RM Rawat Inap Terbaru

KLINIK
BHAKTI SANDAAN
Jl. Raya Pangandaran – Cijulang No. 183 Cibenda – Parigi
Kabupaten Pangandaran Telp. (0265) 630091
REKAM MEDIS RAWAT INAP

NOMOR REKAM MEDIS
RUANGAN
NAMA : ………………………………………………………
UMUR : …………… Hari / Bulan / Tahun L/P
ALAMAT : ………………………………………………………
………………………………………………………
RAHASIA MEDIS
PERHATIAN
1. TIDAK BOLEH DIBAWA / DIKIRIM KELUAR KLINIK BHAKTI SANDAAN
2. SETIAP TINDAKAN HARUS DITANDA TANGANI (PARAF PETUGAS)
3. ISILAH SETIAP ITEM DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN BENAR
4. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN UNTUK
5. DISIMPAN DI BAGIAN REKAM MEDIS
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
RINGKASAN MASUK & KELUAR
NAMA PASIEN : NO. RM
UMUR : JENIS KELAMIN L/P
ALAMAT :
STATUS PASIEN CARA MASUK, DIKIRIM OLEH :
1. ANAK 1. DOKTER 4. DATANG SENDIRI
2. DEWASA 2. PUSKESMAS 5. KASUS POLISI
3. LANSIA 3. RUMAH SAKIT 6. INSTANSI LAIN
RUANG RAWAT KELAS

TANGGAL MASUK :
IGD DAY CARE JAM :
DIAGNOSA MASUK
TANGGAL KELUAR
UTAMA : JAM :
SEKUNDER : ALERGI :
TERSIER : KOMPLIKASI :
KEADAAN KELUAR : CARA KELUAR :
1. SEMBUH 1. ATAS PERSETUJUAN
2. BELUM SEMBUH 2. PULANG PAKSA
3. PERBAIKAN 3. DI RUJUK KE ……………………………….
4. MENINGGAL < 48 JAM 4. SELESAI OBSERVASI
5. MENINGGAL > 48 JAM 5. LAIN-LAIN
6. LAIN-LAIN
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
SURAT PERSETUJUAN PERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
PENANGGUNG JAWAB
Nama : _________________________________________ (L / P)
Usia : ________ Hari / Bulan / Tahun
Alamat : __________________________________________________________
__________________________________________________________
PASIEN (saya / suami / istri / anak )

Nama : _________________________________________ (L / P)
Usia : ________ Hari / Bulan / Tahun
Alamat : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Nama dan alamat keluarga terdekat : __________________________________________
Menyatakan dengan sesunggunhnya :

1. Perawatan atas nama : ________________________________________
Mempergunakan fasilitas Umum / JKN (Askes,BPJS Kesehatan,Kartu Indonesia Sehat,
Jamkesmas)
2. Persyaratan administrasi khusus pasien JKN Harus diserahkan 1 x 24 Jam, Apabila Tidak, Pasien
Harus Bayar (kecuali hari minggu atau hari libur 2 x 24 jam)
3. Khusus pasien JKN obat gratis diberikan sesuai DPHO.
Bila Obat minta Resep Dokter Pasien Bayar Sendiri
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari siapapun,
apabila pernyataan ini tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap untuk diproses sesuai
dengan hukum yang berlaku.
Cibenda, ………………………………………
Yang membuat pernyataan,
………………………………………..
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak Pasien :
1. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar operasional
prosedur;
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien seehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
4. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
5. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternativ tindakan,resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan progosis terhadap tindakan yng
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
6. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan atas
penyakit yang dideritanya;
7. Didampingi keluarganya pada saat kritis;
8. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lain;
9. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama menjalani perawatan di klinik;
10. Mengajukan usul, saran atau perbaikan atas perlakuan klinik terhadap dirinya;
11. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medis;
12. Menyampaikan pengaduan atau keluhanatas pelayanan yang diterima
Kewajiban :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku;
2. Menggunakan fasilitas rumahsakit/puskesmas secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lain;
4. Memberikan informasi yang jujur,lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikanoleh tenaga kesehatan dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutansetelah mendapatkan penjelasan sesuai peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
Petugas, Pasien/Keluarga,
…………………………………………… ……………………………………………
TTD dan Nama jelas TTD dan Nama jelas
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Bhakti Sandaan, berdasarkan hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan pada pasien :
Nama : ………………………………………………….. (Laki-laki / Perempuan)
Umur : …………… Hari / Bulan / Tahun
No. BPJS / NIK : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Menyatakan perlu mendapatkan perawatan Rawat Inap.
Cibenda, ………………………………………
Dokter Klinik Bhakti Sandaan,
………………………………………..
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….. (Laki-laki / Perempuan)
Umur : …………… Hari / Bulan / Tahun
No. BPJS / NIK : …………………………………………………………………………………
No. Telp. : …………………………………………………………………………………
Dengan sadar, terkait pemanfaatan Jaminan pelayanan Umum / JKN (Askes,BPJS Kesehatan,Kartu
Indonesia Sehat,Jamkesmas)dengan ini menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter / Rumah Sakit /
BPJS Kesehatan / Lainnya untuk kepentingannya.
Cibenda, ………………………………………
Yang membuat pernyataan,
………………………………………..
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
No Rekam Medik : .....................................................
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Nama Pasien : ....................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(INFORMED CONSENT)
Tanggal Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................
Dokter Pelaksana : Identitas penerima informasi jika bukan pasien
1. ……………………………….. Nama : ……………………………………… ( L / P )
2. ……………………………….. Tanggal lahir : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………
N
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI ()
O
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Medis
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan resikonya
11. Lain-lain
PERNYATAAN PEMBERI INFORMASI Nama dan tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atauberdiskusi
(………………………………)
PERNYATAAN PENERIMA INFORMASI Nama dan tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri paraf dan memahami sepenuhnya.
(………………………………)
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
No. Rekam Medis : ……………

PENGKAJIAN TRIASE Nama Pasien : …………………………….. L / P
Tanggal lahir : ……………………………..
PASIEN Alamat : ……………………………..
Status : Umum / BPJS
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas triase: Keluhan utama:
Tanggal …………………………. Jam : ……………….. ………………………………………………………………
DATA AWAL
Anamnesis : 1. Autoanamnesis Cara Berjalan : 1. Jalan sendiri
2. Alloanamnesis 2. Jalan dengan bantuan
Nama : ………………………. 3. Kursi roda
Hubungan : …………………. 4. Digendong
Pengantar : 1. Sendiri Cara Masuk : 1. Datang sendiri
2. Keluarga, sebutkan ………… 2. Dirujuk, oleh ……………….
3. Lainnya, sebutkan …………..
Jenis Kasus : 1. Trauma Transportasi ke : 1. Kendaraan Pribadi
2. Non Trauma Klinik 2. Mobil Ambulance
3. Mobil Polisi
4. Kendaraan Masyarakat
PRIMARY SURVEY
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Anacaman obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas  Sesak nafas  Sesak nafas Normal
(apneu/gasping)  RR > 32x/menit  RR normal
 Sesak nafas berat
 RR < 10x/menit
 RR > 32x/menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung Nadi irreguler  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 CRT > 2 detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 (PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL)
KEADAAN FISIK UMUM SKALA NYERI
GCS : E ……. M ……. V ……. = ……… Keterangan:
TD : / mmHg SpO2 : % Lokasi nyeri :
N : x/menit VAS Score :
RR : x/menit Tipe nyeri :
o
S : C
Keputusan Triase Pukul : …………………….. Dokter, Petugas Triase,
 Tindakan (R. Tindakan)

 Rawat Inap
 Pulang TTD & Nama Lengkap TTD & Nama Lengkap
 Rujuk ke ………………………
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
FORMAT PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

(SKALA HUMPTI DUMPY)
Nama Pasien : No. RM :
Tgl/ Bln/ Thn Lahir : Ruangan :
Alamat : Tanggal Masuk :
Parameter Kriteria Skor Skoring
< 3 Thn 4
3-7 Thn 3
Umur
7-13 Thn 2
>13 Thn 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sakit
3
kepala, dll)
Diagnosa
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Gangguan Lupa keterbatasan 2
kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh tempat tidur saat bayi-anak 4
Faktor Menggunakan alat bantu/Box/Mebel 3

Lingkungan Pasien ebrada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 Jam 3

terhadap
operasi/obat Dalam 48 Jam 2
penenang/efek
anastesi >48 Jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan (> satu obat)> obat sedatif (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi & paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antideprsan, 3
Penggunaan Diuretika, Narkotik
obat
Salah Saru dari pengobatan diatas 2
Pengobatan Lain 1
Total Skor
Nama & TTd yg melakukan penilaian
Skor minimal= 7; Skor maksimal= 23
Interpretasi Skor:
□ Total Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh □ Total skor ≥ 12 : Resiko tinggi untuk jatuh
 Interpretasi resiko jatuh
(Berikan intervensi sesuai risiko)
 Kebutuhan edukasi
1. Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
2. Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?
 Tidak ada  Emosional  Bahasa  Penglihatan  Pendengaran  Kognitif Kurang
3. Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?
 Ceramah  Diskusi  Demonstrasi alat peraga
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (> 60 TAHUN)

Resiko Skor Skoring
Gangguan gaya berjalan 4
Pusing/Pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/inkontinen 3
Kebingungan intermiten 2
Kelemahan Umum 2
Minum obat beresiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator,
2
antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran/penglihatan 1
Usia 70 tahun keatas 1
Total Skor
Nama & TTD yang melakukan penilaian
Interpretasi Skor
 Total skor 1-3 : Resiko rendah untuk jatuh (Warna sign: hijau)
 Total skor >3 : Resiko tinggi untuk jatuh (warna sign: kuning)
 Intertretasi resiko jatuh  Tidak  Ya
(Berikan intervensi sesuai risiko)
 Kebutuhan edukasi
 Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
 Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?

 Tidak ada  Emosional  Penglihatan  Pendengaran  Bahasa  Kognitif Kurang
 Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?
 Ceramah  Diskusi  Demonstrasi alat peraga
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Faktor Resiko Skala Skor Skoring
Tidak 0
Riwayat Jatuh
Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder
Ya 15
Bedrest/dibantu perawat 0
Menggunakan alat-alat bantu Tongkat/ Walker 15
Perabot/Kursi 30
Tidak 0
Menggunakan infus, Heparin/Pengencer darah
Ya 20
Normal 0
Gaya Berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari Kemampuan 0
Status Mental
Lupa/pelupa 15
Jumlah Skor
Kategori
Nama & TTD yang melakukan penilaian
Interpretasi Skor
 Resiko rendah : 0-24
 Resiko sedang : 25-44
 Resiko Tinggi : ≥ 45
 Kebutuhan edukasi
 Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
 Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?
  Tidak ada  Emosional  Penglihatan  Pendengaran  Bahasa  Kognitif Kurang
 Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?
  Ceramah  Diskusi  Demonstrasi alat peraga
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
Nomor RM : _____________________________ Ruang : _____________________________

Nama : _____________________________ Tanggal Masuk : ___________ Jam :____________
Umur : __________________(Hr/Bln/Thn)
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Tanggal Keluar:____________________________
Alamat : _____________________________ __________ Jam :
____________
Nama Keluarga / Wali : _________________________________

Alamat : _________________________________
No Hp : _________________________________
KELUHAN :
ANAMNESA :
STATUS PREASENS
KEADAAN UMUM :
Tekanan Darah : Sistole ............. / Diastole .............mmHg Heart Rate : ............X/menit
Respiratory Rate : ........X/menit Suhu: .............. °C SpO2 : ..........%
TB : ...............cm BB :...................Kg Lingkar Perut : ............. IMT : .............kg/m2
Golongan Darah : A/B/O/AB Rhesus : GCS :
1. KEPALA DAN LEHER :

2. THORAX : STATUS LOKASI
COR :
PULMO :
3. ABDOMEN :
4. EXTREMITAS : Tampak Depan Tampak Belakang

PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS :
DIAGNOSA KERJA / DD Kode ICD X

Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :
Diagnosa Tersier :
TERAPI / TINDAKAN :
TINDAK LANJUT :
 Pasien Dipulangkan  Pasien Menolak Tindakan  Pasien Meninggal
 Pasien Dirawat di Ruang :...................................................... Jam: ....................
 Pasien Dirujuk Ke :................................................................
 Atas Dasar  Permintaan Sendiri  Tempat Penuh  Fasilitas tidak ada
 Lainnya ……………………………….
Cibenda, ......................................
Penanggung Jawab
(.........................................)
TTD dan Nama Jelas
*Ceklis (√) Pada kotak bila benar
KLINIK
No. RM : …………………………………
BHAKTI SANDAAN
Jl. Raya Pangandaran – Cijulang No. 183 Nama Lengkap : …………………………… L /P
Cibenda – Parigi Kabupaten Pangandaran
Telp. (0265) 630091
Tanggal lahir : …………………………………
Ruang rawat : …………………………………
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

VERIFIKASI
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, DPJP
RENCANA, PENATALAKSANAAN INTRUKSI PPA
TERMASUK PASCA (Bubuhkan nama,
PASIEN
Tanggal Profesi / BEDAH/ PROSEDUR paraf, tanda
/ Jam Bagian (Ditulis dengan format SOAP, disertai dengan
tangan, tanggal,
target yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana (Instruksi ditulis dengan rinci dan jam)
dituliskan dalam assessment, harap bubuhkan jelas)
nama dan paraf pada setiap akhir catatan) (DPJP harus membaca
seluruh rencana
Asuhan)
VERIFIKASI
DPJP
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS,
RENCANA, PENATALAKSANAAN INTRUKSI PPA (Bubuhkan
PASIEN TERMASUK PASCA nama, paraf,
Tanggal / Profesi / BEDAH/ PROSEDUR tanda tangan,
Jam Bagian tanggal, jam)
(Ditulis dengan format SOAP, disertai dengan
target yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana (Instruksi ditulis dengan rinci
dituliskan dalam assessment, harap bubuhkan dan jelas)
(DPJP harus
nama dan paraf pada setiap akhir catatan) membaca
seluruh rencana
Asuhan)
KLINIK
BHAKTI SANDAAN

LEMBAR TINDAKAN PERAWAT
TANGGAL JAM TINDAKAN PARAF

TANGGAL JAM TINDAKAN PARAF
KLINIK
BHAKTI SANDAAN

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN ANAK (STRONG KIDS)
No. PARAMETER SKOR NILAI

1 Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan
terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila
ada atau penilaian subjektif orang tua pasien)
ATAU
Untuk bayi <1 tahun: berat badan tidak naik selama 3 bulan
terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5x/hari dan atau muntah >3x/hari dalam 1
minggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan
pasien beresiko mengalami malnutrisi (Lihat tabel 1)?
a. Tidak 0
b. Ya 1
5 Hitung skor untuk menilai adanya resiko malnutrisi dengan
menjumlahkan skor hasil penilaian Langkah 1-4 dan lakukan
tindak lanjut (Tabel 2 & 3)
Tanggal : Tanda Tangan & Nama Petugas
(…………………………………………)
Tabel 1. Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi
Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)

 (Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan
 (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
 (Tersangka) Kanker
 Penyakit hati kronik
 Penyakit ginjal gronik
 Trauma
 TB Paru
 Terpasang stoma
 Luka bakar luas
 Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (missal: bibir sumbing)
 Rencana atau pasca operasi mayor (misal: laparatomi, torakotomi)
 Kelainan metabolic bawaan (inborn erroe metabolism)
 Retardasi mental
 Keterlambatan perkembangan
Tabel 2. Resiko malnutrisi dan tindak lanjut berdasarkan skrining STRONG-kids di Rawat Jalan
SKOR RESIKO TINDAK LANJUT
0 Tidak beresiko Dokter mengulangi skrining 1 minggu kemudian ATAU saat pasien
dating control
Catatan:
Bila pasien control setiap hari, maka skrining cukup diulang 1 minggu
kemudian
1-3 Berisiko Dokter mengulang skrining 1 minggu kemudian ATAU saat pasien
dating control
Catatan:
Bila pasien control setiap hari, makan skrining cukup diulang 1 minggu
kemudian
4-5 Malnutrisi Konsultasi ke poli gizi
Tabel 3. Resiko malnutrisi dan tindak lanjut berdasarkan skrining modifikasi STRONG-kids di Rawat
Inap
SKOR RESIKO TINDAK LANJUT
0 Tidak beresiko Ulangi skrining 7 hari kemudian
1-3 Berisiko Konsul DPJP dan asuhan gizi oleh ahli gizi serta ulangi skrining 3 hari
kemudian oleh ahli gizi
4-5 Malnutrisi Konsul DPJP

KLINIK
BHAKTI SANDAAN

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN DEWASA MALNUTRITION SCREENING TOOLS (MST)
No PARAMETER SKOR NILAI

.
1 Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak
dikehendaki?
a. Tidak 0
b. Ya/ Tidak Yakin 1
2 Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?
a. 1-5 kg 1
b. 6-10 kg 2
c. 11-15 kg 3
d. >15 kg 4
e. Tidak Yakin 2
3 Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu

makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor:
Keterangan:
 Skor 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi
 Jika pasien beresiko malnutrisi, perawat melaporkan kepada petugas gizi untuk dilakukan
asuhan gizi lebih lanjut
Tanggal : Tanda Tangan & Nama Petugas
(………………………………………………)
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

Nama : ....................................................... (L/P) Nomor Rm : ......................................
Umur : ........... Hari / Bulan / Tahun Ruangan : ........................................
SUHU
6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24
42
41
40
39
38
37
36
35
RR
TD
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP
No Kriteria Pemulangan pasien Ya Tidak
1 Kondisi pasien sudah stabil : tanda vital baik
2 Pasien sudah mendapat izin dari dokter
3 Kondisi pasien pulang paksa
4 Kondisi pasien meninggal
5 Kondisi pasien rujuk ke rumah sakit
6 Pasien sudah dapat menolong dirinya sendiri dan bayinya
7 Pasien dan keluarga mengetahui tanda –tanda bahaya
8 Administrasi sudah diselesaikan
9 Pasien dijemput oleh kelurga
10 Pasien sudah mendapatkan edukasi dari petugas

Petugas
(..................................)
Digunting
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
SURAT KONTROL PASIEN
Nama Pasien : .................................................... L / P No. RM Rawat Inap: ...........................................

Ruang Rawat : ....................................................
Tgl. Masuk Opname : .................................................... Tgl. Pulang Opname : ........................................
Pasien Pulang dalam keadaan :  Sembuh  Perbaikan  Pulang Paksa  ....................................
Dokter yang merawat : ..................................................................................................................................................
Diagnosa Utama : ..................................................................................................................................................
Diagnosa Tambahan : ..................................................................................................................................................
Terapi / Tindakan yang diberikan : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Saran saat kontrol : ..................................................................................................................................................
Mohon kontrol di : .................................................................... Pada tanggal : ……………………………………..
Cibenda, ……………………..
……………………………………..
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
SURAT KETERANGAN PULANG
Tanggal Masuk : ........................................... Ruang : ..........................

Tanggal Keluar : ...........................................
Klinik Bhakti Sandaan dengan ini menyatakan, bahwa pasien :
Nama : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
No. NIK / BPJS : .......................................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................................
Therapy : .......................................................................................................
Alat yang terpasang saat pulang :
- Tidak ada - DC - O2
- NGT - IV Line - Lainnya
Pada tanggal .................................. Dinyatakan boleh meninggalkan Puskesmas Cigugur
dikarenakan sehat / pulang paksa / rujuk / meninggal dunia.
Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan : - DC - NGT - Luka
- Prosedur
- Yang melakukan
- Frekuensi / waktu
Saran tindakan yang dilanjutkan jika terjadi keadaan gawat darurat :
- Unit Pelayanan Kesehatan atau petugas yang bisa dihubungi
- Tindakan yang dilakukan
Keterangan : ....................................................................................................................
Cibenda, ....................................
( ....................................................... )
No. RM : ……………………………
Nama : ……………………………
Tanggal lahir : ……………………………
RESUME MEDIS Ruangan : ……………………………
Tanggal masuk : ……………………………
KLINIK BHAKTI SANDAAN Tanggal keluar : ……………………………
ANAMNESIS :
DIAGNOSA :
TINDAKAN :
PEMERIKSAAN FISIK :
 LABORATORIUM :
 RADIOLOGI :
 LAIN – LAIN :
PERJALANAN PENYAKIT :
 KEADAAN PULANG :
 PROGNOSA :
 KOMPLIKASI :
THERAPY :
ANJURAN / RENCANA TINDAK LANJUT :
Cibenda, ………………………………
Dokter,
……………………………………….

RM Rawat Inap Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM Rawat Inap Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK

REKAM MEDIS RAWAT INAP

UMUR : …………… Hari / Bulan / Tahun L/P

RINGKASAN MASUK & KELUAR

NAMA PASIEN : NO. RM

UMUR : JENIS KELAMIN L/P

STATUS PASIEN CARA MASUK, DIKIRIM OLEH :

1. ANAK 1. DOKTER 4. DATANG SENDIRI

2. DEWASA 2. PUSKESMAS 5. KASUS POLISI

3. LANSIA 3. RUMAH SAKIT 6. INSTANSI LAIN

RUANG RAWAT KELAS

KEADAAN KELUAR : CARA KELUAR :

1. SEMBUH 1. ATAS PERSETUJUAN

2. BELUM SEMBUH 2. PULANG PAKSA

3. PERBAIKAN 3. DI RUJUK KE ……………………………….

4. MENINGGAL < 48 JAM 4. SELESAI OBSERVASI

5. MENINGGAL > 48 JAM 5. LAIN-LAIN

SURAT PERSETUJUAN PERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PASIEN (saya / suami / istri / anak )

Nama dan alamat keluarga terdekat : __________________________________________

Menyatakan dengan sesunggunhnya :

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP

Menyatakan perlu mendapatkan perawatan Rawat Inap.

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No Rekam Medik : .....................................................

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Nama Pasien : ....................................................

Dokter Pelaksana : Identitas penerima informasi jika bukan pasien

1. ……………………………….. Nama : ……………………………………… ( L / P )

2. ……………………………….. Tanggal lahir : ………………………………………

Hubungan dengan pasien : ………………………………………

10. Alternatif dan resikonya

PERNYATAAN PEMBERI INFORMASI Nama dan tanda tangan

PERNYATAAN PENERIMA INFORMASI Nama dan tanda tangan

No. Rekam Medis : ……………

RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

 Tindakan (R. Tindakan)

FORMAT PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Riwayat jatuh tempat tidur saat bayi-anak 4

Faktor Menggunakan alat bantu/Box/Mebel 3

Diluar ruang rawat 1

Respon Dalam 24 Jam 3

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (> 60 TAHUN)

Nama Pasien : No. RM :

Gangguan gaya berjalan 4

Pusing/Pingsan pada posisi tegak 3

Kebingungan setiap saat 3

Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2

Usia 70 tahun keatas 1

Nama & TTD yang melakukan penilaian

 Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Menggunakan alat-alat bantu Tongkat/ Walker 15

Gaya Berjalan Lemah 10

Nama & TTD yang melakukan penilaian

Nomor RM : _____________________________ Ruang : _____________________________

Nama Keluarga / Wali : _________________________________

Tekanan Darah : Sistole ............. / Diastole .............mmHg Heart Rate : ............X/menit

Respiratory Rate : ........X/menit Suhu: .............. °C SpO2 : ..........%

TB : ...............cm BB :...................Kg Lingkar Perut : ............. IMT : .............kg/m2

Nomor RM : _ Ruang : _