Surat Pernyataan DOKTER GIGI PDF
Surat Pernyataan DOKTER GIGI PDF
13 Tahun 2013
Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter Gigi
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Asal Universitas :
Tahun Lulus :
No. Sertifikat Kompetensi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa
saya pernah mengucapkan sumpah janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan
mengamalkan Kode Etik Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan
sanksi.
( )
Perkonsil No.9 Tahun 2012
Nama :
NPA IDI :
SIP :
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang ………………………..
(Surat Keputusan…………………, No………………….……………)
Hasil Pemeriksaan :
Tempat :
Tanggal :
………………………………………………………
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI................................................ , SIP .....................................................................
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
Sesuai keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika Ada),
Nama (Pemohon):
Kompetensi:
1. Dokter/Dokter Gigi
- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
dan memerlukan pengobatan/perwatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatan/perawatan.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi.
(Nama Jelas : )
SIP No.