BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Batu ginjal merupakan batu saluran kemih (urolithiasis), sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada kandung kemih mummi. Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra. Batu ini mungkin terbentuk di di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel uretra. Penyakit batu saluran kemih menyebar di seluruh dunia dengan perbedaan di negara berkembang banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter), perbedaan ini dipengaruhi status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari. Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). 1.2 Permasalahan Adapun permasalahan yang kelompok kami angkat dalam makalah ini adalah: 1). Apakah yang dimaksud dengan Urinary calculi (Batu Ginjal)? 2). Bagaimanakah etiologi dari Urinary calculi (Batu Ginjal)? 3). Bagaimanakah manifestasi klinis dari Urinary calculi (Batu Ginjal)? 4). Bagaimanakah patofisiologi Urinary calculi (Batu Ginjal)? 5). Bagaimana komplikasi dari Urinary calculi (Batu Ginjal)? 6). Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien Urinary calculi (Batu Ginjal)? 1.3 Tujuan 1). Memahami pengertian, penyebab, jenis, serta tanda dan gejala yang muncul pada penyakit Urinary calculi (Batu Ginjal). 2). Menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerja untuk perawatan pasien penderita Urinary calculi (Batu Ginjal). 3). Menguraikan prosedur perawatan yang digunakan untuk pasian penderita Urinary calculi (Batu Ginjal).

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Urinary Calculy (Batu Ginjal) Batu di dalam saluran kemih (Urinary Calculi) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis, nefrolitiasis). 2.2 Etiologi Urinary Calculy (Batu Ginjal)

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik yaitu: 1). Faktor intrinsik, meliputi: Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita. 2). Faktor ekstrinsik, meliputi: Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu). Iklim dan temperatur. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life). Ada beberapa teori tentang terbentuknya Batu saluran kemih adalah: 1). Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih. 2). Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu. 3). Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih. 2.3 Patofisiologi Urinary Calculy (Batu Ginjal) Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal) Infeksi Pielonefritis Ureritis Sintitis Hidronefrosis Hidroureter Pionefrosis Urosepsis 2.4 Jenis- jenis Batu Ginjal Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif. 1). Batu Kalsium Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah:

Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium ddengan oksalat. 2). Batu Struvit Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. 3). Batu Urat Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria. 2.5 Gambaran Klinik dan Diagnosis Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tandatanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil. Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu salran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat dalam darah dan urine). Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen). Pemeriksaan pieolografi intra vena (PIV) bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang tidak tampak pada foto polos abdomen. Ultrasongrafi dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV seperti pada keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada pregnansi. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (tampak sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal. 2.6 Gejala Urinary Calculy (Batu Ginjal)

Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal. 2.7 Asuhan Keperawatan 1). Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik: berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: Aktivitas/istirahat: Gejala : Riwayat pekerjaan monoton, aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk

Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi Keterbatasan mobilitas fisik akibat penyakit sistemik lainnya (cedera serebrovaskuler, tirah baring lama) Sirkulasi Tanda : Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal)

Kulit hangat dan kemerahan atau pucat Eliminasi Gejala : Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya

Penurunan volume urine Rasa terbakar, dorongan berkemih Diare Tanda : Oliguria, hematuria, piouria

Perubahan pola berkemih Makanan dan cairan: Gejala : Mual/muntah, nyeri tekan abdomen

Riwayat diet tinggi purin, kalsium oksalat dan atau fosfat Hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum air dengan cukup

Tanda Muntah

: Distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus

Nyeri dan kenyamanan: Gejala : Nyeri hebat pada fase akut (nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung lokasi batu (batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan) Tanda : Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi

Nyeri tekan pada area ginjal yang sakit Keamanan: Gejala : Penggunaan alkohol

Demam/menggigil Penyuluhan/pembelajaran: Gejala : Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis

Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin. 2). Diagnosa Keperawatan Nyeri (akut) b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler. Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada. 3). Intervensi Keperawatan Nyeri (akut) b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler. No 1 Intervensi Rasional Catat lokasi, lamanya/intensitas nyeri (skala 1-Membantu evaluasi tempat obstruksi dan kemajuan 10) dan penyebarannya. Perhatiakn tanda nongerakan batu. Nyeri panggul sering menyebar ke verbal seperti: peningkatan TD dan DN, gelisah,punggung, lipat paha, genitalia sehubungan dengan meringis, merintih, menggelepar. proksimitas pleksus saraf dan pembuluh darah yang menyuplai area lain. Nyeri tiba-tiba dan hebat dapat menimbulkan gelisah, takut/cemas. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnyaMelaporkan nyeri secara dini memberikan kesempatan melaporkan kepada staf perawatan setiappemberian analgesi pada waktu yang tepat dan perubahan karakteristik nyeri yang terjadi. membantu meningkatkan kemampuan koping klien dalam menurunkan ansietas. Lakukan tindakan yang mendukungMeningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan kenyamanan (seperti masase ringan/kompresotot

4 5

hangat pada punggung, lingkungan yang tenang) Bantu/dorong pernapasan dalam, bimbinganMengalihkan perhatian dan membantu relaksasi otot imajinasi dan aktivitas terapeutik Batu/dorong peningkatan aktivitas (ambulasiAktivitas fisik dan hidrasi yang adekuat meningkatkan aktif) sesuai indikasi disertai asupan cairanlewatnya batu, mencegah stasis urine dan mencegah sedikitnya 3-4 liter perhari dalam batas toleransipembentukan batu selanjutnya. jantung. Perhatikan peningkatan/menetapnya keluhanObstruksi lengkap ureter dapat menyebabkan perforasi nyeri abdomen. dan ekstravasasiurine ke dalam area perrenal, hal ini merupakan kedaruratan bedah akut. Kolaborasi pemberian obat sesuai programAnalgetik (gol. narkotik) biasanya diberikan selama terapi: episode akut untuk menurunkan kolik ureter dan meningkatkan relaksasi otot/mental Analgetik, Menurunkan refleks spasme, dapat menurunkan kolik dan nyeri. Antispasmodik, Kortikosteroid Mungkin digunakan untuk menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu. bilaMencegah stasis/retensi urine, menurunkan risiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi

Pertahankan diperlukan

patensi

kateter

urine

Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan. No 1 Intervensi Rasional Awasi asupan dan haluaran, karakteristikMemberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya urine, catat adanya keluaran batu komplikasi. Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi Tentukan pola berkemih normal klien danBatu saluran kemih dapat menyebabkan peningkatan perhatikan variasi yang terjadi eksitabilitas saraf sehingga menimbulkan sensasi kebutuhan berkemih segera. Biasanya frekuensi dan urgensi meningkat bila batu mendekati pertemuan uretrovesikal. Dorong peningkatan asupan cairan. Peningkatan hidrasi dapat membilas bakteri, darah, debris dan membantu lewatnya batu Observasi perubahan status mental,Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit perilaku atau tingkat kesadaran dapat menjadi toksik pada SSP Pantau hasil pemeriksaan laboratoriumPeninggian BUN, kreatinin dan elektrolit menjukkan (elektrolit, BUN, kreatinin) disfungsi ginjal Berikan obat sesuai indikasi: Meningkatkan pH urine (alkalinitas) untuk menurnkan pembentukan batu asam. Asetazolamid (Diamox), Alupurinol (Ziloprim) Mencegah stasis urine ddan menurunkan pembentukan batu kalsium. Hidroklorotiazid (Esidrix, Hidroiuril), Klortalidon (Higroton) Menurunkan pembentukan batu fosfat Amonium klorida, kalium atau natriumMenurnkan produksi asam urat. fosfat (Sal-Hepatika) Mungkin diperlukan bila ada ISK Agen antigout mis: Alupurinol (Ziloprim) Mengganti kehilangan yang tidak dapat teratasi selama Antibiotika pembuangan bikarbonat dan atau alkalinisasi urine, dapat mencegah pemebntukan batu. Natrium bikarbonat Mengasamkan urine untuk mencegah berulangnay

3 4 5 6

7 8 9

Asam askorbat pembentukan batu alkalin Pertahankan patensi kateter tak menetapMungkin diperlukan untuk membantu kelancaran aliran (uereteral, uretral atau nefrostomi). urine. Irigasi dengan larutan asam atau alkaliMengubah pH urien dapat membantu pelarutan batu dan sesuai indikasi mencegah pembentukan batu selanjutnya Siapkan klien dan bantu prosedurBerbagai prosedur endo-urologi dapat dilakukan untuk endoskopi mengeluarkan batu.

Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi. No 1 2 Intervensi Rasional Awasi asupan dan haluaran Mengevaluasi adanya stasis urine/kerusakan ginjal. Catat insiden dan karakteristik muntah, diare. Mual/muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka menghubungkan kedua ginjal dengan lambung. Tingkatkan asupan cairan 3-4 liter/hari Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis, juga dimaksudkan sebagai upaya membilas batu keluar. Awasi tanda vital Indikator hiddrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi. Timbang berat badan setiap hari Peningkatan BB yang cepat mungkin berhubungan dengan retensi. Kolaborasi pemeriksaan HB/Ht dan elektrolit. Mengkaji hidrasi dan efektiviatas intervensi. Berikan cairan infus sesuai program terapi. Mempertahankan volume sirkulasi (bila asupan per oral tidak cukup) Kolaborasi pemberian diet sesuai keadaanMakanan mudah cerna menurunkan aktivitas saluran klien cerna, mengurangi iritasi dan membantu mempertahankan cairan dan keseimbangan nutrisi. Berikan obat sesuai program terapi (antiemetikAntiemetik mungkin diperlukan untuk menurunkan misalnya Proklorperasin/ Campazin). mual/muntah.

4 5 6 7 8

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada. No 1 2 3 4 5 6 7 8 Intervensi Rasional Tekankan pentingnya memperta-hankanPembilasan sistem ginjal menurunkan kesemapatan stasis asupan hidrasi 3-4 liter/hari ginjal dan pembentukan batu. Kaji ulang program diet sesuai indikasi Jenis diet yang diberikan disesuaikan dengan tipe batu yang ditemukan Diet rendah purin Idem Diet rendah kalsium Idem Diet rendah oksalat Idem Diet rendah kalsium/fosfat Idem Diskusikan program obat-obatan, hindariIdem. obat yang dijual bebas Jelaskan tentang tanda/gejala yangObat-obatan yang diberikan bertujuan untuk mengoreksi memerlukan evaluasi medik (nyeriasiditas atau alkalinitas urine tergantung penyebab dasar berulang, hematuria, oliguria) pembentukan batu Tunjukkan perawatan yang tepat terhadapMeningkatakan kemampuan rawat diri dan kemandirian. luka insisi dan kateter bila ada

C. Long Barbara, Perawatan Medikal Bedah , jilid 3, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung, 1996 Doenges ME, dkk., Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, EGC, Jakarta, 2000 Engram, Barbara, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, volume I, EGC, Jakarta , 1999 Marry Ann Matteson, Introductory Nursing Care of Adults, Sounder Company, Philadelpia Penn Sylvani, 1995 Purnomo, B. Basuki, Dasar-dasar Urolog , cetakan I, CV. Infomedika, Jakarta, 2000 Robert Prihardjo, Pengkajian Fisik Keperawatan, cetakan II, EGC, Jakarta, 1996 Wim de Jong dan Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1998