NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANST INSTANSI INDUK PENGGUNA ANGGARAN/ BENDAHARA PENGELUARAN I. DATA PEGAWAI : 1. Nama Lengkap 2. NLP. 3, Pangkat/Golongan (ruang) 4. T.M-T. Golongan (ruang) 5. Tempat/Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin 7. Agama / Kebangsaan 8, Alamat lengkap 9, T.M.T. PPK. 10. Jenis Kepegawaian 11: Status Kepegawaian 12. Digafi menurut (PP/SK) “13. Besarnya Penghasilan 14, Jabatan Struktural / Fungsional 15, Jumlah Keluarga Tertanggung 16. S.K. Terakhir yang dimiliki 17, Masa Kerja Golongan 18. Masa Kerja Keseluruhan Fom model D.K SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH Dr. USWATUN HASANAH, S.Pd, M.Pd fut NIP. 19760730 200112 2 003 NIP. 19750804 200801 2 005 ‘SRI REJEKI, 5.Pd 19910606 202221 2 014 1 Februari 2022 Batang, 06 Juni 1991 Perempuan — “ISLAM / INDONESIA “Keranganyar RT] RW : 005 / 003 “Desa (Kelurahan) : Karanganyar Kecamatan : Pagerbarang Kabupaten / Kota : Tegal : 1 Februari 2022 : 00 Tahun 00 Bulan Guru 2 (Dua) SK PPPK No. 821.3/0103/2022 Tal. 04 April 2022 00 Tahun Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadiian berdasarkan Undang-Undang yang bertaku, dan bersedia mengembalikan semua ang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Tegal, 28 April 2022 Pegawai yang bersangkutan ‘SRI REJEKI, S.Pd NIP. 19910606 202221 2 014 Ccatatan : * Coret yang tidak diperlukanDATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAL A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI TEMPAT | TANGGAL TANGGAL, ISTERI / PENGHASILAN / NO NAMA ISTERI/SUAMI LAHIR LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PERKAWINAN | SUAMI KE BULAN 2 TAOFIQ ILMAN TEGAL 26-12-1990 | 3328052612900003 GURU 01-07-2018 1 Rp 2.165.000 Ditulis tertanggung sesuai SKUMPTK-nya, jika tidak ada tertanggung maka kasih kosongi atau —untuk huruf A dan B B. ANAK — ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu : ‘Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyal pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji ‘Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji MASIH/ gents | DAPAT/ | _SUDAH / BELUM PUTUSAN TEMPAT | TANGGAL | STATUS | DARI ISTERI TIDAK NO | NAMA ANAK ey LAHIR, | ANAK” | / SUAMT KE | KELAM | __TIDAK PENGADILAN IN | TUNJANGAN | KAWIN | BEKERIA Prine (Khusus AA) PRABA ANOM 1 | NAYOTAMA E-M TEGAL 01-04-2020 AK 1 L DAPAT BELUM | BELUM TIDAK