1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Sepsis sebagai penyebab kematian di dunia maupun di Amerika Serikat,
dimana hampir 1 juta kasus sepsis terjadi setiap tahun, 700.000 kasus diantaranya
menjadi sepsis berat dan syok septik. Hal ini menyebabkan mortalitas sebesar 30-
40.
1

Pada tahun 2001, Rivers et al memperkenalkan suatu metode yang digunakan
untuk mengoptimalkan hemodinamik awal yaitu Early goal-directed therapy
(EGDT). EGDT ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan
dengan cara meningkatkan cardiac preload, afterload, dan kontraktilitas.
Penatalaksanaan dengan menggunakan metode EGDT ini menunjukkan hasil
yang signiIikan pada sepsis berat dan syok septik, yaitu mengurangi morbiditas
dan mortalitas pasien sepsis berat dan syok septik.
1

Sepsis adalah tersangka inIeksi dengan gejala-gejala systemic inflammatory
response syndrome (SIRS). Diagnosis SIRS ditegakkan minimal dua dari gejala
berikut yaitu suhu ~ 38,3
0
C atau 36
0
C, Irekuensi jantung ~ 90 kali/menit, laju
pernaIasan ~ 20 kali/menit, leukosit ~ 12.000/mm
3
atau 4.000/mm
3
atau dengan
neutroIil batang ~ 10. Sepsis berat adalah diagnosis sepsis disertai dengan
adanya disIungsi organ. Sedangkan syok septik adalah sepsis berat disertai
hipotensi walaupun sudah diberikan resusitasi cairan yang adekuat.
2
Lepasnya
mediator-mediator pro-inIlamasi, anti-inIlamasi, dan molekul apoptotik selama
sepsis ini menyebabkan insuIisiensi sirkulasi mengakibatkan hipovolemia, depresi
miokardial, meningkatnya laju metabolisme, dan abnormalitas vasoregulator
perIusi. Sehingga terjadilah ketidakseimbangan pengiriman oksigen untuk
memenuhi kebutuhan oksigen akibatnya jaringan hipoksia dan syok.
1

Penatalaksaan sepsis terdiri dari penatalaksanaan hemodinamik dan
pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik awal sangat penting sekali karena

2

penundaan pemberian antibiotik pada syok septik menyebabkan peningkatan
mortalitas. Penatalaksanaan hemodinamik meliputi pemberian cairan inravena
dan pemberian obat-obatan vasoaktiI. EGDT memberikan pendekatan
penatalaksanaan hemodinamik pada pasien sepsis.
1,3

Penelitian yang dilakukan oleh Rivers et al, memperlihatkan bahwa mortalitas
sepsis di rumah sakit berkurang 16 setelah menggunakan EGDT. Mortalitas
pasien sebanyak 30,5 untuk kelompok pasien yang mendapat EGDT dan 46,5
untuk kelompok pasien yang mendapat terapi standar.
4
Sehingga penanganan
awal sepsis berat dan syok septik dengan metode EGDT ini memberikan manIaat
yang lebih bagi pasien untuk mengurangi mortalitas akibat sepsis. Selanjutnya
penelitian Rivers ini dibuat menjadi suatu pedoman penatalaksanaan sepsis berat
dan syok septik yang disebut Surviving Sepsis Guidelines.
1,3

Metode EGDT ini meliputi penggunaan inIus kristaloid atau koloid, inotrop,
vasopresor, dan transIusi sel darah merah untuk meningkatkan pengiriman
oksigen dan akhir dari resusitasi diketahui dari nilai normal saturasi oksigen vena
campuran (ScvO2), konsentrasi laktat, deIisit basa, dan pH. Penanganan yang
cepat dan tepat dengan pemberian cairan dan agen vasopresor pada pasien yang
mendapatkan metode EGDT ini meningkatkan kualitas hidup pasien.
5

Oleh karena itu, reIerat ini akan membahas lebih lanjut mengenai EGDT
sebagai penatalaksanaan awal pada sepsis berat dan syok septik.

1.2Tujuan
Tujuan pembuatan reIrat ini adalah untuk memberikan inIormasi mengenai
metode EGDT dan manIaatnya sebagai penatalaksanaan awal pada sepsis berat
dan syok septik.




3

BAB II
TIN1AUAN PUSTAKA

2.1 Sepsis
2.1.1 DeIinisi
DeIinisi sepsis yang tepat tetap menjadi masalah selama bertahun-
tahun dan menimbulkan dampak negatiI pada praktek klinis. Untuk
membantu mengatasi masalah ini merican College of Chest
Physicians (CCP) dan the Society Critical Care Medicine (SCCM)
mengadakan konIerensi konsensus pada tahun 1991 dengan tujuan
mendeIinisikan sepsis dan terminologi yang terkait. Harapan dari
komite ini adalah jika ada standar deIinisi, dapat dilakukan deteksi
dini sepsis serta intervensi lebih awal dengan hasil yang lebih baik.
7,8


Tabel. 1 Kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome
Suhu Tubuh 36
o
C atau ~ 38
o
C
Nadi ~90x/menit
Laju pernapasan ~20x/menit atau PaCO
2
32mmHg
Leukosit 4000 atau ~ 12.000/mm
3
, atau bandemia
~10









4

Tabel 2. DeIinisi terminologi terkait sepsis
6,8

InIeksi Proses patologik yang disebabkan invasi
terhadap jaringan atau cairan tubuh atau kavitas
tubuh yang normalnya dalam keadaan steril
oleh mikroorganisme patogen.
Sepsis Sindrom klinis yang ditandai dengan adanya
inIeksi dan respon inIeksi sistemik.
Sepsis berat Sepsis yang menimbulkan komplikasi
kegagalan organ.
Syok septik Suatu keadaan akut dimana terjadi kegagalan
sirkulasi yang ditandai oleh hipotensi persisten
tanpa penyebab yang jelas. ( Tekanan darah
sistolik 90mmHg atau ~40 di bawah
standar atau Mean rterial Pressure
60mmHg)

2.1.2 Populasi Resiko Tinggi
Sepsis dapat menyerang siapa saja, namun ada polpulasi tertentu yang
mempunyai resiko lebih besar. Berdasarkan SCCM, resiko tertinggi
terdapat pada usia yang sangat muda, khususnya pada neonatus di
mana angka kejadian sepsis adalah 21 dengan angka kematian
berkisar antara 10 sampai 18. Faktor risiko yang dapat
meningkatkan terjadinya sepsis pada neonatus adalah berat lahir
rendah, sub Iungsi paru yang optimal pada saat lahir, kelainan bawaan,
komplikasi obstetrik seperti plasenta previa dan abruption plasenta.
6
Sementara itu, pasien yang berusia ~65 tahun mempunyai resiko tinggi
untuk tertular sepsis. Hal ini dikarenakan penurunan Iungsi kekebalan
tubuh, juga perubahan Iisik yang terjadi pada orang tua yang
meningkatkan risiko untuk sepsis, termasuk perubahan dalam

3

integritas kulit, pengosongan kandung kemih tidak eIisien, imobilitas
dan proses obstruktiI seperti neoplasma, uro-dan cholilithiasis; yang
selanjutnya meningkatkan risiko inIeksi.
Penurunan imunitas juga beresiko untuk mengalami sepsis. Keadaan
ini terdapat pada penderita kanker, terapi imunosupresiI dengan steroid
atau obat kemoterapi, alkohol atau penyalahgunaan narkoba.
Tambahan Iaktor risiko yang terkait dengan kekebalan menurun adalah
diabetes melitus, leukopenia, sirosis hati dan penyakit kronis.
6

2.1.3 EIek Sistemik
Setelah invasi patogen dan inIeksi, respon awal host adalah proses
inIlamasi yang normal, ditandai dengan peningkatan permeabilitas
kapiler, dan peningkatan aliran darah lokal. Perubahan Iisiologis
normal terjadi dalam upaya untuk meningkatkan kekebalan tubuh dan
mencegah inIeksi. Ketika host tidak dapat mengatasi invasi mikroba di
lokasi awal cedera dan patogen memasuki aliran darah sistemik,
tanda-tanda dan gejala mulai terjadi seperti demam, takikardia,
takipnea dan; gejala-gejala ini tergambar dalam kriteria SIRS. Seperti
telah dibahas sebelumnya, ini merupakan maniIestasi sistemik
peradangan yang disebabkan ketidakmampuan host untuk mencegah
inIeksi, dan respon inIlamasi dan pelepasan sitokin saat ini terjadi
secara sistemik. Jadi, kecurigaan inIeksi yang mendasari dan diagnosis
SIRS dapat ditegakkan.
7
Pada inIeksi sistemik yang memburuk, respon imunitas host akan
meningkat di luar kendali dalam upaya untuk mencegah inIeksi. Jadi
kita melihat perkembangan dari sepsis syok septik. Adanya hipotensi
sistemik karena eIek dari pelepasan sitokin, Nitrat Oksid (NO) melalui
produksi inducible nitric oxide synthase (iNOS) dan disIungsi sel
endotelial. Pada titik ini mungkin ada takipnea, yang dapat

6

berkembang menjadi kegagalan pernapasan akut sebagai akibat dari
asidosis laktat yang disebabkan oleh pengiriman dan penggunaan
oksigen menurun. Tanpa adanya intervensi pada tahap ini, dapat
menimbulkan dari hipoksemia jaringan yang kemudian berakhir
dengan disIungsi dan kegagalan organ . Beberapa tanda-tanda klinis
yang dapat dijumpai pada tahap ini meliputi perubahan status mental,
oliguria karena disIungsi ginjal, penurunan motilitas saluran cerna, dan
penurunan waktu pengisian kapiler.
8
Ada sejumlah perubahan kardiovaskular dan hemodinamik yang
terjadi. Sebuah perubahan menonjol adalah penurunan Sistemic
Jascular Resistance (SJR). Dalam kasus syok septik, terjadi respon
minimal SVR terhadap cairan agresiI dan terapi vasopressor karena
ketidakmampuan host untuk mengontrol respon imun sistemik. Selain
itu, ada peningkatan kapasitansi vena ditambah dengan peningkatan
pengisian vena, serta penurunan tekanan sistolik dan diastolik serata
Iungsi jantung. Semua Iaktor ini, dikombinasikan dengan respon
seluler untuk sepsis, berkontribusi pada penurunan volume
intravaskular dan terkait dengan penurunan SVR.
6

Selanjutnya, ada hubungan terbalik antara SVR dan cardiac output
(CO). Resistensi vaskular sistemik mewakili tekanan yang harus
diatasi bagi jantung untuk mengeluarkan darah ke sirkulasi sistemik.
Karena itu, jika resusitasi cairan telah berhasil dalam menstabilkan
tekanan darah, penurunan berat pada SVR disertai dengan detak
jantung yang cepat dan CO yang tinggi menunjukkan volume
intravaskular yang lebih besar. CO tinggi dan SVR berkurang. Namun,
jika resusitasi cairan tidak mencukupi maka CO rendah dan volume
intravaskuler mengalami deplesi yang lebih besar.
Terlepas dari tinggi atau rendah CO, deplesi volume relatiI
intravaskular terlihat pada syok septik diperparah oleh pergeseran

7

cairan dan elektrolit penting ke dalam ruang intravaskular. Kebocoran
kapiler dengan diperburuk dengan pelepasan sitokin dan disIungsi sel
endotelial, natrium serta air yang pindah ke ruang interstisial. Gerakan
dari kedua air dan natrium menggeser gradien osmotik dan listrik
normal dalam mendukung ruang interstisial. Hasil akhir dari semua
perubahan ini adalah suatu eksaserbasi dari disIungsi organ akhir yang
sedang berlangsung yang akhirnya menghasilkan kegagalan multi
organ.
10

2.2Early Goal Directed Theraphy (EGDT)
2.2.1 Prinsip EGDT
EGDT adalah suatu metode yang digunakan untuk mengoptimalkan
hemodinamik awal yang diperkenalkan oleh Rivers et al. EGDT ini
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan dengan cara
meningkatkan cardiac preload, afterload, dan kontraktilitas.
1

Prinsip dasar EGDT ini adalah mengoptimalkan perIusi jaringan
dengan mengidentiIikasi parameter Iisiologis untuk meningkatkan
outcome dan memanipulasi Iisiologi pasien untuk mendapatkan sesuai
target. Beberapa target seperti cardiac index (CI) lebih dari
4,5L/menit/m
2
dan DO
2
I jaringan lebih dari 600 mL/menit/m
2
.
5

Empat variabel yang dibutuhkan untuk mengkalkulasikan DO
2
yaitu
Irekuensi jantung, stroke volume, Hb, dan SaO
2
. Variabel-variabel ini
dapat dimanipulasi untuk dapat optimal mengirimkan oksigen melalui
cairan, inotrop, sel darah merah, dan supplementary oxygen. SvO
2
,
ScvO
2
, dan laktat dapat memberikan inIormasi pengiriman oksigen
keseluruhan dan konsumsi oksigen.
5




8

2.2.2 Protokol EGDT
EGDT pemberian resusitasi awal pada 6 jam pertama meliputi
memulai resusitasi awal pada pasien hipotensi atau peningkatan serum
laktat ~ 4mmol/L dan jangan menunda memasukan ke ICU. Target
resusitasi adalah CVP 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata _ 65
mmHg, urin output _0,5ml/kg/jam, saturasi oksigen vena sentral _
70 atau mixed venous _ 65. Jika target saturasi oksigen vena tidak
tercapai maka diberikan cairan lebih lanjut, transIusi sel darah merah
sampai hematokrit _ 30 dan/atau mulai inIus dobutamin maksimum
20 g/kg/menit.
4

Langkah awal EGDT ini adalah untuk mengoptimalkan volume cairan.
Pada sebagian besar pasien sepsis terjadi penurunan volume cairan dan
membutuhkan tambahan cairan intravena. Pemberian cairan awal
resusitasi pada syok septik membutuhkan volume cairan yang sangat
banyak yaitu 10 liter dalam 24 jam pertama. Untuk mengetahui jumlah
adekuat cairan yang masuk, protokol Rivers memonitoringnya dengan
menggunakan central venous pressure (CJP). Pemberian 500ml
cairan kristaloid setara dengan 8-12 mmHg CVP. Selanjutnya
penilaian tekanan darah, jika mean arterial pressure (MP) kurang
dari 65 mmHg, perlu pemberian vasopresor untuk mempertahankan
MAP 65 mmHg. Vasopresor yang dipilih adalah norepineIrin dan
dopamin. Jika MAP lebih besar dari 90 mmHg maka vasodilator
diberikan sampai MAP 90 mmHg atau kurang dari 90 mmHg.
Terakhir adalah penilaian saturasi oksigen vena sentral untuk
mengetahui oksigenasi jaringan. Pada pasien sepsis, metabolisme aktiI
dan banyak hipoksia jaringan membutuhkan oksigen sehingga ScvO
2

nya rendah. Jika saturasi oksigen vena sentral kurang dari 70 maka
diberikan transIusi sel darah merah untuk mempertahankan hematokrit
30. Jika pemberian transIusi sel darah merah juga tidak

9

meningkatkan saturasi oksigen vena sentral lebih dari 70 dan
hematokrit tidak adekuat, maka pemberian transIusi sel darah merah
ditambahkan dengan inotrop (dobutamin) untuk meningkatkan kardiak
ouput.
1


Gambar 1. Protokol EGDT dari Rivers et al
4

2.3 Penatalaksanaan Sepsis Berat
Penatalaksanaan sepsis berat dan syok septik yang disebut Surviving Sepsis
Guidelines, meliputi resusitasi awal, terapi vasopresor, antimikroba spektrum
luas, kortikosteroid, dan protein C teraktivasi serta terapi tambahan meliputi
pemberian transIusi darah, ventilasi mekanik pada sepsis yang diinduksi
ALI/ARDS, sedasi, analgesia, dan blok neuromuskular pada sepsis, kontrol

10

glukosa, penggantian ginjal, terapi bikarbonat, proIilaksis deep vein thrombosis,
proIilaksis ulkus peptikum, dan memberi tahu kepada keluarga tentang rencana
pengobatan dan perawatan serta menyampaikan kemungkinan outcome dan
ekspektasi nyata yang akan didapat.
2,4

1. Resusitasi awal
Hal penting pada EGDT dan management resusitasi sepsis adalah
menggantikan volume. Resusitasi volume yang cepat merupakan terapi awal
untuk memperbaiki ketidakstabilan hemodinamik akibat sepsis. Pada pasien
syok sepsis terjadi hipoperIusi jaringan (hipotensi menetap walaupun sudah
diberikan cairan pengganti atau konsentrasi laktat di darah _ 4mmol/L), harus
segera ditanggani dan dirawat di ICU.
4
Mekanisme kompensasi akibat
kekurangan pengiriman oksigen ke jaringan dapat menyebabkan metabolisme
anaerob menghasilkan laktat. Peningkatan konsentrasi laktat berhubungan
dengan pengiriman oksigen sistemik dan SvO
2
atau ScvO
2
. Pada Iase ini
menunjukkan terjadi hipoksia seluruh jaringan menyebabkan perubahan sepsis
ke penyakit yang lebih berat.
2
Pada sepsis berat atau syok septik terjadi
penumpukan laktat pada sirkulasi akibat hipoksia selular dan kecepatan
glikolisis anaerobik. Meskipun konsentrasi serum laktat tidak begitu penting
pada penilaian status metabolik, standar penatalaksanaan IHI sepsis
menyatakan bahwa bila serum laktat ~ 4 mmol/L membutuhkan resusitasi.
Tingginya serum laktat yang menetap karena kurangnya pembuangan laktat
akibat disIungsi hepatik. Pada syok septik, hiperlaktatnemia menjadi indikator
penting untuk mengetahui prognosis, dengan penilaian pembuangan laktat dan
perubahan konsentrasi serum laktat setiap waktu.
2,4

Pemberian resusitasi awal selama 6 jam harus mencapai target : tekanan
vena sentral 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP) _ 65 mmHg, urin
output _ 0,5 ml/kg/jam, saturasi oksigen vena sentral atau saturasi oksigen vena
campuran _70 atau _ 65 . Penggantian volume cairan pada pasien syok

11

septik menunjukkan perbaikan yang signiIikan bagi Iungsi kardiak dan
pengiriman oksigen sistemik untuk perIusi jaringan. Kebutuhan cairan untuk
resusitasi awal pada syok septik dapat diberikan dalam 24 jam. Pemberian
volume cairan biasanya dengan kristaloid atau koloid bolus, pemberian 1000 ml
carian kristaloid atau 300-500 ml cairan koloid selama 30 menit sampai end
points yaitu tekanan arteri rata-rata, Irekuensi jantung, dan urin output
mencapai target yang diharapkan. Setelah resusitasi awal, cairan maintenance
diinIuskan dengan kecepatan 150-200 ml/jam.
2,4

Kristaloid biasanya digunakan sebagai volume expander sebagai pilihan
utama. NaCl 0,9 biasa digunakan sebagai cairan resusitasi pada pasien sepsis.
Namun, ringer laktat juga dapat digunakan sebagai pengganti cairan.
Sedangkan, pemberian cairan koloid secara teori memperbaiki perIusi jaringan
pada edema interstisial minimal dan luka yang sukar sembuh.
2

Jika setelah 6 jam resusitasi awal, ScvO2 atau SvO2 70 atau 60
ternyata tidak mencapai target tekanan vena sentral maka diberikan transIusi
darah untuk menaikan hematokrit _ 30 dan/atau memberikan inIus dobutamin
(maksimum 20 g/kg/menit).
4


2. Terapi vasopresor
Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan target tekanan arteri rata-
rata _ 65mmHg. Pemberian terapi vasopresor jika tidak respon dengan
pemberian cairan pengganti atau dalam keadaan hipotensi mempertahankan
perIusi selama resusitasi. SSC merekomendasikan norepineIrin atau dopamin
sebagai pilihan pertama sebagai obat vasopresor untuk mengkoreksi hipotensi
pada syok septik. Dopamin meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan cardiac
output dengan cara meningkatkan stroke volume dan Irekuensi jantung.
Sedangkan norepineIrin meningkatkan tekanan arteri rata-rata akibat eIek
vasokontriksinya, sehingga Irekuensi jantung meningkat dan sedikit
peningkatan stroke volume dibandingkan dopamin. Sehingga, norepineIrin

12

lebih potent dibandingkan dopamin dan lebih eIektiI mengatasi hipotensi pada
pasien syok septik. SSC merekomendasikan epineIrin sebagai terapi pada
pasien syok septik yang tidak respon terhadap norepineIrin atau dobutamin.
2,4
SSC tidak merekomendasikan vasopresin, epineIrin atau IenileIrin
sebagai pengganti norepineIrin sebagai pilihan pertama, tapi vasopresin 0,03
unit/menit bisa ditambahkan dengan norepineIrin untuk mengantisipasi eIek
norepineIrin. Vasopresin adalah vasokontriksi direk tanpa eIek inotropik atau
kronotropik. Vasopresin menyebabkan vasokontriksi eIeren renal dan vaskular
mesentrium, bisa memperbaiki perIusi jaringan di sekitar dinding pembuluh
darah.
2,4

3. Antimikroba spektrum luas
Terapi antimikrobial spektrum luas merupakan terapi pasien sepsis sambil
menunggu hasil kultur bakteri spesiIik. Setelah ada hasil kultur maka pasien
sepsis berat mendapatkan terapi intravena pada 1 jam pertama. Pemilihan
antibiotik ditentukan berdasarkan tempat inIeksi, status imunologis pasien,
inIeksi yang didapat (rumah sakit/komunitas), dan prevalensi pola mikroba di
komunitas, institusi atau ICU. Pemberian obat-obatan dapat mono- atau
poliIarmasi yang dapat melawan patogen (bakteri atau Iungi) dan dapat
berpenetrasi ke jaringan. Jika patogen sudah terdeteksi, maka dapat diberikan
monoterapi. Namun, ada juga yang mikroba yang harus diterapi dengan dua
macam antimikroba, seperti inIeksi Pseudomonas aeruginosa, inIeksi
enterococcal, terapi pasien Iebril-neutropenik, dan inIeksi berat intra-
abdominal. Jika hasil kultur sepsis negatiI, maka pemberian antibiotik dapat
ditambahkan atau diganti. Hasil kultur bakteri harus sudah didapat dalam 48-72
jam untuk menggantikan antibiotik dengan spektrum sempit supaya
menghindari resistensi obat, menurunkan toksisitas dan menurunkan harga
obat-obatan. Lamanya terapi 7-10 hari dan ditandai dengan perbaikan klinis.
2,4



13

4. Kortikosteroid
Pada pasien syok septik perlu menilai Iungsi adrenal dan
mengindikasikan adrenal replacement therapy. Pemberian dosis rendah
kortikosteroid menurunkan angka moralitas pada pasien syok septik. Pasien
syok septik didiagnosis mengalami insuIisiensi adrenal bila konsentrasi kortisol
25 g/dL. Pada percobaan CORTICUS, penggunaan kortikosteroid tidak
menunjukkan penurunan yang signiIikan terhadap mortalitas relatiI tapi dengan
adanya penggunaan kortikosteroid ini mengurangi waktu ulangan untuk
terjadinya syok. Oleh karena itu, Surviving Sepsis Campaign menetapkan
penggunaan kortikosteroid, sebagai berikut : pasien dengan syok septik yang
tidak responsiI dengan pemberian cairan pengganti dan vasopresor dapat
dipikirkan untuk diberikan hidrokortison intravena _300mg/hari, hidrokortison
digunakan sebagai pilihan pertama daripada deksametason, karena
deksametason pelan-pelan akan menekan aksis hipotalamus-pituitari-adrenal,
Iludrokortisone (50 g/per oral/hari) bisa ditambahkan jika hidrokortison tidak
ada, tapi steroid yang digunakan tanpa ada aktivitas mineralkortikoid, steroid
tidak boleh diberikan pada pasien sepsis tanpa syok, dan penggunaan rutin tes
stimulasi hormon adrenokortikotropik tidak diperlukan. Steroid harus di
tapering oII beberapa hari setelah vasopresor tidak digunakan lagi, karena jika
penghentian kortikosteroid secara tiba-tiba dapat menyebabkan syok kembali.
2,4


5. Protein C teraktivasi
Protein C teraktivasi (APC) adalah antikoagulan endogen yang
mengaktivasi Iaktor Va dan VIIIa, mencegah pembentukan trombin dan
trombin mikrovaskular. Ketika antitrombotik dan aktivitas proIibrinolitik dari
APC memperbaiki aliran darah mikrosirkulasi, agen-agen anti-inIlamasi
mencegah kerusakan jaringan dan disIungsi organ. Hubungan antara sistem
koagulasi dan respon imun terhadap sepsis menyebabkan pembentukan
recombinant human PC (rhPC). Drotrecogin u (rhAPC) merupakan bahan

14

yang masih kontroversial, mungkin eIektiI dan merupakan pengobatan yang
mahal untuk beberapa bentuk sepsis berat atau syok septik. Setelah percobaan
yang dilakukan oleh rhPC Worldwide Evaluation in Severe Sepsis
(PROWESS), Food and Drug dministration (FD) menyetujui rhAPC untuk
dewasa yang menderita sepsis berat dan resiko tinggi kematian (yaitu skor
APACHE II _25) pada November 2001. Pemberian drotrecogin u (teraktivasi)
pada percobaan Early Stage Severe Sepsis (DDRESS) untuk mengetahui eIek
rhAPC pada pasien sepsis berat dengan resiko rendah kematian, FDA tidak
menganjurkan pemberian rhAPC pada pasien sepsis berat dengan resiko rendah
kematian (skor APACHE II 25 atau kegagalan satu organ).
2,4

rhAPC adalah poten antikoagulan sehingga harus hati-hati dalam
pemberiannya perioperatiI, karena obat ini tidak ada antidotumnya maka
pengobatannya harus dihentikan sebelum masuk ruang operasi untuk mencegah
perdarahan. Pemberiaan obat postoperatiI harus hati-hati dengan
memperhatikan resiko perdarahan.
2

2.4 Terapi suportiI pada sepsis berat, meliputi :
1. Pemberian transIusi darah
Pemberian transIusi sel darah merah jika hemoglobin 7g/dL (70 g/L)
untuk mencapai target hemoglobin 7-9 g/dL pada dewasa. Konsentrasi
hemoglobin mungkin saja dapat tinggi, seperti pada iskemia miokardial,
hipoksemia berat, perdarahan akut, penyakit jantung sianosis, dan asidosis
laktat. Eritropoetin tidak digunakan sebagai terapi spesiIik pada anemia dengan
sepsis berat tapi mungkin dapat digunakan pada pasien dengan kondisi khusus,
seperti gagal ginjal-menyebabkan penurunan produksi sel darah merah. Fresh
fro:en plasma tidak digunakan untuk mengkoreksi laboratorium abnormalitas
koagulasi tanpa adanya perdarahan atau rencana prosedur invasiI. Antitrombin
tidak diberikan untuk pengobatan sepsis berat dan syok sepsis. Pada pasien

13

sepsis berat, pemberian transIusi trombosit jika trombosit 5.000/mm
3

(5x10
9
/L)disertai perdarahan atau jika jumlah trombosit 5.000-30.000/mm
3
(5-
30 x 10
9
/L) disertai resiko untuk terjadinya perdarahan. Untuk operasi atau
prosedur invasiI, jumlah trombosit harus tinggi (_ 50.000/mm
3
(50x10
9
/L)).
4


2. Ventilasi mekanik pada sepsis yang diinduksi ALI/ARDS
Trauma akut paru-paru sering menyebabkan komplikasi sepsis.
Peningkatan tidal volume dan buka-tutup alveoli berulang-ulang selama
mekanisme ventilasi meningkatkan eksaserbasi trauma paru-paru. Sehingga
menurunkan volume tidal dan tekanan paru-paru merupakan metode untuk
menjaga ventilasi paru-paru. Metode protektiI ventilasi merupakan baigan
terapi sepsis dari Institute of Healthcare Improvement dan juga rekomendasi
Surviving Sepsis Campaign. Target volume tidal yang ingin dicapai pada pasien
ALI/ARDS ini adalah 6ml/kgBB. Target awal batas atas plateau pressure _ 30
cmH
2
O, perhatikan compliance dinding dada ketika menilai plateau pressure.
PaCO2 boleh meningkat diatas normal jika diperlukan untuk meminimalkan
plateau pressure dan volume tidal. Atur PEEP untuk mencegah kolaps paru
ekstensiI pada ekspirasi akhir. Usahakan posisi pasien berbaring untuk
mencegah perburukan konsentrasi FIO2 atau plateau pressure. Pertahankan
ventilasi mekanik pasien pada posisi semirecumbent (kepala ditinggikan 30-
45
0
). Ventilasi nonivansiI dapat dipertimbangkan pada minoritas pasien
ALI/ARDS dengan kegagalan hipoksemia respirasi ringan sampai sedang.
Pasien perlu dijaga kestabilan hemodinamiknya, pencegahan/pembersihan jalan
napasnya, dan diharapkan pemulihan yang cepat.
2,4
Pasien sepsis berat dengan ventilasi mekanik yang telah menunjukkan
napas spontan perlu dievakuasi lebih lanjut dengan spontaneus breathing trials,
dengan kriteria : hemodinamik stabil (tanpa vasopressor), tidak ada nacaman
kondisi yang serius, kebutuhan ventilasi dan ekspirasi akhir rendah, kebutuhan
FIO2 dapat diberikan melalui sungkup muka/nasal kanul.
4


16

Jika spontaneus breathing trials berhasil, maka pertimbangkan untuk
dilakukan ekstubasi. Pilihan spontaneus breathing trials meliputi tekanan
tambahan level rendah, Continous positive airway pressure (- 5 cmH2O) atau
T-piece, penggunaan kateter arteri pulmoner tidak rutin digunakan.
4

3. Sedasi, analgesia, dan blok neuromuskular pada sepsis
Pemberian sedasi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik dapat
menurunkan lamanya pengguanaan ventilasi mekanik dan lamanya pasien
dirawat di ICU.
4,5
Pemberian neuromuscular blocking agents(NMBs) sebaiknya dicegah
bila masih memungkinkan pada pasien sepsis karena blokade neuromuskular
yang lama. Jika NMBAs diperlukan, maka pemberian secara bolus intermiten
atau inIus kontinum harus dievakuasi.
4

Indikasi umum penggunaan NMBAs di ICU untuk membantu ventilasi
mekanik. Jika digunakan secara benar, NMBAs dapat meningkatkan
compliance dinding dada, mencegah disinkroni respirasi, mengurangi peak
airway pressure, paralis otot, dapat mengurangi konsumsi oksigen dengan
mengurangi kerja pernapasan dan aliran darah ke otot-otot respirasi.
4

4. Kontrol glukosa
Hiperglikemia dan resistensi insulin biasa terjadi pada pasien sepsis.
Hiperglikemia sangat berbahaya karena dapat meningkatkan resiko inIeksi,
mengganggu kesembuhan luka, dan meningkatkan resiko kematian. Pemberian
terapi insulin pada pasien sepsis lebih bermanIaat dibandingkan hanya
memberikan terapi glukosa standar. Surviving Sepsis Campaign
merekomendasikan terapi insulin inravena menggunakan protokol alogaritme,
untuk menormalkan glukosa, memonitoring secara bertahap dan pemberian
glukosa intravena dapat menurunkan resiko episode hipoglikemia.
2,4


17

5. Penggantian ginjal
Pemberian terapi renal atau hemodialisis intermitent digunakan untuk
membantu terapi keseimbangan cairan pada pasien sepsis dengan hemodinamik
yang tidak stabil.
4


6. Terapi bikarbonat
Tidak disarankan untuk memberikan terapi sodium bikarbonat dengan
tujuan untuk meningkatkan hemodinamik atau mengurangin kebutuhan
vasopressor pada pasien dengan hipoperIusi yang diinduksi asam laktat dengan
pH _ 7,15.
4


7. ProIilaksis deep vein thrombosis
Pasien dengan sepsis berat disarankan unutk mendapatkan proIilaksis
deep vein trombosis dosis rendah unfractionated heparin (UPH) sebanyak 2-3x
sehari atau Low Molecular Weight Heparin (LMWH). Jika terdapat
kontaraindikasi terhadap heparin maka digunakan alat proIilaksis mekanik
seperti compression stocking atau intermittent compression dence.
4


8. ProIilaksis ulkus peptikum
Pencegahan ulkus peptikum dengan H2 blocker atau Protein Pump
Inhibitor. Pencegahn ini berguna untuk mencegah pemakaian ventilator akibat
pneumonia.
4


9. Memberi tahu kepada keluarga tentang rencana pengobatan dan perawatan serta
menyampaikan kemungkinan outcome dan ekspektasi nyata yang akan didapat



18

BAB III
KESIMPULAN

Sepsis merupakan keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya kegagalan
multiorgan. Untuk mencegah terjadinya kegagalan organ tersebut, diperkenalkanlah
EGDT yakni suatu metode yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen
jaringan dengan cara meningkatkan cardiac preload, afterload, dan kontraktilitas.
Empat variabel yang dibutuhkan untuk mengkalkulasikan pengiriman O
2
yaitu
Irekuensi jantung, stroke volume, Hb, dan SaO
2
. Variabel-variabel ini dapat
dimanipulasi untuk dapat optimal mengirimkan oksigen melalui cairan, inotrop, sel
darah merah, dan supplementary oxygen. SvO
2
, ScvO
2
, dan laktat dapat memberikan
inIormasi pengiriman oksigen keseluruhan dan konsumsi oksigen.
EGDT pemberian resusitasi awal pada 6 jam pertama meliputi memulai
resusitasi awal pada pasien hipotensi atau peningkatan serum laktat ~ 4mmol/L dan
jangan menunda memasukan ke ICU. Langkah awal EGDT ini adalah untuk
mengoptimalkan volume cairan. Pada sebagian besar pasien sepsis terjadi penurunan
volume cairan dan membutuhkan tambahan cairan intravena. Pemberian cairan awal
resusitasi pada syok septik membutuhkan volume cairan yang sangat banyak yaitu 10
liter dalam 24 jam pertama.










19

DAFTAR PUSTAKA
1. Davis, B. Early Gold-Directed Therapy in the Treatment oI Sepsis : A BrieI
Review. Carle Selected Papers Vol. 52, No.2.
2. Trejnowska, E., Popovich, MJ. Management oI Sepsis in the ICU. International
Aneshesiology Clinics Volume 47, Number 1. Lippincott Williams & Wilkins.
2009; page 55-66.
3. Dellinger RP., Mitchell ML., Jean MC., et al. Surviving Sepsis Campaign :
International Guideliness Ior Management oI Severe Sepsis and Septic Shock :
2008. Critical Care Medicine 2008 Vol 36, No.1.
4. Rivers, E. Bryant N., Suzanne H., et al. Early Gold-Directed Therapy in The
Treatment oI Severe Sepsis and Septic Shock. The England Journal oI Medicine
No. 19. November 8, 2001. www.ncjm.org
5. Rocca, GD., Pompei L. Goal-directed Therapy in Anesthesia : Any Clinical
Impact or Just a Fashion?. Minerva Anestesilogica Vol.77 No.5.
6. Giligan, James P. An evaluation oI Early Goal Directed Theraphy in Sepsis and
Septic Shock. University oI Arizona. 2010
7. Bone, R. C., Balk, R. A., Cerra, F. B., Dellinger, R. P., Fein, A. M., Knaus, W. A.,
et al. DeIinitions Ior sepsis and organ Iailure and guidelines Ior the use oI
innovative therapies in sepsis. the ACCP/SCCM consensus conIerence committee.
American college oI chest physicians/society oI critical care medicine. Chest,
136(5 Suppl), e28.1992
8. Levy, M. M., Fink, M. P., Marshall, J. C., Abraham, E., Angus, D., Cook, D., et
al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis deIinitions conIerence.
Critical Care Medicine, 31(4), 1250-1256. 2003
9. Kirkeboen, K. A., & Strand, O. A. The role oI nitric oxide in sepsis--an overview.
cta naesthesiologica Scandinavica, 43(3), 275-288. 1999
10. Marik, P. E. Management oI the critically ill geriatric patient. Critical Care
Medicine, 34(9 Suppl), S176-82. 2006