FORMULIR PENDAFTARAN

SAYEMBARA LOGO HARI ULANG TAHUN KE-9 KABUPATEN PESISIR BARAT

TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Sayembara
Logo Hari Ulang Tahun Ke-9 Kabupaten Pesisir Barat yang diselenggarakan oleh
Sekretariat Daerah Kabupaten Pesisir Barat Tahun 2022 :

Nomor Peserta : ……….…………………………………………………...

Nama Peserta : ………….……….………………………………………..

Tempat/Tgl Lahir : ………….……….………………………………………..

No. Identitas : …………………..……………………………………….. (KTP/Kartu Pelajar)

Alamat : ……….…………………………………………………...

No. Telepon / HP : ……….…………………………………………………...

E-mail : ………..…………………………………………………...

Sayembara yang diikuti : Logo Hari Ulang Tahun Ke-9 Kabupaten Pesisir Barat

………………, …………………………………2022

Peserta,

(Nama Lengkap)
………………………………………………………..

Keterangan:

1. No. Peserta diisi oleh Panitia Sayembara setelah peserta memasukkan formulir
pendaftaran untuk selanjutnya diberikan tanda terima kepada peserta;

2. Nama Badan Usaha diisi nama Badan Usaha yang mengikuti sayembara.
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nomor Peserta : ……….…………………………………………………...

Nama Peserta : ………….……….………………………………………..

Tempat/Tgl Lahir : ………….……….………………………………………..

No. Identitas : …………………..……………………………………….. (KTP/Kartu Pelajar)

Alamat : ……….…………………………………………………...

No. Telepon / HP : ……….…………………………………………………...

Dalam rangka Pekerjaan Sayembara Logo Hari Ulang Tahun Ke-9 Kabupaten Pesisir Barat
pada Setdakab. Pesisir Barat dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

……………………, . …………………………….2022

Peserta Sayembara,

Materai 10000

(Nama Lengkap)
………………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS PROPOSAL/KARYA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nomor Peserta : ……….…………………………………………………...

Nama Peserta : ………….……….………………………………………..

Tempat/tgl lahir : ………….……….………………………………………..

No. Identitas : …………………..……………………………………….. (KTP/Kartu Pelajar)

Alamat : ……….…………………………………………………...

No. Telepon / HP : ……….…………………………………………………...

Dengan ini menyatakan:

1. Proposal/Karya yang saya sampaikan dalam Sayembara Logo Hari Ulang Tahun Ke-9
Kabupaten Pesisir Barat merupakan bukan hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau
bertentangan dengan HAKI;

2. Bersedia menyerahkan hasil Proposal/Karya sebagaimana dimaksud pada point 1

sebagai milik Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat;

3. Jika dikemudian hari pernyataan saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya
bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku di
Indonesia.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, . …………………………….2022
Peserta Sayembara,

Materai 10000

(Nama Lengkap)
………………………………………………………..
 Contoh Format Dokumen Administrasi

DOKUMEN ADMINISTRASI

NO.: PESERTA :…………………………………

 NO.: PESERTA :…………………………………

SURAT PENGANTAR

………., ……………………… 2022

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penyampaian Dokumen Logo Hari Ulang Tahun Ke-9
Kabupaten Pesisir Barat Tahun 2022

Kepada Yth.
Panitia Sayembara
Logo Hari Ulang Tahun Ke-9 Kabupaten Pesisir Barat Tahun 2022
Di
Krui

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pengumuman Sayembara Lambang Daerah Kabupaten Pesisir Barat

Tahun 2015 Nomor: 027/ /Dok.Sayembara/01/2022 tanggal Maret 2022, setelah
kami pelajari dengan seksama dokumen sayembara, maka kami mengajukan Proposal
Desain Logo Hari Ulang Tahun Ke-9 Kabupaten Pesisir Barat

Proposal ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Sayembara untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

Dengan disampaikannya Proposal ini, maka kami menyatakan memberikan ijin yang
seluas-luasnya kepada Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat untuk mempublikasikan
karya saya melalui berbagai media. Kewenangan ini termasuk desain (gambar, konsep, dan
spesifikasi teknis) dan informasi peserta (nama, email, alamat, foto). Saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya saya bukan hasil penjiplakan atau
meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI dan belum pernah diikutsertakan
dalam kompetisi desain lainnya.
.

., ... ...2022

TTD
 IDENTITAS

KTP untuk
perorangan/Akte
pendirian untuk
lembaga/badan usaha

NPWP
 Contoh Format Dokumen Teknis

DOKUMEN TEKNIS

NO.: PESERTA :…………………………………

 NO.: PESERTA :…………………………………

1. DESKRIPTIF FALSAFAH/GAGASAN/IDE DESAIN LOGO DAERAH

 NO.: PESERTA :…………………………………

2. GAMBAR DESAIN LOGO DAERAH