PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SUMEDANG SELATAN

Alamat : Raya Bandung Sumedang No.123, Pasanggrahan Baru, Kec. Sumedang Sel., Kabupaten
Sumedang, Jawa Barat , No.Tlp: -,
Website : sumedangselatankec.sumedangkab.go.id E-mail : -@gmail.com , 45311

Sumedang, 22 April 2024

Nomor : B/233/400.7.2/IV/2024
Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Yth.Lurah dan Kepala Desa
Hal : Pemberitahuan Lomba Posyandu se-Kecamatan Sumedang
Tk.Kecamatan Sumedang Selatan Selatan
Tahun 2024
di
Sumedang

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan akan

dilaksanakannnya Lomba Posyandu Tingkat Kecamatan Sumedang
Selatan, kami mohon Bapak/Ibu untuk mempersiapkan 1 (satu)
Posyandu Roll Model tiap Desa/Kelurahan yang akan diikutsertakan
dalam Lomba Posyandu sebagaimana Jadwal Pelaksanaan dan
Intrumen Penilaian terlampir.
Demikian agar maklum. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

Dra. MARLINA, M.Si

NIP. 197207201992032002

Camat Sumedang Selatan

Tembusan :
1. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Sumedang.

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 Lampiran I Undangan Camat Sumedang Selatan
Nomor : B/233/400.7.2/IV/2024
Tanggal : 22 April 2024
Perihal : Pemberitahuan Lomba Posyandu Tk.Kecamatan Sumedang Selatan
Tahun 2024

JADWAL PELAKSANAAN LOMBA POSYANDU

TINGKAT KECAMATAN SUMEDANG SELATAN
TAHUN 2024

NO DESA/KELURAHAN WAKTU TEMPAT PENILAIAN TIM PENILAI

1. Ciherang Senin, 29 April 2024 1. Posyandu 1. Forkopimcam
Pukul 08.00 – 12.00 2. PAUD 2. Sekcam
3. Rumah Sehat 3. Kasi Pemberdayaan Masyarakat
2. Mekarrahayu Senin, 29 April 2024 4. Kasi Pemerintahan Umum
Pukul 13.00 – 16.00 5. Kasi Pelayanan Publik
6. Kepala Puskesmas Sumedang Selatan
3. Pasanggrahan Baru Selasa, 30 April 2024 7. Kepala Puskesmas Sukagalih
Pukul 08.00 – 12.00 8. Kepala UPTD Pertanian
9. Kepala UPT Dalduk
4. Margalaksana Selasa, 30 April 2024 10. Ketua Himpaudi Kecamatan Sumedang Selatan
Pukul 13.00 – 16.00 11. Ketua TP.PKK Kecamatan Sumedang Selatan
12. Koordinator Pendamping Desa
5. Regolwetan Kamis, 02 Mei 2024 13. Pendamping Posyandu Juara
Pukul 08.00 – 12.00

6. Kotakulon Kamis, 02 Mei 2024

Pukul 13.00 – 16.00

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 7. Sukajaya Jum’at, 03 Mei 2024
Pukul 08.00 – 12.00

8. Margamekar Jum’at, 03 Mei 2024

Pukul 13.00 – 16.00

9. Cipameungpeuk Senin, 06 Mei 2024

Pukul 08.00 – 12.00

10. Gunasari Senin, 06 Mei 2024

Pukul 13.00 – 16.00

11. Sukagalih Selasa, 07 Mei 2024

Pukul 08.00 – 12.00

12. Baginda Selasa, 07 Mei 2024

Pukul 13.00 – 16.00

13. Cipancar Rabu, 08 Mei 2024

Pukul 08.00 – 12.00

14. Citengah Rabu, 08 Mei 2024

Pukul 13.00 – 16.00

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 Lampiran II Undangan Camat Sumedang Selatan

DATA DESA/KELURAHAN (Data September 2023)

1. NAMA Desa/kelurahan :
2. Jumlah RW :
3 Jumlah Posyandu : ............. Posyandu ( 100 %)
-Posyandu Pratama : ............. Posyandu ( ......... %)
-Posyandu Madya : ............. Posyandu ( ......... %)
-Posyandu Purnama : ............. Posyandu ( ......... %)
-Posyandu Mandiri : ............. Posyandu ( ......... %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai : ............. Posyandu ( ......... %)
Bangunan
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............. Posyandu ( ......... %)
Saranan Pendukung lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : ........Orang (rata-rata: ... orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : .............. Orang ( .......... %)
-Jumlah Kader Terlatih .............. Orang ( .......... %)
7 Sarana Komputerisasi SIP Ada/tidak ada
8 Jumlah Ibu Hamil ............. Orang
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan) ............. Bayi
10 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) ............. Anak

I. Tingkat Desa/Kelurahan (Bobot 20%)

NO KRITERIA
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang posyandu sebagai lembaga kemasyarakatan
desa yang ditetapkan di desa? Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan
kabupaten/kota)
a. Ada peraturan desa tentang posyandu yang dijabarkan dengan peraturan kepala desa
b. Ada peraturan desa tetapi belum dijabarkan ke dalam peraturan kepala desa
c. Hanya ada peraturan kepala desa
d. Tidak ada
2 Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan? Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokja posyandu desa/kelurahan
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
3 Unsur/Sektor yang terkait dalam pokja posyandu desa/kelurahan ->Ada berapa lembaga ..... ,
jelaskan.......
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan Organisasi Kemasyarakatan
lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK
d. Unsur Pemerintah Desa
4 Apakah sekretariat pokja posyandu desa/kelurahan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di ....

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada sekretariat
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
6 Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu
b. Ada dan dibuat rinci per dusun/per RW
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan
d. Tidak ada
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp... dgn
Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp ............... dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
8 Apakah ada dukungan dana APBDesa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?> lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp ............... dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?>didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja
posyandu desa/kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di
desa/kelurahan ?> lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu di setiap
posyandu dipimpin oleh kepala desa/lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu di setiap
posyandu dipimpin oleh ketua pokja posyandu desa/kelurahan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan minggo desa/kelurahan
d. Tidak Ada

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 12 Bantuan dana dari APBDesauntuk masing-masingposyandu? ->lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp…………………dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp……………..
b. Ada sebesar Rp ...........................dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………
d. Tidak ada
13 Data Posyandu Mandiri se desa/kelurahan -> ....... %
a. Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada posyandu pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama
d. Masih ada posyandu pratama
14 Pertambahan kader posyandu se desa/kelurahan tahun 2023 -> Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2023, menjadi……. orang pada
tahun 2024
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2023, menjadi……. orang
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2023, menjadi……. orang pada
tahun 2024
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2024
15 Pertambahan kader posyandu terlatih -> %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2023, menjadi……. orang pada
tahun 2024
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2023, menjadi……. orang
pada tahun 2024
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2023, menjadi……. orang
pada tahun 2024
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2024
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan
tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
17 Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala desa/lurah dan atau Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan kepada Posyandu dan atau kader posyandu berprestasi? > Lampirkan bukti
a. Ada kepada posyandu dan kader posyandu berprestasi setiap tahun
b. Ada kepada posyandu dan posyandu kader berprestasi pada tahun 2024
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi
d. Tidak ada
KIA(Data Cakupan tahun 2024 dibandingkan 2023)
18 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
19 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
21 Immunisas iIbu Hamil
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 GIZI (tahun 2024 dibandingkan 2023)
22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
24 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %

KB (tahun 2024 dibandingkan 2023)

27 Peserta KB aktif
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
Immunisasi (tahun 2024 dibandingkan 2023)
28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
Penanggulangan Diare (tahun 2024 dibandingkan 2023)
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
30 Kelompok Bina Keluarga balita :
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %

31 Kelompok Bina Keluarga Remaja

Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %

32 Kelompok Bina Keluarga Lansia

Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %

33 Kelompok UP2K
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %

34 Kelompok UPPKS

Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %

35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat

”mengenal” Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah pelayanan posyandu, Poster, media luar ruang, iklan
layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan posyandu dan Poster
c. Penyuluhan di desa
d. Tidak ada

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti

a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang menyampaikan laporan
secara berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per September 2023) -
> .... % (bagi desa/kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus,
maka jawabannya sama dengan a)

a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2023 menjadi…….
posyandu pada tahun 2024
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2023 menjadi…….
posyandu pada tahun 2024
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2023 menjadi…….
posyandu pada tahun 2024
d. Tidak ada kenaikan
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ?> lampirkan bukti

a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat

partisipasi masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat
partisipasi masyarakat antara 25 s/d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat
partisipasi masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu >
didukung data/visualisasi kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam proses
perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam
perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja posyandu
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan ?

e. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di pokja posyandu desa

f. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang tersedia di seluruh
posyandu di desa/kelurahan
g. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan
h. Balum ada yang menjalankan SIP

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 IDENTITAS POSYANDU (Data September 2023)
1. NAMA POSYANDU :
2. RW :
3 JUMLAH KK DI RW :
4 DESA/KELURAHAN :
5 KECAMATAN :
6 PEMBENTUKAN POSYANDU : Tgl: …., Bulan: …. Tahun: ……
7. KETUA POSYANDU :
8. STRATA POSYANDU : Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
9. DANA SEHAT : ...... % dari jumlah KK yang ada
9 JUMLAH BAYI (0-11 bln) : ...... Bayi
JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln) ...... Anak
10 JUMLAH BUMIL : ...... Orang

II. POSYANDU (Bobot 40%)

A. KELEMBAGAAN POSYANDU :
1. KEPENGURUSAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil musyawarah dan ditetapkan dengan keputusan
kepala desa/lurah serta bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandumultifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah dan bertanggung jawab atas
keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader kegiatan
2. KEGIATAN DI POSYANDU( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS, TOGA,dll):>
lampirkan bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil musyawarah
b. Terdapat antara 3 s/d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak didasarkan hasil musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu
3. SARANA DAN PRASARANA :> lampirkan bukti pendukung
a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara dan dilengkapi dengan alat
kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara tetapi dengan alat kelengkapan
pendukung yang masih kurang
c. Bangunan khusus kuranga dari 20 M² yang terpelihara dilengkapi dengan alat kelengkapan yang masih kurang
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah)
4. SUMBERDAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF):> lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing melaksanakan kegiatan yang berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang melaksanakan kegiatan yang sama
(merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s/d 10 orang
d. Jumlah kader kurang dari orang
5. JUMLAH KADER TERLATIH > lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah dilatih
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s/d 70 %
d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 %
6. PROGRAM KERJA :> lampirkan bukti
a. Program kerja posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran dan waktu kegiatan
b. Program kerja posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan
c. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan
d. Tidak ada program kerja
7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan APBDes ditambah Bantuan
Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah bantuan Kabupaten/Kotadan Bantuan
Provinsi
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah bantuan Kabupaten/Kotadan
Bantuan Provinsi
d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah Bantuan Provinsi
8. PENGELOLAAN DANA SEHAT : > Lampirkan Bukti
a. Dana Sehat dikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga
b. Dana Sehat dikuti oleh 50 s/d 70 % kepala keluarga
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 % kepala keluarga
d. Dana sehat masuih dalam rintisan
9. KERJASAMA/KEMITRAAN POSYANDU DENGAN (DUNIA USAHA, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN LEMBAGAPENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan duadiantaranya
c. Terdapat kemitraan dengan salah satunya
d. Tidak ada kemitraan
10. KETATAUSAHAAN : > Lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah buku-buku lain sesuai kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai standar
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik(rutin)
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik
11. VISUALISASI DATA : > Lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap
d. Tidak ada visualisai data

B. KETATA LAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang melibatkan unsur pengurus RW/RT,
Pengurus Posyandu, Kader Posyandu dan unsur lainnya.
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang melibatkan unsur pengurusRW/RT dan
Kader Posyandu
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-)
2. PENGGERAKKAN SASARAN : > lampirkan bukti
a. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu,Kader Posyandu
dan unsur lainnya
b. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT dan Kader Posyandu
c. Penggerakkan sasaran pada hari H hanya dilaksanakan oleh Kader Posyandu
d. Tidak ada penggerakkan sasaran
3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan baik ditambah inovasi
b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan baik
c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali penyuluhan
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali pengisian KMS dan
penyuluhan
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur
d. Belum ada kegiatan integrasi
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+)/ EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa/kelurahan, pokja posyandu
desa/kelurahan, lembaga kemasyarakatan desa / kelurahan, pengurus posyandu dan kader posyandu
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa, lembaga
kemasyarakatan dan kader posyandu
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader posyandu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 d. Belum ada kegiatan evaluasi
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke pokja posyandu desa/kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format sendiri ke pokja posyandu
desa/kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke bidan desa
d. Tidak melaksanakan pelaporan

C. HASIL KEGIATAN
NILAI
NO CARA PERHITUNGAN HASIL NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
2. Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali (Fe 3) atau Minimal 90
tablet,tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11bulan dan Anak Balita (12-59bulan) tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
7. Cakupan Imunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
.9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2024 dibandingkan 2023
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
11 Penyuluhan mengenai: 1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi baru lahir;
4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulanagn HIV-AIDS,
Malaria,TB,DBD;7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
12 % Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
13 Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
14 Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %
15 Cakupan KB Aktif
Tahun 2023 .......... % Tahun 2024 .......... %

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 D. PENGEMBANGAN/INTEGRASI PROGRAMDI POSYANDU

Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catatan/data di Posyandu, fisik di Lapangan)

Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita -> Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader khusus
1 b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan, Penyuluhan, dll) ->Lampirkan
Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap seluruh rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
2
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dlam wilayah pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
Pemanfaatan Pekaranganuntu Taman Gizi/Toga ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
3 pekarangan
c. Antara 30 s/d 50 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
pekarangan
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) ->Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada sebagian keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
4
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada sebagian keluarga
di wilayah pelayanan posyandu

BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu ->Lampirkan bukti

a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
5 b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
Bina Keluarga Balita ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
6.
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
d. Kurang dari 50 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)

Pos PAUD ->lampirkan bukti

a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
7.
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud

Pembelajaran di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan

a. Program pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58 Th. 2009
b. Ada program tapi belum mengacu pada Permen Th. 2009
8.
c. Ada tetapi masih program lokal
d. Tidak ada

APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 a. Ada APE indoor dan outdoor
b. Ada baru APE indoor saja
9. c. Ada APE tapi sangat terbatas
d. Tidak ada

Penganekaragaman Konsumsi Pangan ->lampirkan bukti

a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga
b. Rutin dan dikuti oleh 50 s/d 80 % Kepala Keluarga
10. c. Tidak rutin
d. Tidak ada

Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) -

>lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan PMKS
11. b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % masyarakat miskin dan PMKS
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS
d. Tidak ada

Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja ->lampirkan bukti

a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % remaja
12.
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % remaja
d. Tidak ada

Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/Usaha atau Kelompok Arisan atau

Kelompok Simpan/Pinjam atau Tabungan Keluarga) ->lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti oleh lebih dari 80 % keluarga
13. b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % keluarga
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % keluarga
d. Tidak ada

Darimana Dana UP2K / modal untuk kegiatan Simpan pinjam ?Jelaskan

a. Modal sendiri 80
14. b. Bantuan pemerintah 60
c. Dana lain, sebutkan ................................. 40

Berapa orang masyarakat dilingkungan Posyandu yang telah dilayani dengan Dana UP2K/
kegiatan Simpan Pinjam ->Jelaskan
a. > 50 orang 80
15.
b. 10 -50 orang 60
c. < 10 orang 40

Bagaimana cara pengembalian Pinjaman Dana UP2K/ kegiatan simpan pinjam ->Jelaskan (bila
16. ada)

Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan Posyandu............ Orang
17.
Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah tangga (KDRT) ->Ada/Tidak, Jelaskan
19.
Penyuluhan Tentang Perlindungan/Hak-hak Anak ->Ada/Tidak, Jelaskan
20.
Penyuluhan Tentang Trafficking ->Ada/Tidak, Jelaskan
21.

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1
 Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat). 5
Pilar: ->Ada/Tidak, Jelaskan
1.Stop BAB Sembarangan;
2.Cuci Tangan Pakai Sabun;
22.
3.Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman;
4.Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar;
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga dengan benar:

Kegiatan Majelis Lansia ->Jelaskan

23.

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: YJQ4NJA1