KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5956009,
5956010, 5956013 Email: info@ppmb.unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
Pilihan Prodi : _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
_______________________________________________________

Menyatakan bersedia untuk melengkapi IJAZAH ASLI pada saat Registrasi Ulang. apabila
ternyata saya tidak dapat menyerahkan berkas tersebut maka saya bersedia mengundurkan diri
dan dibatalkan status saya sebagai peserta.ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orang
tua/wali saya, serta bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku jika saya mengingkari.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya,_______________
Peserta
Materai Rp. 6000

(nama & tanda tangan)

_________________________