PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
Jl. Raya Selabintana Km. 6 No. 398. Desa Karawang Kec. Sukabumi
e-mail : kcdwilayah5@gmail.com
Kabupaten Sukabumi

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANKO IJAZAH SMK
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini ................ tanggal ............................ bulan................. tahun dua ribu dua
puluh tiga, bertempat di Kantor Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V :

1. Nama : Dr. Nonong Winarni, S.Pd., M.Pd.

NIP : 197001221993032003
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah dilakukan proses serah terima dokumen berupa Blanko Ijazah SMK Tahun Pelajaran
2022/2023 dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan tersebut berupa :

No Jenis Dokumen Jumlah No. Seri Ijazah Awal No. Seri Ijazah Akhir

1 Blanko Ijazah

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Dr. Nonong Winarni, M.Pd. ________________________________

NIP. 197001221993032003 NIP.