ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN PNEUMOTHORAX

DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

OLEH :

SUBHAN
NIM :010030170.B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA
SURABAYA
2002

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PENUMOTHORAX

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian

Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat
terjadi kolaps.

B. Anatomi
1. Anatomi Rongga Thoraks
Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :
- Depan : Sternum dan tulang iga.
- Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
- Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
- Bawah : Diafragma
- Atas : Dasar leher.
Isi :
- Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-
paru beserta pembungkus pleuranya.
- Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua
paru-paru. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus,
aorta desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus
serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

2
C. Patofisiologi
Trauma dada
Mengenai rongga toraks sampai
rongga pleura, udara bisa masuk
(pneumothorax)
Karena tekanan negative
intrapleuraMaka udara luar akan
terhisap masuk kerongga pleura
(sucking wound)
Oper penumothorax
Close pneumotoraks
Tension pneumotoraks
Tek. Pleura meningkat terus
Sesak napas yang progresif
(sukar bernapas/bernapas berat)
Bising napas berkurang/hilang
Bunyi napas sonor/hipersonor
Foto toraks gambaran udara lebih
1/4 dari rongga torak
WSD/Bullow Drainage
Terjadi robekan Pembuluh Darah
intercostal, pembuluh darah jaringan
paru-paru.
Terjadi perdarahan :
(perdarahan jaringan intersititium,
perarahan intraalveolar diikuti kolaps
kapiler kecil-kecil dan atelektasi)
Tahanan perifer pembuluh paru naik
(aliran darah turun)
- Ringan
kurang 300 cc ---- di punksi
- Sedang
300 - 800 cc ------ di pasang drain
- Berat
lebih 800 cc ------ torakotomi
Mendesak paru-paru
(kompresi dan dekompresi),
pertukaran gas berkurang
- Sesak
napas yang progresif
- Nyeri
bernapas / pernafsan asimetris /
adanya jejas atau trauma
- Nyeri
bernapas
- Pekak
dengan batas jelas/tak jelas.
- Bising
napas tak terdenga
- Nadi
cepat/lemah
- Anemi
s / pucat
- Poto
toraks 15 - 35 % tertutup bayangan
3
 - Kerusakan integritas kulit
- Resiko terhadap infeksi
- Perubahan kenyamanan :
Terdapat luka pada WSD
Nyeri perawatan WSD harus
Nyeri pada luka bila untuk bergerak
diperhatikan. Gangguan mobilitas
Ketidak efektifan pola pernapasan
fisik
Inefektif bersihan jalan napas
- Potensial Kolaboratif :
Atelektasis dan Pergeseran
mediatinum

4
D. Pemeriksaan Penunjang :
a. Photo toraks (pengembangan paru-paru).
b. Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).

E. Penatalaksanaan
1. Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat
ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam
shoks.
b. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan
tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti
yang seharusnya.
c. Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga
"mechanis of breathing" tetap baik.

2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari
sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya
slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat
akan diberi analgetik oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
- Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak
terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian
masuknya slang dapat dikurangi.
- Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil
dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut,
merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di
bawah lengan atas yang cedera.

5
 d. Mendorong berkembangnya paru-paru.
 Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
 Latihan napas dalam.
 Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu
slang diklem.
 Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika
perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika
banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan
keadaan pernapasan.
f. Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2
jam selama 24 jam setelah operasi.
 Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka,
keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
 Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction
kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang
atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari
penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok
atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding
paru-paru.

g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar
kalau ada dicatat.
2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya
gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
3) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu
meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.
4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang
harus tetap steril.
5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri,
dengan memakai sarung tangan.
6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal :
slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

6
 h. Dinyatakan berhasil, bila :
a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
b. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
c. Tidak ada pus dari selang WSD.

F. Pemeriksaan penunjang
a. X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
b. Diagnosis fisik :
 Bila pneumotoraks < 30% atau hematotorax ringan (300cc) terap simtomatik,
observasi.
 Bila pneumotoraks > 30% atau hematotorax sedang (300cc) drainase cavum
pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues
suction unit.
 Pada keadaan pneumotoraks yang residif lebih dari dua kali harus
dipertimbangkan thorakotomi
 Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari
800 cc segera thorakotomi.
G. Terapi :
a. Antibiotika.
b. Analgetika.
c. Expectorant.

H. Komplikasi
1. Tension Penumototrax
2. Penumotoraks Bilateral
3. Emfiema

7
II. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian :
Point yang penting dalam riwayat keperawatan :
1. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Pengobatan terakhir.
4. Pengalaman pembedahan.
5. Riwayat penyakit dahulu.
6. Riwayat penyakit sekarang.
7. Dan Keluhan.
B. Pemeriksaan Fisik :
1. Sistem Pernapasan :
 Sesak napas
 Nyeri, batuk-batuk.
 Terdapat retraksi klavikula/dada.
 Pengambangan paru tidak simetris.
 Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
 Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani , hematotraks
(redup)
 Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.
 Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
 Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
 Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :
 Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
 Takhikardia, lemah
 Pucat, Hb turun /normal.
 Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan :
 Tidak ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan.
 Tidak ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan :

8
  Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

 Kemampuan sendi terbatas.
 Ada luka bekas tusukan benda tajam.
 Terdapat kelemahan.
 Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :
 Terjadi peningkatan metabolisme.
 Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

 Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :
 Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

C. Pemeriksaan Diagnostik :
 Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.
 Pa Co2 kadang-kadang menurun.
 Pa O2 normal / menurun.
 Saturasi O2 menurun (biasanya).
 Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
 Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak
maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan
penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
5. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.

9
 6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow
drainage.
7. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder
terhadap trauma.

I. Intevensi Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
maksimal karena trauma.

Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :
 Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
 Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
 Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

INTERVENSI RASIONAL
a. Berikan posisi yanga. Meningkatkan inspirasi maksimal,
nyaman, biasanya dnegan meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi
peninggian kepala tempat tidur. pada sisi yang tidak sakit.
Balik ke sisi yang sakit. Dorong
klien untuk duduk sebanyak
mungkin. b. Distress pernapasan dan perubahan
b. Obsservasi fungsi pada tanda vital dapat terjadi sebgai
pernapasan, catat frekuensi akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat
pernapasan, dispnea atau menunjukkan terjadinya syock
perubahan tanda-tanda vital. sehubungan dengan hipoksia.
c. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
c. Jelaskan pada klien mengurangi ansietas dan
bahwa tindakan tersebut mengembangkan kepatuhan klien
dilakukan untuk menjamin terhadap rencana teraupetik.
keamanan. d. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengembangkan kepatuhan klien
d. Jelaskan pada klien terhadap rencana teraupetik.
tentang etiologi/faktor pencetuse. Membantu klien mengalami efek fisiologi
adanya sesak atau kolaps paru- hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
paru. sebagai ketakutan/ansietas.
e. Pertahankan perilaku
tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dengan f. .
menggunakan pernapasan lebih
lambat dan dalam.
f. Perhatikan alat bullow 1) Me
drainase berfungsi baik, cek mpertahankan tekanan negatif
setiap 1 - 2 jam : intrapleural sesuai yang diberikan,
1) Periksa pengontrol yang meningkatkan ekspansi paru
penghisap untuk jumlah optimum/drainase cairan.
hisapan yang benar. 2) Air

10
 penampung/botol bertindak sebagai
2) Periksa batas pelindung yang mencegah udara
cairan pada botol atmosfir masuk ke area pleural.
penghisap, pertahankan 3) gel
pada batas yang ditentukan. embung udara selama ekspirasi
3) Observasi menunjukkan lubang angin dari
gelembung udara botol penumotoraks/kerja yang diharapka.
penempung. Gelembung biasanya menurun
seiring dnegan ekspansi paru dimana
area pleural menurun. Tak adanya
gelembung dapat menunjukkan
ekpsnsi paru lengkap/normal atau
slang buntu.
4) Po
sisi tak tepat, terlipat atau
4) Posisikan sistem pengumpulan bekuan/cairan pada
drainage slang untuk fungsi selang mengubah tekanan negative
optimal, yakinkan slang yang diinginkan.
tidak terlipat, atau
menggantung di bawah
saluran masuknya ke
tempat drainage. Alirkan
akumulasi dranase bela 5) Ber
perlu. guna untuk mengevaluasi perbaikan
5) Catat kondisi/terjasinya perdarahan yang
karakter/jumlah drainage memerlukan upaya intervensi.
selang dada. g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
unutk engevaluasi perbaikan kondisi klien
atas pengembangan parunya.
g. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi.
 Pemberian antibiotika.
 Pemberian analgetika.
 Fisioterapi dada.
 Konsul photo toraks.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan
penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil :
 Menunjukkan batuk yang efektif.
 Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.
 Klien nyaman.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan klien tentang a. Pengetahuan yang
kegunaan batuk yang efektif dan diharapkan akan membantu
mengapa terdapat penumpukan mengembangkan kepatuhan klien

11
 sekret di sal. pernapasan. terhadap rencana teraupetik.
b. Ajarkan klien tentang
metode yang tepat pengontrolan b. Batuk yang tidak terkontrol
batuk. adalah melelahkan dan tidak efektif,
menyebabkan frustasi.
c. Napas dalam dan c. Memungkinkan ekspansi
perlahan saat duduk setegak paru lebih luas.
mungkin. d. Pernapasan diafragma
d. Lakukan pernapasan menurunkan frek. napas dan
diafragma. meningkatkan ventilasi alveolar.
e. Meningkatkan volume udara
dalam paru mempermudah pengeluaran
e. Tahan napas selama 3 - sekresi sekret.
5 detik kemudian secara
perlahan-lahan, keluarkan f. Pengkajian ini membantu
sebanyak mungkin melalui mulut. mengevaluasi keefektifan upaya batuk
f. Lakukan napas ke dua, klien.
tahan dan batukkan dari dada
dengan melakukan 2 batuk
pendek dan kuat. g. Sekresi kental sulit untuk
g. Auskultasi paru sebelum diencerkan dan dapat menyebabkan
dan sesudah klien batuk. sumbatan mukus, yang mengarah pada
atelektasis.
h. Untuk menghindari
h. Ajarkan klien tindakan pengentalan dari sekret atau mosa pada
untuk menurunkan viskositas saluran nafas bagian atas.
sekresi : mempertahankan
hidrasi yang adekuat;
meningkatkan masukan cairan
1000 sampai 1500 cc/hari bila i. Hiegene mulut yang baik
tidak kontraindikasi. meningkatkan rasa kesejahteraan dan
i. Dorong atau berikan mencegah bau mulut
perawatan mulut yang baik j. Expextorant untuk
setelah batuk. memudahkan mengeluarkan lendir dan
menevaluasi perbaikan kondisi klien
j. Kolaborasi dengan tim atas pengembangan parunya.
kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi.
 Pemberian expectoran.
 Pemberian antibiotika.
 Fisioterapi dada.
 Konsul photo toraks.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
 Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
 Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
 Pasien tidak gelisah.

12
 INTERVENSI
a. Jelaskan dan bantu klien a. Pendekatan dengan menggunakan
dengan tindakan pereda nyeri
nonfarmakologi dan non invasif.
b. Ajarkan Relaksasi : b. Akan melancarkan peredaran darah,
Tehnik-tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang
dapat menurunkan intensitas
nyeri dan juga tingkatkan
relaksasi masase.
c. Ajarkan metode distraksi
selama nyeri akut.
d. Berikan kesempatan
waktu istirahat bila terasa nyeri
dan berikan posisi yang nyaman;
misal waktu tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
e. Tingkatkan pengetahuan
tentang: sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama
nyeri akan berlangsung.
f. Kolaborasi denmgan
dokter, pemberian analgetik.
g. Observasi tingkat nyeri,
dan respon motorik klien, 30
menit setelah pemberian obat
analgetik untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2
jam setelah tindakan perawatan
selama 1 - 2 hari.
RASIONAL
relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
telah menunjukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
akan terpenuhi, sehingga akan
mengurangi nyerinya.
c. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-
hal yang menyenangkan.
d. Istirahat akan merelaksasi semua
jaringan sehingga akan meningkatkan
kenyamanan.
e. Pengetahuan yang akan dirasakan
membantu mengurangi nyerinya. Dan
dapat membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.
f. Analgetik memblok lintasan nyeri,
sehingga nyeri akan berkurang.
g. Pengkajian yang optimal akan
memberikan perawat data yang obyektif
untuk mencegah kemungkinan
komplikasi dan melakukan intervensi
yang tepat.
13
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Depkes. RI. (1989). Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus Bedah. Jakarta :
Pusdiknakes.

Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Jakarta :

EGC.

Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

14
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX
DENGAN PEMASANGAN WSD
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. M.B. Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : pensiunan PNS
Usia : 74 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Banyu urip-SBY

Tanggal masuk : 07-03-2002

No Reg : 10139789
Tanggal pengkajian : 25-03-2002 jam 08.00 WIB
Diagnosa Medik : Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD

2. Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3. Keluahan utama
Nyeri pada dada kiri luar
P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya
udara berlebihan di paru
Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat
gerak, batuk
R, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar
dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan kiri 3 tempat untuk pemasangan karet
dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk kering
S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang
tersebut, kebutuhan istirahat cukup, tidur dengan posisi setengah duduk dengan
bantal yang agak ditinggikan.
T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

15
4. Riwayat Penyakit Sekarang
- Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11
maret 2002 akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada saat BAB
- 11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin
BD dan suction negatif – 18 cm H2O, Multple insisi
- Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub
kutis kearah insisi,

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6. Riwayat kesehatan keluarga

- penyakit keturunan disangkal
- kepala ruamh tanggal 30 tahun
- anak 1 orang
- isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

N Aktivitas sehari-hari
O Uraian Rumah Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari Mulai minum sediktis-
seadanya (nasi, lauk, pauk sedikit kurang lebih 1
dan sayuran) seperti yang botol aqua besar
disajikan di keluarganya
2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali perhari, Kencing spontan
konsistensi lembek, BAB pernah
kuning. menggunakan obat lewat
BAK dubur
3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4 Kadang-kadang
jam tidur siang) dan tersakit/nyeri pada dada
malam (7-8 jam) kirinya disaat tidur.
4 Pola Personal Mandi 2-3 kali perhari Klien dilap oleh
Hygiene dengan menggunakan keluarganya 2 kai sehari
sabun mandi, kuku
dipotong tiap 1 minggu
5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari Klien tidur terlentang

16
 mengikuti program dengan kepala agak
o
kegiatan di sekolahannya ditinggikan 45
/setengah duduk
6 Ketergantungan Merokok sejak tahun Tidak ada
1970, setiap hari habis 10
batang.

8. Psikososial
a. Kosep diri
Identitas
Status klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga,
puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah
tangga,
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai
seorang kepala rumah tangga
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga : aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada kontak mata.
b. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa
penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

17
9. Pengkajian Sistem
 Keadaan umum
Keadaan umum sedang (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari
TTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32 kali/menit
 Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak
Obyektif : Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa bantuan
oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii
dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD
produksi 30 cc, retraksi intercostals dan klavikula (-), ekspansi paru
simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan
 Sistem Cardiovaskuler
Subyektif :-
Obyektif : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.
 Sistem Neurosensori
Subyektif :-
Obyektif : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk
fisiologis (+), refleks patologis (-)
 Sistem genitourinaria
Subyektif : kencing spontan
Obyektif : pola eliminasi, BAK lancar kuning
 Sistem digestif
Subyektif :-
Obyektif :Bu (+) normal
 Sistem Musculoskeletal
Subyektif : tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, pada
Obyektif : tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5
+5/+5,
10. Data penunjang
a. Hasil Laboratorik
Tanggal 18-03-2002
Hb : 14,1 mg% (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit : 207 X 109/l (150 – 300 X 109/l )
Leukosit : 6,6 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV : 40,9 ( 0,38-0,42 )

18
 Lymph 15,6
Mono 4,8 %
Gran 79,6%
Eos < 10 %
Baso < 3 %
Tanggal 7 maret 2002
GDA 390 mg/dl
SGOT 17 gr/dl
SGPT 29 gr/dl
b. Hasil foto (21-03-2002)
Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan
11. Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
- Perawatan WSD dan vulnus
- Codein 2 x 10 mg
- Laxadine 2 dd CI
- Diit TkTP
- Observasi TTV

19
 Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif : Tindakan invasi Insisi multiple
Klien mengatakan sekarang
kadang terasa sakit pada dada kiri Disintegritas jaringan
dan bertambah bila dibuat (saraf perifer)
gerak/batuk
Data obyektif Terjadi pagositosis (neutrophyl,
Klien tampak menyeringai, pada eosinophil, limphossit) dan kerja zat
observasi di dapatkan data tensi biokimia tubuh (bradikin,
120
/ 80 mm, Hg suhu 36,5 0c Nadi prostaglandin, serotonin, leukotrin) nyeri
92 RR 32 X/ml , nyeri tekan , dx.
Pneumothotaks,
pneumomediastinum, terpasang nyeri
slang WSD, sekitar luka tidak ada
tanda-tanda infeksi. penekanan jaringan sekitar
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi
paru baik, tidak ada retraksi ekspansi paru terbatas
interkostal kanan, krepitasi +/+
DS : adanya luka tempat Luka tindakan multiple insisi
pemasangan slang pada dada kiri Invasive
DO : terpasang WSD mulai
tanggal 11-03-2002 leukosit 6,6 X Port d’entry
109/l (4,3 – 11,3 X 109/l ), suhu Risiko infeksi
36,5 oC, Pertahanan nonspesifik/primer
menurun

infeksi
DS : klien merasakan kadang- pneumothoraks
kdang terasa sesak, tetpi
sesaknya berkurang saat ini,
posisi yangenak dengan setengah Kollaps paru
Perubahan pola
duduk
pernafasan
DO Gangguan pertukaran gas
Hiperventilasi , takipneu, Rh -/- Rh Difusi terganggu
-/-, krepitasi +/+
Kompensasi dengan hiperventilasi

Diagnosa keperawatan :
1. Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringan dan
sekunder pemasangan WSD.
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive
pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.
4. Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan
penyakitnya.

20
II. Perencaaan
1. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan
sekunder pemasangan WSD
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
 Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
 Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
 Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan dan bantu a. Pendekatan dengan menggunakan
klien dengan tindakan pereda relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
nyeri nonfarmakologi dan non telah menunjukkan keefektifan dalam
invasif.Ajarkan Relaksasi : mengurangi nyeri.
1) Tehnik-tehnik untuk 1) Akan melancarkan peredaran
menurunkan ketegangan darah, sehingga kebutuhan O2
otot rangka, yang dapat oleh jaringan akan terpenuhi,
menurunkan intensitas sehingga akan mengurangi
nyeri dan juga tingkatkan nyerinya.
relaksasi masase.
2) Ajarkan metode distraksi 2) Mengalihkan perhatian nyerinya ke
selama nyeri akut. hal-hal yang menyenangkan.
b. Berikan kesempatan b. Istirahat akan merelaksasi semua
waktu istirahat bila terasa nyeri jaringan sehingga akan meningkatkan
dan berikan posisi yang nyaman ; kenyamanan.
misal waktu tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
c. Tingkatkan c. Pengetahuan yang akan dirasakan
pengetahuan tentang : sebab- membantu mengurangi nyerinya. Dan
sebab nyeri, dan menghubungkan dapat membantu mengembangkan
berapa lama nyeri akan kepatuhan klien terhadap rencana
berlangsung. teraupetik.
d. expectorans memblok lintasan batuk,
d. Kolaborasi dengan sehingga batuknya berkurang.
dokter, pemberian expectoran e. Pengkajian yang optimal akan
e. Observasi tingkat memberikan perawat data yang obyektif
nyeri, dan respon motorik klien, 30 untuk mencegah kemungkinan
menit setelah pemberian obat komplikasi dan melakukan intervensi
analgetik untuk mengkaji yang tepat.
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2
jam setelah tindakan perawatan
selama 1 - 2 hari.

21
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi pernafasan
Tujuan
Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola pernafasan
klien kembali normal
Kriteria :
- Klien dapat menyebutkan faktor penyebab
- Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya
- Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt
- Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1
- Tidak sesak
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor pola pernafasan 1. Data monitoring keadaan umum dan
(frekuensi, irama, kedalaman dan perkembangan penyakitnya.
intensitas)
2. Lakukan dan ajarkan klien untuk 2. psosis inimelonggarkan kerja paru
mengatur posisi dengan tidur dalam kembang kempis dan tikan
setengah duduj atau duduj menekan diafragma
3. Ajarkan klien cara batuk yang 3. Batuk efektif dan pernafasan yang
efektif dan kemabang kempis paru: dalam daldah tindkan untuk
- nafas dalam dengan mengeluarkan dahak dan melatih
menggunakan pernafasan kembang kempis paru.
dadak
- ditahan 3-5 detik dan
dihembuskan secara perlahan
dengan mengeggunakan
mulut
- ulangi yangkedu kalinya,
gunakan dengan kuat batuk
diantara kedua batuknya
4. Pertahankan hidrasi dengan 4. Hidrasi untuk mengencerkan dahak
minum yang cukup 1,5 liter.hari sehingga melancarakan proses
ventilasi, transormasi dan difusi.
5. lanjutkan dengan penyuluhan dan 5. Proses pembelajaran dan keterlibatan
pendidikan kesehatan klien dalam mengatasi masalahanya
6. jelaskan klien untuk mengatasi 6. Latiahn ini untuk melatih kembang
sesaknya secara terkontrol kempis paru dan kemandirian.

22
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, dan
multiple insisi
Tujuan : tidak terjadi infeksi selama
Kriteria hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)
- TTV normal (suhu 36-37oC)
- Leukosit 8.000-10.000.
INTERVENSI RASIONAL
a. Identifikasi tanda-tanda terjadinya a. Infeksi yang diketahui secara dini
infeksi pada pemasangan WSD mudah diatasi sehingga tidak terjadi
dan multiple insisi. perluasan infeksi.
b. Anjurkan klien dan keluarga ikut b. Perilaku yang diperlukan untuk
menjaga kebrsihan sekitar luka mencegah penyebaran infeksi
dna pemasangan alat, serta
kebersihan lingkungan serta
tehnik mencuci tangan sebelum
tindakan.
c. Lakukan perawatan luka pada c. Dapat membantu menurunkan kontak
pemasangan WSD, dan multple infeksi nosokomial.
insisi.
d. Identifikasi factor pendukung dan d. Pengetahuan tentang faktor ini
penghambat klien dan keluarga membantu klien untuk mengubah pola
dalam peningkatan pertahanan hidup dan menghindari insiden infeksi
tubuh, makan dna minum

23
III. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIB
36,5;R : 32 X/m, T 120/80, S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan
nadi 92 x/mnt terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri
Mengkaji bersihan jalan nafas : bertambah bila dibuat gerak
sputum (-), stridor(-), ronchii (-) Kebutuhan istirahat tercukupi
11.00 pada lapang basal paru Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
11.05 Mengatur posisi klien : head O :
up 45o/semi fowler Masih terpadang WSD
Memonitor tingkat nyeri Tanda infeksi (-)
11.10 Mengobservasi ekspansi paru, Kien tampak lebih tenang
12.00 sonor, retraksi (-), Ronchi (-). A : Masalah teratasi sebagian
Wh -/- pada lapang basal paru, P : Rencana tetap, dilanjutkan
krepitasi (+) I Melanjutkan intervensi
Mengobservasi tanda-tanda E.
peradangan luka Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi
Mengidentifikasi tingkat nyeri setengah duduk
skala 2/3 Tampak klien lebih tenang

24
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 a. Memonitor pola pernafasan S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak
(frekuensi, irama, kedalaman dengan posisi setenagh duduk
09.10 dan intensitas) O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi, takypneu
b. melakukan dan ajarkan klien A : Masalah tetap
untuk mengatur posisi P : pertahankan intervensi
09.30 dengan tidur setengah duduj I
atau duduk Melanjutkan intervensi
c. Mengajarkan klien cara batuk Menganjurkan latihan meniup balon atau
10.00 yang efektif dan kemabang pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkan
kempis paru : E
- nafas dalam dengan Kliend apat mendemostrasikan seperti
menggunakan yangtelah diajarakan tentang pernafasan
pernafasan dadak dala, batuak efektif, dan meniup balon
- ditahan 3-5 detik dan Klien mau melakukan gerak mobilisasi di ats
dihembuskan secara tempat tidur
perlahan dengan
mengeggunakan mulut
- ulangi yangkedu kalinya,
gunakan dengan kuat
batuk diantara kedua
batuknya
d. Mempertahankan hidrasi
dengan minum yang cukup
1,5 liter.hari
e. Melanjutkan dengan
penyuluhan dan pendidikan
kesehatan

25
Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD,
pemasangan kateter, infuse).
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Mengobservasi adanya tanda/gejala S : badan hangat, tidak pernah panas
infeksi loka dan sistemik O : tanda klinis hipertermia (-)
09.10 Merwat luka pada pemasangan Suhu 36oC, nadi 92 kai/mnt, Intake
WSD secara septic dan antiseptic minum sedikit-sedikit,
(luka merah, tidak odema, slang A : Masalah tidak terajdi
09.30 terfiksasi) P : pertahankan intervensi
Massage pada daerah krepitasi I
menuju ke arah insisi terdekat Melanjutkan intervensi
10.00 Mengukur TTV E
Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tidak ada infeksi., luka baik tidak ada
36;R : 32 X/m, T 120/80, nadi 96 nanah
Menganurkan klien untuk teteap
mobilisasi

26
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL
CATATAN PERKEMBANGAN PELAKSANA
DX
26-02- S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat
2002 pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
Dx 1 Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O:
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
Melakukna perawatan luka aseptik dan antiseptik
Melepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulit
Mengobservasi kondisi luka
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit
Dx. 2
S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh
duduk
O : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa, krepitasi
+/+
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam
seperti yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan
tentang pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidur
Memberi pendidikan kesehatan :
- selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang
berat, mengedan
- Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk
mencegah infeksi
- Makand an minum yang cukup untuk mempertahankan
daya tahan tubuh
- Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali, segera
datang periksa bila ada keluahan mendadak yang
dirasakan sangat
- Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.
R
Rencana pulang dan kontrol ke poli

27
TGL DX EVALUASI
12/02/ 1 S
s2002 Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak
mengganggu isitrahat
Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik
nafas.
O
klien pada posisi semifowler
Klien tidak tampak nyeringai atau tenang
A
Masalah tertasi sebagian
P
Pertahankan intervsni sesuai dengan program
I
Melanjutkan intervnsi yang diprogramkan
Mencatatat hasil produksi WSD <5 cc
E
Rencana pindah ICU untuk observasi lanjut
2.
S
Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat
O
Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak), kateter
(-) produksi 400 cc, gross hematuria (-)
Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5oC
A.
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi
I
Melanjutkan dan empertahnkan intervensi
Memasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancar
E
Infeksi tidak terjadi
3 Infuse berjalan lancar

S
Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto dadanya
Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini
O
Hasil konsul dari urology hanya bersifat konservatif
Rencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnya
A.
Maslah tertasi sebagian
P
Lanjutkan ntervensi
I
Melanjutkan intervensi
MMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan observasi
ketak tentang pernafasan dan alat yang dipasang slang WSD
Ruang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang
canggih untuk membantu observasi dan tindakan lanjut.
E
Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.

28