FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA PERAHU DAYUNG

PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2023

Nama Perahu / Tim : ……………………………………………

Manager Team / Official : ……………………………………………

Kelas* : 20 Orang Putra 20 Orang Putri

30 Orang Putra 50 Orang Putra

Nomor Telepon : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

………………………………, Oktober 2023

Manager Team

………………………

Catatan :
1. *diberikan centang pada jenis kelamin dan kelas
2. Wajib Lampirkan Foto Copy KTP
Lampiran Anggota

NO NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP KTP NO NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP KTP
1. 26.
2. 27.
3. 28.
4. 29.
5. 30.
6. 31.
7. 32.
8. 33.
9. 34.
10. 35.
11. 36.
12. 37.
13. 38.
14. 39.
15. 40.
16. 41.
17. 42.
18. 43.
19. 44.
20. 45.
21. 46.
22. 47.
23. 48.
24. 49.
25. 50.
 SURAT PERNYATAAN OFFICIAL/MANAGER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Alias :
-------------------------------------------
NIK :
-------------------------------------------
Tempat/Tanggal Lahir :
-------------------------------------------
No HP :
-------------------------------------------
Jabatan : Official/Manager Perahu Dayung

-------------------------------------------
Kelas Yang diikuti :
-------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku official/manager :

1. Mematuhi segala peraturan yang digunakan dalam lomba Perahu Dayung pada
FASTEST ON KAYAN RIVER HUT KE 11 KALIMANTAN UTARA yang di buat
oleh Panitia Pelaksana, serta hasil technical meeting bersama peserta lomba;
2. Tidak Menggunakan Narkoba atau Minuman keras pada saat perlombaan sedang
dilaksanakan;
3. Tidak menggunakan kata-kata kasar atau menghina Panitia Pelaksana dan peserta
lainnya pada saat FASTEST ON KAYAN RIVER HUT KE 11 KALIMANTAN
UTARA ini berlangsung;
4. Apabila terjadi hal-hal yang berhubungan dengan pengambilan keputusan dalam
perlombaan mutlak menjadi tanggung jawab saya selaku official/manager, bukan
menjadi tanggung jawab panitia pelaksana.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor,

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

.......................................