antara
nama pemohon dengan yang tertera pada Sertipikat tanah maka dilampirkan AJB (Maksimal 2 kali
pergantian kepemilikan), atau akta perjanjian kerjasama notarial atau sejenisnya
• Bila kepemilikan tanah berupa surat girik harus dilengkapi dengan peta ukur untuk menunjukkan letak
dan ukuran kavling dan hanya dapat dipergunakan pada permohonan bangunan gedung rumah tinggal
dan harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam
sengketa dari pemohon diketahui oleh Lurah setempat (untuk penguasaan fisik tanah harus di tahun
yang sama). (Fotokopi yang di legalisasi)
• surat kavling dari Pemerintah Daerah melalui Walikota atau instansi lain yang ditunjuk Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang dan harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari pemohon diketahui oleh Lurah setempat.
• Surat Keputusan Pemberian Hak Penggunaan Atas Tanah oleh pejabat yang berwenang dari instansi
pemerintah yang menguasai tanah tersebut
36
REKOMENDASI LOADING TEST
PERSYARATAN
• Surat Persetujuan/Penunjukan Gubernur/Walikota untuk bangunan gedung bersifat sementara,
bangunan gedung di atas/bawah prasarana, bangunan gedung di atas/bawah air atau bangunan gedung
khusus dan penampungan sementara;
• rekomendasi dari Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi DKI Jakarta atau Kantor
Pertanahan setempat;
• Surat Pernyataan dari instansi pemerintah khusus untuk bangunan gedung milik Pemerintah.
• Surat Keterangan Aset dari BPAD Provinsi DKIJakarta atau KIB (Kartu inventaris barang) apabila lahan
yang dimiliki tidak memiliki sertipikat tanah dan merupakan lahan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
• Jika terdapat perbedaan identitas/alamat antara permohonan dengan bukti kepemilikan tanah, maka
dilengkapi dengan surat keterangan lurah (PM.1)
• Jika nama yang tertera pada bukti kepemilikan tanah sudah meninggal dunia, maka diperlukan surat
Pernyataan Ahli Waris yang diketahui Lurah dan Camat (Fotokopi yang dilegalisasi lurah)
7. Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) bidang geoteknik (Fotokopi yang dilegalisasi)
8. KRK (Ketentuan Rencana Kota) - Definitif (Fotokopi)
9. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
10. Surat pernyataan kesediaan hanya akan melakukan kegiatan loading test dan tidak berlanjut ke kegiatan
pekerjaan
pondasi di atas kertas bermaterai Rp 6.000
11. Gambar denah pondasi beserta titik rencana pelaksanaan loading test yang ditandatangani oleh
penanggung jawab
geoteknik yang memiliki IPTB
12. Gambar detail pondasi yang ditandatangani oleh penanggung jawab geoteknik yang memiliki IPTB
13. Surat Hasil Sidang TABG-SG Struktur bawah (Jika ada)
14. Gambar Arsitektur yang telah mendapatkan persetujuan dari TABG AP (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
37
REKOMENDASI ZONA MENARA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Identitas Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) dan bukti bayar PBB tahun
terakhir [Fotokopi]
6. Data menara (termasuk jenis menara, koordinat, ketinggian, nama site ID, alamat menara)
ALUR PERIZINAN
38
D. Perumahan Rakyat
& Kawasan Permukiman
39
IZIN PERUMAHAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen &
data di atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Surat Izin Perumahan terdahulu
4. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Surat Keterangan Usaha (SKU) (Fotokopi), jika SIP usaha
6. Surat pernyataan menempati lokasi
7. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
8. Surat pernyataan penyerahan hak penghunian rumah, jika ada pergantian pemilik
9. Pasfoto berwarna pemohon berukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
10. Surat pernyataan penyerahan hak penghunian rumah
11. Kuitansi sewa terakhir (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
40
E. Ketentraman,
Ketertiban Umum
& Perlindungan Masyrakat
41
SERTIFIKAT KESELAMATAN KEBAKARAN: BANGUNAN > 8 LANTAI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluar kan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danY ayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Bukti Kepemilikan Tanah Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,lampirkan
data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Sertifikat Layak Fungsi (SLF) tahun terakhir [Fotokopi]
8. Sertifikat Keselamatan Kebakaran 2 (dua) tahun terakhir [Fotokopi]
9. Rekomendasi Keselamatan Kebakaran untuk SLF-I (untuk permohonan Sertifikat Keselamatan Kebakaran
pertama)
10. Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB LAL , SDP) (Fotokopi yang dilegalisasi)
11. Tanda Daftar Keahlian Keselamatan Kebakaran [Fotokopi]
12. Dokumen penyelenggaraan sistem Manajemen Keselamatan Kebakaran Gedung (MKKG) / SOP
(Pelaksanaan Pelatihan Keselamatan kebakaran pada pengelola gedung, Alur Penanggulangan kebakaran
dan penyelamatan jiwa)
13. Data inventaris pengelolaan dan pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
14. Checklist pengecekan berkala internal proteksi kebakaran oleh pengelola gedung (alarm, sprinkler,hidran)
42
SERTIFIKAT KESELAMATAN KEBAKARAN: BANGUNAN > 8 LANTAI
PERSYARATAN
15. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar teknis yang ditandangani oleh Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB):
• As built drawing site plan proteksi kebakaran external yang ditandatangani oleh pemilik Izin Pelaku Teknis
Bangunan (IPTB SDP) tandatangan harus asli [Fotokopi]
• As built drawing denah setiap lantai sarana proteksi kebakaran dalam gedung yang meliputi titik fire
alarm, titik sprinkler, titik hidran gedung, dan titik APAR yang ditandatangani oleh pemilik Izin Pelaku
Teknis Bangunan (IPTB LAL untuk fire alarm, SDP untuk system hidran & Sprinkle) tandatangan harus
asli[Fotokopi]
• Gambar skematik instalasi proteksi kebakaran (single line diagram untuk fire alarm, sistem hidran &
Sprinkle) yang ditandatangani oleh pemilik Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB LAL untuk fire alarm, SDP
untuk system hidran & Sprinkle) [Fotokopi]
• Spesifikasi teknis (terlampir)
• Spesifikasi peralatan dan instalasi sistem proteksi kebakaran
• Sistem alarm dan komunikasi darurat
• Sistem hidran dan pipa kebakaran
• Sistem pompa kebakaran
• Sistem sprinkler otomatis
• Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
• Spesifikasi fasilitas sarana jalan keluar atau jalur penyelamatan
• Spesifikasi akses penanggulangan kebakaran dan penyelamatan
ALUR PERIZINAN
43
REKOMENDASI KESELAMATAN KEBAKARAN: BANGUNAN > 8 LANTAI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen
& data di atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi
kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluar kan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danY ayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan
data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang
menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
6. Izin Bangunan Sebelumnya (IMB, KRK, RTLB) [Fotokopi]
7. Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB LAL , SDP) (Fotokopi yang dilegalisasi)
8. Dokumen perencanaan sistem Manajemen Keselamatan Kebakaran Gedung (MKKG) / SOP
44
REKOMENDASI KESELAMATAN KEBAKARAN: BANGUNAN > 8 LANTAI
PERSYARATAN
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar teknis yang ditandangani oleh Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB):
• As built drawing site plan proteksi kebakaran external yang ditandatangani oleh pemilik Izin Pelaku
Teknis Bangunan (IPTB SDP) tandatangan harus asli [Fotokopi]
• As built drawing denah setiap lantai sarana proteksi kebakaran dalam gedung yang meliputi titik fire
alarm, titik sprinkler, titik hidran gedung, dan titik APAR yang ditandatangani oleh pemilik Izin Pelaku
Teknis Bangunan (IPTB LAL untuk fire alarm, SDP untuk system hidran & Sprinkle) tandatangan harus asli
[Fotokopi]
• Gambar skematik instalasi proteksi kebakaran (single line diagram untuk fire alarm, sistem hidran &
Sprinkle) yang ditandatangani oleh pemilik Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTBLAL untuk fire alarm, SDP
untuk system hidran & Sprinkle) [Fotokopi]
• Spesifikasi teknis (terlampir)
• Spesifikasi peralatan dan instalasi sistem proteksi kebakaran
• Sistem alarm dan komunikasi darurat
• Sistem hidran dan pipa kebakaran
• Sistem pompa kebakaran
• Sistem sprinkler otomatis
• Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
• Spesifikasi fasilitas sarana jalan keluar atau jalur penyelamatan
• Spesifikasi akses penanggulangan kebakaran dan penyelamatan
• Spesifikasi teknis atau buku manual yang dikeluarkan oleh produsen alat proteksi kebakaran [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
45
F. Sosial
46
REKOMENDASI IZIN TENAGA KERJA ASING DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Tanda Daftar Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) [Fotokopi]
5. Izin Operasional LKS [Fotokopi]
6. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) [Fotokopi]
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
• Program kerja 1 (satu) tahun terakhir
• Daftar riwayat hidup Tenaga Kerja Asing (TKA) bidang kesejahteraan sosial
• Daftar riwayat hidup Tenaga Kerja Indonesia (TKI) pendamping
• Kontrak TKA bidang kesejahteraan sosial dengan LKS
• Pasfoto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
47
REKOMENDASI UNDIAN GRATIS BERHADIAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Tanda Daftar Yayasan (TDY) [Fotokopi]
5. Susunan pengurus atau panitia kegiatan
6. Daftar harga dan jenis hadiah, beserta sumbernya
48
G. Tenaga Kerja
49
PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Formulir isian data TKA disertakan Alasan Perpanjangan IMTA
6. FC KITAS dan Paspor TKA yang masih berlaku (Jangka waktu paspor minimal sama dengan masa berlaku
IMTA)
7. FC IMTA lama yang masih berlaku
8. FC RPTKA yang masih berlaku
9. FC Perjanjian Kerja atau Perjanjian melakukan pekerjaan
10. Bukti pembayaran dana kompensasi pengguna TKA melalui Bank DKI
11. FC polis asuransi di perusahaan asuransi yang berbadan hukum di indonesia
12. Laporan realisasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan TKI pendamping
13. FC Bukti gaji atau upah TKA
14. FC NPWP bagi TKA yang bekerja lebih dari 6 (enam) bulan
15. FC Surat penunjukan TKI pendamping
50
PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING
PERSYARATAN
16. FC Bukti kepesertaan ikut program Jaminan Sosial Nasional bagi TKA yang bekerja lebih dari 6 (enam)
bulan
17. Foto warna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
18. Rekomendasi dari instansi terkait untuk sektor tertentu
ALUR PERIZINAN
51
SURAT IZIN USAHA LEMBAGA PENEMPATAN
TENAGA KERJA SWASTA ANTAR KERJA LOKAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• NPWP(Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan badan hukum dalam bentuk perseroan terbatas (harus memuat kegiatan
jasa penempatan tenaga kerja) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi ) yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB) (Fotokopi)
6. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Struktur organisasi LPTKS yang ditandatangi pimpinan perusahaan dan di bubuhi stempel perusahaan
• Rencana kerja LPTKS selama minimal 1 (satu) tahun kedepan yang ditandatangi pimpinan perusahaan
dan di bubuhi stempel perusahaan
• Pasfoto penanggung jawab LPTKS ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku (Fotokopi)
8. Surat persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) (disertakan Fotokopi KTP)
9. Surat pernyataan dari penanggung jawab perusahaan bahwa tidak merangkap jabatan sebagai penanggung
jawab pada LPTKS lain
10. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah / Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon,lampirkan
data pendukung Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal 5 tahun, perjanjian sewa dilegalisir notaris
ALUR PERIZINAN
52
PENGESAHAN PEMAKAIAN DAN PENGOLAHAN BAHAN KIMIA
BERBAHAYA DI TEMPAT KERJA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Proposal Teknis :
• Formulir Lembar Data Keselamatan Bahan
• penunjukan petugas K3 Kimia dan Ahli K3 Kimia. /PT
5. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
ALUR PERIZINAN
53
J. Pertahanan Yang Menjadi
Kewenangan Daerah
54
PRINSIP PEMANFAATAN RUANG
(BARU DENGAN KONDISI LAHAN KOSONG)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang Kepada Kepala Dinas DPMPTSP
2. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen di atas kertas bermaterai Rp 6.000
3. Surat pernyataan tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
4. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
5. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
6. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
• Akta Perjanjian Kerjasama apabila diajukan oleh lebih dari 1 (satu) badan hukum dan/atau perorangan
(Fotokopi)
Jika BUMN/Pemerintah Pusat/Instansi Pemerintah
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN.
• Surat Keputusan (SK) pemberian Hak Penggunaan atas tanah oleh pejabat berwenang dari instansi
pemerintah yang menguasai tanah.
7. Surat Pernyataan dari instansi Pemerintah untuk lahan milik pemerintah. (Fotokopi)
8. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
9. Pertimbangan teknis pertanahan dari Kanwil Badan Pertanahan Nasional (BPN) Provinsi DKI Jakarta (asli)
10. Ikhtisar tanah (untuk bukti kepemilikan tanah > 3), berupa Peta/Denah tanah, serta daftar Surat Tanah
berisi Nomor dan Tanggal Sertipikat, Nama Pemegang Hak, dan Luas Tanah
11. Akta pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan-kententuan dalam butir-butir Izin Prinsip
Pemanfaatan Ruang (IPPR) dan melaksanakan Perjanjian Pemenuhan Kewajiban (PPK) yang dibuat secara
Notarial Akta (asli)
55
PRINSIP PEMANFAATAN RUANG
(BARU DENGAN KONDISI LAHAN KOSONG)
PERSYARATAN
12. Proposal Rancang Bangun (Site Plan beserta intensitas, foto lokasi kawasan tampak atas yang diambil dari
Google Maps, foto lokasi (arah pandang manusia), Gambar Design (denah, tampak, potongan dan perspektif
13. Izin Lokasi (Fotokopi)
14. KRK Untuk Konsultasi BKPRD
15. Perizinan lain yang berkaitan (Fotokopi)
• Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL UPL)
• Izin Peil Bangunan
• Analisis Dampak Lalu Lintas
16. Dewatering (untuk Bangunan yang memerlukan Basement
17. Softcopy semua berkas dalam CD
18. Fotokopi dokumen perizinan yang pernah diterbitkan (termasuk SIPPT lama, apabila ada)
19. Fotokopi Surat Kepemilikan Tanah
ALUR PERIZINAN
Keterangan:
Pengecualian IPPR di Pergub DKI Jakarta No.166 Tahun 2016
56
PRINSIP PEMANFAATAN RUANG
(BARU DENGAN KONDISI GEDUNG EKSISTING)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang Kepada Kepala Dinas DPMPTSP
2. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen di atas kertas bermaterai Rp 6.000
3. Surat pernyataan tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
4. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
5. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
6. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
• Akta Perjanjian Kerjasama apabila diajukan oleh lebih dari 1 (satu) badan hukum dan/atau perorangan
(Fotokopi)
Jika BUMN/Pemerintah Pusat/Instansi Pemerintah
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN.
• Surat Keputusan (SK) pemberian Hak Penggunaan atas tanah oleh pejabat berwenang dari instansi
pemerintah yang menguasai tanah.
7. Surat Pernyataan dari instansi Pemerintah untuk lahan milik pemerintah. (Fotokopi)
8. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
9. Pertimbangan teknis pertanahan dari Kanwil Badan Pertanahan Nasional (BPN) Provinsi DKI Jakarta (asli)
10. Ikhtisar tanah (untuk bukti kepemilikan tanah > 3), berupa Peta/Denah tanah, serta daftar Surat Tanah
berisi Nomor dan Tanggal Sertipikat, Nama Pemegang Hak, dan Luas Tanah
11. Akta pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan-kententuan dalam butir-butir Izin Prinsip
Pemanfaatan Ruang (IPPR) dan melaksanakan Perjanjian Pemenuhan Kewajiban (PPK) yang dibuat secara
Notarial Akta (asli)
57
PRINSIP PEMANFAATAN RUANG
(BARU DENGAN KONDISI GEDUNG EKSISTING)
PERSYARATAN
12. Proposal Rancang Bangun (Site Plan beserta intensitas, foto lokasi kawasan tampak atas yang diambil dari
Google Maps, foto lokasi (arah pandang manusia), Gambar Design (denah, tampak, potongan dan perspektif
13. Izin Lokasi (Fotokopi)
14. KRK Untuk Konsultasi BKPRD
15. Dewatering (untuk Bangunan yang memerlukan Basement
16. Softcopy semua berkas dalam CD
17. Fotokopi dokumen perizinan yang pernah diterbitkan (termasuk SIPPT lama, apabila ada)
ALUR PERIZINAN
Keterangan:
Pengecualian IPPR di Pergub DKI Jakarta No.166 Tahun 2016
58
PRINSIP PEMANFAATAN RUANG
PERPANJANGAN/PENYEMPURNAAN (PILIH SALAH SATU)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang Kepada Kepala Dinas DPMPTSP
2. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen di atas kertas bermaterai Rp 6.000
3. Surat pernyataan tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
4. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
5. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
6. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
• Akta Perjanjian Kerjasama apabila diajukan oleh lebih dari 1 (satu) badan hukum dan/atau perorangan
(Fotokopi)
Jika BUMN/Pemerintah Pusat/Instansi Pemerintah
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN.
• Surat Keputusan (SK) pemberian Hak Penggunaan atas tanah oleh pejabat berwenang dari instansi
pemerintah yang menguasai tanah.
7. Surat Pernyataan dari instansi Pemerintah untuk lahan milik pemerintah. (Fotokopi)
8. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
9. Pertimbangan teknis pertanahan dari Kanwil Badan Pertanahan Nasional (BPN) Provinsi DKI Jakarta (asli)
10. Ikhtisar tanah (untuk bukti kepemilikan tanah > 3), berupa Peta/Denah tanah, serta daftar Surat Tanah
berisi Nomor dan Tanggal Sertipikat, Nama Pemegang Hak, dan Luas Tanah
11. Akta pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan-kententuan dalam butir-butir Izin Prinsip
Pemanfaatan Ruang (IPPR) dan melaksanakan Perjanjian Pemenuhan Kewajiban (PPK) yang dibuat secara
Notarial Akta (asli)
59
PRINSIP PEMANFAATAN RUANG
PERPANJANGAN/PENYEMPURNAAN (PILIH SALAH SATU)
PERSYARATAN
12. Proposal Rancang Bangun (Site Plan beserta intensitas, foto lokasi kawasan tampak atas yang diambil dari
Google Maps, foto lokasi (arah pandang manusia), Gambar Design (denah, tampak, potongan dan perspektif
13. Izin Lokasi (Fotokopi)
14. KRK Untuk Konsultasi BKPRD
15. Softcopy semua berkas dalam CD
16. Fotokopi dokumen perizinan yang pernah diterbitkan (termasuk SIPPT lama, apabila ada)
ALUR PERIZINAN
Keterangan:
Pengecualian IPPR di Pergub DKI Jakarta No.166 Tahun 2016
60
IZIN LOKASI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan Izin Lokasi kepada Kepala Dinas DPMPTSP
2. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen di atas kertas bermaterai Rp 6.000
3. Surat pernyataan tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
4. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
7. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
8. Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/AJB/PPJB)
9. Akta pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan dalam Izin Lokasi yang dibuat secara Notarial
10. Ikhtisar tanah (untuk Bukti kepemilikan> 3), berupa :
• Peta/Denah tanah,
• Softcopydaftar Surat Tanah dalam format microsoft excel berisi Nomor dan Tanggal Sertipikat/AJB,
Nama Pemegang Hak, Luas Tanah, Tanggal masa berakhir (untuk Sertipikat Hak Guna Bangunan)
11. Referensi Bank (asli) ditunjukan ke KaDPMPTSP
12. Proposal rencana pembangunan yang dilengkapi dengan:
• Peta lokasi (contoh: bisa menggunakan Google Earth, Google Maps, dan lain-lain)
• Foto lokasi dan sekitarnya, serta foto dari Google Map
13. Softcopy semua berkas dalam CD Keterangan:
Pengecualian IPPR di Pergub DKI Jakarta No.166 Tahun 2016
ALUR PERIZINAN
61
REKOMENDASI PEROLEHAN-PERALIHAN-PEMBAHARUAN
HAK GUNA BANGUNAN/HAK PAKAI ATAU HAK LAINNYA
DI ATAS BIDANG TANAH HAK PENGELOLAAN LAHAN
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Persetujuan tertulis dari Gubernur atau pejabat yang ditunjuk Diajukan Secara: Online melalui
terhadap permohonan perolehan, perpanjangan, dan atau peralihan web https://jakevo.jakarta.go.id/
pengoperan dan atau penjaminan tanggungan sesuatu hak di atas
tanah Hak Pengelolaan Lahan WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
14 Hari Kerja Pendapatan
Lain-Lain Daerah
DASAR HUKUM
1. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 239 Tahun 2015
MASA BERLAKU
2. Peraturan Gubernur DKI Jakarta 217 Tahun 2016” 6 Bulan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang ditujukan kepada kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi DKI Jakarta
bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
• Badan Usaha : Akta Pendirian, Surat Keterangan Domisili dan NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. SPPT PBB Tahun berjalan dan Bukti pembayaran PBB (Fotokopi)
5. Surat Petunjuk Pelaksanaan (SPP) atau Akta Jual Beli (Fotokopi yang dilegalisasi Notaris)
6. Foto lokasi HPL
7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kesanggupan membayar, keabsahan
dokumen, penguasaan fisik, tidak sengketa dan pernyataan tidak akan menuntut pembayaran pemasukan
yang telah dikeluarkan.
8. Ketetapan Rencana Kota (KRK)
ALUR PERIZINAN
62
PERPANJANGAN/PEMBAHARUAN
HAK GUNA BANGUNAN/HAK PAKAI ATAU HAK LAINNYA
DIATAS BIDANG TANAH HAK PENGELOLAAN LAHAN
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Persetujuan tertulis dari Gubernur atau pejabat yang ditunjuk Diajukan Secara: Online melalui
terhadap permohonan perolehan, perpanjangan, dan atau peralihan web https://jakevo.jakarta.go.id/
pengoperan dan atau penjaminan tanggungan sesuatu hak di atas
tanah Hak Pengelolaan Lahan WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
14 Hari Kerja Pendapatan
Lain-Lain Daerah
DASAR HUKUM
1. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 239 Tahun 2015
MASA BERLAKU
2. Peraturan Gubernur DKI Jakarta 217 Tahun 2016” 6 Bulan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang ditujukan kepada kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi DKI Jakarta
bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
• Badan Usaha : Akta Pendirian, Surat Keterangan Domisili dan NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. SPPT PBB Tahun berjalan dan Bukti pembayaran PBB (Fotokopi)
5. Sertifikat HPL (Fotokopi yang dilegalisasi Notaris)
6. Foto lokasi/bidang tanah HPL
7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kesanggupan membayar, keabsahan
dokumen, penguasaan fisik, tidak sengketa dan pernyataan tidak akan menuntut pembayaran pemasukan
yang telah dikeluarkan.
ALUR PERIZINAN
63
PENGGABUNGAN/PEMECAHAN/PEMISAHAN
HAK GUNA BANGUNAN/HAK PAKAI ATAU HAK LAINNYA
DIATAS BIDANG TANAH HAK PENGELOLAAN LAHAN
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Persetujuan tertulis dari Gubernur atau pejabat yang ditunjuk Diajukan Secara: Online melalui
terhadap permohonan perolehan, perpanjangan, dan atau peralihan web https://jakevo.jakarta.go.id/
pengoperan dan atau penjaminan tanggungan sesuatu hak di atas
tanah Hak Pengelolaan Lahan WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
14 Hari Kerja Pendapatan
Lain-Lain Daerah
DASAR HUKUM
1. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 239 Tahun 2015
MASA BERLAKU
2. Peraturan Gubernur DKI Jakarta 217 Tahun 2016” 6 Bulan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang ditujukan kepada kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi DKI Jakarta
bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
• Badan Usaha : Akta Pendirian, Surat Keterangan Domisili dan NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. SPPT PBB Tahun berjalan dan Bukti pembayaran PBB (Fotokopi)
5. Sertipikat HGB diatas HPL (Fotokopi yang dilegalisasi Notaris)
6. Persetujuan Tetulis Pemegang Hak Tanggungan, Apabila yang Bersangkutan dibebani Hak Tanggungan
7. Foto lokasi/bidang tanah HPL
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kesanggupan membayar, keabsahan
dokumen, penguasaan fisik, tidak sengketa dan pernyataan tidak akan menuntut pembayaran pemasukan
yang telah dikeluarkan.
ALUR PERIZINAN
64
PERALIHAN HAK GUNA BANGUNAN/HAK PAKAI ATAU HAK LAINNYA
DIATAS BIDANG TANAH HAK PENGELOLAAN LAHAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang ditujukan kepada kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi DKI Jakarta
bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
• Badan Usaha : Akta Pendirian, Surat Keterangan Domisili dan NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. SPPT PBB Tahun berjalan dan Bukti pembayaran PBB (Fotokopi)
5. Sertifikat HGB diatas HPL (Fotokopi yang dilegalisasi Notaris)
6. Akta Jual Beli, Perjanjian Pengikat Jual Beli atau Surat Keterangan untuk Jual Beli yang dilakukan oleh
Notaris PPAT (Fotokopi yang dilegalisasi Notaris)
7. Foto lokasi/bidang tanah HPL
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kesanggupan membayar, keabsahan
dokumen, penguasaan fisik, tidak sengketa dan pernyataan tidak akan menuntut pembayaran pemasukan
yang telah dikeluarkan.
ALUR PERIZINAN
65
REKOMENDASI PENJAMINAN
HAK GUNA BANGUNAN/HAK PAKAI ATAU HAK LAINNYA
DIATAS BIDANG TANAH HAK PENGELOLAAN LAHAN
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Penjaminan Hak Guna Bangunan/Hak Pakai atau Hak Lainnya diatas Diajukan Secara: Online melalui
bidang tanahdengan hak menguasai dari negara yang kewenangan web https://jakevo.jakarta.go.id/
pelaksanaannya sebagian dilimpahkan pada pemegangnya.
WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
14 Hari Kerja Pendapatan
Lain-Lain Daerah
DASAR HUKUM
1. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 239 Tahun 2015 MASA BERLAKU
2. Peraturan Gubernur DKI Jakarta 217 Tahun 2016” 6 Bulan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & pernyataan
tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/BUMD
5. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
6. Sertifikat HPL (Fotokopi yang dilegalisasi Notaris)
7. Foto lokasi HPL
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 bahwa kesanggupan membayar, dan pernyataan tidak
akan menuntut pembayaran pemasukan yang telah dikeluarkan (bermaterai)
ALUR PERIZINAN
66
REKOMENDASI HAK DIATAS BIDANG TANAH
EKS DESA ATAU TANAH EKS KOTA PRAJA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & pernyataan
tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. SPPT PBB Tahun berjalan dan Bukti pembayaran PBB (Fotokopi)
7. Fotokopi perjanjian hak sewa / peralihan hak sewa yang sah menurut hukum yang disahkan oleh Notaris
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kesanggupan membayar, keabsahan
dokumen dan pernyataan tidak akan menuntut pembayaran pemasukan yang telah dikeluarkan.
9. Fotokopi Surat Keterangan Penguasaan Tanah yang dikeluarkan oleh Lurah dan Camat Setempat dengan
untuk periode permohonan diajukan dengan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
10. Fotokopi Surat Pernyataan Tidak Sengketa yang diketahui oleh Ketua RT/RW, Lurah dan Camat setempat
untuk periode permohonan diajukan. dengan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
11. KRK (Ketetapan rencana Kota) (Fotokopi)
12. Surat Keterangan Lurah Model PM.1 dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
13. Fotokopi Surat Rekomendasi Asal-Usul Hak Penguasaan atas Tanah Negara yang dikeluarkan oleh lurah
setempat yang diketahui oleh Camat setempat dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
14. Photo Lokasi/Bidang Lahan Eks Kotapraja dan Eks Desa.
ALUR PERIZINAN
67
K. Lingkungan Hidup
68
PERSETUJUAN KA ANDAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak
Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) (Fotokopi)
7. Ikhtisar tanah yang tergambarkan dalam peta, jika jumlah surat tanah lebih dari 3 (tiga);
8. Jika bangunan gedung:
• Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
• GPA beserta tabel perhitungan intensitas bangunan yang memuat intensitas rencana dan batasan dari
arsitek perencana.
• Jika jalur atau utilitas:
• Izin Prinsip Gubernur mengenai Rencana Jalur [Fotokopi]
• Izin Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas [Fotokopi]
• Jika kegiatan reklamasi:
• zin Prinsip Reklamasi dari Gubernur [Fotokopi]
• GPA beserta tabel perhitungan intensitas bangunan yang memuat intensitas rencana dan batasan dari
arsitek perencana.
• Jika kegiatan kepelabuhan:
• Izin terkait pelabuhan dan fasilitasnya [Fotokopi]
69
PERSETUJUAN KA ANDAL
PERSYARATAN
9. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
10. Surat penunjukan konsultan atau surat penunjukan penyusun dokumen dari pemrakarsa
11. Tim penyusun dokumen atau konsultan:
• Sertifikat kompetensi, 1 (satu) orang ketua tim dan 2 (dua) orang anggota tim penyusun AMDAL [Fotokopi]
• Daftar riwayat hidup penyusun studi AMDAL 3 (tiga) tahun terakhir
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat
dalam penyusunan dokumen
• Sertifikat registrasi konsultan perusahaan penyusun dokumen lingkungan [Fotokopi]
12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Dokumen KA ANDAL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran I dilengkapi dengan
kata pengantar yang ditandatangani direksi dan distempel perusahaan
• Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
• Gambar perspektif rencana kegiatan atau gambar struktur bangunan dari arsitek perencana dilengkapi
dengan perhitungan intensitas bangunan yang terdiri dari intensitas rencana dan batasan ditanda
tangani penanggungjawab kegiatan dan pemegang IPTB
• Foto situasi terakhir di lokasi rencana kegiatan
• Hasil konsultasi publik yang meliputi:
• Berita acara yang ditandatangani lurah + undangan konsultasi publik
• Daftar absen
• Foto pelaksanaan berwarna dan bertanggal
• Bukti pengumuman media massa [Fotokopi]
• Pengumuman di papan pengumuman lokasi kegiatan atau kelurahan setempat [Fotokopi]
• Surat persetujuan warga berupa penunjukan 2 (dua) orang wakil masyarakat yang duduk saat sidang
dan ditandatangani lurah [Fotokopi]
• Hasil kuisioner masyarakat sekitar
13. Bukti pengiriman dokumentasi ke sekretariat AMDAL dan tim teknis
ALUR PERIZINAN
70
SURAT KEPUTUSAN KELAYAKAN LINGKUNGAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan pemeriksaan ANDAL/RKL-RPL dan penerbitan izin lingkungan yang didalamnya
terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan Kerangka Acuan Analisis Dampak Lingkungan (KA ANDAL) (Fotokopi)
7. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) (Fotokopi) + izin dewatering (bila ada kegiatan dewatering)
8. Kajian Manajemen Rekayasa lalu Lintas (KMRLL) atau AMDAL Lalin
9. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak
Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) (Fotokopi) dan
Ikhtisar tanah yang tergambarkan dalam peta, jika jumlah surat tanah lebih dari 3 (tiga);
10. Ketentuan lain
• Jika bangunan atau gedung:
• KRK BKPRD(Fotokopi)
• Gambar perencanaan arsitektur beserta tabel perhitungan intensitas bangunan yang memuat
intensitas rencana dan batasan dari arsitek perencana
• Jika jalur atau utilitas:
• Izin Prinsip Gubernur mengenai Rencana Jalur (Fotokopi)
• Survey dan Perencanaan Trase Jalan, Jembatan, Salur
• Jika kegiatan reklamasi :
• Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur
• Gambar perencanaan arsitektur beserta tabel perhitungan intensitas bangunan yang memuat
intensitas rencana dan batasan dari arsitek perencana
71
SURAT KEPUTUSAN KELAYAKAN LINGKUNGAN
PERSYARATAN
11. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
12. Surat penunjukan konsultan atau surat penunjukan penyusun dokumen dari pemrakarsa
13. Tim penyusun dokumen atau konsultan:
• Sertifikat kompetensi, 1 (satu) orang ketua tim dan 2 (dua) orang anggota tim penyusun AMDAL (Fotokopi)
• Daftar riwayat hidup penyusun studi AMDAL 3 (tiga) tahun terakhir
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat
dalam penyusunan dokumen (Asli)
• Sertifikat registrasi konsultan perusahaan penyusun dokumen lingkungan (Fotokopi)
14. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) dan SKKL sesuai Permen Lingkungan Hidup
No.16 Tahun 2012 Lampiran II dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani direksi dan dibubuhi
stempel perusahaan
• Foto situasi satu minggu terkahir di lokasi rencana kegiatan
• Hasil analisa laboratorium terakreditasi dan teregistrasi (kualitas air permukaan up steam dan down
stream, air tanah, udara ambien, kebisingan);
• Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
• Gambar perspektif rencana kegiatan atau gambar struktur bangunan dari arsitek perencana
• Foto situasi terakhir di lokasi rencana kegiatan
• Hasil konsultasi publik yang meliputi:
• Berita acara yang ditandatangani lurah serta undangan konsultasi publik
• Daftar absen
• Foto pelaksanaan berwarna dan bertanggal
• Bukti pengumuman media massa (Fotokopi)
• Pengumuman di papan pengumuman lokasi kegiatan atau kelurahan setempat (Fotokopi)
• Surat persetujuan warga berupa penunjukan 2 (dua) orang wakil masyarakat yang duduk saat sidang
dan ditandatangani lurah (Fotokopi)
• Hasil kuisioner masyarakat sekitar
ALUR PERIZINAN
72
IZIN LINGKUNGAN - DOKUMEN EVALUASI LINGKUNGAN HIDUP (DELH)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak
Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) (Fotokopi)
7. Ikhtisar tanah yang tergambarkan dalam peta, jika jumlah surat tanah lebih dari 3 (tiga);
8. Kajian Manajemen Rekayasa Lalu lintas (KMRLL) atau Amdal Lalin;
9. Sanksi Administratif berupa Paksaan Pemerintah yang diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup Provinsi
DKI Jakarta; (untuk kegiatan non Pemerintah).
10. Jika bangunan atau gedung:
• Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 [Fotokopi]
• Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
• RTLB/Gambar Perencanaan Arsitektur yang disahkan;
• Jika jalur atau utilitas:
• Izin Trace [Fotokopi]
• Jika kegiatan reklamasi:
• Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur [Fotokopi]
• Gambar bangunan yang telah terbangun (As Built Drawing) disertai kajian perhitungan intensitas yang
ditandatangani oleh pemegang IPTB (Izin Pelaku Teknis Bangunan) atau RTLB/Gambar Perencanaan
Arsitektur yang disahkan;
11. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
73
IZIN LINGKUNGAN - DOKUMEN EVALUASI LINGKUNGAN HIDUP (DELH)
PERSYARATAN
12. Surat penunjukan konsultan atau surat penunjukan penyusun dokumen dari pemrakarsa
13. Tim penyusun dokumen atau konsultan:
• Sertifikat kompetensi, 1 (satu) orang ketua tim dan 2 (dua) orang anggota tim penyusun AMDAL [Fotokopi]
• Daftar riwayat hidup penyusun studi AMDAL 3 (tiga) tahun terakhir
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat
dalam penyusunan dokumen
• Sertifikat registrasi konsultan perusahaan penyusun dokumen lingkungan [Fotokopi]
14. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Dokumen DELH yang sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI No. P.102/
MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi
Usaha dan / atau Kegiatan yang telah memiliki Izin Usaha danatau Kegiatan tetapi Belum Memiliki
Dokumen Lingkungan Hidup yang dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani oleh
Penanggungjawab Kegiatan dan stempel;Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan
koordinat lokasi kegiatan
• Foto situasi satu minggu terakhir di lokasi kegiatan;
• Hasil analisa laboratorium terakreditasi dan teregistrasi (kualitas air permukaan up steam dan down
stream, air tanah, udara ambien, kebisingan)
• Peta titik lokasi (Gunther & google maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan;
15. Perizinan-Perizinan lain yang telah dimiliki (Izin TPS LB3, Izin Pembuatan air limbah, IMB dan SLF, Izin
Pemanfaatan Air Tanah, dll) Jika ada
16. Tanda terima/Bukti pengiriman dokumen ke sekretariat Amdal dan Tim Teknis (Fotocopy)
ALUR PERIZINAN
74
IZIN LINGKUNGAN - UPAYA PENGELOLAAN
LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN: UKL UPL KELAS A
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak
Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
5. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) [Fotokopi]
• Jika bangunan atau gedung:
• Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 [Fotokopi] Ketetapan
Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
• Jika jalur atau utilitas:
• Izin Prinsip Gubernur mengenai Rencana Jalur [Fotokopi]
• Survey dan Perencanaan Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas [Fotokopi]
• Jika kegiatan reklamasi:
• Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur [Fotokopi]
• Jika kegiatan kepelabuhan:
• Izin terkait pelabuhan dan fasilitasnya [Fotokopi]
6. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
7. Tim penyusun dokumen atau konsultan, jika menggunakan konsultan penyusun:
• Daftar riwayat hidup penyusun studi UKL UPL 3 (tiga) tahun terakhir
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat
dalam penyusunan dokumen
75
IZIN LINGKUNGAN - UPAYA PENGELOLAAN
LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN: UKL UPL KELAS A
PERSYARATAN
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Dokumen UKL UPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran IV dilengkapi dengan
kata pengantar yang ditandatangani direksi dan distempel perusahaan
• Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
• Gambar perspektif rencana kegiatan atau gambar struktur bangunan dari arsitek perencana
• Foto situasi terakhir di lokasi rencana kegiatan
9. Hasil analisa laboratorium terakreditasi
ALUR PERIZINAN
76
IZIN LINGKUNGAN - DOKUMEN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP (DPLH): DPLH KELAS A
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak
Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) (Fotokopi)
7. Ikhtisar tanah yang tergambarkan dalam peta, jika jumlah surat tanah lebih dari 3 (tiga);
8. Kajian Manajemen Rekayasa Lalu lintas (KMRLL) atau Amdal Lalin;
9. Sanksi Administratif berupa Paksaan Pemerintah yang diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup Provinsi
DKI Jakarta; (untuk kegiatan non Pemerintah).
10. Jika bangunan atau gedung:
• Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 [Fotokopi]
• Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
• Gambar bangunan yang telah terbangun (As Built Drawing) disertai kajian perhitungan intensitas yang
ditandatangani oleh pemegang IPTB (Izin Pelaku Teknis Bangunan) atau RTLB/Gambar Perencanaan
Arsitektur yang disahkan;
• Jika jalur atau utilitas:
• Izin Trace [Fotokopi]
• Jika kegiatan reklamasi:
• Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur [Fotokopi]
• Gambar bangunan yang telah terbangun (As Built Drawing) disertai kajian perhitungan intensitas yang
ditandatangani oleh pemegang IPTB (Izin Pelaku Teknis Bangunan) atau RTLB/Gambar Perencanaan
Arsitektur yang disahkan;
77
IZIN LINGKUNGAN - DOKUMEN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP (DPLH): DPLH KELAS A
PERSYARATAN
11. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
12. Surat penunjukan konsultan atau surat penunjukan penyusun dokumen dari pemrakarsa
13. Tim penyusun dokumen atau konsultan:
• Daftar riwayat hidup penyusun studi UKL-UPL 3 (tiga) tahun terakhir
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat
dalam penyusunan dokumen
• Sertifikat registrasi konsultan perusahaan penyusun dokumen lingkungan [Fotokopi]
14. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Dokumen DPLH yang sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI No. P.102/
MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi
Usaha dan / atau Kegiatan yang telah memiliki Izin Usaha danatau Kegiatan tetapi Belum Memiliki
Dokumen Lingkungan Hidup yang dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani oleh
Penanggungjawab Kegiatan dan stempel;Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan
koordinat lokasi kegiatan
• Foto situasi satu minggu terakhir di lokasi kegiatan;
• Hasil analisa laboratorium terakreditasi dan teregistrasi;
• Peta titik lokasi (Gunther & google maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan;
ALUR PERIZINAN
78
IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan
keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP
orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Lingkungan (Fotokopi)
7. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
8. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 terdahulu (jika perpanjangan)
9. MOU dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah B3
10. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga
11. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Uraian proses produksi limbah B3
• Asal, jenis, karakteristik, dan jumlah rata-rata limbah B3
• Neraca limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir
• Logbook limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir
• Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan limbah B3 dan koordinatnya
• Denah, potongan, dan dimensi tempat penyimpanan sementara limbah B3
• SOP penanganan limbah B3
• SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara limbah B3
• Manifest terakhir limbah B3 (bila ada)
• Foto peralatan safety K3
• Foto TPS B3
79
IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PERSYARATAN
12. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• KTP pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi
ALUR PERIZINAN
80
IZIN PENGUMPUL LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN:
ANTAR KOTA/ KABUPATEN DALAM SATU PROVINSI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang
yang diberi kuasa
4. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga
8. Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi (Pengumpul B3 Provinsi) terdahulu
9. Surat Kerjasama (MOU) dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3)
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Uraian proses produksi limbah B3
• Asal, jenis, karakteristik dan jumlah rata-rata limbah B3
• Uraian tentang proses pengumpulan dan perpidahan limbah
• Uraian lingkup area kegiatan pengumpulan
• Neraca limbah B3 3 bulan terakhir
• Logbook limbah B3 3 bulan terakhir
• Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan limbah B3 dan koordinatnya
• Denah, potongan dan dimensi tempat penyimpanan sementara limbah B3
• Tata letak saluran drainase
• Standar Operasional Prosedur (SOP) penanganan limbah B3
• SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara limbah B3
• Manifest terakhir limbah B3
• Foto peralatan pencegahan pencemaran
• Foto peralatan safety Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
81
IZIN PENGUMPUL LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN:
ANTAR KOTA/ KABUPATEN DALAM SATU PROVINSI
PERSYARATAN
11. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau
bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
82
REKOMENDASI PENGUMPUL LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN SKALA NASIONAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang
yang diberi kuasa
4. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga
8. Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi (Pengumpul B3
Provinsi) terdahulu
9. Surat Kerjasama (MOU) dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Uraian proses produksi limbah B3
• Asal, jenis, karakteristik dan jumlah rata-rata limbah B3
• Uraian tentang proses pengumpulan dan perpidahan limbah
• Uraian lingkup area kegiatan pengumpulan
• Neraca limbah B3 3 bulan terakhir
• Logbook limbah B3 3 bulan terakhir
• Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan limbah B3 dan koordinatnya
• Denah, potongan dan dimensi tempat penyimpanan sementara limbah B3
• Tata letak saluran drainase
• Standar Operasional Prosedur (SOP) penanganan limbah B3
• SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara limbah B3
• Manifest terakhir limbah B3
• Foto peralatan pencegahan pencemaran
• Foto peralatan safety Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
83
REKOMENDASI PENGUMPUL LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN SKALA NASIONAL
PERSYARATAN
11. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau
bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
84
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang
yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Formulir permohonan sesuai jenis kegiatan (Form I, II dan III)
7. Rekomendasi Dokumen Lingkungan/Izin Lingkungan (Fotokopi)
8. Izin Penggunaan Air Bawah Tanah (SIPA) jika memannfaatkan air tanah (Fotokopi) atau bukti pengurusan
IzinPemanfaatan Air Tanah dari DPMPTSP
9. Rekening penggunaan air bersih selama 1 tahun terakhir
10. Rekapitulasi pemakaian air bersih dari rekening pemakaian air, dikonversi dalam m 3 /hari
11. Neraca air
12. Hasil analisa 3 bulan terakhir dari UPT Laboratorium Lingkungan Hidup Daerah,
Dinas Lingkungan Hidup, dengan catatan semua parameter memenuhi baku
mutu air limbah
13. Data swapantau harian (pencatatan pH dan Debit) selama 3 bulan terakhir
14. Surat pernyataan kesanggupan mentaati persyaratan yang berlaku
85
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
PERSYARATAN
15. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar desain teknis IPAL dengan dimensi
• Desain perhitungan IPAL
• Standar Operasional Prosedur (SOP) pengoperasian IPAL
• Standar Operasional Prosedur (SOP) tanggap darurat IPAL
• Flow diagram IPAL
• Diagram alir proses produksi (khusus untuk industri)
• Peta lokasi instalasi pengolahan air limbah yang dilengkapi arah pembuangan air limbah
ALUR PERIZINAN
86
IZIN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi) .
Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Izin Lingkungan [Fotokopi]
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Sertifikasi perusahaan atau konsultan perencana IPAL
7. Sertifikasi anggota tim perencana IPAL
8. MOU perusahaan dengan perusahaan perencana IPAL
9. Hasil analisa laboratorium inlet air limbah dan outlet
10. Proposal teknis yang diengkapi dengan:
• Neraca kebutuhan air
• Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi IPAL
• Gambar plumbing atau sistem perpipaan air bersih dan air kotor
• Flow diagram IPAL
• Desain perhitungan IPAL
• Gambar desain IPAL secara lengkap
• Daftar peralatan yang ada di IPAL
• SOP pengoperasian IPAL
• SOP tanggap darurat IPAL
• Rencana anggaran OM (Operational and Maintenance)
11. Rekening pemakaian air selama 1 (satu) tahun terakhir dari seluruh sumber air, jika ada
12. Rencana kebutuhan air untuk seluruh sumber air, dalam m3/hari
87
IZIN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH
ALUR PERIZINAN
88
IZIN PENGEBORAN AIR TANAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP
orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Usaha Pengeboran Air Tanah (Fotokopi)
7. Izin Lingkungan (AMDAL atau UKL UPL Kelas A), jika merencanakan untuk
mengambil air bawah tanah dengan volume atau debit air > 50 liter/detik (Fotokopi)
8. Izin Pengeboran Air Tanah (SIB) terdahulu (jika perpanjangan)
9. Rekening air PDAM Jaya jika sudah menjadi pelanggan PDAM 3 bulan terakhir (Fotokopi)
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang meliputi:
• Pembuatan sumur-sumur bor khusus dengan Automatic Water Level Record (AWLR) untuk memantau
• Pemanfaatan air bawah tanah sebagai cadangan apabila ada jaringan pelayanan PDAM Jaya
• Pembuatan bak meter air yang laik dan mudah diperiksa untuk melindungi meter air
11. Lembar perhitungan neraca kebutuhan pemakaian air 12 bulan terakhir
12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Peta lokasi sumur dan lokasi sumur yang telah ada dilengkapi dengan gambar persis dengan skala 1:1.000
• Gambar detail konstruksi sumur bor di lokasi pengeboran
13. Mencantumkan titik koordinat lokasi sumur (koordinat sistem geografis)
14. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
89
IZIN PENGEBORAN AIR TANAH
ALUR PERIZINAN
90
IZIN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH SUMUR BOR
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu IzinTinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Neraca Penggunaan Air
7. Hasil analisa kualitas air dari laboratorium yang diakui oleh pemerintah
8. Laporan PemakaianAir Tanah, 6 bulan terakhir.
9. Laporan Pemakaian PDAM Jaya, 6 bulan terakhir (Fotokopi)
10. Surat ketetapan pajak pemakaian air tanah 3 bulan terakhir (Fotokopi)
11. Lembar perhitungan neraca kebutuhan pemakaian air 12 bulan terakhir
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
• Pembuatan sumur resapan
• Pemanfaatan air tanah sumur pantek sebagai cadangan
• Pembuatan bak meter air yang laik dan mudah diperiksa untuk melindungi meter air
• Data Teknis Sumur (terlampir)
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Peta lokasi sumur dengan skala 1:1.000
• Peta situasi topografi dengan skala 1:1.000
14. Mencantumkan titik koordinat lokasi sumur (koordinat sistem geografis)
15. Surat Izin Bor (SIB) (Fotokopi)
16. Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah Sumur Bor, terdahulu (bila perpanjangan)
91
IZIN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH SUMUR BOR
ALUR PERIZINAN
92
IZIN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH SUMUR PANTEK
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Neraca Penggunaan Air
7. Hasil analisa kualitas air dari laboratorium yang diakui oleh pemerintah
8. Laporan Pemakaian Air Tanah, 6 bulan terakhir.
9. Laporan Pemakaian PDAM Jaya, 6 bulan terakhir (Fotokopi)
10. Surat ketetapan pajak pemakaian air tanah 3 bulan terakhir ( Fotokopi)
11. Lembar perhitungan neraca kebutuhan pemakaian air 12 bulan terakhir
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
• Pembuatan sumur resapan
• Pemanfaatan air tanah sumur pantek sebagai cadangan
• Pembuatan bak meter air yang laik dan mudah diperiksa untuk m elindungi meter air
• Data Teknis Sumur (terlampir)
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Peta lokasi sumur dengan skala 1:1.000
• Peta situasi topografi dengan skala 1:1.000
14. Mencantumkan titik koordinat lokasi sumur (koordinat sistem geografis)
15. Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah Sumur Pantek (SIPA Pantek) terdahulu (bila perpanjangan)
93
IZIN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH SUMUR PANTEK
ALUR PERIZINAN
94
IZIN DEWATERING
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum, NPWP pimpinan, dan NPWP Pelaksana/Kontraktor (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
6. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) [Fotokopi]
7. Izin Dewatering Terdahulu [Fotokopi] bila perpanjangan
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan belum melakukan dewatering
(permohonan dewatering baru)
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan jumlah sumur dewatering, sumur
recharging, dan piezometer
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bersedia membuat bak meter air
untuk melindungi meter air yang layak dan mudah diperiksa
11. MoU antara perusahaan pemrakarsa (owner) dengan perusahaan pelaksana/kontraktor dewatering
12. Neraca kebutuhan air bersih saat konstruksi dan neraca air kegiatan dewatering
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Peta lokasi/situasi
• Dokumentasi/foto kondisi lokasi terakhir
• Peta topografi skala detil 1:1.000
• Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA) untuk konsultasi dewatering berupa:
• Site plan/denah dan potongannya disertai posisi sumur dewatering, recharging well, dan piezometer
• Mencantumkan koordinat geografis posisi/lokasi sumur dewatering, recharging well, dan piezometer
• Hasil uji tanah (soil test) yang dilengkapi booring log dengan informasi kedalaman muka air tanah (MAT)
• Hasil uji pumping/uji permeabilitas dan hasil perhitungan debit air dewatering
• Metode dewatering yang berupa:
• Metode dewatering yang digunakan, metode pemasangan dinding pengaman/cutt off wall, dan metode
penutupan sumur dewatering
95
IZIN DEWATERING
PERSYARATAN
• Gambar desain dan kapasitas (volume) sumur dewatering
• Gambar desain dan kapasitas (volume) recharging well
• Gambar desain piezometer
• Informasi muka air tanah awal/sebelum kegiatan pada pelaksanaan kegiatan dan setelah kegiatan
• Kesimpulan teknis yang berupa:
• Jumlah dan koordinat geografis lokasi sumur dewatering, kedalaman galian konstruksi, kedalaman
sumur dewatering, kedalaman muka air tanah awal, kedalaman muka air tanah akhir, kedalaman
pompa, kedalaman cut off wall (dinding pengaman), debit air dewatering yang dipompa (m3/hari), dan
lama waktu proses pekerjaan dewatering.
14. Laporan Pelaksanaan Dewatering:
• Laporan data perubahan muka air tanah yang dilengkapi dengan:
• Data angka perubahan muka air tanah (MAT) sebelum dan sesudah dewatering
• Peta kontur nilai muka air tanah (MAT) sebelum dan sesudah dewatering
• Dokumentasi/foto lokasi kegiatan, pelaksanaan dewatering, kondisi sumur dewatering,cut off wall,
piezometer, dan sumur recharging
• Data besarnya debet air tanah yang sudah di ambil (m3/bulan) selama melakukan dewatering pada
masing-masing titik
• Neraca penggunaan air bersih dan penggunaan air dewatering
• Perubahan data kesimpulan teknis (bila ada perubahan)
15. Surat Ketetapan pajak air tanah dewatering dan bukti bayar pajak air tanah dewatering 6 bulan terakhir
(bila sudah melakukan dewatering)
ALUR PERIZINAN
96
IZIN PEMANFAATAN AIR BAKU
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
ALUR PERIZINAN
97
N. Perhubungan
98
PERTIMBANGAN TEKNIS ANGKUTAN ANTAR KOTA ANTAR PROPINSI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Proppsal Teknis yang delengkapi dengan:
• Trayek yang dimohon
• Jumlah perusahaan, jumlah bus, dan jumlah rit yang beroperasi melayani trayek yang dimohon
• Data faktor muatan pada trayek yang bersangkutan
• Pengaruh terhadap jenis pelayanan lainnya
• Kapasitas terminal yang disinggahi
• Rencana jadwal perjalanan
• Kelas jalan yang dilalui
• Fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor atau pool
• Fasilitas pemeilharaan atau perawatan kendaraan (jika penggantian kendaraan sebutkan keterangan
peruntukan kendaraaan lama)
• Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK) dan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) kendaraan yang akan
dioperasikan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
99
PERTIMBANGAN TEKNIS ANGKUTAN PARIWISATA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan:
• Kartu Pengawasan yang diterbitkan oleh Kementerian Perhubungan [Fotokopi]
• Biodata perusahaan (tanggal permohonan, nama perusahaan, nama pimpinan, alamat)
• Jumlah perusahaan dan jumlah kendaraan yang beroperasi melayani wilayah operasi yang dimohon
• Data faktor penggunaan kendaraan pada wilayah operasi yang bersangkutan
• Pengaruh terhadap jenis pelayanan lainnya
• Fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor atau pool
• Fasilitas pemeliharaan atau perawatan kendaraan (jika penggantian kendaraan sebutkan keterangan
peruntukan kendaraan lama)
• Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK) dan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) kendaraan yang akan
dioperasikan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
100
IZIN PENGELOLAAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
PELABUHAN PENGUMPAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Dokumen Lingkungan
6. Bukti kepemilikan tempat usaha atau perjanjian sewa menyewa tanah jika menyewa tempat usaha (jenis
bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna
Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
7. Bukti Kerjasama dengan Penyelenggara Pelabuhan
8. Studi Kelayakan (minimal memuat rencana volume bongkar muat bahan baku, peralatan penunjang dan
hasil produksi; rencana frekuansi kunjungan kapal; dan aspek ekonomi yang berisi tentang efisiensi
dibangunnya terminal untuk kepentingan sendiri)
9. Referensi Bank Nasional atau Bank Swasta Nasional yang memiliki asset paling sedikit Rp
50,000,000,000,000,- (50 T)
10. Rekomendasi dari syahbandar pada pelabuhan setempat
101
IZIN PENGELOLAAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
PELABUHAN PENGUMPAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
102
IZIN PEMANFAATAN PERAIRAN DI LUAR PELABUHAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
103
IZIN PEMANFAATAN WILAYAH PERAIRAN UNTUK KEGIATAN INDUSTRI
DAN PEMOTONGAN KAPAL, PARIWISATA, KEPELABUHANAN, FLOATING REPAIR,
FLOATING TERMINAL, FLOATING STORAGE
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Izin pemanfaatan wilayah perairan untuk melakukan kegiatan Industri Diajukan Online melalui Web
dan Pemotongan Kapal, Pariwisata, Kepelabuhanan, Floating Repair, https://jakevo.jakarta.go.id/
Floating Terminal, Floating Storage
WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
36 Hari kerja Rp.0,-
DASAR HUKUM
1. Peraturan Pemerintah No. 61 tahun 2009 tentang Kepelabuhan MASA BERLAKU
2. Perda DKI Jakarta Nomor 5 Tahun 2014”
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) (Fotokopi)
6. Dokumen Lingkungan (AMDAL) (Fotokopi)
7. Hasil kajian keselamatan pelayaran termasuk alur pelayaran dan kolam pelabuhan di titik aktivitas
8. Dokumen Rencana Induk Pelabuhan
9. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan
• Profil Perusahaan
• Proposal Detail Rencana Kegiatan (Memuat maksud dan tujuan, lokasi-koordinat spot aktivitas dan lokasi
situs rencana penyimpanan sementara yang disetujui oleh pejabat otoritas pelabuhan)
• Gambar hidrografi, topografi, dan ringkasan laporan hasil survei mengenai pasang surut dan arus
• Buku Spesifikasi Teknis perangkat keras utama dan pendukung yang digunakan untuk kepentingan
industri, pemotongan kapal, pariwisata, kepelabuhan, floating repair, floating terminal dan floating
storage yang dibuat oleh konsultan
ALUR PERIZINAN
104
IZIN USAHA JASA TALLY
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
7. Ijazah tenaga ahli [Fotokopi], untuk pelabuhan utama 1 ahli Nautika Tk.II/D IV/S1 Transportasi Laut dan
Pelabuhan Regional, 1 ahli Nautika Tk.III/DIII ahli Kepelabuhanan atau sederajat
8. Modal usaha pelabuhan utama sekurang-kurangnya Rp 500.000.000, modal disetor sekurang-kurangnya Rp
100.000.000 atau modal usaha pelabuhan regional sekurang kurangnya Rp 250.000.000, modal disetor Rp
50.000.000
9. Surat Rekomendasi dari otoritas pelabuhan atau unit penyelenggara pelabuhan setempat
10. Daftar peralatan yang sesuai dengan perkembangan teknologi (timbangan, alat hitung digital, dan lain-lain)
11. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
105
PERSETUJUAN ANALISA DAMPAK LALU LINTAS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
5. Buku Kajian AnalisiDampakLalu Lintas (PermenPerhubungan RI No.75 tahun 2015)
6. Sertifikat dari Konsultan / Tenaga Ahli Penyusun Dokumen Andalalin yang dikeluarkan / disahkan oleh
Kementerian Perhubungan
7. Surat Penunjukan Tugas dari Perusahaan Konsultan kepada perwakilan yang namanya tertera pada
Sertifikasi Konsultan Anda lalin
8. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan semua kewajiaban yang tertuang pada rekomendasi
Andalalin darivDinasPerhubungan yang telah didaftarkan dan disahkan (Waarmerking) oleh Notaris
Ketetapan Rencana Kota (KRK) untuk Konsultasi BKPRD (Fotokopi)
9. Draft Gambar Arsitektur Kota (KRK/RTLB/Blokplain/Gambar Arsitektur) bagian Site Plan dan Tabel
Intensitas Bangunan bagi rencana pembangunan baru dan bagi pengembangan / sudah terbangun
lampirkan yang sudah definitif atau disahkan oleh instansi terkait
10. Soft copy KRK/ RTLB/ Blok plain/ Gambar Arsitektur dalam format Auto CAD berbentuk CD
11. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang (untuk kegiatan yang memiliki Luas Tanah >5000 m2) bagi kegiatan
pengembangan
ALUR PERIZINAN
106
IZIN PENYELENGGARAAN PERPARKIRAN DI LUAR RUANG MILIK JALAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000 dan terdapat data lokasi serta lampiran data penyelengaraan perparkiran
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
6. Sertifikat Laik Fungsi (Minimal SLF Pendahuluan atas sebagian bangunan (gedung parkir/basement))
7. Peta lokasi fasilitas parkir
8. Denah marka parkir
9. Polis asuransi parkir (Fotokopi)
10. Sertifikat Hak Milik atas tanah / HGB / Perjanjian sewa menyewa dan Sertifikat Kepemilikan (Fotokopi)
11. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan (Fotokopi)
12. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) (Fotokopi)
13. Keputusan Gubernur tentang Pengesahan Perhimpunan Penghuni Bagi Penghuni Rumah Susun (Fotokopi)
14. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) terakhir paling sedikit 10% (sepuluh persen) dari
penghuni (Fotokopi)
107
IZIN PENYELENGGARAAN PERPARKIRAN DI LUAR RUANG MILIK JALAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
108
SURAT PERSETUJUAN PENGOPERASIAN KAPAL ANGKUTAN PENYEBERANGAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Surat Izin Usaha Angkutan Penyeberangan (SIUAP) (Fotokopi)
6. Surat dan Dokumen kapal yang akan dioperasikan yang membuktikan kapal memenuhi persyaratan
kelaiklautan kapal
7. Spesifikasi teknis kapal yang akan dioperasikan
8. Bukti kepemilikan kapal (Grosse Akta)
ALUR PERIZINAN
109
R. Kepemudaan
& Keolahragaan
110
IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN KEOLAHRAGAAN DAN KEPEMUDAAN: ANTAR
KOTA/KABUPATEN DALAM SATU PROVINSI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari penanggung jawab yang menyatakan
kesanggupan memelihara ketertiban dan kebersihan serta mengembalikan lokasi ke kondisi semula bila
terjadi kerusakan dan/atau kekotoran
6. Rekomendasi dari pihak pengurus olahraga terkait:
• Pengurus provinsi olahraga terkait jika skala nasional dan non-multievent
• Pengurus besar olahraga terkait jika skala internasional dan non-multievent
• Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) jika multievent skala nasional dan internasional
7. Izin keramaian dari pihak kepolisian:
• Polres jika penyelenggara adalah tingkat wilayah
• Polda jika penyelenggara adalah tingkat provinsi atau umum
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Profil penanggung jawab
• Profil organisasi atau panitia penyelenggara
• Tempat dan waktu
• Profil dan jumlah peserta
111
IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN KEOLAHRAGAAN DAN KEPEMUDAAN: ANTAR
KOTA/KABUPATEN DALAM SATU PROVINSI
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
112
Y. Pariwisata
113
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (RESIKO TINGGI, SKALA USAHA KOMPLEKS
DAN MEMBUTUHKAN KOORDINASI YANG CEPAT DENGAN PERANGKAT DAERAH
YANG MENYELENGGARAKAN URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG PARIWISATA)
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Izin yang diterbitkan oleh Lembaga OSS untuk dan atas nama menteri, Diajukan Secara: Manual/ Datang Langsung Ke
pimpinan lembaga, gubernur, atau bupati/ wali kota setelah Pelaku service Point
Usaha melakukan Pendaftaran dan untuk memulai usaha dan/atau
kegiatan serta pelaksanaan komersial atau operasional dengan WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
memenuhi persyaratan dan/atau komitmen. 20 Hari Kerja Rp.0,-
DASAR HUKUM MASA BERLAKU
Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 18 Tahun 2018
Berlaku selama pengusaha pariwisata
menyelenggarakan pariwisata dan selama tidak
ada perubahan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti hak atas tanah (Fotokopi)
7. Surat Pernyataan Pemilik / Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat Laik Sehat (dilakukan
pengurusannya paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan dikecualikan untuk usaha Bar dan Pusat
Penjualan Makanan)
8. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• IPB atau Rekomendasi keterangan dari instansi yang berwenang (khusus untuk usaha Apartement
Service (Hunian Wisata)
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro / kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan / gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan /
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
9. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan dalam rangka tertib administrasi, tertib peraturan dan
tertib penyelenggaraan kegiatan usaha pariwisata
ALUR PERIZINAN
114
TANDA DAFTAR PERTUNJUKAN TEMPORER: ASING
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
a. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
b. Tanda Daftar Usaha Pariwisata MICE
4. Rekomendasi dari Dinas Pariwisata {Komisi Penilaian Kegiatan Hiburan Daerah (KPKHD) atau Tim Pengawas
Artis Asing (TPAA) di daerah}
5. Rekomendasi dan atau izin menyelenggarakan undian berhadiah dari instansi yang berwenang, apabila ada
penyelenggaraan undian berhadiah dengan mengacu kepada ketentuan perundang-undangan
6. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau bukti sewa tempat pertunjukan, jika sewa
7. Proposal Kegiatan/ Rundown Acara (termasuk di dalamnya susunan kepanitiaan)
8. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari penanggung jawab yang menyatakan
kesanggupan untuk tidak menggunakan pembangkit tenaga listrik yang melampaui batasan baku mutu
emisi yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
ALUR PERIZINAN
115
REKOMENDASI PENYELENGGARAAN PERJALANAN HAJI KHUSUS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI :Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA :Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Tanda Daftar Usaha Biro Perjalanan Wisata 2 tahun terkahir
6. Surat persetujuan tetangga (pemilik dan/atau pengontrak) apabila bukan menyatu pada gedung
perkantoran / sejenisnya
7. Bukti kepemilikan tanah/ surat sewa menyewa, jika sewa
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pimpinan perusahaan yang menyatakan:
• Kesanggupan memberangkatkan, membimbing selama perjalanan dan saat berada di Arab Saudi dan
memulangkan jemaah
• Kesanggupan melakukan sertifikasi usaha
• Memiliki kantor yang memadai
• Kesanggupan memberikan penginapan, makanan, dan transportasi yang layak bagi jemaah selama masa
perjalanan haji
9. Fotokopi Laporan Kegiatan Usaha 2 semester
10. Fotokopi Neraca Laba Rugi 2 semester terakhir yang diaudit oleh Akuntan Publik
11. Fotokopi perpanjangan Izin Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dari Kementerian
Agama
ALUR PERIZINAN
116
Z. Pertanian
117
REKOMENDASI IZIN USAHA SEBAGAI IMPORTIR, PRODUSEN DAN EKSPORTIR
OBAT HEWAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
9. Angka Pengenal Impor (API) [Fotokopi]
10. Ijazah penanggung jawab teknis [Fotokopi]
11. Surat rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Indonesia (ASOHI)
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik perusahaan yang menyatakan bahwa
dokter hewan atau apoteker penanggung jawab teknis adalah karyawan tetap
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Bentuk dan macam sediaan yang akan didistribusikan
• Denah atau layout gedung
14. Persetujuantetangga (kiri, kanan, depan, belakangdisertai KTP)
15. Rekomendasi Izin Usaha sebagai Importir, Produsen, dan Eksportir Obat Hewan terdahulu
ALUR PERIZINAN
118
IZIN TEMPAT SEMENTARA PENAMPUNGAN HEWAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
8. Angka Pengenal Impor (API) [Fotokopi]
9. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
10. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
11. Izin Tempat Sementara Penampungan Hewan terdahulu
ALUR PERIZINAN
119
REKOMENDASI INSTALASI KARANTINA
HEWAN/PRODUK HEWAN/ PAKAN HEWAN SEMENTARA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
9. Angka Pengenal Impor (API) [Fotokopi]
10. Ijazah penanggung jawab teknis [Fotokopi]
11. Surat rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Indonesia (ASOHI)
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik perusahaan yang menyatakan bahwa
dokter hewan atau apoteker penanggung jawab teknis adalah karyawan tetap
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Bentuk dan macam sediaan yang akan didistribusikan
• Denah atau layout gedung
14. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
15. Rekomendasi Izin Usaha sebagai Importir, Produsen, dan Eksportir Obat Hewan terdahulu
ALUR PERIZINAN
120
REKOMENDASI PEMASUKAN / PENGELUARAN HEWAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat keterangan kesehatan hewan dari negara asal [Fotokopi] -- untuk pemasukan
7. Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) yang berasal dari dokter hewan pemerintah
[Asli dan fotokopi] -- untuk pengeluaran
8. Sertifikat Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora (CITES), hanya
bagi unggas eksotik yang dilindungi -- pemasukan / pengeluaran
9. Buku vaksinasi rabies untuk hewan penular rabies seperti anjing, kucing dan kera [Asli dan fotokopi] --
pemasukan/pengeluaran (untuk Hewan Kesayangan dan Eksotik)
10. Hasil Uji Titer Antibody Rabies untuk Hewan Penular Rabies minimal 0.5 IU [Fotokopi] -- khusus untuk
pemasukan (untuk Hewan Kesayangan dan Eksotik)
11. Hasil uji laboratorium untuk pemeriksaan AI (uji Polymerase Chain Reaction (PCR)) untuk unggas [Asli dan
fotokopi]
ALUR PERIZINAN
121
IZIN PEMASUKAN/PENGELUARAN HEWAN DAN PRODUK HEWAN
(DOMESTIK): PEMASUKAN/ PENGELUARAN HEWAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Izin Usaha Perdagangan [Fotokopi]
7. Izin Pemasukan Hewan/Produk Hewan yang diterbitkan oleh pemerintah daerah tujuan (untuk Izin
pengeluaran)
8. Surat Keterangan Kesehatan Hewan/Produk Hewan (SKKH/SKKPH)
9. Khusus untuk izin Pemasukan SKKH/SKKPH harus dari instansi daerah asal hewan/produk hewan
Izin Pemasukan Hewan/Produk Hewan terdahulu
ALUR PERIZINAN
122
REKOMENDASI IMPOR: PRODUK HEWAN/BAHAN BAKU PAKAN
TERNAK/ PAKAN HEWAN KESAYANGAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
7. Angka Pengenal Impor (API) [Fotokopi]
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik yang menyatakan pakan bukan untuk
konsumsi manusia
9. Laporan realisasi
10. Sertifikat Nomor Kontrol Veteriner (NKV) [Fotokopi]
11. Certificate of Origin (COO) dan Certificate of Health (COH) dari negara asal [Fotokopi
12. Sertifikat halal dari negara asal [Fotokopi]
13. Daftar kode Harmonized System (HS) barang yang akan diimpor beserta jumlah kuota pengajuan yang
diterbitkan oleh Bea Cukai (dilaporkan dalam bentuk tabel)
14. Rekomendasi Impor terdahulu
ALUR PERIZINAN
123
REKOMENDASI TEKNIS KESEHATAN MASYARAKAT VETERINER
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Sertifikat Nomor Kontrol Veteriner yang sudah di-surveillance berkala sesuai dengen level sertifikasi
[Fotokopi]
6. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi]
7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
8. Tanda Angka Pengenal Impor (API) [Fotokopi]
9. Certificate of Origin (COO) dan Certificate of Health (COH) dari negara asal [Fotokopi]
10. Sertifikat halal dari negara asal [Fotokopi]
11. Daftar Kode Homonized System (HS) barang yang akan diimpor beserta jumlah kuota pengajuan dibuat
dalam bentuk tabel
12. Bukti kontrak kerja dokter hewan penanggung jawab
13. Laporan realisasi
14. Rekomendasi Teknis Kesehatan Masyarakat Veteriner (Kesmavet) terdahulu
ALUR PERIZINAN
124
REKOMENDASI USAHA PENGOLAHAN TULANG DAN BULU AYAM
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik yang menyatakan bahwa bukan untuk
konsumsi manusia
9. Laporan realisasi
10. Rekomendasi Usaha Pengolahan Tulang dan Bulu Ayam terdahulu
ALUR PERIZINAN
125
AA. Kehutanan
126
REKOMENDASI IZIN LEMBAGA KONSERVASI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Fotokopi Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7. Fotokopi Persetujuan Prinsip Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas
8. Fotokopi Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL UPL) sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi perusahaan dengan kapasitas <6000m3
9. Berita Acara Teknis dari Balai Konsevasi Sumberdaya Alam
10. Izin lokasi, jika berada di kawasan industri
11. Jaminan pasokan bahan baku
12. Laporan kelayakan investasi pembangunan industri (feasibility study)
13. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI)
14. Daftar rencana teknis Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL)
15. Persetujuantetangga (kiri, kanan, depan, belakangdisertai KTP)
ALUR PERIZINAN
127
REKOMENDASI IZIN PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Fotokopi Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
8. Fotokopi Persetujuan Prinsip Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas
9. Rekomendasi gubernur memuat persetujuan atas penggunaan kawasan hutan yang dimohon, berdasarkan
pertimbangan teknis Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Kehutanan dan Kepala Balai Pemantapan
Kawasan Hutan
10. Pernyataan dalam bentuk akta notaris di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
• Kesanggupan untuk memenuhi semua kewajiban dan kesanggupan menanggung seluruh biaya
sehubungan dengan permohonan
• Tidak melakukan kegiatan di lapangan sebelum ada izin dari Menteri Kehutanan
11. Laporan keuangan terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik
12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Profil badan usaha atau yayasan
• Proposal struktur organisasi usaha termasuk daftar bahan baku,tujuan produk, cara pemakaian, dan lain-
lain
• Letak, luas dan batas areal yang dimohon sesuai fungsi kawasan hutan yang dilukiskan dalam peta
128
REKOMENDASI IZIN PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN
PERSYARATAN
13. Kondisi kawasan hutan yang dimohon antara lain memuat informasi:
• Fungsi kawasan hutan
• Tutupan vegetasi
• Perizinan pemanfaatan, penggunaan dan/atau pengelolaan
• Kuota izin pinjam pakai di dalam areal izin pemanfaatan hutan
• Areal izin pemanfaatan yang telah ditetapkan sebagai kawasan lindung
• Areal sistem silvikultur intensif
• Kawasan hutan produksi yang diperuntukkan sebagai daerah penyanggah
• Kondisi sosial dan ekonomi masyarakat setempat
ALUR PERIZINAN
129
REKOMENDASI CALON LAHAN KOMPENSASI PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Fotokopi Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7. Fotokopi Persetujuan Prinsip Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas
8. Berita acara tinjauan persyaratan teknis
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Proposal struktur organisasi usaha termasuk daftar bahan baku, tujuan produk, cara pemakaian, dan
lain-lain
• Letak, luas, dan batas areal yang dimohon sesuai fungsi kawasan hutan yang dilukiskan dalam peta
Kondisi kawasan hutan yang dimohon antara lain memuat informasi:
• Fungsi kawasan hutan
• Tutupan vegetasi
• Perizinan pemanfaatan, penggunaan dan/atau pengelolaan
• Kuota izin pinjam pakai di dalam areal izin pemanfaatan hutan
• Areal izin pemanfaatan yang telah ditetapkan sebagai kawasan lindung
• Areal sistem silvikultur intensif
• Kawasan hutan produksi yang diperuntukkan sebagai daerah penyanggah
• Kondisi sosial dan ekonomi masyarakat setempat
ALUR PERIZINAN
130
REKOMENDASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN UNTUK PEMBANGUNAN
FASILITAS UMUM NON KOMERSIAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP BadanHukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Fotokopi Dokumen Lingkungan
7. Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
• Kesanggupan untuk memenuhi semua kewajiban dan kesanggupan menanggung seluruh biaya
sehubungan dengan permohonan
• Tidak akan melakukan kegiatan sebelum ada izin pinjam pakai kawasan hutan
8. Permohonan izin pinjam pakai kawasan hutan diajukan kepada gubernur
9. Rekomendasi Walikota atau Bupati yang memuat persetujuan atas penggunaan kawasan hutan yang
dimohon, berdasarkan pertimbangan teknis Kepala Dinas Walikota atau Bupati yang membidangi
Kehutanan dan Kepala Balai Pemantapan Kawasan Hutan
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Proposal struktur organisasi usaha termasuk daftar bahan baku, tujuan produk, cara pemakaian, dan
lain-lain
• Letak, luas, dan batas areal yang dimohon sesuai fungsi kawasan hutan dan digambarkan dalam peta
• Melampirkan rencana kerja penggunaan kawasan hutan dan peta lokasi yang dimohon skala 1:5.000 atau
skala yang Iebih besar
131
REKOMENDASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN UNTUK PEMBANGUNAN
FASILITAS UMUM NON KOMERSIAL
PERSYARATAN
Kondisi kawasan hutan yang dimohon antara lain memuat informasi:
• Fungsi kawasan hutan
• Tutupan vegetasi
• Perizinan pemanfataan, penggunaan dan/atau pengelolaan
• Kondisi sosial dan ekonomi masyarakat setempat
11. Fotokopi Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
12. Laporan realisasi 5 tahun
ALUR PERIZINAN
132
AB. Energi & Sumber
Daya Mineral
133
IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan Pengertian keabsahan dokumen
& data di atas kertas bermaterai Rp6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Surat kuasa di atas ker tas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa (jika dikuasakan)
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
7. Fotokopi Dokumen Lingkungan
8. Penetapan Wilayah Usaha dari Kementerian ESDM / BKPM Pusat
9. Surat pernyataan di atas ker tas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kemampuan pendanaan
10. Analisa kebutuhan dan Rencana Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (RUPTL) di wilayah usaha yang diusulkan
11. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6000 yang menyatakan kemampuan pendanaan
12. Studi kelayakan usaha penyediaan tenaga listrik
13. Lokasi instalasi, kecuali untuk usaha penjualan tenaga list rik
14. Diagram satu garis – instalasi
15. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik
16. Jadwal pembangunan
17. Jadwal pengoperasian
18. Kesepakatan jual-beli tenaga listrik antara pemohon dengan calon pembeli
ALUR PERIZINAN
134
AC. Perdagangan
135
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BAHAN BERBAHAYA
SEBAGAI PENGECER TERDAFTAR BAHAN BERBAHAYA (PT-B2)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon / Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan(Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi]
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
7. Izin Mendirikan Bangunan [Fotokopi]
8. Surat Persetujuan Tetangga dan Surat Pernyataan akan membayar Retribusi
9. Surat penunjukan dari Distributor Terdaftar Bahan Berbahaya (DT-B2) atau Produsen Bahan Berbahaya (P-
B2) atau Importir Terdaftar Bahan Berbahaya (IT-B2)
10. Foto Fasilitas Penyimpanan (tampakluar dan dalam)
11. Pas Foto Penanggungjawab (ukuran 3x4, latar warna merah, 2 Lembar)
12. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
136
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BAHAN BERBAHAYA
SEBAGAI PENGECER TERDAFTAR BAHAN BERBAHAYA (PT-B2)
PERSYARATAN
13. Izin Usaha Industri Produsen Bahan Berbahaya (jika mendapat B2 dari Produsen Bahan Berbahaya (P-B2))
[Fotokopi]
14. SIUP DT-B2 Distributor Terdaftar Bahan Berbahaya (jika mendapat B2 dari Distributor Terdaftar Bahan
Berbahaya (DT-B2)) [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
137
REKOMENDASI PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
BAHAN BERBAHAYA SEBAGAI DISTRIBUTOR TERDAFTAR (DT-B2)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi]
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
7. Tanda Daftar Gudang, jika luas Gudang lebih dari 100 m² [Fotokopi]
8. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (Gudang) [Fotokopi]
9. Izin Mendirikan Bangunan (Kantor dan Gudang) [Fotokopi]
10. Foto fasilitas penyimpanan, fasilitas pengemas ulang dan/atau alat transportasi
11. Surat penunjukan dari Produsen Bahan Berbahaya (P-B2) atau Importir Terdaftar Bahan Berbahaya (IT-B2)
[Fotokopi]
12. Izin Usaha Industri Produsen Bahan Berbahaya (jika mendapat B2 dari Produsen Bahan Berbahaya (P-B2))
[Fotokopi]
13. Surat Persetujuan Tetangga dan Surat Pernyataan akan membayar Retribusi
138
REKOMENDASI PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
BAHAN BERBAHAYA SEBAGAI DISTRIBUTOR TERDAFTAR (DT-B2)
PERSYARATAN
14. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
139
REKOMENDASI PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
MINUMAN BERALKOHOL UNTUK DISTRIBUTOR
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen& data di
ataskertasbermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Penangung Jawab / Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) dan NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fotokopi)
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha(Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)(Fotokopi)
7. Tanda Daftar Perusahaan(Fotokopi)
8. SKCK Direktur(Fotokopi)
9. Daftar Minuman yang diperjual belikan
10. Foto Penanggung Jawab Perusahaan 3X4 2 Lembar
11. Surat Penunjukan dari Distributor dan / atau IT MB
12. Tanda Daftar Gudang
13. NPPBKC
14. Izin Usaha Industri bagi perusahaan yang ditunjuk oleh Produsen Dalam Negeri
15. Izin Edar dari BPOM
16. Surat Pernyataan diatas materai yang menyatakan hanya akan melakukan penjualan minuman beralkohol
kepada sub distributor, pengecer atau penjual langsung yang ditunjuk.
17. SIUP MB Distributor (Jika Perpanjangan)(Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
140
AD. Perindustrian
141
IZIN USAHA INDUSTRI: BESAR
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen& data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum(Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Persetujuan Prinsip Industri, jika berlokasi di luar kawasan Industri Berikat [Fotokopi]
9. Surat keterangan telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi
10. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 yang sesuai dengan form model SP-I
11. Daftar isian permintaan Izin Usaha Industri (IUI) sesuai form model SP-III
*Jika industri perbengkelan, maka diwajibkan memiliki peralatan uji emisi
12. Surat keterangan dari pengelola kawasan industri atau kawasan berikat bagi yang berlokasi di kawasan
industri atau kawasan berikat
142
IZIN USAHA INDUSTRI: BESAR
PERSYARATAN
13. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
14. Surat Izin Usaha Industri (IUI Besar) terdahulu
15. Daftar isian permintaan izin perluasan sesuai dengan form model SP-III
16. Dokumen rencana perluasan
ALUR PERIZINAN
143
IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Prinsip; (Fotokopi)
7. Izin Lokasi;(Fotokopi)
8. Izin Lingkungan;(Fotokopi)
9. Surat persetujuan dokumen ANDALALIN Kawasan Industri;(Fotokopi)
10. Rencana Tapak Tanah (siteplan) Kawasan Industri yang sudah disahkan oleh instansi yang
berwenang;(Fotokopi)
11. Laporan data Kawasan Industri mengenai kemajuan pembangunan Kawasan Industri triwulan terakhir
dengan menggunakan Formulir PMK-4;
12. Surat Pelepasan Hak atau sertifikat atas tanah yang telah dikuasai dan digunakan;(Fotokopi)
13. Dokumen Tata Tertib Kawasan Industri (estate regulation) yang sesuai dengan Pedoman Teknis Kawasan
Industri; (Fotokopi)
14. Proposal Teknis:
• Susunan pengurus/ pengelola Kawasan Industri.
• Rencana pelaksanaan/pembangunan fisik sebagaimana jadwal/ targetpenyelesaian pembangunan
Infrastruktur Dasar, Infrastruktur Penunjang, dan Sarana Penunjang di dalam Kawasan Industri terlampir
ALUR PERIZINAN
144
IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Prinsip; (Fotokopi)
7. Izin Lokasi;(Fotokopi)
8. Izin Lingkungan;(Fotokopi)
9. Surat persetujuan dokumen ANDALALIN Kawasan Industri;(Fotokopi)
10. Rencana Tapak Tanah (siteplan) Kawasan Industri yang sudah disahkan oleh instansi yang
berwenang;(Fotokopi)
11. Laporan data Kawasan Industri mengenai kemajuan pembangunan Kawasan Industri triwulan terakhir
dengan menggunakan Formulir PMK-4;
12. Surat Pelepasan Hak atau sertifikat atas tanah yang telah dikuasai dan digunakan;(Fotokopi)
13. Dokumen Tata Tertib Kawasan Industri (estate regulation) yang sesuai dengan Pedoman Teknis Kawasan
Industri; (Fotokopi)
14. Proposal Teknis:
• Susunan pengurus/ pengelola Kawasan Industri.
• Rencana pelaksanaan/pembangunan fisik sebagaimana jadwal/ targetpenyelesaian pembangunan
Infrastruktur Dasar, Infrastruktur Penunjang, dan Sarana Penunjang di dalam Kawasan Industri terlampir
ALUR PERIZINAN
145
AF. Kesatuan Bangsa dan
Politik Dalam Negeri
146
REKOMENDASI PENELITIAN: RISET/PENELITIAN
LEBIH DARI SATU WILAYAH KOTA ADMINISTRASI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Pelajar/ Kartu Mahasiswa/ KTP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Usaha/ Organisasi Kemasyarakatan/ Lembaga Nirlaba lainnya
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
5. Surat keterangan dari sekolah atau perguruan tinggi atau lembaga atau instansi yang bertanggung jawab
6. Proposal penelitian yang meliputi:
a. Bidang penelitian
b. Latar Belakang Penelitian
c. Maksud danTujuan penelitian
d. Ruang Lingkup
e. Jangka waktu penelitian
f. Nama Peneliti
g. Sasaran/target penelitian
h. Metode penelitian
i. Lokasi penelitian
j. Hasil yang diharapkan dari penelitian
7. Kartu tanda penduduk peneliti/penanggung jawab/ketua/koordinator peneliti
8. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
9. Surat Pemberitahuan Penelitian (SPP) dari Kementerian Dalam Negeri
ALUR PERIZINAN
147
SURAT KETERANGAN PENELITIAN: RISET/PENELITIAN
LEBIH DARI SATU WILAYAH KOTA ADMINISTRASI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
Jika Organisasi Kemasyarakatan tidak berbadan hukum
• Surat Keterangan Terdaftar
5. Proposal penelitian yang meliputi:
• Bidang penelitian
• Latar Belakang Penelitian
• Maksud danTujuan penelitian
• Ruang Lingkup
• Jangka waktu penelitian
• Nama Peneliti
• Sasaran/target penelitian
• Metode penelitian
• Lokasi penelitian
• Hasil yang diharapkan dari penelitian
6. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
7. Kartu tanda penduduk peneliti/penanggung jawab/ketua/koordinator peneliti
8. Pasfoto berwarna uk. 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
148
Kewenangan
KOTA / KABUPATEN
149
B. Kesehatan
150
IZIN OPERASIONAL RS
KELAS C / D / D PRATAMA (BARU/PERPANJANGAN/PERUBAHAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon Kartu Tanda Penduduk (KTP), NPWP [Fotocopy]
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham [Fotocopy]
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga / Kementrian / SKPD / BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/BUMD,
SK Gubernur / Peraturan Gubernur pembentukan Jika RSUD
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan Gedung;
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati
ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
7. Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah memiliki
Izin Pengelolan Limbah dari Kementrian Lingkungan Hidup
8. Dokumen dan Administrasi manajemen
• Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan,encana strategi, Denah sarana dan prasarana
dan struktur organisasi;
• Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya
manusia (disertai dengan nomor SIP dan Masa Berlaku SIP), peralatan, bangunan dan prasarana
9. Daftar alat kesehatan disertai Nomor Kalibrasi dan masa berlaku Kalibrasi
10. Bukti Kepemilikan Tanah atau bangunan
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan dari pemilik tanah atau bangunan
11. Akreditasi Rumah Sakit [Fotocopy]
ALUR PERIZINAN
151
IZIN PENDIRIAN RS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon
• Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• NPWP [Fotocopy]
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham [Fotocopy]
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga / Kementrian / SKPD / BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/
BUMD, SK Gubernur / Peraturan Gubernur pembentukan Jika RSUD
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang terdiri dari :
• Feasibility Study (FS) sesuai dengan pedoman yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan;
• Detail Engineering Design : gambar arsitektur, struktur dan mekanikal elektrikal
• Master Plan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
7. Bukti Kepemilikan Tanah atau bangunan
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan dari pemilik tanah atau bangunan
ALUR PERIZINAN
152
IZIN PENDIRIAN PENYELENGGARAAN BANK SEL PUNCA DARAH TALI PUSAT
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan bangunan (IMB)
7. Studi kelayakan
8. Master plan; meliputi identifikasi proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada,
modal dan pembiayaan
9. Dokumen Lingkungan atau izin lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
10. Bukti penjaminan
11. Mengisi bukti pemenuhan persyaratan meliputi sumber daya manusia, sarana dan prasarana, dokumen
standar prosedur operasional, contoh kontrak dan peralatan Bank Sel Punca Darah Tali Pusat
12. Perajnjian kerjasama dengan rumah sakit pendidikan sekurang-kurangnya kelas B dan/atau institusi
pendidikan kedokteran yang memiliki program penelitian dan ahli sel punca berkompeten
13. Profil Bank Sel Punca Darah Tali Pusat yang akan didiirikan, paling sedikit meliputi visi dan misi, lingkup
kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi
153
IZIN PENDIRIAN PENYELENGGARAAN BANK SEL PUNCA DARAH TALI PUSAT
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
154
IZIN PENYELENGGARAAN UNIT PELAYANAN DIALISIS DI RUMAH SAKIT
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku
6. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis konsulen
7. Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) Perawat bersertifikat hemodialisa
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan
kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab Upaya Pelayanan Hemodialisa (UPH)
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter spesialis yang menyatakan
kesediaan sebagai dokter konsulen
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi
ketentuan yang berlaku
11. Surat persetujuan dari pimpinan jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
12. Surat Keputusan (SK) di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik hemodialisa yang memutuskan
pengangkatan penanggung jawab UPH
155
IZIN PENYELENGGARAAN UNIT PELAYANAN DIALISIS DI RUMAH SAKIT
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
156
IZIN CABANG PEDAGANG BESAR FARMASI
(PENGAKUAN PEDAGANG BESAR FARMASI CABANG)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon (Kepala Cabang)
• Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• NPWP
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan Kantor Cabang [Fotokopi]
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham [Fotokopi]
• NPWP Badan Hukum [Fotokopi]
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Sertifikat Distribusi Pedagang Besar Farmasi (Pusat) [Fotokopi]
8. Surat Tanda Registrasi (STR) apoteker penanggung jawab [Fotokopi]
9. SK pengangkatan/ Penunjukan kepala cabang
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa kepala cabang tidak pernah
terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi
11. Surat perjanjian kerja sama antara pimpinan dan apoteker penanggung jawab yang disahkan oleh notaris
12. Surat pernyataan sanggup bekerja penuh waktu (Apoteker Penanggung Jawab)
13. Rekomendasi dari IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) [Fotokopi]
14. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
• Peta lokasi kantor dan gudang
• Struktur Organisasi Cabang Distribusi Pedagang Besar Farmasi
• Denah kantor dan gudang beserta ukurannya (sesuai skala)
• Daftar pustaka (farmakope edisi terakhir, Peraturan perundang-undangan, dan lain-lain)
• Perlengkapan administrasi (kartu stok, faktur, surat pesanan, dan lain-lain)
15. Jika tanah atau bangunan disewa :
Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan dari pemilik tanah atau bangunan
ALUR PERIZINAN
157
IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP(Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum ( Perseroan Terbatas atau Koperasi)
• Akta pendirian dan perubahan (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham [Fotokopi]
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Sertifikat Distribusi Penyalur Alat Kesehatan Pusat [Fotokopi]
8. Penunjukkan cabang dari Distributor Penyalur Alat Kesehatan Pusat
9. Surat penunjukan penanggung jawab teknis dari pimpinan cabang (Perjanjian Kerjasama antara Pimpinan
Perusahaan dengan Penanggung Jawab Teknis minimal registrasi notaris)
10. Jika Penanggung Jawab Tenaga Kesehatan
Surat Tanda Registrasi (STR) apoteker atau Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) atau Akademi Teknik
Elektromedik (ATEM) atau radiologi penanggung jawab penanggung jawab [Fotokopi]
11. Ijazah apoteker atau Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) atau Akademi Teknik Elektromedik (ATEM) atau
radiologi atau Teknik elektro penanggung jawab [Fotokopi]
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari kepala cabang yang menyatakan tidak pernah
terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di Bidang Alat Kesehatan
13. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari penanggung jawab teknis yang menyatakan
bekerja penuh dan tidak merangkap bekerja di perusahaan lain
14. Surat Izin Bekerja (SIB) / Sertifikat Petugas Protesksi Radiasi (PPR) dari Badan Pengawasan Tenaga Nuklir
(BAPETEN) bagi teknisi, jika alat kesehatan yang disalurkan:
a. Alkes elektromedik Radiasi
b. Alkes Produk Diagnostik In Vitro
158
IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
159
IZIN AMBULANS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin sarana kesehatan, jika ambulans merupakan milik sarana kesehatan [Fotokopi]
6. Sertifikat Basic Trauma and Cardio Life Support (BTCLS) [Fotokopi]
7. Surat Tanda Registrasi (STR) perawat minimal 1 orang perawat [Fotokopi yang dilegalisasi oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI)]
8. Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) [Fotokopi]
9. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) [Fotokopi]
10. Buku kir kendaraan sebagai ambulans [Fotokopi]
11. Proposal teknis yang dilebgkapi dengan:
• Surat Izin Mengemudi (SIM) pengemudi yang masih berlaku [Fotokopi]
• Daftar kelengkapan alat yang ada di ambulans
• Pasfoto penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
ALUR PERIZINAN
160
IZIN UNIT TRANSFUSI DARAH KELAS (PRATAMA, MADYA, UTAMA)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Dokumen Lingkungan dengan melampirkan Mou dengan RS/ Perusahaan Pengolahan Limbah
6. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan sebagai
Kepala dan Penanggung Jawab Unit Transfusi Darah
7. Surat Pengangkatan Kepala Unit Transfusi Darah
8. Profil minimal memuat:
• Data lokasi,Denah bangunan,
• Daftar sarana dan prasarana,
• Data peralatan
• Data sumber daya manusia
• Data Kemampuan Pelayanan
9. Salinan/fotokopi bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah, izin penggunaan bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan
ALUR PERIZINAN
161
IZIN PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Fasilitas pelayanan kesehatan (Izin Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik Utama, dll)
6. izin penggunaan alat dari BAPETEN
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Struktur organisasi instalasi
• Daftar ketenagaan
• Daftar peralatan dan spesifikasi teknis
• Berita acara uji fungsi alat
ALUR PERIZINAN
162
IZIN KEDOKTERAN NUKLIR
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Fasilitas pelayanan kesehatan Izin Rumah Sakit
6. izin penggunaan alat dari BAPETEN
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Struktur organisasi instalasi/unit kedokteran nuklir
• Data ketenagaan di instalasi/unit kedokteran nuklir
• Data kelengkapan peralatan (peralatan monitoring radiasi, peralatan cacah sumber, alat pelindung)
• Data zat radioaktif : nama dan senyawanya, aktivitas, bentuk dan sifat, jumlah prakiraan pemakaian per
tahun
ALUR PERIZINAN
163
C. Pekerjaan Umum
& Penataan Ruang
164
IZIN PELAKSANAAN PENEMPATAN BANGUNAN PELENGKAP
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
a. WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
Kemenkunham, jika PT danYayasan
Kementrian, jika Koperasi
Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) pelaksana pekerjaan (Fotokopi)
6. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang diterbitkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
(Fotokopi)
7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik jaringan yang menyatakan kesanggupan
untuk memperbaiki sarana dan prasarana akibat pelaksanaan perkerjaan bangunan pelengkap.
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar situasi rencana penempatan utilitas dalam skala 1:5000
• Gambar potongan melintang dan memanjang skala 1:100
• Jadwal pelaksanaan pekerjaan penempatan jaringan utilitas
• Metode pelaksanaan penggalian dan perbaikan bekas galian
ALUR PERIZINAN
165
IZIN USAHA PELAYANAN ANGKUTAN DI BIDANG KEBERSIHAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) (Fotokopi)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
7. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) (Fotokopi)
8. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) kendaraan yang akan digunakan yang usia kendaraannya kurang dari
5 tahun (Fotokopi)
9. Uji kelayakan kendaraan (KIR) (Fotokopi)
10. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
166
IZIN USAHA PELAYANAN ANGKUTAN DI BIDANG KEBERSIHAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
167
IZIN USAHA PEMUSNAHAN/PEMANFAATAN SAMPAH DAN AIR KOTOR
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
7. Dokumen Lingkungan (Fotokopi)
8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) (Fotokopi)
9. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
168
IZIN USAHA PEMUSNAHAN/PEMANFAATAN SAMPAH DAN AIR KOTOR
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
169
IZIN USAHA PENGELOLAAN SAMPAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
9. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
170
IZIN USAHA PENGELOLAAN SAMPAH
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
171
IZIN USAHA PELAYANAN ANGKUTAN DI BIDANG KEBERSIHAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) (Fotokopi)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
7. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) (Fotokopi)
8. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) kendaraan yang akan digunakan yang usia kendaraannya kurang dari
5 tahun (Fotokopi)
9. Uji kelayakan kendaraan (KIR) (Fotokopi)
10. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
172
IZIN USAHA PELAYANAN ANGKUTAN DI BIDANG KEBERSIHAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
173
KETETAPAN RENCANA KOTA: SEDANG
LUAS TANAH > 1000 M² HINGGA LUAS TANAH BERUKURAN < 5000 M², UNTUK
SEMUA JENIS BANGUNAN RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL”
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Ketetapan tentang persyaratan tata bangunan dan lingkungan Diajukan Online melalui Web
yang diberlakukan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota pada lokasi
tertentu. https://jakevo.jakarta.go.id/
WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
20 Hari Kerja Perda 1
DASAR HUKUM MASA BERLAKU Tahun 2015
“Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor Tidak ada masa berlaku, selama masih sesuai
29/PRT/M/2006 Tahun 2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis
Bangunan Gedung; “ dengan peraturan yang berlaku
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuas dan/atau
Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/
BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
5. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah
setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara,
Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung
Khusus dan penampungan sementara;
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik pemerintah.
174
KETETAPAN RENCANA KOTA: SEDANG
LUAS TANAH > 1000 M² HINGGA LUAS TANAH BERUKURAN < 5000 M², UNTUK
SEMUA JENIS BANGUNAN RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL”
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
175
KETETAPAN RENCANA KOTA UNTUK KONSULTASI BKPRD: SEDANG
LUAS TANAH ≥ 1000 M² HINGGA LUAS TANAH BERUKURAN < 5000 M², UNTUK
SEMUA JENIS BANGUNAN RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Ketetapan tentang persyaratan tata bangunan dan lingkungan Diajukan Online melalui Web
yang diberlakukan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota pada lokasi
tertentu untuk konsultasi BKPRD. https://jakevo.jakarta.go.id/
WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
28 Hari Kerja Perda 1
DASAR HUKUM Tahun 2015
MASA BERLAKU
““Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun Tidak ada masa berlaku, selama masih sesuai
2002 tentang Bangunan Gedung; “ dengan peraturan yang berlaku
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuas dan/atau
Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/
BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
5. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah
setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara,
Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung
Khusus dan penampungan sementara;
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik pemerintah.
176
KETETAPAN RENCANA KOTA UNTUK KONSULTASI BKPRD: SEDANG
LUAS TANAH > 1000 M² HINGGA LUAS TANAH BERUKURAN < 5000 M², UNTUK
SEMUA JENIS BANGUNAN RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
177
PENGESAHAN GAMBAR PERENCANAAN ARSITEKTUR
BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL JUMLAH LANTAI < 8
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & pernyataan
tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa dari pemegang IPTB Arsitektur di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP
orang yang diberi kuasa
4. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang (IPPR) jika luas tanah lebih dari 5000 m2 (Fotokopi)
5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan*
• Draft Gambar Perencanaan Arsitektur (draft GPA atau RTLB) yang ditandatangani oleh konsultan
perencana yang memiliki Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) [softcopy] dalam bentuk file Auto CAD
(.dwg) dan hardcopy]; GPA dibuat dengan menggunakan template berdasarkan Pedoman Gambar
Perencanaan Arsitektur (Lampiran: Buku 1) dan Panduan Layer CAD, dengan mengikuti ketentuan yang
ada di http://tinyurl.com/PedomanGPA Teknis (Lampiran: Buku 2)
Note :
• Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA), Min. ukuran A2, 1 set, dilipat seukuran A4/F4, dilampirkan lengkap
sesuai yang tertulis dalam daftar Perencanaan Arsitektur (persyaratan
• Gambar perencanaan yang dilengkapi dengan luas area per lantai (polyline : area ruang kegiatan, area
sarana penunjang, area parkir, proyeksi, void, fasum, dll
• Foto lokasi dan sekitarnya, serta foto dari Google
*persyaratan teknis bisa di cek di formulir
6. Surat penunjukan dari pemilik bangunan ke perencana arsitektur (pemegang IPTB) yang ditunjuk
7. Surat Pernyataan pemegang IPTB telah memenuhi rencana kota dan tata bangunan sesuai ketentuan yang
berlaku
8. Surat Pernyataan Bersama bermaterai bahwa bertanggung jawab terhadap perencanaan bangunan yang
sudah terbangun sebelum izin terbit, ditandatangani perencana pemegang IPTB dan oleh pemohon
9. Ketetapan Rencana Kota (KRK) sebelumnya - (jika ada)
10. Ketetapan Rencana Kota (KRK) definitif
11. Perizinan lain yang berkaitan (Fotokopi)
• Izin Lingkungan
• Kelayakan Lingkungan Hidup
• Izin Dewatering (jika terdapat basement)
• Izin Peil Lantai Bangunan
• Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah
• Persetujuan Analisis Dampak Lalu Lintas
• Perjanjian Pemenuhan Kewajiban SIPPT/IPPR
• Rekomendasi Kawasan Keselamatan Operasi Penerbangan (jika dipersyaratkan)
• izin lain yang telah dimiliki (jika ada)
12. RTLB (jika ada)
13. UDGL (jika ada)
14. Izin Prinsip Penataan Kegiatan (jika ada)
PENYAMPAIAN SARAN DAN PENGADUAN MASYARAKAT
178
PENGESAHAN GAMBAR PERENCANAAN ARSITEKTUR
BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL JUMLAH LANTAI < 8
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
179
IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME:
LUAS BIDANG > 24 M², ATAU MEMILIKI LED, ATAU BERADA DI KAWASAN
KENDALI KETAT
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Izin rangkaian kegiatan dan pengaturan yang meliputi Diajukan Online melalui Web
perencanaan, jenis, bentuk pemanfaatan, perizinan,
penyelenggara, pengendalian, pengawasan dan penertiban https://jakevo.jakarta.go.id/
reklame dalam rangka mewujudkan pemanfaatan ruang kota WAKTU PENYELESAIAN
yang serasi.
“Baru 90 Hari Kerja Perpanjang 30 Hari Kerja Untuk
DASAR HUKUM program pemerintah 21 HK”
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 20/PRT/M/2010
MASA BERLAKU BIAYA
2. Peraturan Gubernur Nomor 244 Tahun 2015”
Paling Lama 2 Tahun Perda 1 Tahun 2015
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
Identitas Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Keputusan Kepala Badan Pajak dan Retda tentang penetapan sebagai perusahaan jasa periklanan/biro
reklame (jika diurus oleh perusahaan jasa periklanan atau biro reklame)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Lahan Pemerintah Pusat
• Dilengkapi dengan Rekomendasi Teknik Pemanfaatan lahan dan persetujuan pemanfaatan lahan dari
pemerintah pusat melalui Kementerian yang terkait;
Jika Di lahan BUMN/BUMD
• Dilengkapi dengan surat perjanjian penempatan papan iklan dengan BUMN/BUMD
Jika milik pribadi
• Sertifikat Hak Milik (SHM)/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB) (Fotokopi)
Jika tanah atau bangunan sewa/pinjam pakai ditambah dengan :
• Perjanjian sewa-menyewa/pinjam-pakai tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
5. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB), jika reklame melekat pada bangunan (Fotokopi)
7. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 akan memenuhi ketentuan dalam Izin
Penyelenggaraan Reklame dan apabila konstruksi reklame termasuk media atau bidang reklame tidak di
bongkar sendiri oleh pemilik IPR dalam hal terkenan penertiban penyelenggaraan reklame, maka semua
konstruksi reklame termasuk media atau bidang reklame menjadi aser pemerintah daerah.
8. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 bersedia membayar retribusi IMB-BR dan membayar
pungutan penerimaan lain-lain yang sah
180
IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME:
LUAS BIDANG > 24 M², ATAU MEMILIKI LED, ATAU BERADA DI KAWASAN
KENDALI KETAT
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
181
IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME:
LUAS BIDANG < 24 M², MEMILIKI TLB BR, ATAU BERADA DI LUAR KAWASAN
KENDALI KETAT
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Izin rangkaian kegiatan dan pengaturan yang meliputi Diajukan Online melalui Web
perencanaan, jenis, bentuk pemanfaatan, perizinan,
penyelenggara, pengendalian, pengawasan dan penertiban https://jakevo.jakarta.go.id/
reklame dalam rangka mewujudkan pemanfaatan ruang kota WAKTU PENYELESAIAN
yang serasi.
“Baru 90 Hari Kerja Perpanjang 30 Hari Kerja Untuk
DASAR HUKUM program pemerintah 21 HK”
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 20/PRT/M/2010
MASA BERLAKU BIAYA
2. Peraturan Gubernur Nomor 244 Tahun 2015”
Paling Lama 2 Tahun Perda 1 Tahun 2015
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
Identitas Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
• Keputusan Kepala Badan Pajak dan Retda tentang penetapan sebagai perusahaan jasa periklanan/biro
reklame (jika diurus oleh perusahaan jasa periklanan atau biro reklame)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Lahan Pemerintah Pusat
• Dilengkapi dengan Rekomendasi Teknik Pemanfaatan lahan dan persetujuan pemanfaatan lahan dari
pemerintah pusat melalui Kementerian yang terkait;
Jika Di lahan BUMN/BUMD
• Dilengkapi dengan surat perjanjian penempatan papan iklan dengan BUMN/BUMD
Jika milik pribadi
• Sertifikat Hak Milik (SHM)/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB) (Fotokopi)
Jika tanah atau bangunan sewa/pinjam pakai ditambah dengan :
• Perjanjian sewa-menyewa/pinjam-pakai tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
5. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB), jika reklame melekat pada bangunan (Fotokopi)
7. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 akan memenuhi ketentuan dalam Izin
Penyelenggaraan Reklame dan apabila konstruksi reklame termasuk media atau bidang reklame tidak di
bongkar sendiri oleh pemilik IPR dalam hal terkenan penertiban penyelenggaraan reklame, maka semua
konstruksi reklame termasuk media atau bidang reklame menjadi aser pemerintah daerah.
8. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 bersedia membayar retribusi IMB-BR dan membayar
pungutan penerimaan lain-lain yang sah
182
IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME:
LUAS BIDANG < 24 M², MEMILIKI TLB BR, ATAU BERADA DI LUAR KAWASAN
KENDALI KETAT
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
183
TATA LETAK BANGUNAN UNTUK BANGUNAN MENARA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika milik pribadi
• Sertifikat Hak Milik (SHM)/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB) (Fotokopi)
Jika tanah atau bangunan sewa/pinjam pakai ditambah dengan :
• Perjanjian sewa-menyewa/pinjam-pakai tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
6. Bukti pembayaran PBB tahun terakhir
7. IMB Bangunan untuk Menara yang berdiri diatas Bangunan
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Foto menara (kondisi atau keadaan di lapangan)
• Surat asuransi
• Peta lokasi
• Gambar Kerja Menara – Arsitektur/Struktur (jika baru)
184
TATA LETAK BANGUNAN UNTUK BANGUNAN MENARA
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
185
TATA LETAK BANGUNAN UNTUK BANGUNAN REKLAME
DASAR HUKUM
MASA BERLAKU
“Undang - Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang
Penataan Ruang” 2 Tahun
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika milik pribadi
• Sertifikat Hak Milik (SHM)/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB) (Fotokopi)
Jika tanah atau bangunan sewa/pinjam pakai ditambah dengan :
• Perjanjian sewa-menyewa/pinjam-pakai tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
6. Bukti pembayaran PBB tahun terakhir
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Foto lokasi penempatan, gambar produk dan peta lokasi
• Gambar arsitektur reklame (denah titik reklame di areal lokasi, tampak, potongan) jika menempel atau
berada di atas bangunan, pagar, pylon (sertakan pula soft file dalam bentuk CAD)
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik reklame yang menyatakan bahwa reklame
tidak berubah bentuk dan ukuran.
9. Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) yang telah divalidasi sebelumnya.
10. Tata Letak Bangunan untuk Reklame (TLB Reklame) dan Izin Penyelenggaraan Reklame (IPR) terdahulu.
ALUR PERIZINAN
186
IZIN USAHA JASA KONSULTAN
PERSYARATAN
1. Surat Permohonan, formulir isian dan pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data diatas kertas
Kop Perusahaan dan bermaterai Rp.6.000.
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
Identitas Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika milik pribadi
• Sertifikat Hak Milik (SHM) / Akte Waris / Akte Hibah / Akte Jual Beli (AJB) (Fotokopi)
Jika tanah atau bangunan sewa/pinjam pakai ditambah dengan :
• Perjanjian sewa-menyewa/pinjam-pakai tanah atau bangunan yang masih berlaku, dengan sisa masa
sewa minimal 6 bulan (Fotokopi)
5. Nomor Induk berusaha (NIB)
Data teknis :
• Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang diterbitkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
(Fotokopi)
• Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan Tenaga (SKT) (Fotokopi), untuk badan
usaha dengan kualifikasi K1, K2, K3 Cukup melampirkan 1 SKT/SKA, untuk kualifikasi M1, M2, B, B1, B2
melampirkan SKA (bagian belakang ditandatangani yang bersangkutan) sesuai dengan Sub bidang yang
tertera di Sertifikat Badan Usaha (SBU)
• Foto kantor perusahaan (Papan nama atau plang perusahaan, foto kantor tampak depan, ruang kerja, dan
ruang rapat) dicetak berwarna 1 (satu) lembar
6. Foto Direktur/Penanggung Jawab Perusahaan
7. Izin Usaha Jasa Konstruksi terdahulu (Asli dan fotokopi)
8. Bukti pembayaran pajak penghasilan (PPh) atas kontrak badan usaha
ALUR PERIZINAN
187
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN: BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL
JUMLAH LANTAI < 8 LANTAI; RUMAH TINGGAL PEMUGARAN CAGAR BUDAYA
GOLONGAN A; IMB REKLAME; IMB MENARA
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Perizinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Pemilik Diajukan Online melalui Web
bangunan untuk membangun baru, mengubah, memperluas,
dan/atau mengurangi bangunan sesuai dengan persyaratan https://jakevo.jakarta.go.id/
administratif dan teknis yang berlaku. WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
DASAR HUKUM 31 - 90 Hari Kerja Perda 1 Tahun 2015
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 05/PRT/M/2016 MASA BERLAKU
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 29/PRT/M/2006” Selama bangunan masih sesuai dengan IMB yang
diterbitkan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
3. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
4. Surat kuasa kepada pemilik IPTB di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/
BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
6. Nomor Induk Berusaha (NIB)
7. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah
setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara,
Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung
Khusus dan penampungan sementara;
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik pemerintah.
Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti :
• Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan terakhir;
• Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
• Asli surat keterangan dari notaris atau pejabat yang berwenang;
• Fotokopi perjanjian kerjasama atau sejenisnya; atau
• Fotokopi surat pernyataan penyerahan hak atau penguasaan hak atas tanah.
8. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo (Fotokopi)
9. Gambar Perencanaan Arsitektur yang telah di sahkan oleh UP PTSP Kota Administrasi (dahulu Rencana
Tata Letak Bangunan (RTLB) (Asli 3 set)
188
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN: BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL
JUMLAH LANTAI < 8 LANTAI; RUMAH TINGGAL PEMUGARAN CAGAR BUDAYA
GOLONGAN A; IMB REKLAME; IMB MENARA
PERSYARATAN
10. Asli gambar rencana dan perhitungan struktur Bangunan Gedung beserta lampiran hasil penyelidikan tanah
dan asli gambar rencana dan perhitungan mekanikal dan elektrikal Bangunan Gedung untuk bangunan yang
dipersyaratkan.
11. Dokumen dan surat terkait :
• asli KRK definitif atau fotokopi KRK definitif apabila asli KRK telah diserahkan sebagai persyaratan IMB
terdahulu;
• fotokopi IPTB penanggung jawab perencana arsitektur,struktur/konstruksi termasuk geoteknik,
mekanikal dan elektrikal Bangunan Gedung bagi yang dipersyaratkan dengan masa berlaku paling sedikit
3 (tiga) bulan sebelum dinyatakan habis;
• asli surat penyataan persetujuan warga sekitar untuk Bangunan Gedung dengan kegiatan diizinkan
bersyarat dan kegiatan diizinkan terbatas clan bersyarat;
• fotokopi IMB lama beserta gambar lampirannya dan/atau perizinan bangunan yang telah dimiliki untuk
permohonan IMB perubahan dan/atau penambahan; dan
• persyaratan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
12. Gambar Rencana dan perhitungan mekanikal elektrikal ditanda tangani perencana instalasi yang memiliki
IPTB dan pemilik bangunan:
• Gambar Instalasi Arus Kuat (LAK)
• Gambar Instalasi Arus Lemah (LAL)
• Gambar Sanitasi Drainase Pemipaan (SDP)
• Gambar Transportasi dalam Gedung (TDG), jika terdapat gondola, lift, eskalator, dan lain-lain
• Gambar Tata Udara Gedung (TUG)
• Denah rencana jalur evakuasi dan mitigasi kebakaran (Dicetak sebanyak 3 set dengan ukuran kertas
minimal A3 dan Diberi kop gambar yang bertandatangan pemohon, tertulis nama pemohon, lokasi, jenis
bangunan, judul gambar, skala 1:100 / 1:200 )
13. Perizinan lain yang berkaitan bagi yang dipersyaratkan (Fotokopi)
a. IPPR SIPPT/IPPR yang masih berlaku, jika :
• Luas tanah ≥ 5.000 m2;
• Tanah bukan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
• Tanah bukan milik BUMD Provinsi DKI Jakarta yang tidak dikerjasamakan dengan pihak swasta; dan
Ketentuan pengecualian lainnya.
b. izin lingkungan (untuk bangunan skala Amdal atau UKLUPL atau surat pernyataan pengelolaan
lingkungan;
c. analisa dampak lalu lintas, untuk bangunan yang dipersyaratkan;
d. izin instalasi pengolahan air limbah, untuk bangunan yang dipersyaratkan;
e. izin dewatering, untuk bangunan yang dipersyaratkan;
f. perjanjian pemenuhan kewajiban, jika dipersyaratkan dalam IPPR sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. rekomendasi kawasan kendali operasional penerbangan untuk Bangunan Geclung yang dipersyaratkan;
dan
h. laporan kegiatan penanaman modal
14. IMB Terdahulu beserta gambar lampirannya (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
189
SURAT KELAYAKAN KONSTRUKSI MENARA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & pernyataan
tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab (Fotokopi)
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan Fotokopi KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha (Fotokopi)
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum
5. Bukti Kepemilikan Tanah (Fotokopi)
• Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Sertifikat Hak Pakai
• Surat Perjanjian Kerjasama antara pemilik tanah atau bangunan dan pengelola bangunan, yang telah
disahkan notaris (jika ada)
6. Dokumen Proyek :
• Fotokopi izin bangunan terdahulu (IMB/IPB/KMB/SLF)
• Gambar lampiran izin bangunan terakhir (IMB/IPB/KMB/SLF) bidang Arsitektur sebanyak 1 (satu) set
• Fotokopi TLB Menara
• As built drawing bangunan menara [dalam bentuk hard copy yang telah dilipat sebanyak 3 (tiga) rangkap
dan dalam bentuk soft copy/CD dalam format CAD]
• Surat Pernyataan Koordinator Direksi Pengawas atau Pengkaji Teknis
• Data Teknislain yang dibutuhkan
7. Surat Kelayakan Konstruksi Menara terdahulu Asli dan Fotokopi (jika perpanjangan)
ALUR PERIZINAN
190
SERTIFIKAT LAYAK FUNGSI: BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL
JUMLAH LANTAI ≤ 8 LANTAI; RUMAH TINGGAL PEMUGARAN CAGAR BUDAYA
GOLONGAN A
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Sertifikat yang diberikan oleh Pemerintah Daerah terhadap Diajukan Online melalui Web
bangunan gedung yang telah selesai dibangun dan telah
memenuhi persyaratan kelaikan fungsi berdasarkan hasil https://jakevo.jakarta.go.id/
pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung sebagai syarat WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
untuk dapat dimanfaatkan.
20 Hari Kerja Perda 1 Tahun 2015
MASA BERLAKU
1. Hunian rumah tinggal sederhana /deret sederhana DASAR HUKUM
tidak dibatasi; Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
2. Hunian rumah tinggal tunggal / deret sampai dengan 2 25/PRT/M/2007 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
(dua) lantai, 20 (dua puluh) tahun Sertifikat Laik Fungsi
3. Bangunan gedung selain yang dimaksud pada point 1
dan 2 ditetapkan dalam jangka waktu 5 (lima tahun)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & pernyataan
tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab (Fotokopi)
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha(Fotokopi)
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti Kepemilikan Tanah (Fotokopi)
• Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Sertifikat Hak Pakai(pengecekan legalisasi oleh
petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.go.id)
• Perjanjian kerjasama antara pemilik tanah atau bangunan dan pengelola bangunan,disahkan notaris
7. Perizinan lain yang berkaitan (Fotokopi, Jika Memakai)
• Rekomendasi terkait SLF dari Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan
• Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset) dari Dinas
Perindustrian dan Energi
• Perizinan dari Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan
• Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran
• Rekomendasi Keselamatan kebakaran
• Perizinan dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi
191
SERTIFIKAT LAYAK FUNGSI: BANGUNAN NON-RUMAH TINGGAL
JUMLAH LANTAI ≤ 8 LANTAI; RUMAH TINGGAL PEMUGARAN CAGAR BUDAYA
GOLONGAN A
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
192
IZIN PELAKU TEKNIS BANGUNAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Rekomendasi dari Asosiasi Profesi (mencantumkan bidang pekerjaan dan golongan)
5. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
6. Kartu Tanda Anggota (KTA) Asosiasi Profesi [Fotokopi dan asli]
7. IPTB terdahulu [Fotokopi dan asli]
8. Surat keterangan kehilangan dari Kepolisian (jika Hilang)
9. Bukti Potong Pajak (PPH 21) Tahun Berjalan
ALUR PERIZINAN
193
E. Ketentraman,
Ketertiban Umum &
Perlindungan Masyrakat
194
SERTIFIKAT KESELAMATAN KEBAKARAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Sertifikat Keselamatan Kebakaran 2 (dua) tahun terakhir [Fotokopi]
7. Sertifikat Layak Fungsi (SLF) tahun terakhir [Fotokopi]
8. Tanda Daftar Keahlian Keselamatan Kebakaran [Fotokopi]
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar teknis yang ditandangani oleh Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB):
• As built drawing site plan [Fotokopi]
• As built drawing denah setiap lantai sarana proteksi kebakaran dalam gedung yang meliputi titik fire
alarm, titik sprinkler, titik hidran gedung, dan titik APAR [Fotokopi]
• Gambar skematik instalasi proteksi kebakaran (single line diagram) [Fotokopi]
• Spesifikasi teknis:
• Spesifikasi peralatan dan instalasi sistem proteksi kebakaran
• Sistem alarm dan komunikasi darurat
• Sistem hidran dan pipa kebakaran
• Sistem pompa kebakaran
• Sistem sprinkler otomatis
• Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
• Spesifikasi fasilitas sarana jalan keluar atau jalur penyelamatan
• Spesifikasi akses penanggulangan kebakaran dan penyelamatan
• Dokumen penyelenggaraan sistem Manajemen Keselamatan Kebakaran Gedung (MKKG) / SOP
• Data inventaris pengelolaan dan pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
• Dokumen pemeliharaan dan laporan pemeriksaan internal sistem proteksi kebakaran oleh pemilik dan
pengelola gedung yang memiliki tanda daftar keahlian keselamatan kebakaran
195
SERTIFIKAT KESELAMATAN KEBAKARAN
ALUR PERIZINAN
196
REKOMENDASI KESELAMATAN KEBAKARAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan
keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP
orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikelua rkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Izin Instalasi Sistem Proteksi Kebakaran [Fotokopi]
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar teknis yang ditandangani oleh Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB):
• As built drawing site plan [Fotokopi]
• As built drawing denah setiap lantai sarana proteksi kebakaran dalam gedung yang meliputi titik fire
alarm, titik sprinkler, titik hidran gedung, dan titik APAR [Fotokopi]
• Gambar skematik instalasi proteksi kebakaran (single line diagram) [Fotokopi]
• Spesifikasi teknis:
• Spesifikasi peralatan dan instalasi sistem proteksi kebakaran
• Sistem alarm dan komunikasi darurat
• Sistem hidran dan pipa kebakaran
• Sistem pompa kebakaran
• Sistem sprinkler otomatis
• Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
• Spesifikasi fasilitas sarana jalan keluar atau jalur penyelamatan
• Spesifikasi akses penanggulangan kebakaran dan penyelamatan
• Spesifikasi teknis atau buku manual yang dikeluarkan oleh produsen alat proteksi kebakaran
[Fotokopi]
• Dokumen perencanaan sistem Manajemen Keselamatan Kebakaran Gedung (MKKG) / SOP
197
REKOMENDASI KESELAMATAN KEBAKARAN
ALUR PERIZINAN
198
TANDA DAFTAR KEAHLIAN KESELAMATAN KEBAKARAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Kartu keanggotaan asosiasi [Fotokopi]
6. Surat rekomendasi dari keanggotaan asosiasi
7. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
8. Sertifikat keahlian tenaga ahli yang dimiliki [Fotokopi]
9. Surat referensi kerja
ALUR PERIZINAN
199
K. Lingkungan Hidup
200
IZIN LINGKUNGAN - UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak
Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
7. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) [Fotokopi]
• Jika bangunan atau gedung:
• Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 [Fotokopi]
• Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
• Jika jalur atau utilitas:
• Izin Prinsip Gubernur mengenai Rencana Jalur [Fotokopi]
• Survey dan Perencanaan Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas [Fotokopi]
• Jika kegiatan reklamasi:
• Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur [Fotokopi]
• Jika kegiatan ke pelabuhan:
• Izin terkait pelabuhan dan fasilitasnya [Fotokopi]
8. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
201
IZIN LINGKUNGAN - UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
202
IZIN LINGKUNGAN - DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak
Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) (Fotokopi)
7. Ikhtisar tanah yang tergambarkan dalam peta, jika jumlah surat tanah lebih dari 3 (tiga);
Kajian Manajemen Rekayasa Lalu lintas (KMRLL) atau Amdal Lalin;
8. Sanksi Administratif berupa Paksaan Pemerintah yang diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup Provinsi
DKI Jakarta; (untuk kegiatan non Pemerintah).
9. Jika bangunan atau gedung:
• Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 [Fotokopi]
• Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
• Gambar bangunan yang telah terbangun (As Built Drawing) disertai kajian perhitungan intensitas yang
ditandatangani oleh pemegang IPTB (Izin Pelaku Teknis Bangunan) atau RTLB/Gambar Perencanaan
Arsitektur yang disahkan;
• Jika jalur atau utilitas:
• Izin Trace [Fotokopi]
• Jika kegiatan reklamasi:
• Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur [Fotokopi]
• Gambar bangunan yang telah terbangun (As Built Drawing) disertai kajian perhitungan intensitas yang
ditandatangani oleh pemegang IPTB (Izin Pelaku Teknis Bangunan) atau RTLB/Gambar Perencanaan
Arsitektur yang disahkan;
203
IZIN LINGKUNGAN - DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)
PERSYARATAN
10. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
11. Surat penunjukan konsultan atau surat penunjukan penyusun dokumen dari pemrakarsa
12. Tim penyusun dokumen atau konsultan:
• Daftar riwayat hidup penyusun studi UKL-UPL 3 (tiga) tahun terakhir
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat
dalam penyusunan dokumen
• Sertifikat registrasi konsultan perusahaan penyusun dokumen lingkungan [Fotokopi]
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Dokumen DPLH yang sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI No. P.102/
MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi
Usaha dan / atau Kegiatan yang telah memiliki Izin Usaha danatau Kegiatan tetapi Belum Memiliki
Dokumen Lingkungan Hidup yang dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani oleh
Penanggungjawab Kegiatan dan stempel;Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan
koordinat lokasi kegiatan
• Foto situasi satu minggu terakhir di lokasi kegiatan;
• Hasil analisa laboratorium terakreditasi dan teregistrasi;
• Peta titik lokasi (Gunther & google maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan;
ALUR PERIZINAN
204
IZIN PENGUMPUL LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian danperubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga
8. Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi (Pengumpul B3 Provinsi) terdahulu
9. Surat Kerjasama (MOU) dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3)
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Uraian proses produksi limbah B3
• Asal, jenis, karakteristik dan jumlah rata-rata limbah B3
• Uraian tentang proses pengumpulan dan perpidahan limbah
• Uraian lingkup area kegiatan pengumpulan
• Neraca limbah B3 3 bulan terakhir
• Logbook limbah B3 3 bulan terakhir
• Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan limbah B3 dan koordinatnya
• Denah, potongan dan dimensi tempat penyimpanan sementara limbah B3
• Tata letak saluran drainase
• Standar Operasional Prosedur (SOP) penanganan limbah B3
• SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara limbah B3
• Manifest terakhir limbah B3
• Foto peralatan pencegahan pencemaran
• Foto peralatan safety Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
205
IZIN PENGUMPUL LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
206
IZIN USAHA PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) [Fotokopi]
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
7. Izin Usaha Pengeboran Air Bawah Tanah terdahulu
8. Surat pengantar dari asosiasi pemboran air bawah tanah yang teregistrasi di Lembaga Pengembangan
Jasa Konstruksi
9. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang dikeluarkan oleh asosiasi pengeboran air bawah tanah yang mendapat
registrasi dari Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi [Fotokopi]
10. Sertifikat keterampilan kerja juru pengeboran air tanah atau keahlian kerja juru pengeboran air tanah
[Fotokopi dan asli]
11. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) juru bor [Fotokopi]
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) juru bor [Fotokopi]
• Foto alat bor berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
• Pasfoto juru bor berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
• Bukti kepemilikan alat [Fotokopi]
207
IZIN USAHA PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
208
IZIN OPERASIONAL CONCRETE BATCHING PLANT
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
6. Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu: RTLB) [Fotokopi]
7. Izin Mendirikan Prasarana (IMP) [Fotokopi]
8. Izin Pemanfaatan Air Tanah Sumur Bor (SIPA Bor) [Fotokopi]
9. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan,belakang)
10. Izin Lingkungan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
209
IIZIN PENGUMPUL LIMBAH MINYAK GORENG
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat Izin usaha Perdagangan (SIUP) (Fotokopi)
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) (Fotokopi)
7. Izin Mendirikan Bangunan (Fotokopi)
8. Sertifikat Layak Fungsi (SLF) (Fotokopi)
9. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
10. Izin Lingkungan [Fotokopi]
11. Bukti Kepemilikan Tanah
• Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
• Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang
menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
210
IZIN PENGUMPUL LIMBAH MINYAK GORENG
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
211
N. Perhubungan
212
IZIN KEGIATAN PENUNJANG DALAM TERMINAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Denah lokasi (posisi di Google Maps)
6. Pasfoto pemohon ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
8. Izin Operasional Terminal (Fotokopi)
9. Izin Kegiatan Penunjang dalam Terminal terdahulu (Asli)
ALUR PERIZINAN
213
IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN ORANG
DENGAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM DALAM TRAYEK
(BARU PERPANJANGAN DALAM WILAYAH PROVINSI DKI JAKARTA)
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Izin angkutan yang dilayani dengan mobil penumpang Diajukan Online melalui Web
umum dan Mobil Bus umum dari suatu tempat ke
tempat lain, mempunyai asal-tujuan, lintasan, dan https://jakevo.jakarta.go.id/
waktu yang tetap dan teratur serta dipungut bayaran. WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
33 Hari Kerja (izin) Perda 1 tahun 2015
7 Hari Kerja (Kartu Pengawasan)
DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 15 Tahun 2019 MASA BERLAKU
2. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 9 Tahun 2017 5 Tahun
3. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 66 Tahun 2019
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu IzinTinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi )yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Sertifikasi Registrasi Uji Tipe (SRUT) (Fotokopi)
7. Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan:
• Kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor atau pool dan bengkel
• Kesanggupan untuk memiliki atau menguasai kendaraan bermotor
• Kesanggupan untuk mengoperasikan minimal 5 (lima) kendaraan
8. Izin Prinsip Penyelenggaraan Angkutan dari Direktorat Jenderal Perhubungan Darat Kementerian
Perhubungan (bagi angkutan AKAP / AJAP / Pariwisata / Sewa)
9. Surat keterangan memiliki atau menguasai pool serta Foto pool angkutan barang berwarna sebanyak 1
(satu) lembar
10. Faktur Kendaraan atau Surat Keterangan Dealer atau Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dengan Tanda
Nomor Kendaraan Bermotor (TNKB) Kuning
11. Daftar kendaraan yang telah ditetapkan statusnya sebagai kendaraan bermotor umum (untuk
perpanjangan)
214
IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN ORANG
DENGAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM DALAM TRAYEK
(BARU PERPANJANGAN DALAM WILAYAH PROVINSI DKI JAKARTA)
KARTU PENGAWASAN
ALUR PERIZINAN
ALUR PERIZINAN
215
IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN ORANG
DENGAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM TIDAK DALAM TRAYEK
(BARU PERPANJANGAN DALAM WILAYAH PROVINSI DKI JAKARTA)
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Izin angkutan yang dilayani dengan mobil penumpang Diajukan Online melalui Web
umum dan Mobil Bus umum dari suatu tempat ke
tempat lain, mempunyai asal-tujuan, lintasan, dan https://jakevo.jakarta.go.id/
waktu yang tidakmenetap serta dipungut bayaran. WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
33 Hari Kerja (izin) Rp.0,-
DASAR HUKUM 7 Hari Kerja (Kartu Pengawasan)
1. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 117 Tahun 2018 MASA BERLAKU
2. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 9 Tahun 2017
3. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 66 Tahun 2019 5 Tahun
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu IzinTinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Sertifikasi Registrasi Uji Tipe (SRUT) (Fotokopi)
7. Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan:
• Kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor atau pool dan bengkel
• Kesanggupan untuk mengoperasikan minimal 5 (lima) kendaraan
8. Izin Prinsip Penyelenggaraan Angkutan dari Direktorat Jenderal Perhubungan Darat Kementerian
Perhubungan (bagi angkutan AKAP / AJAP / Pariwisata / Sewa)
9. Surat keterangan memiliki atau menguasai pool serta Foto pool angkutan barang berwarna sebanyak 1
(satu) lembar
10. Faktur Kendaraan atau Surat Keterangan Dealer atau Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
11. Daftar kendaraan yang telah ditetapkan statusnya sebagai kendaraan bermotor umum
12. Kartu-kartu izin usaha dan izin operasi untuk kendaraan-kendaraan tersebut
216
IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN ORANG
DENGAN KENDARAAN BERMOTOR UMUM TIDAK DALAM TRAYEK
(BARU PERPANJANGAN DALAM WILAYAH PROVINSI DKI JAKARTA)
KARTU PENGAWASAN
ALUR PERIZINAN
ALUR PERIZINAN
217
PENETAPAN STATUS, PERUBAHAN STATUS, PEREMAJAAN DAN BALIK NAMA
KENDARAAN ANGKUTAN UMUM
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT
• Kementerian, jika Koperasi
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Pengantar dari Koperasi atau Badan Hukum (PT)
7. Rekomendasi Perubahan Status (Penghitaman/Mutasi)
• Surat Tanda Uji Kendaraan (STUK/KIR) (Asli dan Fotokopi)
• Surat Tanda Nomor Kendaraan/STNK (Fotokopi)
• Buku Pemilik Kendaraan Bermotor /BPKB (Fotokopi)
• Kartu Izin Usaha/Kartu Pengawasan
a. Kartu Izin Usaha (Asli dan Fotokopi) – Untuk Angkutan Barang
b. Kartu Pengawasan (Asli dan Fotokopi) – Untuk Angkutan Orang Kewenangan Gubernur
c. Kartu Pengawasan (Fotokopi) – Untuk Angkutan Orang Kewenangan Dirjen/Kepala BPTJ
• Buku Tera (Asli dan Fotokopi) – Untuk Angkutan Taksi
• Apabila Kendaraan telah dijual dan pemohon adalah pihak pembeli ditambah :
a. Surat Pelepasan Hak (Fotokopi)
b. Kuitansi/surat jual beli (Fotokopi)
8. Rekomendasi Penetapan Status (Penguningan)
• Surat Keputusan Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang dari Pejabat yang berwenang (Dirjen
Perhubungan Darat / Kadishub / Kepala BPTJ), bagi yang belum memperbaharui di lampiran Izin
Penyelenggaraan Angkutan harus dilengkapi dengan Surat Pernyataan
• Surat Persetujuan Penambahan Izin/Kendaraan dari pejabat berwenang atau Foto Kopi Rekomendasi
Perubahan Status/Penghitaman untuk penggantian kendaraan lama.
• Faktur/STNK :
• Faktur/Surat Keterangan Pemesanan Kendaraan dari Dealer (apabila kendaraan baru)
• Surat Tanda Nomor Kendaraan/STNK (apabila kendaraan tidak baru)
218
PENETAPAN STATUS, PERUBAHAN STATUS, PEREMAJAAN DAN BALIK NAMA
KENDARAAN ANGKUTAN UMUM
PERSYARATAN
• SRUT/STUK :
• Sertifikat Registgrasi Uji Tipe/SRUT (apabila kendaraan baru)
• Surat Tanda Uji Kendaraan/STUK/Buku KIR/BPKB max.10 tahun (apabila kendaraan tidak baru)
• Surat Keterangan pool/garasi dari kelurahan
• Foto pool tampak luar dan tampak dalam (berwarna)
• Surat Pernyataan Kedudukan Badan Usaha
9. Rekomendasi Peremajaan bagi Angkutan Orang yang menjadi Kewenangan Gubernur (terbit simultan
dengan Rekomendasi Perubahan Status/Penghitaman)
• Surat Keputusan izin penyelenggaraan angkutan 5 tahun yang masih berlaku
• Dokumen Kendaraan Lama (yang akan diremajakan) :
a. Kartu Pengawasan yang masih berlaku (Fotokopi)
b. Surat Tanda Nomor Kendaraan/STNK (Fotokopi)
c. Surat Tanda Uji Kendaraan/STUK/KIR (Fotokopi)
d. Buku Pemilik Kendaraan Bermotor/BPKB (Fotokopi)
• Dokumen Kendaraan Baru (yang akan meremajakan) :
a. Faktur/Surat Keterangan Pemesanan Kendaraan dari Dealer (Fotokopi)
b. Sertifikat Registgrasi Uji Tipe/SRUT (Fotokopi)
10. Rekomendasi Balik Nama
• Surat Keputusan izin penyelenggaraan angkutan 5 tahun yang masih berlaku
• Kartu Pengawasan yang masih berlaku (Fotokopi)
• Surat Tanda Nomor Kendaraan/STNK (Fotokopi)
• Surat Tanda Uji Kendaraan/STUK/KIR (Fotokopi)
• Buku Pemilik Kendaraan Bermotor/BPKB (Fotokopi)
• Keterangan pool/garasi dari kelurahan
• Pernyataan pool ditinjau/disurvei
• Kuitansi / surat jual beli (Fotokopi)
• Pelepasan hak kendaraan (Fotokopi)
11. Rekomendasi Pindah Alamat Perusahaan/ Perorangan
• Surat Keputusan izin penyelenggaraan 5 tahun yang masih berlaku
• Kartu Pengawasan yang masih berlaku (Fotokopi)
• Surat Tanda Nomor Kendaraan/STNK (Fotokopi)
• Surat Tanda Uji Kendaraan/STUK/KIR (Fotokopi)
• Buku Pemilik Kendaraan Bermotor/BPKB (Fotokopi)
• Surat Keterangan pool/garasi dari kelurahan
• Foto pool (berwarna)
ALUR PERIZINAN
219
IZIN USAHA BONGKAR MUAT BARANG
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi)yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Keterangan Domisili Usaha
7. Surat pengesahan pemakaian pesawat angkat dan angkut peralatan bongkar muat
8. Rekomendasi tertulis dari penyelenggaraan pelabuhan setempat terhadap keseimbangan penyediaan dan
permintaan kegiatan usaha bongkar muat
9. Rekomendasi Administrator Pelabuhan (ADPEL) setempat
10. Bukti kepemilikan lahan / tanah (untuk kantor)
11. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
12. Proposal / rencana kerja perusahaan, yang didalamnya terkandung:
• Daftar inventaris kantor
• Daftar nama-nama karyawan / personil
Untuk pelabuhan utama, disertai bukti kepemilikan peralatan bongkar muat laik operasi berupa :
• 1 unit forklift kapasitas 2.5 ton
• 2 unit forklift kapasitas 5 ton
• 1 unit forklift kapasitas 10 ton
• 75 buah pallet
• 15 buah ship side-net
• 15 buah rope sling
• 15 buah rope net
• 15 buah wire net
220
IZIN USAHA BONGKAR MUAT BARANG
PERSYARATAN
Untuk pelabuhan pengumpul, disertai bukti kepemilikan peralatan bongkar muat laik operasi berupa:
• 2 unit forklift kapasitas 2.5 ton
• 1 unit forklift kapasitas 5 ton
• 50 buah pallet
• 10 buah ship side-net
• 10 buah rope sling
• 10 buah rope net
• 10 buah wire net
Untuk pelabuhan pengumpan, disertai bukti kepemilikan peralatan bongkar muat laik operasi berupa:
• 1 unit forklift kapasitas 2.5 ton
• 1 unit forklift kapasitas 1 ton
• 25 buah pallet
• 5 buah ship side-net
• 5 buah rope sling
• 5 buah rope net
• 5 buah wire net
Sertifikat tenaga ahli:
• Untuk pelabuhan utama, tenaga ahli dengan kualifikasi ahli nautika tingkat II atau ahli ketatalaksanaan
pelayanan niaga minimal D3 (pengalaman minimal 3 tahun dibidang yang sama)
• Untuk pelabuhan pengumpul, tenaga ahli dengan kualifikasi ahli nautika tingkat III atau ahli
ketatalaksanaan pelayanan niaga minimal D3 (pengalaman minimal 1 tahun dibidang yang sama)
• Untuk pelabuhan pengumpan, tenaga ahli dengan kualifikasi ahli nautika tingkat IV atau ahli
ketatalaksanaan pelayanan niaga minimal D3 (pengalaman minimal 1 tahun dibidang yang sama)
13. SIUPBM terdahulu dan perubahannya jika pernah melakukan perubahan
14. Laporan kegiatan perusahaan (asli) yang disertai dengan tanda tangan penanggung jawab dan stempel
perusahaan
15. Kartu tanda anggota APBMI (Asosiasi Perusahaan Bongkar Muat Indonesia)
16. Surat keterangan terdaftar dari Otoritas Jasa Pelabuhan
17. Surat keterangan barang / surat penting kepolisian (asli)
ALUR PERIZINAN
221
IZIN USAHA DEPO PETI KEMAS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Surat Izin Prinsip Penanaman Modal Asing (PMA) dari Badan Koordinator Penanaman Modal, jika
perusahaan berbentuk usaha patungan (joint venture) (Fotokopi)
6. Nomor Izin Berusaha (NIB)
7. Izin Lingkungan (SPPL, UKL-UPL atau AMDAL)
8. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana tata ruang wilayah kabupaten/kota dari Gubernur, Bupati atau
Walikota setempat
9. Izin gangguan dan perlindungan masyarakat yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
10. Dalam hal rencana lokasi depo peti kemas berada di dalam DLKr pelabuhan, harus dilengkapi dengan
rekomendasi dari penyelenggara pelabuhan setempat.
11. Modal
• PMDN
Modal dasar paling sedikit Rp.20.000.000.000 (dua puluh milyar rupiah) dan modal disetor
Rp.5.000.000.000 (lima milyar rupiah) yang dibuktikan dengan bukti setor ke bank nasional atau bank
swasta nasional yang memiliki aset Rp. 50.000.000.000 (lima puluh milyar rupiah)
• Joint Venture
Modal dasar paling sedikit Rp.200.000.000.000 (dua ratus milyar rupiah) dan modal disetor
Rp.50.000.000.000 (lima puluh milyar rupiah) yang disetorkan ke bank nasional atau bank swasta nasional
yang dibuktikan dengan bukti setor
12. Menguasai lahan paling sedikit untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun atau memiliki lahan untuk lokasi usaha
dengan luas paling sedikit 5.000m2 yang dibuktikan dengan hak penguasaan atau kepemilikan tanah
untuk usaha depo peti kemas yang berada di luar DLKr pelabuhan yang diterbitkan oleh Badan Pertahanan
Nasional dan menguasai lahan sesuai keijasama dengan Badan Usaha Pelabuhan atau operator untuk
usaha depo peti kemas yang berada di dalam DLKr pelabuhan
222
IZIN USAHA DEPO PETI KEMAS
PERSYARATAN
13. Memiliki atau menguasai lahan penumpukan yang digunakan dengan kemampuan konstruksi menampung
beban sebagai berikut:
a. Minimal 4 (empat) tier peti kemas kosong (empty) dengan ukuran 20 feet,
b. Minimal 2 (dua) tier peti kemas kosong [empty) dengan ukuran 20 feet.
14. Konstruksi lahan depo dapat menggunakan:
a. Paving;
b. Aspal; atau
c. Beton/ concrete.
15. Memiliki peralatan paling sedikit:
a. 1 (satu) unit reach stacker,
b. 1 (satu) unit top loader,
c. 1 (satu) unit side loader,
d. 1 (satu) unit forklift,
e. Fasilitas perbaikan dan perawatan peti kemas yang memenuhi persyaratan.
16. Tenaga Ahli
• PMDN
Memiliki tenaga ahli paling sedikit 1 (satu) orang dengan kualifikasi Ahli Nautika Tk III, atau 2 (dua) orang ahli
ketatalaksanaan atau transportasi laut berijazah Diploma III atau 2 (dua) orang ahli yang sederajat dengan
pengalaman keija paling sedikit 5 (lima) tahun dalam pengelolaan depo peti kemas dan tenaga survey peti
kemas yang memiliki sertifikat dari Badan Nasional Sertifikat Profesi.
• Joint Venture
Memiliki Tenaga Ahli paling sedikit 3 (tiga) dengan kualifikasi Ahli Ketatalaksanaan atau 2 (dua) orang
tenaga ahli dengan pengalaman keija paling sedikit 5 (lima) Tahun dalam bidang usaha petikemas, Memiliki
tenaga ahli survey petikemas yang memiliki sertifikat dari Badan Nasional Sertifikasi Profesi.
ALUR PERIZINAN
223
IZIN USAHA JASA PENGURUSAN TRANSPORTASI
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM Berlaku selama perusahaan yang bersangkutan
1. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 menjalankan usahanya
2. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 46 Tahun 2018
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Tenaga Ahli WNI, minimum D3 bidang Pelayaran / Maritim / Penerbangan / Transportasi / IATA Diploma /
FIATA Diploma, S1 Logistik atau sertifikat kompetensi profesi di Bidang Forwarder atau Manajemen Supply
Chain atau sertifikat ahli Kepabeanan atau Kepelabuhanan (alternatif atau kumulatif)
7. Memiliki modal dasar paling sedikit 1,2 M, dan paling sedikit 25% dari modal dasar harus ditempatkan dan
disetor penuh dengan bukti penyetoran yang sah atau diaudit oleh kantor akuntan publik
8. Memiliki Sertifikat kepemilikan gedung kantor sendiri atau bukti sewa gedung paling sedikit 2 (dua) tahun
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Keterangan memiliki atau menguasai kendaraan operasional minimal roda 4 (empat) yang dibuktikan
dengan bukti kepemilikan atau sewa yang sah
• Keterangan memiliki atau menguasai lahan parkir atau pool
• Keterangan memiliki sistem sarana peralatan perangkat lunak dan keras serta sistem informasi dan
komunikasi yang terintegrasi dengan sistem informasi transportasi darat, laut, udara, perkeretaapian
sesuai dengan perkembangan teknologi
10. Persyaratan tambahan:
Jika buka cabang:
• Surat Izin Usaha Perusahaan Jasa Pengurusan Transportasi (Fotokopi)
• Rekomendasi kebutuhan pembukaan kantor cabang dari Penyelenggara Pelabuhan dan/atau
Penyelenggara Bandar Udara atau Otoritas Transportasi Lainnya
• Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Cabang yang ditandatangani oleh penanggung jawab perusahaan
• KTP Kepala Cabang (Fotokopi)
224
IZIN USAHA JASA PENGURUSAN TRANSPORTASI
PERSYARATAN
11. Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi (IUJPT) terdahulu (Asli dan Fotokopi)
12. Jika perpanjangan, perubahan data:
• Laporan kegiatan perusahaan (disertai tanda tangan penanggung jawab dan dibubuhi stempel
perusahaan)
ALUR PERIZINAN
225
IZIN USAHA PELAYARAN RAKYAT
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM Berlaku untuk wilayah Provinsi DKI Jakarta selama
Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 perusahaan yang bersangkutan masih melakukan
usahanya
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi) dan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang
sudah dilegalisir dari instansi pajak dengan klasifikasi lapangan usaha khusus untuk Izin Usaha Pelayaran
Rakyat
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Sertifikat keselamatan kapal yang masih berlaku
7. Surat keterangan domisili usaha
8. Ijazah tenaga ahli di bidang ketatalaksanaan, nautis tingkat dasar, dan/atau teknis pelayaran niaga tingkat
dasar (Fotokopi)
9. Memiliki rencana usaha dan rencana pengoperasian kapal (business plan)
10. Memiliki Kapal Layar (KL) berbendera Indonesia yang memenuhi persyaratan kelaiklautan kapal dan
digerakkan sepenuhya dengan tenaga angin
11. Memiliki Kapal Layar Motor (KLM) tradisional berbendera Indonesia yang laik laut berukuran sampai dengan
GT 500 (lima ratus tonnage) dan digerakkan oleh tenaga angin sebagai penggerak utama dan motor sebagai
penggerak bantu
12. Memiliki Kapal Motor (KM) berbendera Indonesia yang laik laut berukuran paling kecil GT 7 (tujuh gross
tonnage) serta paling besar GT 35 (tiga puluh lima gross tonnage)
13. Gross Akta Kapal
226
IZIN USAHA PELAYARAN RAKYAT
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
227
IZIN USAHA ANGKUTAN PENYEBERANGAN
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM Berlaku untuk wilayah Provinsi DKI Jakarta selama
Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 26 Tahun 2012 perusahaan yang bersangkutan masih melakukan
usahanya
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Ijazah tenaga ahli di bidang ketatalaksanaan, nautis dan/atau teknis pelayaran niaga
6. Surat pernyataan kesanggupan memiliki kapal berbendera Indonesia yang memenuhi persyaratan
kelaiklautan kapal
7. Bukti tenaga ahli di bidang pengelolaan usaha angkutan penyeberangan
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Rencana Usaha (Business Plan) di bidang angkutan penyeberangan
• Rencana lintas yang akan dilayani
9. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan\
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
228
R. Kepemudaan
& Keolahragaan
229
IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN KEOLAHRAGAAN DAN KEPEMUDAAN (ANTAR
KECAMATAN DALAM SATU KOTA/ KABUPATEN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari penanggung jawab yang menyatakan
kesanggupan memelihara ketertiban dan kebersihan serta mengembalikan lokasi ke kondisi semula bila
terjadi kerusakan dan/atau kekotoran
6. Rekomendasi dari pihak pengurus olahraga terkait:
• Pengurus provinsi olahraga terkait jika skala nasional dan non-multievent
• Pengurus besar olahraga terkait jika skala internasional dan non-multievent
• Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) jika multievent skala nasional dan internasional
7. Izin keramaian dari pihak kepolisian:
• Polres jika penyelenggara adalah tingkat wilayah
• Polda jika penyelenggara adalah tingkat provinsi atau umum
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Profil penanggung jawab
• Profil organisasi atau panitia penyelenggara
• Tempat dan waktu
• Profil dan jumlah peserta
230
IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN KEOLAHRAGAAN DAN KEPEMUDAAN (ANTAR
KECAMATAN DALAM SATU KOTA/ KABUPATEN)
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
231
X. Kelautan
& Perikanan
232
IZIN PENANGKAPAN IKAN 5-30 GT
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 1 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP)
7. Pas Kapal [Fotokopi]
8. Izin Usaha Penangkapan Ikan [Fotokopi], jika badan usaha
9. Daftar kegiatan usaha perikanan
10. Gross akta semua kapal dimiliki
11. Izin Penangkapan Ikan 5-30 GT (SIPI) terdahulu
ALUR PERIZINAN
233
IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN < 30 GT
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP)
7. Pas Kapal [Fotokopi]
8. Daftar kegiatan usaha perikanan
9. Gross akta semua kapal dimiliki
10. Rekomendasi Izin Kapal Pengangkut Ikan <30 GT (SIKPI) terdahulu
ALUR PERIZINAN
234
IZIN PENANGKAPAN IKAN ANDON
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Pas Kapal [Fotokopi]
6. Daftar kegiatan usaha perikanan
7. Gross akta semua kapal dimiliki
8. Pasfoto pemilik kapal ukuran 4x6 cm 2 (dua) lembar
9. Rekomendasi Izin Kapal Pengangkut Ikan <30 GT (SIKPI) terdahulu
ALUR PERIZINAN
235
IZIN USAHA PENANGKAPAN IKAN < 30 GT
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI) seluruh kapal yang dimiliki
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Daftar kegiatan usaha perikanan
• Gross akta semua kapal dimiliki
• Daftar nama-nama kapal yang dimiliki
• Metode dan peralatan yang digunakan
ALUR PERIZINAN
236
TANDA PENCATATAN KAPAL PENANGKAP IKAN <5 GT
MASA BERLAKU
1 Tahun
DASAR HUKUM
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Pas Kecil
6. Daftar kegiatan usaha perikanan
7. Grosse akta semua kapal yang dimiliki
ALUR PERIZINAN
237
Z. Pertanian
238
IZIN PEMASUKAN TERNAK
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 1 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. NPWP Badan Hukum / Perorangan
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau NIB atau ijin yang setara dengan perijinan usaha dari daerah asal
6. Surat keterangan kesehatan hewan (SKKH)
7. Laporan teknis yang berisi :Jenis ternak, jumlah ternak, asal ternak dan transportasi yang digunakan
8. Izin Pemasukan Ternak Terdahulu
ALUR PERIZINAN
239
IZIN PEMASUKAN/PENGELUARAN HEWAN DAN PRODUK HEWAN (DOMESTIK)
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 30 Hari Kerja
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertasbermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Izin Usaha Perdagangan [Fotokopi]
7. Izin Pemasukan Hewan/Produk Hewan yang diterbitkan oleh pemerintah daerah tujuan (untuk Izin
pengeluaran)
8. Surat Keterangan Kesehatan Hewan/Produk Hewan (SKKH/SKKPH)
Khusus untuk izin Pemasukan SKKH/SKKPH harus dari instansi daerah asal hewan/produk hewan
9. Izin Pemasukan Hewan/Produk Hewan terdahulu
ALUR PERIZINAN
240
IZIN DISTRIBUTOR DAGING
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 1 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
8. Sertifikat Nomor Kontrol Veteriner (NKV) yang sudah di-surveillance berkala sesuai dengan level sertifikasi
[Fotokopi]
9. Hasil pengujian Laboratorium Kesehatan Masyarakat Veteriner (Kesmavet)
10. Jenis dan jumlah sarana yang digunakan (termasuk angkutan)
11. Daftar pengiriman, jenis, asal, dan jumlah daging serta tempat penyimpanan yang dibuat dalam bentuk
tabel
241
IZIN DISTRIBUTOR DAGING
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
242
IZIN PENGANGKUTAN DAGING
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 1 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) [Fotokopi]
• Foto kendaraan (foto tampak depan dan jelas nomor kendaraannya)
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik atau penanggung jawab daging
• Pasfoto pemilik atau penanggung jawab daging ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
ALUR PERIZINAN
243
IZIN USAHA PEMOTONGAN TERNAK
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Usaha Perdagangan untuk Penanaman Modal Asing (PMA)
[Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
8. Sertifikat Nomor Kontrol Veteriner (NKV) yang sudah di-surveillance berkala sesuai dengan level sertifikasi
[Fotokopi]
9. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
10. Sertifikat Kompetensi Juru Sembelih Halal [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
244
IZIN DISTRIBUTOR PAKAN HEWAN KESAYANGAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
6. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik yang menyatakan bahwa pakan bukan
untuk konsumsi manusia
7. Laporan realisasi
8. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
9. Izin Distributor Pakan Hewan Kesayangan terdahulu
ALUR PERIZINAN
245
AA. Kehutanan
246
IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN (KAYU /BUKAN KAYU )
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 5 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Fotokopi Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari direksi yang menyatakan nilai investasi
9. Sertifikat legalitas kayu yang masih berlaku
10. Laporan kelayakan investasi pembangunan industri (feasibility study)
11. Daftar rencana teknis Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL)
12. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
bahwa pemilik tanah atau bangunan tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
13. Persetujuantetangga (kiri, kanan, depan, belakangdisertai KTP)
14. Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) terdahulu
ALUR PERIZINAN
247
INDUSTRI PENGOLAHAN KAYU ( LANJUTAN/TERPADU)
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 5 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Fotokopi Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL UPL) sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi perusahaan dengan kapasitas < 6000 m3
7. Fotokopi Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari direksi yang menyatakan nilai investasi
9. Sertifikat legalitas kayu yang masih berlaku
10. Laporan kelayakan investasi pembangunan industri (feasibility study)
11. Daftar rencana teknis Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL)
12. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
13. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
bahwa pemilik tanah atau bangunan tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
ALUR PERIZINAN
248
IZIN PENGEDAR/PENAMPUNG TUMBUHAN DAN SATWA LIAR
YANG TIDAK DILINDUNGI DAN NON APPENDIX CITES
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 6 Bulan
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Fotokopi SPPL
7. Fotokopi Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
8. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Struktur organisasi usaha
• Daftar bahan baku
• Tujuan produk
• Cara pemakaian
10. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
bahwa pemilik tanah atau bangunan tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
11. Surat Izin Pengedar atau Penampung TSL yang Tidak Dilindungi dan Non Appendix CITES terdahulu
ALUR PERIZINAN
249
AB. Energi & Sumber
Daya Mineral
250
IZIN OPERASIONAL PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 3 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon /Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum(Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
7. Sertifkat Laik Operasi (SLO) [Apabila Sudah Memiliki]
8. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi)
9. Diagram satu garis
10. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik
11. Jadwal pembangunan
12. Jadwal pengoperasian
13. Dokumen Lingkungan (UKL/UPL atau SPPL)
ALUR PERIZINAN
251
IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 5 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnyaterdapatpernyataankebenaran dan keabsahandokumen& data di
ataskertasbermateraiRp 6.000
2. Identitas Pemohon /Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum(Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
7. Dokumen Lingkungan
8. Profil badan usaha
9. Surat penetapan penanggung jawab teknik dari Persereoan Terbatas (PT)
10. Fotokopi Sertifikat penanggung jawab teknik (sesuai dengan bidang usaha yang dimohonkan)
Dokumen sistem manajemen mutu sesuai dengan SNI (Dokumen Quality Control atau SOP pelaksanaan
pekerjaan)
11. Sertifikat badan usaha sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasinya
Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Daftar riwayat hidup penanggung jawab teknik
• Fotokopi Sertifikat kompetensi tenaga teknis
• Daftar tenaga kerja tetap
• Daftar peralatan kerja dan alat ukur
• Foto kantor (ruang kantor dan plang nama)
• Peta lokasi perusahaan (Google Earth atau Google Maps)
ALUR PERIZINAN
252
AC. Perdagangan
253
IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP)
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 5 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen& data di
ataskertasbermaterai Rp 6.000
2. Identitas Penangung Jawab / Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) dan NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fotokopi)
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• • NPWP Badan Hukum / Badan Usaha(Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
7. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) atau bangunan lain tempat berdirinya pasar tradisional atau toko
modern, jika terintegrasi dengan pusat perbelanjaan atau bangunan atau kawasan lain (Fotokopi)-untuk
plaza dan pusat perdagangan
8. Untuk tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa tanah/bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• KTP pemilik tanah/bangunan
9. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang
10. Rencana kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
11. Pas Foto Penanggung Jawab ukuran 3x4
12. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) terdahulu
ALUR PERIZINAN
254
AD. Perindustrian
255
IZIN USAHA INDUSTRI
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM Berlaku selama Perusahaan Industri yang bersangkutan
- melakukan kegiatan usaha industri
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen& data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum(Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Persetujuan Prinsip Industri, jika berlokasi di luar kawasan Industri Berikat [Fotokopi]
9. Surat keterangan telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi
10. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 yang sesuai dengan form model SP-I
11. Daftar isian permintaan Izin Usaha Industri (IUI) sesuai form model SP-III
*Jika industri perbengkelan, maka diwajibkan memiliki peralatan uji emisi
12. Surat keterangan dari pengelola kawasan industri atau kawasan berikat bagi yang berlokasi di kawasan
industri atau kawasan berikat
13. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
• Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
256
IZIN USAHA INDUSTRI
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
257
AF. Kesatuan Bangsa dan
Politik Dalam Negeri
258
REKOMENDASI PENELITIAN
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 6 Bulan
Permendagri Nomor 3 Tahun 2018
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Pelajar/ Kartu Mahasiswa/ KTP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Usaha / Organisasi Kemasyarakatan/ Lembaga Nirlaba lainnya
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
5. Surat keterangan dari sekolah atau perguruan tinggi atau lembaga atau instansi yang bertanggung jawab
6. Proposal penelitian yang meliputi:
a. Bidang penelitian
b. Latar Belakang Penelitian
c. Maksud danTujuan penelitian
d. Ruang Lingkup
e. Jangka waktu penelitian
f. Nama Peneliti
g. Sasaran/target penelitian
h. Metode penelitian
i. Lokasi penelitian
j. Hasil yang diharapkan dari penelitian
7. Kartu tanda penduduk peneliti/penanggung jawab/ketua/koordinator peneliti
8. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
9. Surat Pemberitahuan Penelitian (SPP) dari Kementerian Dalam Negeri
ALUR PERIZINAN
259
SURAT KETERANGAN PENELITIAN
(WILAYAH PENELITIAN DALAM SATU WILAYAH KOTA ADMINISTRASI)
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 6 Bulan
Permendagri Nomor 3 Tahun 2018
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
Jika Organisasi Kemasyarakatan tidak berbadan hukum
• Surat Keterangan Terdaftar
5. Proposal penelitian yang meliputi:
a. Bidang penelitian
b. Latar Belakang Penelitian
c. Maksud danTujuan penelitian
d. Ruang Lingkup
e. Jangka waktu penelitian
f. Nama Peneliti
g. Sasaran/target penelitian
h. Metode penelitian
i. Lokasi penelitian
j. Hasil yang diharapkan dari penelitian
6. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
7. Kartu tanda penduduk peneliti/penanggung jawab/ketua/koordinator peneliti
8. Pasfoto berwarna uk. 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
260
Kewenangan
KECAMATAN
261
A. Pendidikan
262
IZIN PENDIRIAN SEKOLAH (SMP/SMA/SMK)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Proposal teknis yang terdiri dari :
a. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah
peserta didik;
b. Memiliki rasio kelas 1 : 20 (satu berbanding dua puluh);
c. Memiliki petugas tata usaha sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dan tenaga pesuruh 1 (satu) orang;
d. Memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 (empat) tahunan;
e. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 5 (Lima) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala
Sekolah, ruang guru, ruang tata usaha, gudang, sarana olahraga, tempat bermain, toilet, dapur dan
ruang lainnya untuk menunjang proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dan standar
minimal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
f. Memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaran penyelenggaraan pendidikan;
g. Tersedia 1 orang guru untuk setiap mata pelajaran dan untuk daerah khusus tersedia 1 orang guru untuk
setiap mata pelajaran;
h. Tersedia guru dengan kualifikasi akademik S.1 atau D.IV sebanyak 70% dan separuh dari keseluruhan
guru telah memiliki sertifikat pendidik;
i. Tersedia guru dengan kualifikasi akademik S.1 atau D.IV dan telah memiliki sertifikat pendidik masing-
masing satu orang untuk mata pelajaran Matematika, IPA, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris; dan
Kepala sekolah berpendidikan S.1 atau D.IV dan telah memiliki sertifikat pendidik;
j. Tersedia satu ruang guru yang dilengkapi dengan meja dan kursi untuk setiap orang guru dan staf
kependidikan lainnya serta tersedia ruang Kepala Sekolah yang terpisah dari ruang guru;
k. Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari Yayasan/Badan Hukum;
263
IZIN PENDIRIAN SEKOLAH (SMP/SMA/SMK)
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
264
IZIN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KHUSUS
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM Berlaku selama lembaga pendidikan dimaksud masih
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 72 Tahun 2013 beroperasi dan tidak mengalami perubahan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Tanda Daftar Yayasan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
265
IZIN OPERASIONAL LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM Berlaku selama lembaga pendidikan dimaksud masih
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 81 Tahun 2013 beroperasi dan tidak mengalami perubahan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberikuasa
4. Jika Badan HukumYayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) sebagai
Pengganti Undang-Undang Gangguan.
7. Memiliki struktur organisasi satuan pendidikan
8. Penanggung jawab minimal pendidikan SLTA
9. Tenaga pendidik memiliki pendidikan sesuai materi program yang diajarkan dengan pendidikan minimal D3
sesuai dengan bidang keahliannya
10. Memiliki ruang kelas dan sarana penunjang sesuai dengan jenis program
11. Memiliki petugas tata usaha sekurang-kurangnya 1 (satu) orang
12. Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 6 (enam) orang
13. Memiliki program kerja tahunan minimal 1 (satu) tahun
14. Memiliki kurikulum sesuai program
15. Memiliki denah lokasi dan ruang belajar
16. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
Jika tanah atau bangunan pinjam pakai :
• Surat perjanjian pinjam pakai dan surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah
atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
266
IZIN OPERASIONAL LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
267
IZIN OPERASIONAL PUSAT KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM Berlaku selama lembaga pendidikan dimaksud masih
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 81 Tahun 2013 beroperasi dan tidak mengalami perubahan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000 disertai dengan hasil studi kelayakan
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Susunan pengurus dan rincian tugas
5. Nomor induk Berusaha (NIB)
6. Surat pernyataan persetujuan dari warga terdekat (minimal 4KK diketahui RT/RW bermeterai)
Jika Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
7. NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
8. NPWP Pribadi dan KTP Pimpinan PKBM
9. Keterangan kepemilikan atau kuasa penggunaan tempat pembelajaran selama 3(tiga) tahun
10. Ijazah pimpinan PKBM [Fotokopi yang dilegalisasi]
11. Memiliki prasarana dan sarana meliputi:
a. Memiliki luas lahan minimal 100 m2;
b. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan luas 4x4 m;
c. Memiliki minimal 2 (dua) ruangan rasio 1:20, dan
d. Memiliki ruang pimpinan,ruang pendidik, ruang perpustakaan, ruang ibadah dan toilet.
12. Memiliki struktur organisasi satuan pendidikan
13. Memiliki kurikulum yang berlaku secara nasional
14. PKBM memiliki minimal 3 (tiga) jenis program
15. Pas Foto pimpinan 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
16. Profile PKBM meliputi :
a. Bab I Pendahuluan (memuat latar belakang, dasar hukum dan tujuan)
b. Bab II Gambaran Umum PKBM (meliputi : identitas lembaga,visi dan misi, jenis program, prasaran dan
sarana, tenaga pendidik dan kependidikan, peserta didik, struktur organisasi, sumber dana dan lembaga
mitra); dan
c. Bab III Penutup.
ALUR PERIZINAN
268
IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PENDIDIKAN INFORMAL
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM Berlaku selama lembaga pendidikan dimaksud masih
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 81 Tahun 2013 beroperasi dan tidak mengalami perubahan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
ALUR PERIZINAN
269
B. Kesehatan
270
IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PENGENDALIAN HAMA (PEST CONTROL)
MASA BERLAKU
DASAR HUKUM 3 Tahun
-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
6. Persetujuan tetangga (kiri,kanan,depan dan belakang) + KTP tetangga (kiri,kanan,depan,belakang)
7. Sertifikat Tenaga Teknisi dan Supervisor yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta/KKP
8. Ijazah tenaga ahli di bidang kesehatan lingkungan atau ijazah tenaga Entomolog [Fotokopi yang
dilegalisasi]
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari tenaga teknisi, supervisor, kesehatan lingkungan
dan entomolog yang menyatakan bahwa yang bersangkutan benar bekerja di perusahaan tersebut dan
ditandatangani dan selanjutnya ditandatangani oleh pimpinan perusahaan
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar denah bangunan
• Denah lokasi
• Struktur organisasi beserta daftar personalia
• Daftar obat-obat insektisida yang dimiliki dan dipergunakan untuk operasional
• Daftar peralatan yang dimiliki dan dipergunakan dalam kegiatan operasional
• Daftar dan jumlah bahan serta alat Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) yang dimiliki dan yang dipakai
• Manajemen resistensi pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
• Hasil uji laboratorium pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
ALUR PERIZINAN
271
IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• ]NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari Refraksi Optisen (RO) yang menyatakan kesediaan
sebagai penanggung jawab
6. SIUP/TDP perusahaan atau pemohon (Fotokopi)
7. Persetujuan tetangga (kiri,kanan,depan dan belakang) + KTP tetangga (kiri,kanan,depan,belakang)
8. STR Refraksionis Optisen atau Optometris (Fotokopi)
9. SIP atau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP
(Fotokopi)
10. Perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
(Fotokopi)
11. Rekomendasi dari Gabungan Pengusaha Optik Indonesia (GAPOPIN) Jakarta
12. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
272
IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL
PERSYARATAN
13. Proposal teknis dilengkapi dengan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) RO [Fotokopi], daftar sarana dan
peralatan optikal yang akan digunakan (dalam bentuk ceklist), denah lokasi dan ruangan optik, pasfoto
penanggung jawab optik berwarna 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
ALUR PERIZINAN
273
IZIN KLINIK (UTAMA DAN PRATAMA)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan ( Klinik Rawat Jalan )
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha ( Klinik Rawat Jalan / Klinik Rawat Inap )
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai Fotokopi KTP)
7. Dokumen Lingkungan / Izin Lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
• SPPL yang dilengkapi Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain
yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup ( Klinik Rawat Jalan )
• Dokumen UKL-UPL ( Klinik Rawat Inap )
8. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, tenaga teknis
kefarmasian, ATLM dll ) yang bekerja di klinik ( apabila belum ada SIP, agar dilengkapi sesuai dengan
persyaratan pengajuan SIP yang berlaku ) :
• Klinik Rawat Jalan : Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan, Tenaga Kesehatan lain dan Tenaga Non
Kesehatan sesuai kebutuhan
• Klinik Rawat Inap ( wajib melaksanakan pelayanan farmasi dan laboratorium klinik ): Tenaga Medis,
Apoteker, Tenaga Teknis Kefarmasian, Tenaga Keperawatan, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan/
ATLM, Tenaga Kesehatan lain dan tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan
9. Fotokopi Izin Apotek / Laboratorium / Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri)
10. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik
11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung
jawab klinik
12. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau
BUMD)
13. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan bersedia menaati
dan tunduk pada peraturan yang berlaku
14. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan tidak akan
melakukan:
• Tindakan aborsi
• indakan anastesi umum dengan inhalasi dan/atau spinal
PENYAMPAIAN SARAN DAN PENGADUAN MASYARAKAT
274
IZIN KLINIK (UTAMA DAN PRATAMA)
PERSYARATAN
15. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di klinik yang
menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik
16. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (kecantikan estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG,
USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait
yang diakui oleh pemerintah (sesuai jenis pelayanan yang diberikan)
17. Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan
Hasil Pengujian/kalibrasi alat dimaksud
18. Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus melampirkan izin dari Badan Pengawas
Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku [Fotokopi]
19. Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat
20. Surat Kerjasama dengan Rumah Sakit terdekat sebagai rujukan pasien
21. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Struktur organisasi klinik
• Daftar ketenagaan (tenaga kesehatan dan non kesehatan)
• Denah lokasi dengan situasi sekitarnya
• Denah ruangan klinik
• Data kelengkapan bangunan atau ruangan
• Daftar kelengkapan alat medis dan non medis
• Daftar obat yang tersedia
• Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab pelayanan
22. Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
23. Dokumen lain yg diperlukan disesuaikan dengan jenis layanan :
• Layanan kecantikan estetika ; surat kerjasama (MOU) dengan Distributor Obat Estetika yang dilengkapi
dengan Nomor Registrasi Obat dari Badan POM (fotokopi)
24. Fotocopy izin operasional klinik yang lama bagi izin perpanjangan
25. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal selama 5 (lima) tahun
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
275
IZIN LABORATORIUM KLINIK (MADYA DAN PRATAMA)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) dan KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
7. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) Atau Izin Lingkungan Sesuai Ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan
8. Surat Izin Praktik (SIP) yang sesuai dengan alamat LKS [Fotokopi]
9. Surat Tanda Registrasi (STR) perawat [Fotokopi]
10. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal selama 5 (lima) tahun
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
11. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab klinik utama (dokter spesialis) dari pemilik
Laboratorium Klinik Swasta (LKS)
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung
jawab LKS dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di LKS lain
13. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemrakarsa/pemilik yang menyatakan akan
tunduk kepada peraturan yang berlaku di bidang kesehatan dan bersedia mengikuti Program Pemantapan
Mutu
276
IZIN LABORATORIUM KLINIK (MADYA DAN PRATAMA)
PERSYARATAN
14. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari analis dan perawat yang menyatakan
kesanggupan sebagai analis dan perawat
15. Surat Kerjasama (MOU) rujukan dengan LKS yang lebih lengkap
16. Ijazah dan SIP dokter penanggung jawab LKS (sesuai dengan alamat LKS) [Fotokopi]
17. Ijazah analis [Fotokopi]
18. Izin atasan (untuk tenaga PNS/POLRI/TNI) [Fotokopi]
19. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Denah Lokasi LKS dan Denah Ruangan
• Daftar personalia
• Data kelengkapan bangunan laboratorium
• Data kelengkapan peralatan laboratorium
• Daftar alat medis dan non medis
• Daftar reagensia
• Daftar kemampuan jenis pemeriksaan dan tarifnya
• Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
20. Laboratorium klinik harus memenuhi ketentuan ketenagaan:
a. laboratorium klinik umum pratama:
• penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter dengan sertifikat pelatihan teknis
dan manajemen laboratorium kesehatan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan, yang dilaksanakan oleh
organisasi profesi patologi klinik dan institusi pendidikan kesehatan bekerjasama dengan kementerian
kesehatan; dan
• tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 2 (dua) orang analis kesehatan serta 1 (satu) orang
tenaga administrasi.
b. laboratorium klinik umum madya :
• penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter spesialis patologi klinik;
• tenaga teknis dan administrasi, sekurang-kurangnya 4 (empat) orang analis kesehatan dan 1 (satu) orang
perawat serta 2 (dua) orang tenaga administrasi
ALUR PERIZINAN
277
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PELAYANAN HEMODIALISIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku
6. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis konsulen
7. Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) Perawat bersertifikat hemodialisa
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan
kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab Upaya Pelayanan Hemodialisa (UPH)
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter spesialis yang menyatakan
kesediaan sebagai dokter konsulen
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi
ketentuan yang berlaku
11. Surat persetujuan dari pimpinan jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
12. Surat Keputusan (SK) di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik hemodialisa yang memutuskan
pengangkatan penanggung jawab UPH
13. Sertifikat perawat khusus di bidang hemodialisa [Fotokopi]
14. Rekomendasi dari Persatuan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
278
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PELAYANAN HEMODIALISIS
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
279
IZIN TOKO ALAT KESEHATAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat pernyataan pemohon diatas kertas bermaterai Rp 6000,- yang menyatakan akan tunduk dan patuh
terhadap undang-undang, peraturan yang berlaku di bidang alat kesehatan dan tidak melakukan penjualan
produk alat kesehatan selain 85 jenis yang terdapat pada Pedoman Toko Alat Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI Tahun 2013
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
7. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
8. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal selama 2 (dua) tahun
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
280
IZIN TOKO ALAT KESEHATAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
281
IZIN USAHA OBAT TRADISIONAL (KECIL DAN MIKRO)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• NPWP Penanggung Jawab [Fotokopi]
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan [Fotokopi]
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkunham [Fotokopi]
• NPWP Badan Hukum [Fotokopi]
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan ( Fotocopy)
7. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) Atau Izin Lingkungan Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan
8. Surat Izin Usaha Kecil Obat Tradisional terdahulu
9. STR dan Ijazah apoteker (jika bentuk sediaan yang diproduksi berupa cairan obat dalam dan kapsul ) atau tenaga teknis
kefarmasian (jika bentuk sediaan bukan berupa cairan obat dalam dan kapsul penanggung jawab [Fotokopi]
10. Rekomendasi atau hasil analisis pemenuhan persyaratan Cara Produksi Obat Tradisional yang Baik (CPOTB) dari Balai
Besar Pengawasan Obat dan Makanan (BBPOM) Jakarta
11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari Penanggung Jawab yang menyatakan bahwa pemohon tidak
pernah terlibat pelanggaran dibidang kefarmasian.
12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Denah ruang produksi, kantor, gudang bahan baku dan gudang produk jadi beserta ukurannya
• Peta lokasi kantor dan gudang
• Rencana pemasaran
• Bentuk sediaan obat tradisional yang akan diproduksi
• Daftar peralatan dan pengolahan serta pengemasan
• Daftar pustaka (Farmakope edisi terakhir, peraturan perundang-undangan, dan lain-lain) peraturan perundang-
undangan di bidang farmasi
• Daftar Nama Tenaga Kerja
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan dari Pemilik Tanah dan Bangunan
ALUR PERIZINAN
282
IZIN APOTEK
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon / Penanggung Jawab
Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberikuasa
4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
5. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) Atau Izin Lingkungan Sesuai Ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan
6. Izin Praktik Apoteker (SIPA) penanggung jawab dan SIP tenaga kefarmasian lainnya
• (Jika belum memiliki SIPA atau SIP lainnya maka melampirkan fotokopi STR dan Fotokopi
Rekomendasidari Asosisasi tenaga kefarmasian
7. Surat pernyataan pemohon di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
• Bahwa Apoteker Pengelola Apotek (APA) tidak bekerja sebagai APA di tempat lain dan tidak bekerja pada
bidang farmasi lain
• Tidak akan melakukan penjualan narkotika dan Obat Keras Tertentu (OKT) tanpa resep dokter
• Akan melaporkan pengelolaan obat narkotika dan psikotropika sesuai peraturan perundang-undangan
8. Akta notaris perjanjian kerjasama APA dan Pemilik Sarana Apotek (PSA)
9. Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Peta lokasi dan denah bangunan
• Struktur organisasi dan tata kerja atau tata laksana (dalam bentuk organogram)
• Daftar ketenagaan berdasarkan pendidikan
• Rencana jadwal buka apotek
• Daftar peralatan peracikan obat
• Daftar buku wajib peraturan perundang-undangan di bidang farmasi
11. Bukti Kepemilikan Tanah dan Bangunan
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan dari pemilik tanah dan bangunan
ALUR PERIZINAN
283
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM/DOKTER GIGI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan yang didalamnya
dilengkapi dengan pernyataan kebenaran data dan keabsahan data
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi
7. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
8. Fotocopi Ijazah
9. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai
6000)
10. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
11. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
12. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
13. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
284
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS/GIGI SPESIALIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan yang didalamnya dilengkapi
dengan pernyataan kebenaran data dan keabsahan data
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Keterangan Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
5. Dokumen Lingkungan / Izin Lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
• SPPL yang dilengkapi Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg
telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi
7. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
8. Fotocopi Ijazah
9. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
10. Surat pernyataan Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat di atas kertas bermaterai Rp
6.000
11. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
12. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai 6000)
13. Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)
14. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
15. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan
data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak
keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
16. Izin Terdahulu Atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang Berwenang, Jika Perpanjangan Atau Perubahan
ALUR PERIZINAN
285
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai 6000)
7. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
8. Ijazah [Fotokopi]
9. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh
institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]
10. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
11. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
12. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
13. Rekomendasi Organisasi Profesi
ALUR PERIZINAN
286
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Ijazah [Fotokopi]
7. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh
institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]
8. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan:
• Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat
• Tidak melakukan tindakan aborsi
• Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin
• Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
13. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai 6000)
ALUR PERIZINAN
287
SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
(DI FASILITAS KEFARMASIAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
8. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
9. Surat persetujuan dari atasan langsung
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
288
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Untuk permohonan SIPA di fasilitas pelayanan kefarmasian :
• SIPA Kedua harus melampirkan fotokopi SIPA Kesatu; atau SIPA Ketiga harus melampirkan fotokopi SIPA
Kesatu dan SIPA Kedua
5. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang diperoleh dari Komite Farmasi Nasional (KFN) [Fotokopi dengan
menunjukan STRA asli]
6. Untuk permohonan SIPA di fasilitas pelayanan kefarmasian :
• Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian yang menyatakan bekerja di fasilitas tersebut.
Untuk permohonan SIPA di fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran) :
• Surat keterangan dari pimpinan fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi /penyaluran) yang
menyatakan bekerja di fasilitas tersebut.
• Surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan pekerjaan
kefarmasian di fasilitas kefarmasian.
7. Izin operasional fasilitas pelayanan kefarmasian/ Fasilitas Kefarmasian tempat pemohon akan bekerja
[Fotokopi]
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai tempat praktik
9. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
289
SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
7. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai 6000)
8. Ijazah (Fotokopi)
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
10. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
11. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
12. Rekomendasi dari organisasi profesi
ALUR PERIZINAN
290
SURAT IZIN KERJA FISIOTERAPIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Ijazah (Fotokopi yang dilegalisasi )
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai 6000)
7. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
11. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
12. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
291
SURAT IZIN KERJA TERAPI WICARA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
7. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (EKG, kontrasepsi, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi
pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah, disesuaikan dengan jenis
pelayanan [Fotokopi]
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan bersedia menaati
peraturan yang berlaku
10. Surat Keputusan (SK) terakhir, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif [Fotokopi]
11. Surat keterangan atasan langsung, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
12. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
13. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
292
SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja / praktik di fasilitas kesehatan (bermeterai 6000)
7. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
(bermeterai 6000)
8. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
9. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (EKG, kontrasepsi, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi
pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah, disesuaikan dengan jenis
pelayanan [Fotokopi]
10. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan bersedia menaati
peraturan yang berlaku
12. Surat Keputusan (SK) terakhir, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif [Fotokopi]
13. Surat keterangan atasan langsung, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
14. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
15. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
293
SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP [Fotokopi]
7. Ijazah Pendidikan Penata Anestesi [Fotokopi]
8. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik (IPAI)
9. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
10. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada
fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
ALUR PERIZINAN
294
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT GIGI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Ijazah [Fotokopi]
6. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja / praktik di fasilitas kesehatan (bermeterai 6000)
7. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
(bermeterai 6000)
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah
12. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
ALUR PERIZINAN
295
SURAT IZIN KERJA ORTOTIS PROSTETIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Ijazah Pendidikan Ortotik Prostetik [Fotokopi ]
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang dikeluarkan instansi pemerintah [Fotokopi]
8. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
9. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan akan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
ALUR PERIZINAN
296
SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional atau izin usaha tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
7. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
11. Pasfoto berwarna terbaru analis laboratorium ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
297
SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di praktik mandiri (bermaterai 6000)
6. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
7. Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Sanitarian yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
8. Ijazah [Fotokopi]
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
10. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
11. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
12. Surat rekomendasi organisasi profesi Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia (HAKLI)
ALUR PERIZINAN
298
SURAT IZIN PRAKTIK AHLI KESEHATAN MASYARAKAT
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional atau izin usaha tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
10. Pasfoto berwarna Ahli Kesehatan Masyarakat ukuran 4x6 cm 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
299
SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi ]
6. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
7. Rekomendasi dari Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI)
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan
gizi secara mandiri
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
11. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
ALUR PERIZINAN
300
SURAT IZIN KERJA TEKNISI GIGI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
9. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah
ALUR PERIZINAN
301
SURAT IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
11. Rekomendasi dari organisasi profesi
ALUR PERIZINAN
302
SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) Perekam Medis yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]]
6. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
8. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
9. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah
10. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
11. Rekomendasi dari organisasi profesi
ALUR PERIZINAN
303
SURAT IZIN KERJA OPTOMETRIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir (Lulusan pendidikan Diploma Empat atau Sarjana Terapa Optometri atau
Sarjana Profesi Optometri)
5. Fotokopi yang dilegalisasi STRO (STR Optisen) dari MTKI
6. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
7. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatarbelakang merah
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
ALUR PERIZINAN
304
SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Untuk mengurus Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT) kedua, lampirkan Fotokopi SIPOT pertama
ALUR PERIZINAN
305
SURAT IZIN PRAKTIK FISIKA MEDIK
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi]
6. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
7. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
ALUR PERIZINAN
306
IZIN PUSKESMAS (KECAMATAN/KELURAHAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter atau dokter gigi penanggung jawab, dokter atau
dokter gigi, perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain) yang bekerja di
puskesmas [Fotokopi]
8. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari kepala puskesmas
9. Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan
kalibrasi alat dimaksud [Fotokopi]
10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan
kesediaan sebagai penanggung jawab puskesmas
11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di puskesmas yang
menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa instalasi farmasi atau
laboratorium atau fisioterapi atau klinik memiliki izin operasional tersendiri sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
13. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan
lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui
oleh pemerintah [Fotokopi]
14. Pasfoto dokter penanggung jawab berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
307
IZIN PUSKESMAS (KECAMATAN/KELURAHAN)
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
308
SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Usaha di kecualikan PT
• Akta pendirian dan perubahan (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham,
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Nomor Induk Berusaha (NIB)
5. Surat Izin Usaha dari Instansi yang berwenang (Fotocopy)
6. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
7. Surat Keterangan dari Asal Produk, khusus untuk Repack
8. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan:
• Peta Lokasi
• Denah Ruangan
• Rancangan Etiket
• Data Produk Makanan yang akan Diproduksi
• Pasfoto Pemilik ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga Terdahulu
ALUR PERIZINAN
309
SERTIFIKAT LAIK SEHAT PENYEHATAN MAKANAN BAGI USAHA JASA BOGA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
7. Sertifikat pelatihan atau kursus hygiene sanitasi bagi pemilik atau pengusaha [Fotokopi]
8. Surat penunjukan tenaga sanitarian atau tenaga yang memiliki pengetahuan hygiene sanitasi makanan
sebagai penanggung jawab jasa boga
9. Ijazah tenaga sanitarian atau sertifikat pelatihan atau kursus hygiene sanitasi [Fotokopi]
10. Sertifikat pelatihan atau kursus hygiene sanitasi bagi penjamah makanan minimal 1 (satu) orang [Fotokopi]
11. Hasil pemeriksaan laboratorium kesehatan daerah atau lab yang terakreditasi: [Fotokopi]
• Cemaran kimia pada makanan negatif
• Angka kuman Escherichia Coli pada makanan 0/gr contoh makanan
• Angka kuman pada peralatan makan 0 (nol)
• Tidak diperoleh adanya carrier (pembawa kuman pathogen) pada penjamah makanan yang diperiksa
(Rectal swab)
12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Denah bangunan dapur
• Keterangan tentang jenis makanan atau minuman yang akan diproduksi atau diperdagangkan
• Diagram alir proses produksi makanan atau minuman tersebut
ALUR PERIZINAN
310
SERTIFIKAT LAIK SEHAT USAHA HOTEL, RESTORAN DAN RUMAH MAKAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberikuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
7. Surat penunjukan penanggung jawab hotel atau restoran atau rumah makan
8. Sertifikat pelatihan atau kursus hygiene sanitasi bagi pengusaha [Fotokopi]
9. Sertifikat pelatihan atau kursus hygiene sanitasi bagi penjamah makanan minimal 1 (satu) orang [Fotokopi]
10. Hasil pemeriksaan laboratorium yang terakreditasi yang menyatakan bahwa: [Fotokopi]
• Cemaran kimia pada makanan negatif
• Angka kuman Escherichia Coli pada makanan 0/gr contoh makanan
• Angka kuman pada peralatan makan 0 (nol)
• Tidak diperoleh adanya carrier (pembawa kuman pathogen) pada penjamah makanan yang diperiksa
(rectal swab)
11. Proposal Teknis :
• Surat penunjukan tenaga kerja bidang kesehatan lingkungan yang berijazah D4 atau S1 untuk hotel
bintang 4 dan 5; D3 untuk hotel bintang 1, 2, dan 3
• Surat penunjukan pegawai berstatus kerja tetap, jika hotel berbintang
• Peta lokasi dan gambar denah bangunan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
311
SERTIFIKAT LAIK SEHAT USAHA DEPO AIR MINUM
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon / Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Sertifikat pelatihan hygiene sanitasi pengelolaan air minum
7. Hasil analisa pemeriksaan laboratorium kualitas air minum depo 3 (tiga) bulan terakhir
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Peta lokasi
• Gambar denah bangunan
• Data alat dan perlengkapan sistem rangkaian proses produksi air minum
• Denah rangkaian proses produksi air minum
• Diagram alir proses produksi
ALUR PERIZINAN
312
SURAT IZIN PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin operasional Fasilitas Kesehatan Tempat berpraktik (Fotokopi)
6. Surat Tanda Registrasi (STR-TKV) atau STR-TKV sementara (untuk WNA) yang masih berlaku (Fotokopi yang
dilegalisasi)
7. Rekomendasi dari organisasi profesi (Perhimpunan Ahli Teknisi Kardiovaskuler Indonesia) cabang di
wilayah tempat praktik
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
9. Surat Keterangan bekerja/berpraktik dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan
10. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar
12. Fotokopi SIP pertama (jika permohonan SIP kedua)
ALUR PERIZINAN
313
SURAT IZIN PRAKTIK TEKNISI PELAYANAN DARAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional Fasilitas Kesehatan Tempat berpraktik (Fotokopi)
5. Surat Tanda Registrasi (STR-TKV) atau STR-TKV sementara (untuk WNA) yang masih berlaku (Fotokopi yang
dilegalisasi)
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (Ikatan Teknis Transfusi Darah Indonesia) di wilayah tempat praktik
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
8. Surat Keterangan bekerja/berpraktik dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan
9. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar
11. Fotokopi SIP pertama (jika permohonan SIP kedua)
ALUR PERIZINAN
314
SURAT IZIN PRAKTIK PSIKOLOGI KLINIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Tanda Registrasi (STRPK) yang masih berlaku (Fotokopi dan dilegalisasi asli)
5. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
6. Fotocopi Ijazah yang dilegalisasi
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
8. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
9. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai 6000)
10. Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan: Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika
profesi (bermaterai 6000)
11. Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat lokasi praktik (Untuk praktik di Fasyankes)
12. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan (Untuk praktik di Fasyankes)
13. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP) (Untuk Praktik Perorangan)
14. Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam) (Untuk Praktik Perorangan)
15. Bukti Kepemilikan Tanah (Untuk Praktik Perorangan)
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan
data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak
keberatan tanah atau bangunan digunakan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
16. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
17. Izin Praktik Terdahulu atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang Berwenang, Jika Perpanjangan Atau
Perubahan
ALUR PERIZINAN
315
IZIN PERUSAHAAN RUMAH TANGGA (PRT) ALAT
KESEHATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA (PKRT)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan KK (Kartu Keluarga) (Fotokopi)
3. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha di Kecualikan PT
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham,
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Nomor Induk Berusaha
5. Surat Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
6. Surat Izin Usaha dari Instansi yang berwenang (Fotocopy)
7. Sertifikat pelatihan pelaksanan perusahaan rumah tangga yang baik bagi pelaku usaha
8. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan:
• Peta Lokasi dan Denah Ruangan Daftar Produk yang akan Diproduksi
• Daftar Peralatan Produksi
• Rencana Alur Proses Produksi untuk Masing-Masing Produk
• Daftar Jumlah Tenaga Kerja per bagian
9. Izin Perusahaan Rumah Tangga (PRT) Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)
Terdahulu
ALUR PERIZINAN
316
SURAT IZIN PRAKTIK AKUPUNTUR TERAPIS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Tanda Registrasi Akupuntur Terapis (STRAT) yang masih berlaku (Fotokopi dan dilegalisasi asli)
5. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
6. Fotocopi Ijazah yang dilegalisasi
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
8. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
9. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik mandiri
(bermaterai 6000)
10. Surat pernyataan (bermaterai 6000) dari pemohon yang menyatakan:
• Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
• Tidak melakukan tindakan aborsi *(khusus bagi praktik perorangan)
• Tidak akan memberikan nama lain pada Papan Nama yang dipasang sesuai dengan ketentuan dalam
regulasi yang mengaturnya” (Untuk Praktik Perorangan)
11. Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat lokasi praktik (Untuk praktik di Fasyankes)
12. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan (Untuk praktik di Fasyankes)
13. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP) (Untuk Praktik Perorangan)
14. Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam) (Untuk Praktik Perorangan)
15. Dokumen Lingkungan / Izin Lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
SPPL yang dilengkapi Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg
telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup (Untuk Praktik Perorangan)
16. Surat pernyataan Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat di atas kertas bermaterai
Rp 6.000 (Untuk Praktik Perorangan)
17. Bukti Kepemilikan Tanah (Untuk Praktik Perorangan)
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
317
SURAT IZIN PRAKTIK AKUPUNTUR TERAPIS
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
318
C. Pekerjaan Umum
& Penataan Ruang
319
IZIN PELAKSANAAN STORING JARINGAN UTILITAS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) pelaksana pekerjaan (Fotokopi)
6. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang diterbitkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi (LPJK) (Fotokopi)
7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik jaringan yang menyatakan
kesanggupan untuk memperbaiki sarana dan prasarana akibat pelaksanaan perkerjaan
storing.
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar situasi rencana penempatan utilitas dalam skala 1:1000
• Jadwal pelaksanaan pekerjaan penempatan jaringan utilitas
• Metode pelaksanaan penggalian dan perbaikan bekas galian
ALUR PERIZINAN
320
IZIN USAHA JASA PELAYANAN PEMAKAMAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Data Yayasan :
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Anggaran Dasar atau Anggaran Rumah Tangga (AD-ART) kegiatan usaha yang akan dilaksanakan (Fotokopi)
6. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
7. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
8. Izin Usaha Jasa Pelayanan Pemakaman terdahulu (Asli)
ALUR PERIZINAN
321
IZIN USAHA ANGKUTAN JENAZAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Identitas Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
6. Anggaran Dasar atau Anggaran Rumah Tangga (AD-ART) kegiatan usaha yang akan dilaksanakan (Fotokopi)
7. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) mobil angkutan yang akan digunakan (Fotokopi)
8. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
322
IZIN USAHA/YAYASAN RUMAH ABU
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Identitas Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
6. Anggaran Dasar atau Anggaran Rumah Tangga (AD-ART) kegiatan usaha yang akan dilaksanakan
7. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
323
IZIN USAHA/YAYASAN RUMAH DUKA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Identitas Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
6. Anggaran Dasar atau Anggaran Rumah Tangga (AD-ART) kegiatan usaha yang akan Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
324
IZIN USAHA KREMATORIUM (PENGABUAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Identitas Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
6. Anggaran Dasar atau Anggaran Rumah Tangga (AD-ART) kegiatan usaha yang akan dilaksanakan
(Fotokopi)
7. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung (Fotokopi)
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan (Fotokopi)
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
325
KETETAPAN RENCANA KOTA: KECIL
LUAS TANAH < 1000 M², UNTUK SEMUA JENIS BANGUNAN
RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Ketetapan tentang persyaratan tata bangunan dan lingkungan Diajukan Online melalui Web
yang diberlakukan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota pada lokasi
tertentu. https://jakevo.jakarta.go.id/
WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
14 Hari Kerja Perda 1 Tahun 2015
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuas dan/atau
Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
5. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat girik, hanya dapat dipergunakan pada permohonan bangunan gedung rumah tinggal memiliki luas
tanah paling banyak 200 m2 (dua ratus meter persegi) dan jumlah bangunan sebanyak 1 (satu) unit dan
harus melampirkan:
• Surat keterangan asal usul tanah yang diterbitkan oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi)
• Surat pernyataan bahwa tanah yang dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik
Bangunan dan diketahui oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi);
• Surat pernyataan kenyataan penguasaan fisik bidang tanah yang bersangkutan selama 20 (dua puluh)
tahun dengan diketahui oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi).
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah
setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara,
Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung
Khusus dan penampungan sementara;
326
KETETAPAN RENCANA KOTA: KECIL
LUAS TANAH < 1000 M², UNTUK SEMUA JENIS BANGUNAN
RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL
PERSYARATAN
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik pemerintah.
Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti :
• Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan terakhir;
• Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
• Asli surat keterangan dari notaris atau pejabat yang berwenang;
• Fotokopi perjanjian kerjasama atau sejenisnya; atau
• Fotokopi surat pernyataan penyerahan hak atau penguasaan hak atas tanah.
6. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo, atau Bukti Nihil
PBB dari UPPRD Kecamatan setempat (Fotokopi)
7. Ikhtisar tanah (untuk surat tanah ≥ 2 surat tanah), berupa Sketsa Peta/Denah tanah yang menginformasikan
posisi tiap sertifikat tanah pada lahan yang dimohon, serta daftar Surat Tanah berisi Nomor dan Tanggal
Sertifikat, Nama Pemegang Hak, Luas Tanah, Tanggal masa berakhir (untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan),
dan Total Luas Tanah yang diakumulasikan dari seluruh sertifikat terlampir,
ALUR PERIZINAN
327
KETETAPAN RENCANA KOTA : KECIL
LUAS TANAH < 1000 M², UNTUK SEMUA JENIS BANGUNAN
RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL (BKPRD)
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Ketetapan tentang persyaratan tata bangunan dan lingkungan Diajukan Online melalui Web
yang diberlakukan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota pada lokasi
tertentu untuk konsultasi BKPRD. https://jakevo.jakarta.go.id/
WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
14 Hari Kerja Perda 1 Tahun 2015
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
3. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
6. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat girik, hanya dapat dipergunakan pada permohonan bangunan gedung rumah tinggal memiliki luas
tanah paling banyak 200 m2 (dua ratus meter persegi) dan jumlah bangunan sebanyak 1 (satu) unit dan
harus melampirkan:
• Surat keterangan asal usul tanah yang diterbitkan oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi)
• Surat pernyataan bahwa tanah yang dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik
Bangunan dan diketahui oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi);
• Surat pernyataan kenyataan penguasaan fisik bidang tanah yang bersangkutan selama 20 (dua puluh)
tahun dengan diketahui oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi).
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah
setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara,
Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung
Khusus dan penampungan sementara;
328
KETETAPAN RENCANA KOTA : KECIL
LUAS TANAH < 1000 M², UNTUK SEMUA JENIS BANGUNAN
RUMAH TINGGAL DAN NON-RUMAH TINGGAL (BKPRD)
PERSYARATAN
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik pemerintah.
Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti :
• Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan terakhir;
• Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
• Asli surat keterangan dari notaris atau pejabat yang berwenang;
• Fotokopi perjanjian kerjasama atau sejenisnya; atau
7. Fotokopi surat pernyataan penyerahan hak atau penguasaan hak atas tanah.
Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo (Fotokopi)
8. Ikhtisar tanah (untuk surat tanah > 3 surat tanah), berupa Peta/Denah tanah, serta daftar Surat Tanah berisi
Nomor dan Tanggal Sertipikat, Nama Pemegang Hak, Luas Tanah, Tanggal masa berakhir (untuk Sertipikat
Hak Guna Bangunan)
ALUR PERIZINAN
329
IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME: TIDAK MEMILIKI TLB BR
(TATA LETAK BANGUNAN, BANGUNAN REKLAME)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
Identitas Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
• Keputusan Kepala Badan Pajak dan Retda tentang penetapan sebagai perusahaan jasa periklanan/biro
reklame (jika diurus oleh perusahaan jasa periklanan atau biro reklame)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Lahan Pemerintah Pusat
• Dilengkapi dengan Rekomendasi Teknik Pemanfaatan lahan dan persetujuan pemanfaatan lahan dari
pemerintah pusat melalui Kementerian yang terkait;
Jika Di lahan BUMN/BUMD
• Dilengkapi dengan surat perjanjian penempatan papan iklan dengan BUMN/BUMD
Jika milik pribadi
• Sertifikat Hak Milik (SHM)/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB) (Fotokopi)
Jika tanah atau bangunan sewa/pinjam pakai ditambah dengan :
• Perjanjian sewa-menyewa/pinjam-pakai tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
5. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
6. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 akan memenuhi ketentuan dalam Izin
Penyelenggaraan Reklame dan apabila konstruksi reklame termasuk media atau bidang reklame tidak di
bongkar sendiri oleh pemilik IPR dalam hal terkenan penertiban penyelenggaraan reklame, maka semua
konstruksi reklame termasuk media atau bidang reklame menjadi aser pemerintah daerah.
330
IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME: TIDAK MEMILIKI TLB BR
(TATA LETAK BANGUNAN, BANGUNAN REKLAME)
PERSYARATAN
7. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 bersedia membayar pungutan penerimaan lain-lain
yang sah
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
• Denah lokasi/peta situasi yang menjelaskan titik reklame
• Foto lokasi titik reklame dari 3 (tiga) sudut pandang
• Soft copy format autocad dalam CD dari seluruh design drawing.
9. Bukti STS ( Surat Tanda Setor) yang telah di validasi periode sebelumnya
• Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) yang telah di validasi periode sebelumnya
10. Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame Kelas C) terdahulu
ALUR PERIZINAN
331
KARTU TANDA DAFTAR USAHA ORANG PERSEORANGAN
UNTUK USAHA JASA KONSTRUKSI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Untuk jasa Konsultansi Konstruksi paling rendah memiliki sertifikat kompetensi kerja ahli jenjang
kualifikasi 8;
Untuk Pekerjaan Konstruksi paling rendah memiliki sertifikat kompetensi kerja teknisi jenjang kualifikasi 5
ALUR PERIZINAN
332
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
BANGUNAN RUMAH TINGGAL LUAS TANAH ≥ 100 M² , KONDISI TANAH TIDAK HARUS KOSONG,
DAN JUMLAH LANTAI S.D. 3 LANTAI TERMASUK CLUSTER/TOWN HOUSE; PEMUGARAN CAGAR BUDAYA
GOLONGAN B DAN C; IMB GUDANG DENGAN LUAS TANAH < 1500 M² DAN JUMLAH LANTAI MAKSIMAL 2 LANTAI;
IMB NON-RUMAH TINGGAL YANG TIDAK MENGUBAH KONSTRUKSI NAMUN MENGUBAH FUNGSI (NON-INDUSTRI)
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Perizinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Pemilik Diajukan Online melalui Web
bangunan untuk membangun baru, mengubah, memperluas,
dan/atau mengurangi bangunan sesuai dengan persyaratan https://jakevo.jakarta.go.id/
administratif dan teknis yang berlaku.
WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
3 Jam (Inovasi) / 7 Hari Kerja Perda 1 Tahun 2015
DASAR HUKUM
Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang MASA BERLAKU
Bangunan Gedung; Pergub 147 Tahun 2018 tentang Pelayanan Selama bangunan masih sesuai dengan IMB yang
Perizinan dan Non Perizinan Penyekenggaraan Bangunan Gedung diterbitkan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data, tidak dalam
keadaan sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Surat kuasa permohonan IMB yang di tanda tangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
3. Surat kuasa kepada pemilik IPTB untuk bangunan rumah tinggal dengan luas bangunan diatas 200 m2 (dua ratus meter
persegi) atau jumlah lantai bangunan paling banyak 3 (tiga) lantai di atas kertas bermaterai RP 6.000 (Untuk Bangunan
Rumah Tinggal di bawah 200 m tidak boleh dikuasakan)
4. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (rumah tinggal dengan luas bangunan paling banyak 100 m2 (seratus
meter persegi) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
JikaLembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
7. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /Sertipikat Hak
Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.go.id) disertai lampiran
gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat girik, hanya dapat dipergunakan pada permohonan bangunan gedung rumah tinggal memiliki luas tanah paling
banyak 200 m2 (dua ratus meter persegi) dan jumlah bangunan sebanyak 1 (satu) unit dan harus melampirkan:
• Surat keterangan asal usul tanah yang diterbitkan oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi)
• Surat pernyataan bahwa tanah yang dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan dan
diketahui oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi);
• Surat pernyataan kenyataan penguasaan fisik bidang tanah yang bersangkutan selama 20 (dua puluh) tahun
dengan diketahui oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi).
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan diketahui oleh
instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang dikuasai dan/atau dimiliki tidak
dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara, Bangunan
Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung Khusus dan
penampungan sementara;
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan Gedung milik
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan Gedung milik
pemerintah.
Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti :
• Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan terakhir;
• Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
333
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
BANGUNAN RUMAH TINGGAL LUAS TANAH ≥ 100 M² , KONDISI TANAH TIDAK HARUS KOSONG,
DAN JUMLAH LANTAI S.D. 3 LANTAI TERMASUK CLUSTER/TOWN HOUSE; PEMUGARAN CAGAR BUDAYA
GOLONGAN B DAN C; IMB GUDANG DENGAN LUAS TANAH < 1500 M² DAN JUMLAH LANTAI MAKSIMAL 2 LANTAI;
IMB NON-RUMAH TINGGAL YANG TIDAK MENGUBAH KONSTRUKSI NAMUN MENGUBAH FUNGSI (NON-INDUSTRI)
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
334
SERTIFIKAT LAYAK FUNGSI
BANGUNAN RUMAH TINGGAL LUAS TANAH > 100 M² DAN JUMLAH LANTAI S.D 3 LANTAI TERMASUK
CLUSTER/TOWN HOUSE, PEMUGARAN CAGAR BUDAYA GOLONGAN B DAN C; BANGUNAN GUDANG
LUAS TANAH < 1500 M² DAN JUMLAH LANTAI MAKSIMAL 2 LANTAI; BANGUNAN NON-RUMAH
TINGGAL YANG TIDAK MENGUBAH KONSTRUKSI NAMUN MENGUBAH FUNGSI (NON-INDUSTRI)
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Sertifikat yang diberikan oleh Pemerintah Daerah terhadap Diajukan Online melalui Web
bangunan gedung yang telah selesai dibangun dan telah memenuhi
persyaratan kelaikan fungsi berdasarkan hasil pemeriksaan https://jakevo.jakarta.go.id/
kelaikan fungsi bangunan gedung sebagai syarat untuk dapat WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
dimanfaatkan.
20 Hari Kerja Perda 1 Tahun 2015
MASA BERLAKU
1. Hunian rumah tinggal sederhana dan deret sederhana tidak DASAR HUKUM
dibatasi; Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 25/PRT/M/2007 Tahun
2. Hunian rumah tinggal tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) 2007 tentang Pedoman Teknis Sertifikat Laik Fungsi
lantai, 20 (dua puluh) tahun
3. Bangunan gedung selain yang dimaksud pada angka 1 dan 2
ditetapkan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun”
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen &pernyataan
tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab (Fotokopi)
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha(Fotokopi)
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti Kepemilikan Tanah (Fotokopi)
• Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Sertifikat Hak Pakai /Sertifikat Hak Pengelolaan/Girik
(pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.go.id)
• Akta Jual Beli (AJB) dilampirkan apabila nama tertera di Girik/Sertipikat tanah belum atas nama
pemohon (Fotokopi)
7. Perizinan lain yang berkaitan(Fotokopi, Jika Memakai)
• Rekomendasi terkait SLF dari Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan
• Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset) dari DinasDinas
Perindustrian dan Energi
• Perizinan dari Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan
• Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran
• Rekomendasi Keselamatan kebakaran
• Perizinan dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi
• Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan
• Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut (Lift, Eskalator,Gondola)
• Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap
• Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Keamanan Alat
• Sertifikat Keselamatan Kebakaran
335
SERTIFIKAT LAYAK FUNGSI
BANGUNAN RUMAH TINGGAL LUAS TANAH > 100 M² DAN JUMLAH LANTAI S.D 3 LANTAI TERMASUK
CLUSTER/TOWN HOUSE, PEMUGARAN CAGAR BUDAYA GOLONGAN B DAN C; BANGUNAN GUDANG
LUAS TANAH < 1500 M² DAN JUMLAH LANTAI MAKSIMAL 2 LANTAI; BANGUNAN NON-RUMAH
TINGGAL YANG TIDAK MENGUBAH KONSTRUKSI NAMUN MENGUBAH FUNGSI (NON-INDUSTRI)
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
336
F. Sosial
337
IZIN KEGIATAN PENGUMPULAN UANG DAN BARANG
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. proposal yang berisi hal-hal sebagai berikut :
a. nama dan alamat penyelenggara;
b. susunan pengurus penyelenggara;
c. maksud dan tujuan pengumpulan uang dan/atau barang;
d. jangka waktu dan cara menyelenggarakannya;
e. luas wilayah penyelenggaraan pengumpulan uang dan/atau barang; dan
f. cara penyaluran uang dan/atau barang yang diperoleh.
5. fotokopi tanda daflar Yayasan/Organisasi/Lembaga bagi penyelenggara yang bergerak di bidang sosial
6. fotokopi SIUP dan TOP bagi penyelenggara yang tidak bergerak di bidang sosial
7. izin lokasi tempat pengumpulan uang dan/atau barang dari pemilik lokasi
8. fotokopi perjanjian sewa tempat apabila domisili penyelenggara bukan milik sendiri.
ALUR PERIZINAN
338
G. Tenaga Kerja
339
LAPORAN KEBERADAAN TENAGA KERJA ASING
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) yang masih berlaku [Fotokopi] kecuali :
• instansi pemerintah,perwakilan negara asing dan badan internasional dimana instansi pemerintah
dimaksud memperkerjakan TKA untuk :
a. bantuan teknis (technical assistance);
b. kerjasama antara kementerian/lembaga dengan badan internasional;
c. program prioritas nasional; atau
d. penanganan bencana alam/kejadian luar biasa
• anggota direksi atau anggota dewan komisaris dengan kepemilikan saham sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan
6. Notifikasi yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja dan Perluasan
Kesempatan Kerja Kementerian Ketenagakerjaan RI kecuali :
• anggota direksi atau anggota dewan komisaris dengan kepemilikan saham sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
• pejabat diplomatik dan konsuler pada kantor perwakilan negara asing.
7. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) yang masih berlaku [Fotokopi]
8. Bukti Laporan Keberadaan TKA terdahulu yang masih berlaku
9. Bukti pembayaran dana kompensasi penggunaan TKA pada bank yang ditunjuk Menteri atau Gubernur
10. Surat penunjukan TKA dan laporan pelaksanaan diklat, jika TKA adalah staf; Akta perusahaan yang
menunjukkan nama TKA, jika TKA adalah direktur atau di atasnya
340
LAPORAN KEBERADAAN TENAGA KERJA ASING
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
341
IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PELAYANAN PENEMPATAN
TENAGA KERJA DENGAN DISABILITAS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Surat Izin Usaha Perdagangan [Fotokopi]
7. Wajib Lapor Ketenagakerjaan yang masih berlaku [Fotokopi]
8. Wajib Lapor Penyelenggaraan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja [Fotokopi]
9. Bukti pembayaran premi BPJS ketenagakerjaan
10. Peraturan perusahaan yang telah disahkan, jika jumlah karyawan melebihi 10 orang
11. Surat pernyataan dari pemohon di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
• Kesanggupan mengupayakan mencarikan tempat bekerja yang layak, manusiawi, dan memiliki fasilitas yang
memungkinkan tenaga kerja disabilitas untuk bisa bekerja dengan produktif yang memenuhi standar Upah Minimum
Regional (UMR)
• Kesanggupan menyediakan tempat penampungan sementara yang layak (jika ada proses penampungan) dan menyediakan
kebutuhan sehari-hari (makan dan minum) selama pekerja atau buruh berada dalam penampungan
12. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi
ALUR PERIZINAN
342
IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PENYEDIA DAN PENYALUR PEKERJA RUMAH TANGGA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. JikaBadanHukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum(Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
7. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
• Kesanggupan mengupayakan mencarikan tempat bekerja yang layak dan manusiawi yang memenuhi
standar UMR
• Kesanggupan menyediakan tempat penampungan sementara yang layak (jika ada proses penampungan)
dan menyediakan kebutuhan sehari-hari (makan dan minum) selama pekerja atau buruh berada dalam
penampungan
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
Kartu Tanda Penduduk (KTP) kepala penampungan
• Pasfoto penanggung jawab perusahaan ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
• Struktur organisasi badan hukum penampungan
• Denah bangunan (termasuk lokasi tempat tidur dan kamar mandi)
• Keterangan jumlah calon pramuwisma yang akan ditampung, rasio (jumlah orang : jumlah kamar), rasio
(jumlah orang : jumlah kamar mandi)
• Foto lokasi
343
IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PENYEDIA DAN PENYALUR PEKERJA RUMAH TANGGA
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
344
PERSETUJUAN PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat izin pendirian atau surat izin operasional satuan pendidikan menengah, satuan pendidikan tinggi,
atau surat izin lembaga pelatihan kerja [Fotokopi]
6. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab [Fotokopi] dan Pasfoto penanggung jawab ukuran 3x4
cm sebanyak 2 (dua) lembar
• Jumlah tenaga kerja
• BKK paling sedikit memiliki personil yang menangani : a. IPK (Info Pasar Kerja) b. Penyuluhan dan
Bimbingan Jabatan, dan c. Perantaraan Kerja
• Personil wajib mengikuti bimbingan teknis
• Rencana penempatan tenaga kerja selama 1 tahun ke depan
• Keputusan pembentukan BKK dan struktur organisasi BKK [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
345
K. Lingkungan Hidup
346
IZIN KARTU JURU BOR
DASAR HUKUM
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral MASA BERLAKU
Nomor 1451 Tahun 2000 -
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (Fotokopi)
6. Izin Kartu Juru Bor Baru terdahulu (Jika Perpanjangan)
7. Sertifikat keterampilan kerja juru pengeboran air tanah atau keahlian kerja juru pengeboran air tanah
(Fotokopi dan memperlihatkan yang asli ke petugas)
8. Pasfoto juru bor berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
347
IZIN KARTU PENGENAL INSTALASI BOR
DASAR HUKUM
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451 MASA BERLAKU
Tahun 2000 -
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Tanda Daftar Perusahaan, jika mempunyai badan usaha (Fotokopi)
6. Izin Kartu Pengenal Instalasi Bor terdahulu (Jika Perpanjangan)
7. Sertifikat keterampilan kerja juru pengeboran air tanah atau keahlian kerja juru pengeboran air tanah
[Fotokopi dan asli]
8. Bukti kepemilikan alat (Fotokopi)
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Kartu Tanda Penduduk pimpinan atau penanggung jawab perusahaan, jika merupakan badan usaha
[Fotokopi]
• Pasfoto juru bor berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
• Foto alat bor berwarna ukuran 4R
ALUR PERIZINAN
348
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
7. Surat pernyataan di atas materai Rp 6.000 dari pemrakarsa yang menyatakan kesanggupan untuk melakukan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup
8. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan
tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Dokumen SPPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran V dilengkapi dengan Kop Surat yang
ditandatangani direksi dan dibubuhi stempel perusahaan
• Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
• Data umum perusahaan
• Identitas pemrakarsa
• Keterangan mengenai kegiatan atau usaha
• Keterangan mengenai dampak lingkungan yang terjadi
• Keterangan mengenai pengelolaan hidup yang akan dilakukan
ALUR PERIZINAN
349
IZIN PENYELENGGARAAN TEMPAT UJI EMISI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI: Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• WNA: Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Usaha (Fotokopi)
5. Surat Pernyataan yang didalamnya terdapat pernyataan menjamin bahwa penggunaan tempat/bangunan
telah mendapat persetujuan dari pemilik kawasan/bangunan, dengan melampirkan Perjanjian
sewa-menyewa tanah atau bangunan dari pemilik tanah atau bangunan (jika tanah atau bangunan disewa)
6. Surat Pernyataan Kesanggupan yang didalamnya terdapat pernyataan tidak mengganggu ketertiban umum
dan lalu lintas serta tidak merusak lingkungan dalam penyelenggaraan tempat uji emisi
7. Nomor Induk Berusaha (NIB) (Fotokopi) dengan menggunakan kode KBLI 45201 (reparasi mobil) dan/atau
45407 (reparasi perawatan sepeda motor)
8. Berita acara atau surat Kalibrasi alat uji emisi yang masih berlaku (Fotokopi)
9. Surat penunjukan Teknisi Uji Emisi (Fotokopi)
10. Foto Tempat Uji Emisi
11. Foto Alat Uji Emisi
12. Pas Foto teknisi uji emisi berwarna uk. 3x4 sebanyak 2 lembar
ALUR PERIZINAN
350
N. Perhubungan
351
IZIN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MENGEMUDI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Fotocopy Kartu Pengawasan paling sedikit 5 (lima) Kendaraan Latihan;
6. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan:
Struktur organisasi;
Memiliki kantor/tempat lainnya berikut dengan sarana dan prasarana yang memadai;
• Memiliki ruang kelas dan perlengkapannya untuk memberikan materi teori;
• Memiliki alat-alat peraga untuk materi teori dan latihan;
• Memiliki tempat untuk memberikan materi latihan lapangan;
• Memiliki instruktur yang telah memiliki sertifikat kompetensi instruktur mengemudi;
• Memiliki kendaraan latihan paling sedikit 5 (lima) unit yang usia kendaraan tidak melebihi 10 (sepuluh) tahun;
dan
• Memiliki tempat penyimpanan kendaraan latihan.
7. Memiliki Lahan Latihan :
• Lahan latihan dapat merupakan milik sendiri, sewa (yang dibuktikan dengan Perjanjian sewa-menyewa
tanah/lahan) atau digunakan bersama melalui kerja sama dengan tempat uji kompetensi mengemudi
terdekat;
• Luas lahan latihan paling sedikit 1.500 m2 (seribu lima ratus meter persegi); dan
• Permukaan lahan rata dan keras.
8. Rekomendasi Teknis dari Dinas Perhubungan
9. Izin Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Mengemudi terdahulu
ALUR PERIZINAN
352
R. Kepemudaan
& Keolahragaan
353
IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN KEOLAHRAGAAN DAN KEPEMUDAAN
(HANYA DALAM SATU KECAMATAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari penanggung jawab yang menyatakan kesanggupan memelihara
ketertiban dan kebersihan serta mengembalikan lokasi ke kondisi semula bila terjadi kerusakan dan/atau kekotoran
6. Rekomendasi dari pihak pengurus olahraga terkait:
• Pengurus provinsi olahraga terkait jika skala nasional dan non-multievent
• Pengurus besar olahraga terkait jika skala internasional dan non-multievent
• Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) jika multievent skala nasional dan internasional
7. Izin keramaian dari pihak kepolisian:
• Polres jika penyelenggara adalah tingkat wilayah
• Polda jika penyelenggara adalah tingkat provinsi atau umum
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Profil penanggung jawab
• Profil organisasi atau panitia penyelenggara
• Tempat dan waktu
• Profil dan jumlah peserta
9. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan
tanah atau bangunannya digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
354
IZIN OPERASIONAL PRASARANA DAN SARANA OLAHRAGA
(EDUKASI/ PRESTASI/ REKREASI)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
6. Rekomendasi fasilitas olahraga dari pengurus cabang olahraga terkait
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
Desain dan layout fasilitas [Fotokopi]
Struktur organisasi
Checklist fasilitas
• Toilet
• Ruang ganti
• Tempat duduk pemain dan penonton
• Rambu-rambu peringatan
• Tempat parkir
• Tempat ibadah
• Kantin
• Papan pengumuman
• Keamanan
8. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan
tanah atau bangunannya digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
9. Surat Izin Operasional Prasarana dan Sarana Olahraga Edukasi terdahulu (Asli)
ALUR PERIZINAN
355
X. Kelautan
& Perikanan
356
TANDA DAFTAR USAHA PERIKANAN (TDUP)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Daftar isian rencana usaha
6. Pasfoto penanggung jawab perusahaan ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
7. Tanda Daftar Usaha Perikanan terdahulu
ALUR PERIZINAN
357
IZIN USAHA PERIKANAN BUDIDAYA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di ataskertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Daftar kegiatan usaha perikanan
• Metode dan peralatan yang digunakan
7. Persetujuantetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
ALUR PERIZINAN
358
Y. Pariwisata
359
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA DAYA TARIK WISATA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / NPWP Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti hak pengelolaan daya tarik wisata (Fotokopi)
7. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau Tempat Usaha
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro / kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPLatau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan / gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
360
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA PARIWISATA KAWASAN PARIWISATA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI :Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA :Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi )yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Izin Berusaha (NIB)
6. Bukti hak atas tanah yang digunakan dalam kawasan pariwisata (Fotokopi)
7. Bukti hak pengelolaan dari kawasan pariwisata (Fotokopi)
8. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro / kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan / gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
361
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA JASA TRANSPORTASI WISATA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB atau IPB atau Perjanjian Penggunaan Bangunan atau Tempat Usaha
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro / kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
7. Keterangan tertulis tentang perkiraan kapasitas jasa transportasi wisata yang dinyatakan dalam jumlah
kendaraan, kapal, atau kereta api serta daya angkut yang tersedia
ALUR PERIZINAN
362
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA JASA PERJALANAN WISATA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
363
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Bukti hak atas tanah dan atau bukti sewa / kerjasama (Fotokopi)
6. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat Laik Sehat (dilakukan
pengurusannya paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan dikecualikan untuk usaha Bar dan Pusat
Penjualan Makanan)
7. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kwasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
364
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA JASA PENYEDIAAN AKOMODASI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai
Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti hak atas tanah (Fotokopi)
7. Surat Pernyataan Pemilik / Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat Laik Sehat (dilakukan
pengurusannya paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan dikecualikan untuk usaha Bar dan Pusat
Penjualan Makanan)
8. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• IPB atau Rekomendasi keterangan dari instansi yang berwenang (khusus untuk usaha Apartement Service
(Hunian Wisata)
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha yang
berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh petugas
instansi yang berwenang (untuk usaha mikro / kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan / gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan / gedung
(untuk usaha menengah dan besar)
9. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan dalam rangka tertib administrasi, tertib peraturan dan tertib
penyelenggaraan kegiatan usaha pariwisata.
ALUR PERIZINAN
365
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermateraiRp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI :Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA :Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Bukti hak atas tanah dan atau bukti sewa/ kerjasama (Fotokopi)
6. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Surat Terdaftar Pengobat Tradisional
(STPT) bagi terapis pemijat rumah pijat dan instansi terkait, paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP
diterbitkan (khusus untuk usaha rumah pijat)
7. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air
dilakukan pengurusannya paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan untuk usaha Gelanggang
Renang, Taman Rekreasi dan Taman Bertema apabila produk utamanya menggunakan Air
8. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
366
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA PARIWISATA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN, INSENTIF,
KONFERENSI DAN PAMERAN
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Izin yang diterbitkan oleh Lembaga OSS untuk dan atas nama Diajukan Online melalui Web
menteri, pimpinan lembaga, gubernur, atau bupati/ wali kota
setelah Pelaku Usaha melakukan Pendaftaran dan untuk memulai https://jakevo.jakarta.go.id/
usaha dan/atau kegiatan serta pelaksanaan komersial atau
operasional dengan memenuhi persyaratan dan/atau komitmen. WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
7 Hari Kerja Rp.0,-
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Bukti hak atas tanah dan atau bukti sewa/kerjasama (Fotokopi)
6. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
367
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)(Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti hak atas tanah dan atau bukti sewa/kerjasama (Fotokopi)
7. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
368
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA JASA KONSULTAN PARIWISATA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI :Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA :Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti hak atas tanah dan atau bukti sewa/kerjasama (Fotokopi)
7. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• UUG/HO dikecualikan untuk usaha menengah dan besar yang berada dikawasan yang telah memiliki
UUG/HO, maka melampirkan UUG/HO kawasan/gedung (untuk usaha menengah dan besar)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
369
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA JASA PRAMUWISATA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI :Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA :Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti hak atas tanah dan atau bukti sewa/kerjasama (Fotokopi)
7. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
370
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA WISATA TIRTA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Bukti hak atas tanah dan atau bukti sewa/kerjasama (Fotokopi)
6. Surat Pernyataan Pemilik/ Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air,
dengan kekhususan untuk usaha dermaga wisata dilakukan pengurusannya paling lama 3 (tiga) bulan sejak
TDUP diterbitkan
7. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
371
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
USAHA SPA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI :Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA :Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi )yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti hak atas tanah dan atau bukti sewa/kerjasama (Fotokopi)
7. Surat Pernyataan Pemilik/ Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat / Rekomendasi Kualitas Air,
yang dilakukan pengurusannya paling lama3 (tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan
8. Surat Pernyataan Pemilik/ Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Rekomendasi penggunaan alat
kesehatan dari instansi terkait (bila menggunakan), paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan
9. Surat Pernyataan Pemilik/ Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Surat Terdaftar Pengobat
Tradisional bagi terapis spa dan iinstansi terkait paling lama 3 (tiga) bulan sejak TDUP diterbitkan
10. Fotokopi Izin Teknis:
• IMB
• SPPL, dibuat oleh pemohon dan disetujui oleh petugas instansi yang berwenang, sedangkan untuk usaha
yang berada di dalam kawasan yang telah memiliki Izin Lingkungan, tidak membutuhkan persetujuan oleh
petugas instansi yang berwenang (untuk usaha mikro/ kecil)
• Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)+ KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
• Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL), dikecualikan untuk usaha yang berada di kawasan/gedung yang
telah memiliki Izin Lingkungan, maka melampirkan Izin Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL) kawasan/
gedung (untuk usaha menengah dan besar)
ALUR PERIZINAN
372
TANDA DAFTAR PERTUNJUKAN TEMPORER
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha / Perorangan (Fotokopi)
a. Tanda Daftar Usaha Pariwisata MICE
5. Rekomendasi dari Dinas Pariwisata {Komisi Penilaian Kegiatan Hiburan Daerah (KPKHD) atau Tim Pengawas
Artis Asing (TPAA) di daerah}
6. Rekomendasi dan atau izin menyelenggarakan undian berhadiah dari instansi yang berwenang, apabila ada
penyelenggaraan undian berhadiah dengan mengacu kepada ketentuan perundang-undangan
7. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau bukti sewa tempat pertunjukan, jika sewa
8. Proposal Kegiatan/ Rundown Acara (termasuk di dalamnya susunan kepanitiaan)
9. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari penanggung jawab yang menyatakan
kesanggupan untuk tidak menggunakan pembangkit tenaga listrik yang melampaui batasan baku mutu
emisi yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
ALUR PERIZINAN
373
Z. Pertanian
374
IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Kartu Tanda Anggota Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia (PDHI) [Fotokopi]
5. Sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh organisasi profesi kedokteran hewan
6. Ijazah dokter hewan [Fotokopi]
7. Pasfoto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
8. Surat keterangan orientasi praktik dokter hewan
9. Rekomendasi dari PDHI Cabang DKI Jakarta
10. Laporan vaksinasi rabies
11. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
12. Surat Tanda Registrasi Veterinier (STR-V) (Fotokopi yang dilegalisasi)
13. Izin Operasional atau Izin Usaha tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
14. SPPL Kerja sama pembuangan limbah (untuk perorangan)
ALUR PERIZINAN
375
IZIN USAHA KLINIK HEWAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Izin Badan Pengawas Tenaga Nuklir atau Bapeten (Rontgen) [Fotokopi]
8. Izin praktik semua tenaga medik veteriner [Fotokopi]
9. Surat keterangan perrmodalan (modal asing atau campuran) [Fotokopi]
10. Surat Rekomendasi dari Otoritas Veteriner (Dinas Kelautan dan Pertanian)
11. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
• Sertifikat kompetensi semua dokter hewan
• Denah lokasi klinik
• Denah ruang klinik
• Daftar fasilitas sarana dan peralatan
• Daftar obat-obatan
• Daftar tenaga kerja kesehatan hewan
• SOP RPL dan UPL
376
IZIN USAHA KLINIK HEWAN
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
377
IZIN DEPO / TOKO OBAT HEWAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Daftar bentuk dan macam sediaan yang akan dijual
• Denah atau layout gudang
8. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
9. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
10. Izin Depo Obat Hewan terdahulu
ALUR PERIZINAN
378
IZIN PETSHOP
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Daftar bentuk dan macam sediaan yang akan dijual
• Denah atau layout gudang
8. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
9. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
10. Izin Petshop terdahulu
ALUR PERIZINAN
379
IZIN TOKO DAGING/ SWALAYAN YANG MENJUAL DAGING
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Sertifikat Nomor Kontrol Veteriner (NKV) [Fotokopi]
6. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
7. Hasil pengujian laboratorium Kesehatan Masyarakat Veteriner (Kesmavet)
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Jenis dan jumlah sarana yang digunakan (termasuk angkutan)
• Daftar rencana asal daging atau supplier yang dibuat dalam bentuk tabel
• Laporan realisasi penjualan 1 (satu) tahun terakhir
9. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
10. Izin Toko Daging atau Swalayan yang Menjual Daging terdahulu
ALUR PERIZINAN
380
IZIN USAHA PENGOLAHAN DAGING
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Usaha Perdagangan untuk Penanaman Modal Asing (PMA)
[Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
8. Sertifikat Nomor Kontrol Veteriner (NKV) yang sudah di-surveillance berkala sesuai dengan level sertifikasi
jenis dan jumlah sarana yang digunakan [Fotokopi]
9. Hasil pengujian laboratorium Kesehatan Masyarakat Veteriner (Kesmavet)
10. Daftar rencana asal daging atau supplier
11. Laporan realisasi penjualan terbaru
12. Laporan realisasi produksi, pengolahan, dan distribusi 3 (tiga) bulan terakhir
13. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
14. Surat Izin Usaha Pengolahan Daging terdahulu [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
381
KARTU TANDA BERJUALAN DAGING
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Pasfoto ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar
ALUR PERIZINAN
382
IZIN USAHA PERSUSUAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) untuk perorangan
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Usaha Perdagangan untuk Penanaman Modal Asing (PMA)
[Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi]
9. Hasil pengujian laboratorium Kesehatan Masyarakat Veteriner (Kesmavet)
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
• Daftar rencana asal susu atau supplier
• Laporan realisasi penjualan terbaru
11. Izin Usaha Persusuan terdahulu
ALUR PERIZINAN
383
AA. Kehutanan
384
TEMPAT PENAMPUNGAN TERDAFTAR
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Fotokopi Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
6. Fotokopi Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7. Izin lokasi jika berada di lokasi industri/Pergudangan/Perdagangan
8. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
bahwa pemilik tanah atau bangunan tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
9. Mempunyai Petugas Tenaga Teknis PHPL untuk yang melakukan perpanjangan izin
10. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
11. Rekomendasi dari Dinas teknis terkait
12. Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Olahan (TPT-KO)terdahulu
ALUR PERIZINAN
385
AC. Perdagangan
386
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL UNTUK
PENGECER, PENJUAL LANGSUNG DAN TBB SEBAGAI PENGECER
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Penangung Jawab / Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) dan NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor
3. Jika pengurusan
dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fotokopi)
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha (Fotokopi)
5. Nomor Induk berusaha (NIB)
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dan Tanda Daftar Pariwisata (TDUP) seperti TDUP Bar, Diskotik dan lain-lain
untuk penjual langsung (Fotokopi)
7. Surat penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai Pengecer atau Penjual Langsung
8. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Pasfoto berwarna penanggung jawab perusahaan atau direktur utama ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar
• Rencana penjualan minuman beralkohol 1 (satu) tahun ke depan
10. Untuk tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa tanah/bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• KTP pemilik tanah/bangunan (Fotokopi)
11. Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC)
12. Surat pernyataan kesanggupan membayar SKRD
387
TANDA DAFTAR GUDANG
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataankebenaran dan keabsahan dokumen& data di
ataskertasbermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Penangung Jawab / Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) dan NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor
3. Jika pengurusan dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fotokopi)
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha(Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang menyatakan sebagai gudang (Fotokopi)
7. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) (Fotokopi)
8. Izin Prinsip Penanaman Modal untuk Gudang bagi Perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA) (Fotokopi)
9. Bukti kepemilikan tanah ( Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Sertifikat Hak Pakai/Sertifikat
Hak Pengelolaan) (Fotokopi)
10. Pas Photo Pemiliki atau Penanggung Jawab (ukuran 4x6 sebanyak 2 buah)
11. Foto Gudang (Tampak Depan, Samping, dan Dalam)
12. Tanda Daftar Gudang Asli terakhir
13. Surat keterangan hilang dari pejabat yang berwenang (apabila TDG Asli terakhir hilang)
ALUR PERIZINAN
388
SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA UNTUK PENERIMA WARALABA
(BARU/LANJUTAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Penanggung Jawab / Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) dan NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor
3. Jika pengurusan dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fotokopi)
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
6. Dokumen Lingkungan (Fotokopi)
7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) (Fotokopi)
8. Prospektus Penawaran Waralaba (Fotokopi)
9. Tanda Bukti Pendaftaran HKI (Fotokopi)
10. STPW Pemberi Waralaba (Fotokopi)
11. Untuk tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa tanah/bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• KTP pemilik tanah/bangunan
12. STPW Pemberi Waralaba Lanjutan(Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
389
IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (IUTS)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen& data di
ataskertasbermaterai Rp 6.000
2. Identitas Penanggung Jawab / Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) dan NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor
3. Jika pengurusan dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fotokopi)
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)(Fotokopi)
7. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) atau bangunan lain tempat berdirinya pasar tradisional atau toko
modern, jika terintegrasi dengan pusat perbelanjaan atau bangunan atau kawasan lain (Fotokopi)untuk
plaza dan pusat perdagangan
8. Untuk tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa tanah/bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• KTP pemilik tanah/bangunan
9. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dari instansi yang berwenang (lembaga studi atau
konsultan)serta rekomendasi dari Dinas KUMKMP
10. Rencana kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
11. Pas Foto Penanggung Jawab ukuran 3x4
12. Izin Usaha Toko Swalayan terdahulu
ALUR PERIZINAN
390
IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR RAKYAT UNTUK PENGELOLAAN
PASAR TRADISIONAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Penangung Jawab / Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) dan NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor
3. Jika pengurusan dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fotokopi)
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
6. Dokumen Lingkungan (Fotokopi)
7. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) atau bangunan lain tempat berdirinya pasar tradisional atau toko
modern, jika terintegrasi dengan pusat perbelanjaan atau bangunan atau kawasan lain (Fotokopi)
8. Untuk tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa tanah/bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• KTP pemilik tanah/bangunan (Fotokopi)
9. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang
10. Rencana kemitraan dengan usaha mikro dan usaha Kecil
11. Izin Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat untuk Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2R) terdahulu
ALUR PERIZINAN
391
AD. Perindustrian
392
IZIN USAHA INDUSTRI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Penangung Jawab / Pemohon
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) dan NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) dan Paspor
3. Jika pengurusan dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fotokopi)
• Kemenkumham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / Badan Usaha (Fotokopi)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
6. Dokumen Lingkungan (Fotokopi)
7. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) atau bangunan lain tempat berdirinya pasar tradisional atau toko
modern, jika terintegrasi dengan pusat perbelanjaan atau bangunan atau kawasan lain (Fotokopi)
8. Untuk tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa tanah/bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• KTP pemilik tanah/bangunan (Fotokopi)
9. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari instansi yang berwenang
10. Rencana kemitraan dengan usaha mikro dan usaha Kecil
11. Izin Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat untuk Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2R) terdahulu
ALUR PERIZINAN
393
Kewenangan
KELURAHAN
394
A. Pendidikan
395
IZIN PENDIRIAN TAMAN KANAK-KANAK
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dari Ketua Yayasan / Kepala Taman Kanak-kanak yang didalamnya terdapat pernyataan
kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Susunan pengurus dan rincian tugas
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Tanda Daftar Yayasan
7. Program Kerja Taman Kanak-kanak;
8. Program Kerja Yayasan untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang;
9. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum;
10. Memiliki luas lahan atau luas bangunan gedung minimal 200 m2 (dua ratus meter persegi) yang dibuktikan
dengan sertifikat dan sesuai peruntukan;
11. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 2 (dua) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala
Sekolah, ruang guru, sarana olah raga, tempat bermain, toilet, dapur dan ruang lainnya untuk menunjang
proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dengan standar sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
12. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah
peserta didik;
13. Surat Pernyataan Tidak menempati atau menggunakan lahan yang bermasalah/sengketa;
14. Memiliki rasio kelas 1 : 15;
15. Struktur Organisasi Yayasan yang disahkan oleh ketua yayasan;
16. Susunan Pengurus Yayasan
17. Struktur Organisasi Sekolah;
18. Denah Gedung Sekolah;
19. Surat Keputusan Yayasan mengenai pengangkatan Kepala Sekolah;
20. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah;
21. Ijazah Kepala Sekolah dan Guru (Fotokopi);
22. Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya;
23. Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 15 (lima belas orang);
24. Daftar peserta didik yang terbaru;
25. Daftar inventaris sekolah;
26. Tata tertib sekolah;
27. Jadwal mata pelajaran;
28. Instrumen evaluasi atau monitoring;
29. Surat pernyataan kepala sekolah (bermaterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam belajar sesuai
dengan jadwal;
396
IZIN PENDIRIAN TAMAN KANAK-KANAK
PERSYARATAN
30. Surat pernyataan bermaterai tentang kebenaran data dan dokumen yang diajukan;
Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang
Proposal teknis yang terdiri dari :
a. Dokumen penilaian kelayakan :
• Dokumen hak milik,sewa atau pinjam pakai atas tanah dan bangunan yang akan digunakan untuk
penyelenggaraan TK yang sah atas nama pendiri;
• Fotokopi akta notaris dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan,perkumpulan atau badan
lain sejenis dari Kementerian Bidang Hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai
surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk;
• data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TK paling sedikit untuk 1 (satu) tahun
pembelajaran.
b. Rencana Induk Pengembangan (RIP)TK yang terdiri dari :
• visi dan misi
• Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
• Sasaran Usia Peserta didik
• Pendidik dan tenaga kependidikan
• Sarana dan Prasarana
• Struktur Organisasi
• Pembiayaan
• Pengelolaan
• Peran Serta Masyarakat, dan
• Rencana Pentahapan pelaksanaan pengembangan selama 5 (lima) tahun.
c. Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun
ALUR PERIZINAN
397
IZIN PENDIRIAN SEKOLAH (SD)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Proposal teknis yang terdiri dari :
a. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah
peserta didik;
b. Memiliki rasio kelas 1 : 28 (satu berbanding dua puluh delapan);
c. Memiliki satu orang Kepala Sekolah, 1 (satu) orang guru untuk setiap kelas, 1 (satu) orang guru pendidikan
agama dan 1 (satu) orang guru pendidikan jasmani, dengan pendidikan minimal berijazah D.IV atau S1
bidang pendidikan;
d. Memiliki petugas tata usaha sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dan penjaga sekolah;
e. Memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 (empat) tahunan;
f. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 6 (enam) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala
Sekolah, ruang guru, ruang tata usaha, gudang, sarana olah raga, tempat bermain, toilet, dapur dan
ruang lainnya untuk menunjang proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dengan standar
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. Memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaran penyelenggaraan pendidikan;
h. Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari Yayasan/Badan Hukum;
i. Program Kerja Sekolah;
j. Program Kerja Yayasan/Badan Hukum untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang;
k. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum;
l. Surat Keterangan kepemilikan gedung disertai dengan fotokopi sertifikat tanah;
m. Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah;
n. Denah Gedung Sekolah;
o. Surat Keputusan Yayasan/Badan Hukum mengenai pengangkatan Kepala Sekolah;
p. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah;
q. Ijazah Kepala Sekolah dan Guru (Fotokopi);
r. Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya;
s. Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 15 (limabelas orang);
398
IZIN PENDIRIAN TAMAN KANAK-KANAK
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
399
IZIN PENDIRIAN SATUAN PAUD
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum;
7. Proposal teknis yang terdiri dari :
a. Struktur organisasi yayasan yang disahkan ketua yayasan;
b. Struktur organisasi sekolah;
c. Ijazah guru [Fotokopi yang dilegalisasi]
d. Memiliki daftar peserta didik (peserta didik minimal 10 (sepuluh) orang siswa);
e. Tata tertib sekolah;
f. Jadwal mata pelajaran;
g. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 1 kelas;
h. Memiliki program kerja sekolah tahunan;
i. Memiliki penanggung jawab, guru sekurang-kurangnya 2 (dua) orang dengan kualifikasi pendidikan minimal SMA atau
sederajat;
8. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data
pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak
keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
9. Surat Keputusan dari Lurah mengenai kegiatan Satuan PAUD Sejenis (SPS), apabila merupakan binaan Lurah
10. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai Fotokopi KTP) , bila kegiatan diizinkan bersyarat
ALUR PERIZINAN
400
B. Kesehatan
401
SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau Sertifikat Uji Kompetensi dari Lembaga Sertifikasi
Kompetensi yang dibentuk oleh asosiasi pengobat tradisional yang ditetapkan sesuai peraturan
perundang-undangan [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Rekomendasi dari asosiasi atau organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
7. Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional minimal D3 [Fotokopi]
8. Biodata pengobat tradisional
9. surat pernyataan memiliki tempat praktik atau Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan.
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
402
IZIN PEDAGANG ECERAN OBAT
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan
• NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Persetujuan tetangga (kiri,kanan,depan,belakang disertai KTP)
7. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) Atau Izin Lingkungan Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan
8. Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) [Fotokopi]
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tidak akan menjual obat keras (daftar G)
dan narkoba
10. Surat Penunjukan Penanggung Jawab Dari Pemilik
11. Ijazah asisten apoteker
12. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
13. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan
tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
403
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM/DOKTER GIGI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan yang didalamnya
dilengkapi dengan pernyataan kebenaran data dan keabsahan data
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi
7. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
8. Fotocopi Ijazah
9. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai
6000)
10. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
11. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
12. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
13. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
ALUR PERIZINAN
404
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai 6000)
7. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 6000)
8. Ijazah [Fotokopi]
9. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh
institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]
10. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
11. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
12. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
13. Rekomendasi Organisasi Profesi
ALUR PERIZINAN
405
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
6. Ijazah [Fotokopi]
7. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh
institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]
8. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan:
• Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat
• Tidak melakukan tindakan aborsi
• Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin
• Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
13. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai 6000)
ALUR PERIZINAN
406
IZIN PANTI SEHAT (PENGOBATAN TRADISIONAL / PIJAT TUNA NETRA)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. STPT masing-masing Penyehat Tradisional;
6. Profil Panti Sehat yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, daftar tenaga meliputi
jumlah dan jenisnya, sarana dan prasarana, peralatan serta jenis pelayanan yang diberikan.
7. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan jika tanah atau bangunan disewa
8. Persetujuan tetangga (kiri,kanan,depan,belakang)+ KTP tetangga(kiri,kanan,depan,belakang)
ALUR PERIZINAN
407
IZIN SARANA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT danYayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku [Fotokopi]
6. Surat Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional terdahulu
7. Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional penanggung jawab griya atau panti [Fotokopi]
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
Biodata pemilik
• Biodata penanggung jawab griya atau panti
• Daftar nama dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) karyawan
• Denah lokasi tempat praktik
• Denah ruangan praktik
• Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
• Daftar tarif
9. Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan
digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
408
SURAT IZIN AHLI KECANTIKAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin sarana yang masih berlaku [Fotokopi]
5. Biodata ahli kecantikan
6. Sertifikat Keahlian [Fotokopi]
7. Ijazah formal atau non formal [Fotokopi yang dilegalisasi]
8. Surat pernyataan dari pemohon di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan tunduk
kepada peraturan yang berlaku
9. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar berlatar belakang merah
ALUR PERIZINAN
409
SURAT TERDAFTAR PENYEHAT TRADISIONAL
(PRAKTIK PERORANGAN/FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Proposal teknis mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
6. Surat rekomendasi dari asosiasi penyehat tradisional sejenis (diakui pemerintah)
7. Izin Sarana / BAPT
8. Persetujuan tetangga (kiri,kanan,depan dan belakang) disertai KTP (untuk Praktik Perorangan)
ALUR PERIZINAN
410
IZIN TUKANG GIGI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Rekomendasi dari asosiasi atau organisasi profesi
5. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Denah lokasi dengan situasi sekitarnya
• Denah ruangan praktik
• Daftar ketenagaan
• Daftar kelengkapan bahan dan alat praktik yang digunakan
• Daftar tarif dan jenis pelayanan
• Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon ,
lampirkan data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
7. Biodata Tukang Gigi
8. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebagai Tukang Gigi
9. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah yang memiliki Surat Izin Praktik
ALUR PERIZINAN
411
C. Pekerjaan Umum
& Penataan Ruang
412
IZIN PEMAKAIAN LOKASI TAMAN DAN JALUR HIJAU
UNTUK SHOOTING FILM, BAZAR, PERLOMBAAN, DAN KEGIATAN LAIN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan memelihara
ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan
ALUR PERIZINAN
413
IZIN PEMAKAIAN LOKASI TAMAN DAN JALUR HIJAU UNTUK PERKEMAHAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan memelihara
ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan
ALUR PERIZINAN
414
IZIN PEMAKAIAN LOKASI TAMAN DAN JALUR HIJAU UNTUK BEDENG PROYEK
(DIREKSI KEET), MATERIAL DAN SEJENISNYA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan memelihara
ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan
ALUR PERIZINAN
415
IZIN PEMAKAIAN LOKASI TAMAN PEMAKAMAN UNTUK SHOOTING FILM
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan memelihara
ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan
ALUR PERIZINAN
416
IZIN PENEBANGAN POHON PELINDUNG
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan memelihara
ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan
6. Detail pohon yang akan ditebang, dilengkapi dengan:
• Foto pohon
• Nama pohon
• Jenis pohon (contoh jenis: Pohon berbuah, pohon pelindung, pohon pengarah, dll)
• Ukuran pohon (diameter dan tinggi)
• Jumlah pohon
• Lokasi pohon (wilayah kota, kecamatan, kelurahan, nama jalan, peta lokasi yang menggambarkan titik
pohon)
ALUR PERIZINAN
417
IZIN PENGGUNAAN BANGUNAN DI LOKASI TAMAN DAN JALUR HIJAU
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan memelihara
ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan
ALUR PERIZINAN
418
IZIN PEMAKAIAN LOKASI KEBUN BIBIT DINAS KEHUTANAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesanggupan memelihara
ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan
ALUR PERIZINAN
419
IZIN MENGANGKUT JENAZAH KE LUAR NEGERI/KE LUAR WILAYAH
PROVINSI DKI JAKARTA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin Penggalian dan Pemindahan Jenazah, jika yang diangkut adalah kerangka jenazah (Fotokopi)
5. Surat Keterangan Kematian, jika yang diangkut adalah jenazah (Fotokopi)
6. Surat keterangan dari Duta Besar atau Kepala Perwakilan Negara asal orang yang meninggal (Fotokopi)
7. Surat keterangan dan Menteri Luar Negeri atau Pejabat yang ditunjuk (Fotokopi)
8. Kelengkapan dokumen Keimigrasian (Fotokopi)
9. Surat keterangan pemeriksaan jenazah dari puskesmas atau rumah sakit (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
420
IZIN TAHAN JENAZAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Keterangan Kematian dari Puskesmas/Rumah Sakit (Fotokopi)
5. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan (Fotokopi)
6. Surat Keterangan pemeriksaan jenazah dari puskesmas atau rumah sakit (Fotokopi)
7. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) jika jenazah ditahan di rumah
ALUR PERIZINAN
421
IZIN PENGABUAN JENAZAH/KERANGKA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Keterangan Kematian dari kelurahan setempat, jika yang diperabukan adalah jenazah (Fotokopi)
5. Surat Pernyataan persetujuan dari Ahli Waris bahwa Jenazah tidak dalam kasus hukum ,meninggal dalam
keadaan wajar dan para ahli waris menyetujui untuk dikremasi.
6. Surat keterangan pemeriksaan jenazah dari puskesmas atau rumah sakit (Fotokopi)
7. Izin Penggalian dan Pemindahan Jenazah, jika y ang diperabukan adalah kerangka jenazah (Fotokopi)
8. Surat keterangan Rekomendasi Tahan / Angkut Jenazah dari Puskesmas & Tidak menular
ALUR PERIZINAN
422
IZIN PENGGUNAAN TANAH MAKAM
(MAKAM BARU/PERPANJANGAN/TUMPANGAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) jenazah (Fotokopi)
5. Surat Keterangan Kematian dari Puskesmas/Rumah Sakit (Fotokopi)
6. Surat keterangan laporan kematian dari Kelurahan setempat (Fotokopi)
7. Surat Pengantar dari TPU (Asli)
8. Izin Penggunaan Tanah Makam terdahulu (Asli, Jika Perpanjangan), (Fotokopi, Jika Tumpang)
ALUR PERIZINAN
423
IZIN PENGGALIAN DAN PEMINDAHAN JENAZAH/KERANGKA JENAZAH
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat pengantar yang dikeluarkan oleh TPU Asal dan yang akan dituju (lokasi pemindahan ke area yang
sama atau ke TPU lain di wilayah DKI)
5. Izin Penggunaan Tanah Makam terdahulu (Asli dan Masih Berlaku)
ALUR PERIZINAN
424
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN: BANGUNAN RUMAH TINGGAL
LUAS TANAH < 100 M², KONDISI TANAH KOSONG ATAU DI ATASNYA TERDAPAT
BANGUNAN TUA YANG AKAN DIBONGKAR, DAN JUMLAH LANTAI S.D 2 LANTAI
PENGERTIAN DIAJUKAN SECARA:
Perizinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada Pemilik Diajukan Online melalui Web
bangunan untuk membangun baru, mengubah, memperluas,
dan/atau mengurangi bangunan sesuai dengan persyaratan https://jakevo.jakarta.go.id/
administratif dan teknis yang berlaku. WAKTU PENYELESAIAN BIAYA
2 Jam 20 Menit (Inovasi) Perda 1 Tahun 2015
DASAR HUKUM 4 Hari Kerja
Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang MASA BERLAKU
Bangunan Gedung; Pergub 147 Tahun 2018 tentang Pelayanan Selama bangunan masih sesuai dengan IMB yang
Perizinan dan Non Perizinan Penyekenggaraan Bangunan Gedung diterbitkan
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Surat kuasa yang di tandatangani bersama jika nama yang tertera di sertipikat lebih dari 1 (satu)
3. IndentitasPemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP(Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum(Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
• Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah apabila merupakan BUMN/BUMD
• SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
7. Bukti Kepemilikan Tanah
• Sertifikat tanah; Fotokopi Sertipikat Hak Milik/Sertipikat Hak Guna Bangunan/Sertipikat Hak Pakai /
Sertipikat Hak Pengelolaan, (pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.
go.id) disertai lampiran gambar situasi lahan yang utuh dan jelas,
• Surat girik, hanya dapat dipergunakan pada permohonan bangunan gedung rumah tinggal memiliki luas
tanah paling banyak 200 m2 (dua ratus meter persegi) dan jumlah bangunan sebanyak 1 (satu) unit dan
harus melampirkan:
• Surat keterangan asal usul tanah yang diterbitkan oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi)
• Surat pernyataan bahwa tanah yang dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik
Bangunan dan diketahui oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi);
• Surat pernyataan kenyataan penguasaan fisik bidang tanah yang bersangkutan selama 20 (dua puluh)
tahun dengan diketahui oleh Lurah setempat (Fotokopi yang di legalisasi).
• Surat Kavling dari Pemerintah Daerah melalui Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh Gubernur dan
diketahui oleh instansi yang berwenang, harus melampirkan surat pernyataan bahwa tanah yang
dikuasai dan/atau dimiliki tidak dalam sengketa dari Pemilik Bangunan Gedung dan diketahui oleh Lurah
setempat;
• Surat persetujuan/penunjukan Gubernur/Perangkat Daerah untuk Bangunan Gedung bersifat sementara,
Bangunan Gedung di atas/bawah prasarana, Bangunan Gedung di atas/bawah air atau Bangunan Gedung
Khusus dan penampungan sementara;
425
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN: BANGUNAN RUMAH TINGGAL
LUAS TANAH < 100 M², KONDISI TANAH KOSONG ATAU DI ATASNYA TERDAPAT
BANGUNAN TUA YANG AKAN DIBONGKAR, DAN JUMLAH LANTAI S.D 2 LANTAI
PERSYARATAN
• Surat pernyataan dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
• Surat keterangan aset dari instansi pemerintah yang mengajukan permohonan khusus untuk Bangunan
Gedung milik pemerintah.
Jika dibutuhkan dapat melampirkan dokumen pendukung seperti :
• Fotokopi akta jual beli notaris dipersyaratkan paling banyak 2 (dua) kali pergantian kepemilikan terakhir;
• Fotokopi akta yang dibuat oleh PPAT yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
• Asli surat keterangan dari notaris atau pejabat yang berwenang;
• Fotokopi perjanjian kerjasama atau sejenisnya; atau
• Fotokopi surat pernyataan penyerahan hak atau penguasaan hak atas tanah.
8. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo (Fotokopi)
9. Dokumen dan surat terkait :
• Ketetapan Rencana Kota (KRK) definitif atau fotokopi KRK definitif apabila asli KRK telah diserahkan
sebagai persyaratan IMB terdahulu;
• asli surat penyataan persetujuan warga sekitar untuk Bangunan Gedung dengan kegiatan diizinkan
bersyarat dan kegiatan diizinkan terbatas dan bersyarat
10. Gambar Perencanaan Arsitektur:
a. Dicetak sebanyak 5 set gambar arsitektur
b. Dicetak dengan ukuran minimal A3 untuk hardcopy
c. Dilampirkan dengan CD yang berisi softcopy gambar arsitektur
d. Terdiri atas gambar situasi, denah, tampak dua arah, potongan dua arah, detail sumur resapan air hujan
(SRAH), pagar, instalasi pengolahan air limbah
e. Diberi kop gambar (ditandatangani pemohon, tertulis nama pemohon, lokasi, jenis bangunan, judul
gambar, skala)
11. IMB Terdahulu beserta gambar lampirannya (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
426
SERTIFIKAT LAYAK FUNGSI: BANGUNAN RUMAH TINGGAL
LUAS TANAH < 100 M² DAN JUMLAH LANTAI S.D 2 LANTAI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen &pernyataan
tidak sengketa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab (Fotokopi)
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha(Fotokopi)
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Bukti Kepemilikan Tanah (Fotokopi)
• Sertifikat Hak Milik/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Sertifikat Hak Pakai /Sertifikat Hak Pengelolaan/Girik
(pengecekan legalisasi oleh petugas di dalam website http://ptsp.atrbpn.go.id)
• Akta Jual Beli (AJB) dilampirkan apabila nama tertera di Girik/Sertipikat tanah belum atas nama
pemohon (Fotokopi)
7. Perizinan lain yang berkaitan(Fotokopi, Jika Memakai)
• Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset) dari DinasDinas
Perindustrian dan Energi
• Perizinan dari Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan
• Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran
• Rekomendasi Keselamatan kebakaran
• Perizinan dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi
• Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan
• Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut (Lift, Eskalator,Gondola)
• Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik
• Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap
• Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Keamanan Alat
427
SERTIFIKAT LAYAK FUNGSI: BANGUNAN RUMAH TINGGAL
LUAS TANAH < 100 M² DAN JUMLAH LANTAI S.D 2 LANTAI
PERSYARATAN
ALUR PERIZINAN
428
D. Perumahan Rakyat
& Kawasan Permukiman
429
IZIN RUMAH KOST
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
6. Izin Rumah Kost terdahulu
7. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir (Fotokopi)
8. Bukti pembayaran Pajak Hotel untuk Rumah Kos yang memiliki 10 kamar atau lebih
9. Surat pernyataan dari pemilik mengenai perubahan kepemilikan atau pengelolaan
10. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Jumlah kamar yang akan disewakan
• Penjelasan tentang jasa yang akan ditawarkan
• Kisaran harga sewa kamar kost
• Denah bangunan dengan rincian rencana penggunaan setiap ruangan
• Daftar fasilitas
ALUR PERIZINAN
430
F. Sosial
431
TANDA DAFTAR PERKUMPULAN/ORGANISASI SOSIAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD-ART) [Fotokopi]
6. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Profil organisasi sosial
• Visi misi organisasi sosial
• Rencana kerja
• Program kerja tahunan yang ditandatangani oleh pengurus dan dibubuhi stempel organisasi atau
perkumpulan
• Susunan pengurus organisasi atau perkumpulan
• Pasfoto ketua organisasi atau perkumpulan sosial ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang
merah
• Laporan kegiatan 1 (satu) tahun terakhir
• Daftar anggota organisasi sosial
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pengurus [Fotokopi]
• Foto lokasi organisasi ukuran 4R berwarna
• Denah lokasi atau ruangan
ALUR PERIZINAN
432
TANDA DAFTAR YAYASAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
6. Anggaran Dasar dan Rumah Tangga (AD-ART) [Fotokopi]
7. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Profil yayasan
• Program kerja tahunan yang ditandatangani oleh pengurus dan dibubuhi stempel yayasan
• Susunan pengurus dan uraian tugas
• Daftar jenis unit pelayanan sosial dan rencana jumlah warga binaan sosial
• Pasfoto berwarna pimpinan yayasan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
• Daftar pekerja sosial
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pengurus [Fotokopi]
Jika menyewa tanah atau bangunan:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa pemilik tanah atau
bangunan tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
433
IZIN KEGIATAN YAYASAN
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Tanda Daftar Yayasan (TDY) [Fotokopi]
6. Khusus untuk Yayasan Nasional:
• Tanda Daftar Yayasan Nasional dari Dinas Sosial setempat
• Tanda Daftar Yayasan Nasional dari Kementerian Sosial
• Akta Notaris Yayasan Nasional Tingkat Cabang dengan menunjukkan aslinya [Fotokopi]
• Rekomendasi dari Instansi Sosial asal Yayasan Sosial
7. Anggaran Dasar dan Rumah Tangga (AD-ART) [Fotokopi]
8. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Susunan pengurus (ketua, sekretaris, dan bendahara) yang minimal salah satu pengurusnya harus
bertempat tinggal di Provinsi DKI Jakarta dan memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) DKI Jakarta
• KTP pengurus inti
• Program kerja yayasan
• Jenis unit pelayanan sosial dan jumlah warga binaan sosial
• Daftar inventaris yayasan
• Sumber dana yayasan
• Daftar pekerja sosial
• Pasfoto ketua yayasan ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang warna merah
ALUR PERIZINAN
434
IZIN PENDIRIAN PANTI SOSIAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
4. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Tanda Daftar Yayasan (TDY) [Fotokopi]
7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik panti yang menyatakan kepemilikan panti
yang bebas dari sengketa hukum
8. Laporan kegiatan yayasan yang ditandatangani pengurus inti dan distempel yang dilengkapi dengan:
• Susunan pengurus (ketua, sekretaris, dan bendahara) yang minimal salah satu pengurusnya harus
bertempat tinggal di Provinsi DKI Jakarta dan memiliki KTP DKI Jakarta
• Pasfoto pimpinan yayasan ukuran 4x6 cm
• Program kerja non panti sosial
• Usulan kegiatan 1 (satu) tahun terakhir
• Foto dokumentasi kegiatan
• Data dan foto warga binaan sosial
• Daftar inventaris sarana dan prasarana
9. Jika menyewa tanah atau bangunan:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa pemilik tanah atau bangunan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
435
IZIN PENDIRIAN NON PANTI SOSIAL
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
2. Badan Hukum Yayasan
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kemenkunham
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
5. Persetujuan Tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) disertai KTP
6. Tanda Daftar Yayasan (TDY) [Fotokopi]
7. Surat Pendaftaran Badan Sosial dari Badan Koordinasi Kegiatan Kesejahteraan Sosial (BKKKS) DKI Jakarta
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik panti yang menyatakan kepemilikan panti
yang bebas dari sengketa hukum
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik panti yang menyatakan kepemilikan panti
yang bebas dari sengketa hukum
10. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga (minimal 10 orang dan KTP masing-masing [Fotokopi])
11. Proposal teknis yang dilengkapi dengan (ditandatangani pengurus inti dan dibubuhi stempel) :
• Susunan pengurus (ketua, sekretaris, dan bendahara) yang minimal salah satu pengurusnya harus
bertempat tinggal di Provinsi DKI Jakarta dan memiliki KTP DKI Jakarta
• Pasfoto pimpinan yayasan ukuran 4x6 cm
• Program kerja non panti sosial
• Usulan kegiatan 1 (satu) tahun terakhir
• Foto dokumentasi kegiatan
• Data dan foto warga binaan sosial
• Daftar inventaris sarana dan prasarana
12. Jika menyewa tanah atau bangunan:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa pemilik tanah atau bangunan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
436
IZIN PENDIRIAN PUSAT SANTUNAN DALAM KELUARGA
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas
kertas bermaterai Rp 6.000
2. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang) + KTP tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
6. Tanda Daftar Yayasan (TDY) [Fotokopi]
7. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik panti yang menyatakan kepemilikan panti
yang bebas dari sengketa hukum
8. Laporan kegiatan yayasan yang ditandatangani pengurus inti dan distempel yang dilengkapi dengan:
• Susunan pengurus (ketua, sekretaris, dan bendahara) yang minimal salah satu pengurusnya harus
bertempat tinggal di Provinsi DKI Jakarta dan memiliki KTP DKI Jakarta
• Pasfoto pimpinan yayasan ukuran 4x6 cm
• Program kerja non panti sosial
• Usulan kegiatan 1 (satu) tahun terakhir
• Foto dokumentasi kegiatan
• Data dan foto warga binaan sosial
• Daftar inventaris sarana dan prasarana
9. Jika menyewa tanah atau bangunan:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa pemilik tanah atau bangunan
tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
ALUR PERIZINAN
437
G.Tenaga Kerja
438
KARTU PENCARI KERJA (AK1)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Ijazah terakhir
5. Sertifikat keterampilan, jika ada
6. Daftar riwayat hidup (yang di dalamnya meliputi pengalaman bekerja, jika ada)
7. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
ALUR PERIZINAN
439
P. Koperasi, Serta
Usaha Mikro Kecil
dan Menengah
440
IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan, formulir pemohonan yang diisi dengan lengkap untuk alamat usaha dengan
mencantumkan nama jalan, nomor alamat rumah/lokasi, RT/ RW, pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data, pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang - undangan dan kesediaan untuk
memindahkan tempat usaha apabila sudah melakukan perluasan usaha melebihi ketentuan serta pernyataan
lainnya di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
2. Dokumen Identitas
• Jika Penduduk DKI Jakarta : Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon sebagai pemilik/ penanggung jawab
• Jika Penduduk Luar DKI Jakarta : Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon sebagai pemilik/ penanggung
jawab disertakan Surat Keterangan Domisili Sementara (SKDS) dari Dukcapil Kecamatan atau Surat
Keterangan dari Lurah
3. Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa;
4. Kartu Keluarga;
5. Nomor Induk Berusaha (NIB). Jika tidak ada maka berlaku Pernyataan akan membuat NIB yang tercantum
pada surat permohonan/pernyataan;
6. NPWP/ Pernyataan akan membuat NPWP. Jika tidak ada maka berlaku Pernyataan akan membuat NPWP yang
tercantum pada surat permohonan/pernyataan;
7. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam sentimeter) sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar
belakang warna merah;
8. Foto tempat PUMK dalam melakukan kegiatan usahanya;
9. Surat rekomendasi dari Lurah sesuai lokasi UMK melakukan kegiatan usaha dikecualikan pada UMK Binaan
Perangkat Daerah dengan melampirkan Surat Keterangan/Surat Keputusan dari Perangkat Daerah Pembina;
10. Bukti Penggunaan lokasi tanah/bangunan:
• Jika milik sendiri : surat kepemilikan tanah/bangunan;
• Jika tanah atau bangunan disewa : Perjanjian sewa-menyewa tanah atau
bangunan;
• Jika tanah atau bangunan pinjam : Perjanjian pinjam pakai;
• Bukti lain untuk penggunaan lokasi usaha tersebut : kwitansi bermeterai / kartu sewa / Surat Keterangan
dari Pemilik lokasi usaha
ALUR PERIZINAN
441
Z. Pertanian
442
IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN (DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Kartu Tanda Anggota Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia (PDHI) [Fotokopi]
5. Sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh organisasi profesi kedokteran hewan
6. Ijazah dokter hewan [Fotokopi]
7. Pasfoto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
8. Surat keterangan orientasi praktik dokter hewan
9. Rekomendasi dari PDHI Cabang DKI Jakarta
10. Laporan vaksinasi rabies
11. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
12. Surat Tanda Registrasi Veterinier (STR-V) (Fotokopi yang dilegalisasi)
13. Izin Operasional atau Izin Usaha tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
14. Izin Praktik Dokter Hewan (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
ALUR PERIZINAN
443
AC. Perdagangan
444
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
PERSYARATAN
1. Isi Formulir Permohonan (bermaterai cukup) dan Surat Kuasa Penandatanganan (jika Direktur Utama
memberi kuasa penandatanganan dan pencantuman nama sebagai penanggung jawab kepada Direktur)
2. Identitas Pemohon /Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
• NPWP Penanggung Jawab (Fotokopi), Jika Pemohon Perorangan
3. Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum(Fotokopi)
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
6. Surat Pernyataan Kedudukan Usaha / Badan Usaha
7. Surat Pernyataan (belum memiliki SIUP, bukan minimarket, peruntukan kantor)
8. Pas Foto Penanggung Jawab Perusahaan/Direktur Utama (berwarna latar merah, foto formal, ukuran 3 x 4)
9. SIUP Kecil Asli terakhir
10. Surat keterangan hilang dari pejabat yang berwenang (apabila SIUP Kecil terakhir hilang)
ALUR PERIZINAN
445
AG. Pelayanan
Administrasi
446
SURAT PENGANTAR
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp.6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Pernyataan Pengganti RT RW
ALUR PERIZINAN
447
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp.6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Pernyataan Pengganti RT RW
5. Surat Pernyataan Tidak Mampu di atas kertas bermaterai Rp 6.000
ALUR PERIZINAN
448
SURAT PENGANTAR KREDIT PERUMAHAN RAKYAT (KPR)
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp.6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP)(Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Pernyataan Pengganti RT RW
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pihak pemohon yang menyatakan bahwa
pemohon belum mempunyai rumah
ALUR PERIZINAN
449
SURAT PENGANTAR UMUM
PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas
bermaterai Rp.6.000
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Surat Pernyataan Pengganti RT RW
ALUR PERIZINAN
450
SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN / ORGANISASI
PERSYARATAN
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di
atas kertas bermaterai Rp 6.000
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
• WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan: Surat kuasa di atas ker tas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
• Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
• Kementrian, jika Koperasi
• Pengadilan Negeri, jika CV
• NPWP Badan Hukum / NPWP Perorangan (Fotokopi)
5. Foto lokasi perusahaan (Tampak Dalam & Tampak Luar)
6. Bukti pembayaran PBB tahun terakhir
7. Bukti Kepemilikan Tanah
Jika Milik Pribadi
• Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan
data pendukung
Jika tanah atau bangunan disewa:
• Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
• Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
ALUR PERIZINAN
451
Realisasi Investasi DPMPTSP
Triwulan III Tahun 2020
Rp (Triliun)
PMDN + PMA
Lainnya Rp 50,4 T (49,0%)
51,8%
Kalimantan Timur Rp 9,1 T (8,8%)
Jawa Timur Rp 9,0 T (8,7%) DKI Jakarta
Lainnya Rp 22,3 T
Rp 108,3 T 10,7%
51,8% Banten
Rp 21,5 T
Jawa Barat Rp 1,3 M (17,6%) 10,3%
PMA
Jawa Timur
Rp 15,5 T
Lainnya Rp 3,3 M (44,6%)
DKI Jakarta US$ 0,9 M (12,2%)
7,4%
Riau
Rp 13,0 T
6,2%
Persebaran Realisasi Investasi berdasarkan wilayah Kota Administrasi di DKI Jakarta Triwulan III
Jakarta Jakarta
Barat Utara Jakarta
Kepulauan
PMDN 18% Seribu 1%
Barat
PMA
3%
0% Jakarta
Timur
15%
Jakarta
Utara Jakarta Jakarta
Pusat
8% Pusat
38%
58%
Jakarta
Timur
Jakarta Kepulauan
3% Jakarta Selatan Seribu
Selatan 43% 0%
13%
Rp 14.171.460.050.000 Rp 16.463.513.060.000
2017
Penanaman Modal Asing (PMA)
Rp 14.614.040.000.000 Rp 19.296.000.000.000
Rp 13.363.738.260.000 Rp 17.993.520.000.000
2019
Penanaman Modal Asing (PMA)
Rp 13.539.343.500.000 Rp 7.808.865.000.000
2020
Penanaman Modal Asing (PMA)
Rp 12.198.654.720.000
JAKARTA UTARA
6 Kecamatan
31 Kelurahan
JAKARTA BARAT
8 Kecamatan
56 Kelurahan
JAKARTA PUSAT
8 Kecamatan
44 Kelurahan
JAKARTA TIMUR
10 Kecamatan
65 Kelurahan
Mal Pelayanan Publik
JAKARTA SELATAN
10 Kecamatan
65 Kelurahan
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta
Mal Pelayanan Publik Jakarta Selatan
Jl. Epicentrum Sel. No.Kav. 22, RT.2/RW.5, Karet Kuningan,
Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta Selatan,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12940
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta
Sekretaris DPMPTSP
Iwan Kurniawan
Kepala Subbagian Umum Kasubag Keuangan Kasubag Program & Pelaporan Dan
Ki Agus Muhammad Fauzi Sutomo PLT Kasubag Kepegawaian
STEFANUS PATRIA CAHYO GUMILANG
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta Bidang Pengembangan
Kepala Seksi Regulasi PTSP Kepala Seksi Standarisasi dan Inovasi Layanan Kepala Seksi Pengendalian PTSP
Stefanus Mufrisno Solafide Sihite Salman Al Farisyi
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta Bidang Pelayanan 1
Kepala Seksi Pelayanan I/A Kepala Seksi Pelayanan I/B Kepala Seksi Pelayanan I/C
Bintang Justitie Atmoko Fajar Naek Panjaitan Moh Luthfi Anshori
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta Bidang Pelayanan 2
Kepala Seksi Pelayanan 2/A Kepala Seksi Pelayanan 2/B Kepala Seksi Pelayanan 2/C
Annisa Danu Purwanti Rendy Pratama Putra
Mardiyah Sulistiorini
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta Bidang Penanaman Modal
Kepala Seksi Pengembangan Seksi Regulasi Penanaman Modal Kepala Seksi Pengendalian
Iklim Penanaman Arief Rakhmat Cahyadi Pelaksanaan Penanaman Modal
Ryan Palembangan Rahmalia Hidayati
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta Bidang Penyuluhan dan Pengaduan
Kepala Seksi Penyuluhan Seksi Regulasi Penanaman Modal Kepala Seksi Fasilitasi Hukum
Rinaldi Kepala Seksi Pengaduan dan Konsultasi Laurencius Agust
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta Jakarta Investment Centre
Kepala Satuan Pelaksana Riset UP Kepala Satuan Pelaksana Kepala Satuan Pelaksana Kerjasama
Jakarta Investment Centre Pemerintah Daerah dengan Badan Usaha UP
Adityo Wibisono Informasi dan Promosi UP
Jakarta Investment Centre Jakarta Investment Centre
Elvina Tappang Bintang Cahyo Mukti
DPMPTSP
Provinsi DKI Jakarta Pusat Data dan Informasi
Kepala (Koordinator) Satuan Pelaksana Kepala (Koordinator) Satuan Kepala Satuan Pelaksana
Analisis dan Perancangan Sistem Informasi Sarana dan Prasarana Data dan Integrasi
Muhammad Abrar Wahab. S.Kom
Teknologi Informasi Sistem Pusat Data dan Informasi PMPTSP
Didit Karyadi, S.Kom Gusni Hariyanto
Alamat
Service Point
JAKARTA PUSAT
UP PMPTSP Kelurahan Gunung Sahari Jl. Gunung Sahari 7A No.30, (021) 6268786 (021) 62200474
Utara Gunung Sahari Utara 10720
UP PMPTSP Kelurahan Karang Anyar Jl. B Raya No.5, Karang Anyar (021) 6291252 (021) 62310699
10740
UP PMPTSP Kelurahan Kartini Jl. Kartini VIII Dalam No.18, (021) 62201172 (021) 6292096
Kartini 10750
UP PMPTSP Kelurahan Mangga Dua Jl. Mangga Dua Dalam No.1, (021) 6293296 (021) 6293297
Selatan 10730
UP PMPTSP Kelurahan Pasar Baru Jl. Krekot Jaya I No.4C, 10710 - -
Alamat
Service Point
JAKARTA PUSAT
UP PMPTSP Kelurahan Cempaka Baru Jl. Cempaka Baru II No.1 (021) 4244248 (021) 4214638
RT.008/006, 10640
UP PMPTSP Kelurahan Gunung Sahari Jl. Kran Raya No.77, 10610 (021) 4244445 -
Selatan
UP PMPTSP Kelurahan Harapan Mulya Jl. Cempaka Wangi II No.17, (021) 4723768 (021) 4214774
Harapan Mulia, 10660
UP PMPTSP Kelurahan Kebon Kosong Jl. Dakota V, Kebon Kosong, (021) 4214678 (021) 4244825
10630
UP PMPTSP Kelurahan Kemayoran Jl. Kepu Barat Raya No.5 (021) 4214661 -
RT.014/02, 10620
UP PMPTSP Kelurahan Serdang Jl. Bendungan Jago No.11, (021) 4214664 -
Serdang, 10650
UP PMPTSP Kelurahan Sumur Batu Jl. Howitzer Raya No.5A, 10640 (021) 4214748 (021) 4213489
UP PMPTSP Kelurahan Utan Panjang Jl. D Bendungan Jago No.49, (021) 4208454 -
10650
UP PMPTSP Kelurahan Bungur Jl. Kp Kepu Gang V No.277, (021) 42885235 (021) 42885236
10460
UP PMPTSP Kelurahan Kenari Jl. Jambrut No.12, 10430 (021) 3913686 (021) 3913687
UP PMPTSP Kelurahan Kramat Jl. Kramat Pulo Dalam II, 10450 (021) 3909708 -
UP PMPTSP Kelurahan Paseban Jl. Paseban Raya No.71 F-G, (021) 3905331 -
10440
UP PMPTSP Kelurahan Senen Jl. Pasar Senen Dalam VI, (021) 42873302 (021) 42873303
10410
Alamat
Service Point
JAKARTA PUSAT
UP PMPTSP Kelurahan Menteng Jl. Anyer No.9A, 10310 (021) (021) 3141626
3924429
UP PMPTSP Kelurahan Pegangsaan Jl. Taman Amir Hamzah (021) (021) 3159508
No.1, 10320 3159508
UP PMPTSP Kelurahan Gelora Jl. Gerbang Pemuda No.1, (021) 5732465 (021) 5732466
10270
UP PMPTSP Kelurahan Kampung Bali Jl. Kampung Bali V No.8 - -
RT.05/08, 10250
UP PMPTSP Kelurahan Karet Teng- Jl. Karet Pasar Baru Barat (021) -
sin VII No.17, 10220 5703057
UP PMPTSP Kelurahan Kebon Jl. KH. Mas Mansyur No.30, (021) -
Kacang 10240 3924436
UP PMPTSP Kelurahan Kebon Jl. Lontar Raya No.3, - -
Melati 10230
UP PMPTSP Kelurahan Petamburan Jl. Petanburan II No.50, (021) (021) 53679869
10260 53679869
Alamat
Service Point
JAKARTA PUSAT
UP PMPTSP Kelurahan Johar Baru Jl. Johar Baru Utara II (021) 4244245 -
UP PMPTSP Kelurahan Kampung Rawa Jl. Rawa Selatan III No.39, (021) 4206024 -
10550
UP PMPTSP Kelurahan Tanah Tinggi Jl. Kramat Pulo Gundul No.5, (021) 4206200 -
10450
KANIT
JAKARTA PUSAT
Satpel Pelayanan
Satpel Pelayanan I UP PMPTSP Satpel Pelayanan II UP PMPTSP Penanaman Modal UP PMPTSP
Kota Administrasi Jakarta Pusat Kota Administrasi Jakarta Pusat Kota Administrasi Jakarta Pusat
Rudiyanto Agus Hidayat Agung Yustisia Putera
KANIT
JAKARTA PUSAT
Kec. Johar Baru
Kepala UP PMPTSP
Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP
Kelurahan Mangga Dua Selatan
Kelurahan Pasar Baru Kelurahan Gunung Sahari Utara
Darwis Saswianto
Verry Handrias Heru Purwanto
UP PMPTSP Kelurahan Kamal Muara Jl. Kamal Muara Raya No.8 (021) 5550302 (021) 5550303
UP PMPTSP Kelurahan Kapuk Muara Jl. SMPN 122 No.1 RT.01/03, (021) 5401151 (021) 5401152
14460
UP PMPTSP Kelurahan Pejagalan Jl. Boncel No.1 RT.8/12, 14450 (021) 6694091 -
UP PMPTSP Kelurahan Penjaringan Jl. Pluit Raya Selatan No.1, (021) 66603975 -
14431
UP PMPTSP Kelurahan Pluit Jl. Pluit Karang Permai I, 14440 (021) 6603729 -
UP PMPTSP Kelurahan Sungai Bambu Jl. Ganggeng Terusan No.16, (021) 43930089 -
14330
UP PMPTSP Kelurahan Sunter Agung Jl. Sunter Karya Selatan Blok G, (021) 6459933 -
14350
UP PMPTSP Kelurahan Sunter Jaya Jl. Bentengan VI No.1, 14350 (021) 6506000 -
UP PMPTSP Kelurahan Tanjung Priok Jl. Tenggiri No.47 RT.004/008, (021) 43931256 (021) 43931256
14310
UP PMPTSP Kelurahan Warakas Jl. Warakas III Gang 12 No.5-7, (021) 4371704 (021) 4371704
14340
Alamat
Service Point
JAKARTA UTARA
UP PMPTSP Kelurahan Koja Jl. Inspeksi Kali Sunter No.1, (021) 43931927 (021) 4371711
14220
UP PMPTSP Kelurahan Lagoa Jl. Mangga No.7, 14270 (021) -
439030187
UP PMPTSP Kelurahan Rawa Badak Jl. Alur Laut I No.7, 14230 (021) 43900417 (021) 43900417
Selatan
UP PMPTSP Kelurahan Rawa Badak Utara Jl. Alur Laut I, 14230 (021) 4371705 -
UP PMPTSP Kelurahan Tugu Selatan Jl. Bendungan Melayu Utara (021) 4301555 -
No.4, 14260
UP PMPTSP Kelurahan Tugu Utara Jl. Mahoni Selatan No.1, 14260 (021) 43932255 (021) 43932255
UP PMPTSP Kelurahan Cilincing Jl. Cilincing Bakti VI No.2, (021) 4405558 (021) 4405558
14120
UP PMPTSP Kelurahan Kalibaru Jl. Kalobaru Timur II No.60, (021) 4401884 -
14110
UP PMPTSP Kelurahan Marunda Jl. Marunda Baru No.5, 14150 (021) 44851565 -
UP PMPTSP Kelurahan Rorotan Jl. Rorotan IV No.4, 14140 (021) 44850556 (021) 44850556
UP PMPTSP Kelurahan Semper Barat Jl. Pemadam Kebakaran No.1, (021) 4400808 (021) 4417257
14130
UP PMPTSP Kelurahan Semper Timur Jl. Madya Kebantenan No.20, (021) 4405089 (021) 4417256
14130
UP PMPTSP Kelurahan Sukapura Jl. Tipar Cakung No.17, (021) (021) 44837320
14140 44837320
Alamat
Service Point
JAKARTA UTARA
UP PMPTSP Kelurahan Pademangan Barat Jl. Budi Mulia Raya, 14420 (021) 64712283 (021) 64712283
UP PMPTSP Kelurahan Pademangan Timur Jl. Pademangan Timur VII (021) 64711817 -
No.34B, 14410
UP PMPTSP Kelurahan Kelapa Gading Jl. Tabah I No.4, 14240 (021) 24520755 (021) 24520755
Barat
UP PMPTSP Kelurahan Kelapa Gading Jl. Gading Elok Barat III Blok DF (021) 45858044 -
Timur No.1, 14240
UP PMPTSP Kelurahan Pegangsaan Dua Jl. Raya Kelapa Nias PA No.3/8, (021) 45841273 -
14250
KANIT
JAKARTA UTARA
Kepala Satuan Pelaksana Penanaman Modal Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan I Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan II
UP PMPTSP Kota Jakarta Utara UP PMPTSP Kota Jakarta Utara UP PMPTSP Kota Jakarta Utara
Etty Sulistiati Nandia Tri Pangestika Dwi James
KANIT
JAKARTA UTARA
Kec. Koja
UP PMPTSP Kelurahan Cengkareng Barat Jl. Utama Raya No.1, (021) 6190223 (021) 6190223
RT.001/001
UP PMPTSP Kelurahan Cengkareng Timur Jl. Fajar Baru Utara No.16A (021) 6198529 -
RT.07/08
UP PMPTSP Kelurahan Duri Kosambi Jl. Raya Duri Kosambi No.89 (021) 6193045 -
RT.001/01
UP PMPTSP Kelurahan Kapuk Jl. Kapur Raya No.1 (021) 6191876 -
UP PMPTSP Kelurahan Kedaung Kali Jl. Komplek Departemen Agama (021) 544153 (021) 544153
Angke RT.004/003
UP PMPTSP Kelurahan Rawa Buaya Jl. Bojong Raya No.48 RT.05/04 (021) 5814376 -
UP PMPTSP Kelurahan Glodok Jl. Keadilan I No.1, 11120 (021) 6296843 (021) 6296843
UP PMPTSP Kelurahan Keagungan Jl. Keagungan No.57-59, (021) 6296844 (021) 6296844
11130
UP PMPTSP Kelurahan Krukut Jl. Keutamaan No.39-41, (021) 63854384 (021) 63854384
11140
UP PMPTSP Kelurahan Mangga Besar Jl. Mangga Besar III No.1, (021) 6297674 (021) 6297674
11180
UP PMPTSP Kelurahan Maphar Jl. Kebon Jeruk 16 No.16, (021) 6292486 -
11160
UP PMPTSP Kelurahan Pinangsia Jl. Mangga Dua III No.111, (021) 6012530 -
11110
UP PMPTSP Kelurahan Tamansari Jl. Mangga Besar IV No.7, (021) 6396087 (021) 6396087
11150
UP PMPTSP Kelurahan Tangki Jl. Dalam THR Lokasari, 11170 (021) 6285043 (021) 6285043
UP PMPTSP Kelurahan Duri Utara Jl. Duri Utara Raya No.22 (021) 6329859 (021) 6329859
RT.006/06, 11270
UP PMPTSP Kelurahan Jembatan Besi Jl. Jembatan Besi VIII (021) 6310743 (021) 6310743
No.1,11320
UP PMPTSP Kelurahan Jembatan Lima Jl. Stasiun Angke No.134, (021) 6339829 (021) 6339829
11250
UP PMPTSP Kelurahan Kali Anyar Jl. Kalianyar Raya No.12 (021) 6310743 (021) 6310743
UP PMPTSP Kelurahan Krendang Jl. Krendang Selatan No.21, (021) 6313661 (021) 6313661
11260
UP PMPTSP Kelurahan Pekojan Jl. Pekojan III No.97, 11240 (021) 6915992 (021) 6915992
UP PMPTSP Kelurahan Roa Malaka Jl. Tiang Bendera V No.36, (021) 6925765 (021) 6925765
11230
UP PMPTSP Kelurahan Tambora Jl. Tambora III No.8, 11220 (021) 63850137 (021) 63850137
UP PMPTSP Kelurahan Tanah Sereal Jl. KH. Moch Mansyur No.116, (021) 6390644 (021) 63861734
11210
Alamat
Service Point
JAKARTA BARAT
UP PMPTSP Kelurahan Pegadungan Jl. Palem Raja Timur Komplek (021) 6190467 -
Citra 3 Blok D-11, 11830
UP PMPTSP Kelurahan Semanan Jl. Raya Semanan No.45, (021) 6191987 (021) 6191987
11850
UP PMPTSP Kelurahan Tegal Alur Jl. Kamal Raya No.3, 11820 (021) 5558057 -
Alamat
Service Point
JAKARTA BARAT
UP PMPTSP Kelurahan Jatipulo Jl. Turi No.30 RT.014/03, (021) 5671745 (021) 5671745
11430
UP PMPTSP Kelurahan Kemanggisan Jl. Kemanggisan Ilir No.2, (021) 5482206 -
11480
UP PMPTSP Kelurahan Kota Bambu Jl. H. Samaan No.41, 11420 (021) 5655866 (021) 5655866
Selatan
UP PMPTSP Kelurahan Kota Bambu Utara Jl. Kota Bambu Utara II No.2, (021) 5638671 -
11420
UP PMPTSP Kelurahan Palmerah Jl. Komp. Sandang No.2 (021) 5490872 (021) 5490872
RT.05/010, 11480
UP PMPTSP Kelurahan Slipi Jl. KS Tubun III Dalam No.10, (021) 5481110 (021) 5481110
11410
UP PMPTSP Kelurahan Meruya Selatan Jl. H.Saaba No.7 RT.007/02, (021) 5840796 (021) 5840796
11650
UP PMPTSP Kelurahan Meruya Utara Jl. Taman Aries Blok C6 No.1, (021) 5858934 (021) 5858934
11620
UP PMPTSP Kelurahan Srengseng Jl. Raya Srengseng No.1 (021) 5840808 (021) 5840808
RT.001/02, 11630
KANIT
JAKARTA BARAT
Kepala UP PMPTSP
Kecamatan Grogol Petamburan
Dian Damairini
Kepala Subbag TU
Kecamatan Grogol Petamburan
Wagiman
Ka UP PMPTSP
Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP
Kelurahan Tomang
Kelurahan Jelambar Baru Kelurahan Jelambar
Eggie Dwi Ananda Chaniago
Siskarisma Camelia Yadih Efendi
KANIT
JAKARTA BARAT
Kec. Kalideres
Kepala Unit Pengelola Kepala Unit Pengelola Kepala Unit Pengelola Kepala Unit Pengelola Kepala Unit Pengelola
PMPTSP PMPTSP PMPTSP PMPTSP PMPTSP
Kelurahan Kalianyar Kelurahan Duri Utara Kelurahan Duri Selatan Kelurahan Tanah Sareal Kelurahan Krendang
Dariyus Yanuarsyah Dian Purbiantoro Eko Ramadhan Ria Catur Yulianti Eka Yulianto
Kepala Unit Pengelola PMPTSP Kepala Unit Pengelola PMPTSP Kepala Unit Pengelola PMPTSP Kepala Unit Pengelola PMPTSP
Kelurahan Jembatan Besi Kelurahan Jembatan Lima Kelurahan Angke Kelurahan Tambora
Subhakti Eko Wicaksono Adi Prakoso Imam Cahyadi Widi Nugroho
UP PMPTSP Kelurahan Manggarai Jl. Lapangan Menara Air II (021) 8305006 (021) 8319677
RT.07/011, 12850
UP PMPTSP Kelurahan Menteng Dalam Jl. Rasamala 3 No.4, 12879 (021) 8292421 (021) 8292421
UP PMPTSP Kelurahan Tebet Barat Jl. Tebet Barat IV No.1, 12810 (021) 8304060 -
UP PMPTSP Kelurahan Tebet Timur Jl. Tebet Timur Dalam II M (021) 83787297 (021) 83787297
No.15, 12820
UP PMPTSP Kelurahan Guntur Jl. Perahu No.2, 12980 (021) 8319684 (021) 8319684
UP PMPTSP Kelurahan Karet Kuningan Jl. Anggrek IV No.1 RT.006/02, (021) 5273653 (021) 5273653
12940
UP PMPTSP Kelurahan Karet Semanggi Jl. KH Guru Mughni No.1, 12930 (021) 29306210 (021) 29306210
UP PMPTSP Kelurahan Karet Jl. Karet Karya 1 No.1, 12920 (021) 5254628 (021) 5254628
UP PMPTSP Kelurahan Kuningan Timur Jl. Mega Kuningan Barat III No.1, (021) 5253868 -
12950
UP PMPTSP Kelurahan Menteng Atas Jl. Menteng Pulo No.1, 12960 - -
UP PMPTSP Kelurahan Pasar Manggis Jl. Menteng Wadas Timur (021) 8319683 (021) 8319683
No.121, 12970
UP PMPTSP Kelurahan Setiabudi Jl. Setiabudi Barat No.8L (021) 56941910 -
Alamat
Service Point
JAKARTA SELATAN
UP PMPTSP Kelurahan Kuningan Barat Jl. Kuningan Barat I No.70 (021) 5256717 (021) 5256717
RT.004/01, 12710
UP PMPTSP Kelurahan Mampang Prapatan Jl. Mampang Prapatan IV Gg M (021) 7991338 (021) 7991338
RT.008/05, 12790
UP PMPTSP Kelurahan Pela Mampang Jl. Bangka X No.1 RT.004/07 (021) 7182380 -
UP PMPTSP Kelurahan Tegal Parang Jl. Tegal Parang Selatan V (021) 7974974 (021) 7974974
RT.008/04
UP PMPTSP Kelurahan Menteng Atas Jl. Menteng Pulo No.1, 12960 - -
UP PMPTSP Kelurahan Jati Padang Jl. Raya Ragunan No.2, 12540 (021) 7805715 (021) 78843230
UP PMPTSP Kelurahan Kebagusan Jl. Kebagusan IV No.1 (021) 78844689 (021) 78844689
RT.009/05, 12520
UP PMPTSP Kelurahan Pasar Minggu Jl. Raya Ragunan No.16 (021) 7805716 (021) 7805716
RT.012/04,12520
UP PMPTSP Kelurahan Pejaten Barat Jl. Siaga Raya No.1 RT.012/04, (021) 7987689 (021) 7987689
12510
UP PMPTSP Kelurahan Pejaten Timur Jl. Swadaya I No.1, 12510 (021) 7806188 (021) 7806188
UP PMPTSP Kelurahan Ragunan Jl. Saco No.1, 12550 (021) (021) 7812816
7812816
Alamat
Service Point
JAKARTA SELATAN
UP PMPTSP Kelurahan Cipulir Jl. Samudra I No.1, 12230 (021) 7222353 (021) 7222353
UP PMPTSP Kelurahan Grogol Selatan Jl. Kubur Islam No.1, 12220 (021) 7210317 (021) 7251945
UP PMPTSP Kelurahan Grogol Utara Jl. Kemandoran I No.99 (021) 53653261 (021) 5480785
RT.02/011, 12210
UP PMPTSP Kelurahan Kebayoran Lama Jl. Bungur Raya No.1 (021) 7262732 (021) 7204043
Selatan RT.002/02, 12240
UP PMPTSP Kelurahan Kebayoran Lama Jl. Ciputat Raya No.1A, 12240 (021) 7222816 (021) 7222816
Utara
UP PMPTSP Kelurahan Pondok Pinang Jl. Pondok Pinang VI No.1 (021) 7690914 (021) 75910560
RT.10/02
UP PMPTSP Kelurahan Cipete Utara Jl. Sawo Dalam III No.10, 12150 (021) 7209824 -
UP PMPTSP Kelurahan Gandaria Utara Jl. Taman Radio Dalam VI No.1, (021) 7208566 (021) 7208566
12140
UP PMPTSP Kelurahan Gunung Jl. Bujana Dalam No.7, 12120 (021) 72345537 (021) 72345537
UP PMPTSP Kelurahan Kramat Pela Jl. Gandarian Tengah V No.2, (021) 7245537 (021) 7245537
12130
UP PMPTSP Kelurahan Melawai Jl. Wijaya IX No.14, 12160 (021) 7246819 (021) 7246819
UP PMPTSP Kelurahan Petogogan Jl. Wijaya Timur Raya No.1, (021) 72790654 (021) 72790654
12170
UP PMPTSP Kelurahan Pulo Jl. Prapanca Raya No.5 (021) 7207449 (021) 7207449
RT,005/03, 12160
UP PMPTSP Kelurahan Rawa Barat Jl. Senayan No.30, 12180 (021) 7222509 (021) 7222509
UP PMPTSP Kelurahan Selong Jl. Bakti I Gg Limo No.1, 12110 (021) 5260937 (021) 5260937
UP PMPTSP Kelurahan Senayan Jl. Tulodong Bawah X No.3, (021) 5736510 (021) 5736510
12190
Alamat
Service Point
JAKARTA SELATAN
UP PMPTSP Kelurahan Cikoko Jl. Cikoko Barat III No.45, 12270 (021)7989753 (021) 7902271
UP PMPTSP Kelurahan Duren Tiga Jl. Minyak No.1 RT.004/006, (021) 7912718 -
12760
UP PMPTSP Kelurahan Kalibata Jl. Raya Empang Tiga No.51, (021) 7995563 (021) 7995563
12740
UP PMPTSP Kelurahan Pancoran Jl. Pancoran Barat III No.55, (021) 7994107 (021) 7994107
12780
UP PMPTSP Kelurahan Pengadegan Jl. Pengadegan Timur I, 12270 (021) 7970707 -
UP PMPTSP Kelurahan Rawajati Jl Rawajati Barat RT.006/004, (021) 7996204 (021) 7902273
12750
UP PMPTSP Kelurahan Ciganjur Jl. Anda No.7 RT.7/3, 12630 (021) 7866054 -
UP PMPTSP Kelurahan Lenteng Agung Jl. Agung Raya No.1 RT.9/2 (021) 7873637 -
UP PMPTSP Kelurahan Srengseng Sawah Jl. Raya Srengseng Sawah (021) 78883584 -
RT.008.03 No.8
UP PMPTSP Kelurahan Tanjung Barat Jl. Rancho Indah Dalam (021) 7891975 -
RT.008/02
UP PMPTSP Kelurahan Pesanggrahan Jl. Pesanggrahan Indah No.2, (021) 7363249 (021) 7363249
12320
UP PMPTSP Kelurahan Petukangan Jl. Damai PDK I No.2, 12270 (021) 73883008 -
Selatan
UP PMPTSP Kelurahan Petukangan Utara Jl. Masjid Darul Fallah No.1 (021) 7365348 -
RT.4/3, 12260
UP PMPTSP Kelurahan Ulujami Jl. Ulujami Raya No.1 RT.1/4, - -
12250
KANIT
JAKARTA SELATAN
Kepala UP PMPTSP
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Indarini Ekaningtiyas
Kepala Satpel Pelayanan Kepala Satpel Pelayanan II Kepala Satpel Penanaman Modal
UP PMPTSP UP PMPTSP UP PMPTSP
Kota Administrasi Jakarta Selatan Kota Administrasi Jakarta Selatan Kota Administrasi Jakarta Selatan
Aris Bahtiar Yusanto Dwi Heriyadi Syafrudin
KANIT
JAKARTA SELATAN
Kec. Tebet
Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP
Kelurahan Melawai Kelurahan Gunung Kelurahan Kramat Pela Kelurahan Selong Kelurahan Rawa Barat
TANTI TRILYUNANI VIDYA RATNASUCI LUSIANA PURNAMASARI ZENDY PERDANAI DIAN PRIHARYANINGSIH
GINA PRAJA
Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP
Kelurahan Senayan Kelurahan Pulo Kelurahan Petogogan Kelurahan Kelurahan Cipete Utara
IKA RAHMAWATI HARRY DWIRENDRA DEBY FITRIANI Gandaria Utara VERLY INDAH NATALIA
AMALIA PRIMARINI
KANIT
JAKARTA SELATAN
Kec. Kebayoran Lama
Kepala UP PMPTSP
Kecamatan Mampang Prapatan
Caesarah Elfadhia
Kepala Subag TU
Kecamatan Mampang Prapatan
Muhammad Maulidin
Kepala Subag TU
Kecamatan Pancoran
Edwan NS
Kepala Subag TU
Kecamatan Pasar Minggu
Restu Hastowo
Kepala Unit PTSP Kelurahan Bintaro Kepala Unit PTSP Kelurahan Petukangan Selatan Kepala Unit PTSP
Sukirno Sugiat Khaerul Saleh Kelurahan Petukangan Utara
Indrayani
Kepala Unit PTSP Kelurahan Ulujami Kepala Unit PTSP Kelurahan Pesanggrahan
Mutiara Dewi Nana Nazmiah
KANIT
JAKARTA SELATAN
Kec. Setiabudi
UP PMPTSP Kelurahan Kebon Manggis Jl. Kebon Manggis I No.1, (021) 29360499 (021) 8565567
13150
UP PMPTSP Kelurahan Pal Meriam Jl. Kayumanis I Lama, 13140 (021) 8517166 -
UP PMPTSP Kelurahan Pisangan Baru Jl. Pisangan Baru Utara, 13110 (021) 8505372 -
UP PMPTSP Kelurahan Utan Kayu Selatan Jl. Galur Sari Timur No.1, 13121 (021) 8563330 -
UP PMPTSP Kelurahan Utan Kayu Utara Jl. Kemuning No.42, 13120 (021) 8505154 (021) 8516162
UP PMPTSP Kelurahan Pisangan Timur Jl. H. Mugeni II No.2, 13230 (021) 4754762 -
UP PMPTSP Kelurahan Pulogadung Jl. Kayu Putih IV No.3, 13270 (021) 4715115 -
UP PMPTSP Kelurahan Bali Mester Jl. Jatinegara Barat II No.19, (021) 4244248 (021) 4214638
13310
UP PMPTSP Kelurahan Bidara Cina Jl. Tanjung Lengkong No.30, (021) 8192371 -
13330
UP PMPTSP Kelurahan Cipinang Besar Jl. Cipinang Jaya GG Ujung, (021) 8191146 -
Selatan 13410
UP PMPTSP Kelurahan Cipinang Besar Jl. Swadaya No.2 RT.6/14 (021) 4214678 (021) 4244825
Utara
UP PMPTSP Kelurahan Cipinang Cem- Jl. Panti Asuhan, 13340 (021) 8194853 -
pedak
UP PMPTSP Kelurahan Cipinang Muara Jl. Cipinang Muara Raya No.1, (021) 8191284 (021) 8516058
13420
UP PMPTSP Kelurahan Kampung Melayu Jl. Kebon Pala I No.32, 13220 (021) 8192534 (021) 8192534
UP PMPTSP Kelurahan Rawa Bunga Jl. Jatinegara Timur IV, 13350 (021) 8192468 (021) 8516060
UP PMPTSP Kelurahan Cililitan Jl. Mandala V Gg. Ali Sarbi II, (021) 8090825 (021) 8090825
13640
UP PMPTSP Kelurahan Dukuh Jl. Dukuh V RT.007/02 (021) 8407689 (021) 8407689
UP PMPTSP Kelurahan Kramat Jati Jl. Kerja Bakti No.32, 13510 (021) 8007033 (021) 8007033
UP PMPTSP Kelurahan Baru Jl. Puskesmas RT.008/01, (021) 8416450 (021) 8416450
13780
UP PMPTSP Kelurahan Cijantung Jl. Raya Gongsen No.88 - -
RT.01/10, 13740
UP PMPTSP Kelurahan Gedong Jl. H. Taiman No.20, 13760 (021) 8400035 (021) 8400035
UP PMPTSP Kelurahan Kalisari Jl. Kalisari Raya RT.011/02, (021) 8407689 (021) 8710995
13790
UP PMPTSP Kelurahan Pekayon Jl. Madrasah RT.003/09, 13710 (021) 8719018 (021) 8727634
UP PMPTSP Kelurahan Cakung Barat Jl. Tipar Cakung Pool PPD Depo (021) 4601748 (021) 4601748
C, 13910
UP PMPTSP Kelurahan Cakung Timur Jl. Irigasi Gempol, 13910 (021) 4600915 (021) 4600915
UP PMPTSP Kelurahan Jatinegara Jl. Raya Bekasi Km.18, 13930 (021) 4606231 (021) 4606231
UP PMPTSP Kelurahan Penggilingan Jl. Komplek PIK Penggilingan, (021) 4600927 (021) 4618713
13940
UP PMPTSP Kelurahan Pulo Gebang Jl. Raya Pulo Gebang No.4 (021) 48700917 (021) 48700917
RT.006/03, 13950
UP PMPTSP Kelurahan Rawa Terate Jl. DR KRT Radjiman Widyodin- (021) 4602445 (021) 4602445
ingrat, 13920
UP PMPTSP Kelurahan Ujung Menteng Jl. Raya Bekasi Km.26, 13960 (021) 4618710 (021) 4618710
Alamat
Service Point
JAKARTA TIMUR
UP PMPTSP Kelurahan Klender Jl. Bulak Timur I No.12, 13470 (021) 8614773 (021) 8631962
UP PMPTSP Kelurahan Malaka Jaya Jl. Teratai Putih Raya No.1 (021) 8631964 (021) 8631964
UP PMPTSP Kelurahan Malaka Sari Jl. Raya Malaka No.122, 13460 (021) 8614774 (021) 8614774
UP PMPTSP Kelurahan Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No.147, (021) 8615784 (021) 8631963
13430
UP PMPTSP Kelurahan Pondok Kelapa Jl. H. Dogon Timur I/32, 13450 (021) 8645513 (021) 8645513
UP PMPTSP Kelurahan Pondok Kopi Jl. Arabika III Blok W7 (021) 8614772 (021) 8631961
UP PMPTSP Kelurahan Cipinang Melayu Jl. Inspeksi Tarum Barat No.1, (021) 86608247 (021) 86608247
13620
UP PMPTSP Kelurahan Halim Perdana Jl. Squadron No.1A, 13610 (021) 8093744 (021) 8093744
Kusuma
UP PMPTSP Kelurahan Kebon Pala Jl. Cipinang Asem RT.011/04, (021) 8006059 (021) 8007677
13650
UP PMPTSP Kelurahan Makassar Jl. Gelanggang Olahraga Remaja (021) 8093440 (021) 8005638
RT.011/06, 13570
UP PMPTSP Kelurahan Pinang Ranti Jl. SMA 48, 13560 (021) 8001403 (021) 8001403
Alamat
Service Point
JAKARTA TIMUR
UP PMPTSP Kelurahan Cibubur Jl. Raya Lapangan Tembak No.1 (021) 8710994 (021) 8710994
RT.05/02, 13720
UP PMPTSP Kelurahan Ciracas Jl. Raya Ciracas No.4, 13740 (021) 8710996 -
UP PMPTSP Kelurahan Kelapa Dua Wetan Jl. Raya PKP, 13730 (021) 8705370 (021) 8705370
UP PMPTSP Kelurahan Rambutan Jl. Gudang Air No.36 RT.005/02, (021) 87790004 (021) 87790008
13830
UP PMPTSP Kelurahan Susukan Jl. H. Baping No.20 RT.10/06, (021) 8400134 (021) 8400134
13750
UP PMPTSP Kelurahan Bambu Apus Jl. Mini III, 13890 (021) 84976879 -
UP PMPTSP Kelurahan Ceger Jl. SMPN 106 RT.002/05, (021) 8444971 (021) 8444971
13820
UP PMPTSP Kelurahan Cilangkap Jl. AS-Syafiyah No.1, 13870 (021) 84596168 (021) 84596168
UP PMPTSP Kelurahan Cipayung Jl. Bambu Hitam Blok Buntu (021) 84303987 -
No.78
UP PMPTSP Kelurahan Lubang Buaya Jl. Spg 7, 13810 (021) 8411734 -
Kepala Satpel Pelayanan I UP PMPTSP Kepala Satpel Pelayanan II UP PMPTSP Kepala Penanaman Modal UP PMPTSP
Kota Administrasi Jakarta Timur Kota Administrasi Jakarta Timur Kota Administrasi Jakarta Timur
BUDI MULYANTI HERMAN BAKTI SIRINGORINGO DANIEL AL QADRIE HANAFIAH
KANIT
JAKARTA TIMUR
Kec. Cakung
Kepala Unit PMPTSP Kepala Unit PMPTSP Kepala Unit PMPTSP Kepala Unit PMPTSP
Kelurahan Pulo Gadung Kelurahan Pisangan Timur Kelurahan Cipinang Kelurahan Jatinegara Kaum
RATNO BUDI SANTOSO ADE ADRIANSYAH NUR’AENI BOVAL JULIANSYAH
Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP Kepala UP PMPTSP Kelurahan Kepala UP PMPTSP Kelurahan
Kelurahan Cempedak Kelurahan Cipinang Muara Cipinang Besar Selatan Cipinang Besar Utara
Tri Mulyantono Nurul Yanti Lety Latifah -
KANIT
JAKARTA TIMUR
Kec. Duren Sawit
No Nama UP PMPTSP
UP PMPTSP Kabupaten Kepulauan Seribu
I. DASAR HUKUM
Dasar Hukum Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi DKI Jakarta, sebagai berikut:
1. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 47 Tahun 2017
tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; dan
2. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 160 Tahun 2019
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu.
V. JUMLAH PELAKSANA
Jumlah Pelaksana Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi DKI Jakarta berdasarkan pendidikan, sebagai berikut:
JUMLAH PELAKSANA BERDASARKAN PENDIDIKAN
SMA/
83 S2 S1/DN DIII SMP SD
Tingkat STM
Dinas 0 17 121 12 14 0 0
Pusdatin 1 2 16 2 0 0 0
JIC 0 1 13 0 0 0 0
Jakarta Pusat 0 6 120 13 25 0 0
Jakarta Utara 0 8 88 14 22 1 0
Jakarta Timur 0 14 183 35 51 1 1
Jakarta Selatan 0 11 177 34 31 0 0
Jakarta Barat 0 7 137 20 31 0 0
Kepulauan 1000 0 2 8 2 13 0 0
TOTAL 1 68 863 132 187 2 1
:ENJ CANDRA
NIP 1969 808 1997031004