SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI PENGURUS DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI AMANAT NASIONAL
KECAMATAN.......................
PERIODE 2020 – 2025

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................
Tempat / tgl lahir : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Nomor HP. : ............................................................................
Kelurahan/Desa : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................

Menyatakan :
1. Bersedia menjadi Pengurus Dewan Pimpinan Cabang PARTAI AMANAT
NASIONAL ( DPC PAN ) Kecamatan..................................... Periode 2020 – 2025.
2. Patuh terhadap Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga ( AD, ART ) dan
ketentuan – ketentuan lain yang berlaku dalam Organisasi Partai Amanat Nasional.
3. Tidak menjadi pengurus atau anggota Partai Politik lain.

Demikian PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa unsur paksaan,
tekanan dari pihak manapun, dan bila di kemudian hari terbukti ada keterangan yang tidak
sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia diproses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Dibuat di : .........................
Tanggal : .........................

Yang menyatakan,

__________________

Catatan :
- Pas Foto dan Foto KTP dikirim melalui Nomor HP/Wa : 081295190937