PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

KB MAWAR I
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NAMA LEMBAGA : KB MAWAR I

NPSN : 69973085
ALAMAT : DESA PILANGREJO RT 03 RW 01
KEC. WONOSALAM KAB. DEMAK
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB MAWAR I
Jln Raya Demak - Purwodadi Km 05
Desa Pilangrejo Rt 03 Rw 01 Kec. Wonosalam Kab. Demak 59571
No Hp 082376114940 E-Mail : kbmawar1pilangrejo@gmail.com

No : 01 / KBMI / VI / 2023 Demak, 13 Juni 2023

Lampiran :-

Hal : UNDANGAN

Dengan Hormat

Dengan ini kami mengundang kehadiran bunda-bunda KB MAWAR I untuk menghadiri rapat
pembentukan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) tahun pelajaran 2023/2024 yang akan
dilaksanakan pada ;

Hari/Tanggal : Jum’at 16 Juni 2023

Pukul : 09.30 wib s.d selesai

Tempat : KB MAWAR I Pilangrejo

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon kehadiran saudara tepat pada waktunya.

Atas perhatian dan kehadiran saudar, kami mengucapkan terimakasih.

Pengelola KB MAWAR I

EMY WIJAYANTI, S.Pd

 DAFTAR HADIR RAPAT GURU

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 EMY WIJAYANTI, S.Pd Pengelola 1.

2 ISTYA RAHAYUNINGSIH Pendidik 2.

Pendidik
3 BINTI HIDAYATI MULIKATUN 3.
Pendidik
4 NUR ANISSAH 4.
Pendidik
5 KHOTIMATUL ULUM 5.

Pengelola KB MAWAR I

EMY WIJAYANTI, S.Pd

 NOTULA RAPAT

1. Pembukaan
2. Sambutan dan isi rapat oleh pengelola KB MAWAR I
3. Pembentukan ketua panitia PPDB yaitu
- Penanggung Jawab: Emy Wijayanti, S.Pd ( Pengelola KB MAWAR I)
- Ketua: Khotimatul Ulum, S.Pd (Guru)
- Sekretaris: Istya Rahayuningsh (Guru)
- Bendahara: Binti Hidayati Mulikatun (Guru)
- Anggota: Nur Anissah, S.Pd (Guru)
4. Diharapkan semua bertugas sesuai dengan tupoksi
5. Pendaftaran dilakukan dengan membuka 2 gelombang, yaitu:
- Gelombang 1: 22-31 Mei 2023
- Gelombang 2: 26 Juni-07 Juli 2023
6. Syarat pendaftaran:
- FC KK Anak 2 Lembar
- FC Akta Kelahiran 2 Lembar
- FC KTP Orang Tua 2 Lembar
- Mengisi Formulir Pendaftaran
- Mengisi surat pernyataan
7. Pendaftaran di KB MAWAR I pada hari senin-jumat pada jam 09.30-11.00 WIB.
8. Pemasangan Informasi (MMT, Medsos) sebagai sarana media promosi lembaga dan program
unggulan sekolah.
9. Penutup
Kegiatan rapat ditutup dengan membacakan notula hasil rapat serta tindak lanjut dengan
pembuatan SK Kanitiaan PPDB dan ditutup dengan bacaan hamdallah.

Pengelola KB MAWAR I

EMY WIJAYANTI, S.Pd

DOKUMENTASI KEGIATAN
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB MAWAR I
Jln Raya Demak - Purwodadi Km 05
Desa Pilangrejo Rt 03 Rw 01 Kec. Wonosalam Kab. Demak 59571
No Hp 082376114940 E-Mail : kbmawar1pilangrejo@gmail.com

BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PELAKSANA PENERIMAAN PESERTA DIDIK
BARU (PPDB) KB MAWAR I
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nomor: 02/KBMI/VI/2023

Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga di KB MAWAR I
Desa Pilangrejo Kecamatan Wonosalam Kabupaten Demak, telah dilaksanakan rapat pembahasan tentang
Panitia Pelaksana Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2021/2022, dengan agenda rapat
sebagai berikut:
1. Pembentukan Panitia Pelaksana Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2023/2024.

2. Penyusunan Panitia Pelaksana Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran2023/2024.

Dalam pembahasan rapat sebagaimana tersebut di atas dihadiri oleh:

1. Pengelola KB MAWAR I

2. Guru KB MAWAR I (Daftar Terlampir)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pilangrejo, 16 Juni 2023

Pengelola KB MAWAR I

EMY WIJAYANTI, S.Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB MAWAR I
Jln Raya Demak - Purwodadi Km 05
Desa Pilangrejo Rt 03 Rw 01 Kec. Wonosalam Kab. Demak 59571
No Hp 082376114940 E-Mail : kbmawar1pilangrejo@gmail.com

KEPUTUSAN PENGELOLA KB MAWAR I

NOMOR: 03/KBMI/VI/2023
TENTANG
PENGANGKATAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) KB MAWAR I
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

PENGELOLA KB MAWAR I

Menimbang : 1. Bahwa untuk memperlancar pelaksanaan Seleksi Penerimaan Peserta Didik

BaruTahun Pelajaran 2023/2024 perlu membentuk Kepanitiaan.

: 2. Bahwa Nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang

mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab

yang termuat dalam lampiran surat keputusan ini.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Pendidikan

Nasional.

: 2. Peraturan Pemerintah RI Nomor 48 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar

: 3. Permendiknas RI Nomor 24 tahun 2007 tentang Standar Sarana Pendidikan

: 4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2019

: 5. Kepmendikan RI Nomor 129a/U/ 2004 tentang Standar Pelayanan minimal bidang

pendidikan

: 6. Hasil keputusan rapat dewan guru pada tanggal 16 Juni 2023

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Susunan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru KB MAWAR I Tahun Pelajaran
2023/2024 seperti tersebut dalam lampiran 1

:
Kedua Panitia Bertanggung Jawab kepada Kepala Sekolah tentang pelaksanaan
dan kelancaran serta keabsahan PPDB

:
Ketiga Segala biaya yang diakibatkan pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
Anggaran yang sesuai

:
Keempat Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya

:
Kelima Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Pilangrejo
Pada Tanggal : 19 Juni 2023
Pengelola KB MAWAR I

EMY WIJAYANTI, S.Pd

LAMPIRAN 1 : Surat Keputusan Pengelola KB MAWAR I
Nomor : 03/KBMI/VI/2023
Tanggal : 19 Juni 2023
Tentang : Susunan Panitian PPDB TP. 2023/2024

JABATAN JABATAN
NO NAMA KEDINASAN TUGAS POKOK
PANITIA
- Merencanakan dan mengawasi
Kepala pelaksanaan PPDB dan
EMY WIJAYANTI, S.Pd Penanggung
1. bertanggung Jawab atas
Sekolah Jawab
Kelancaranpelaksanaan seleksi
PPDB
- - Mengkoordinir anggota panitia
KHOTIMATUL PPDB sesuai dengan tugasnya
2. Guru Ketua masing-masing
ULUM, S.Pd - Menerima Pendaftaran
- Menerima Pendaftaran Ulang
- Menginventarisir Kegiatan seleksi
PPDB
ISTYA - Menerima Pendaftaran Membuat
3. Guru Sekretaris
Peringkat hasil seleksi PPDB
RAHAYUNINGSIH - Membuat Pelaporan hasil seleksi
PPDB

- Menerima Pendaftaran
BINTI HIDAYATI - Mengatur Keuangan dan
4. MULIKATUN Guru Bendahara
Konsumsi
- Menerima Pendaftaran Ulang

- Menerima Pendaftaran
NUR ANISSAH, S.Pd - Membantu membuat Peringkat
5. Guru Anggota
- Mengatur denah ruang tes
- Menerima Pendaftaran Ulang

Ditetapkan di : Pilangrejo
Pada Tanggal : 19 Juni 2023
Pengelola KB MAWAR I

EMY WIJAYANTI, S.Pd

Format Formulir PPDB KB MAWAR I

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KB MAWAR I
Jln Raya Demak - Purwodadi Km 05
Desa Pilangrejo Rt 03 Rw 01 Kec. Wonosalam Kab. Demak 59571
No Hp 082376114940 E-Mail : kbmawar1pilangrejo@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK KB MAWAR I

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………

3. NIK : …………………………………………………………

4. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………

5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………

6. Agama : …………………………………………………………

7. Alamat : …………………………………………………………

8. No Hp : …………………………………………………………

9. Anak Ke- : …………………………………………………………

10. Jumlah Saudara : …………………………………………………………

11. Anak Yatim/Piatu/

Yatim Piatu : …………………………………………………………

12. Kewarganegaraan : …………………………………………………………

13. Bahasa Sehari-hari : …………………………………………………………

14. Ukuran Baju : …………………………………………………………

15. Berat Badan/Tinggi Badan : …………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : …………………………………………………………

b. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………

c. No Kartu Keluarga : …………………………………………………………

d. Agama : …………………………………………………………
e. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
f. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………
g. Pekerjaan : …………………………………………………………
h. Penghasilan : …………………………………………………………
i. Alamat : …………………………………………………………
j. No Hp : …………………………………………………………
2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)
a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
e. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………
f. Pekerjaan : …………………………………………………………
g. Penghasilan : …………………………………………………………
h. Alamat & No Telp : …………………………………………………………
: …………………………………………………………
C. LAIN – LAIN
a. Tinggal pada Orang Tua/
Menumpang/Asrama : …………………………………………………………
b. Jarak dari Rumah
ke Sekolah : …………………………………………………………
c. Ke Sekolah jalan Kaki/
Kendaraan : …………………………………………………………
d. Bakat / minat yang
menonjol : …………………………………………………………
e. Golongan Darah : …………………………………………………………
f. Kelebihan/kelainan Anak : …………………………………………………………

Pilangrejo,.................................20…
Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (…............................................................)

Format Surat Pernyataan

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KB MAWAR I
Jln Raya Demak - Purwodadi Km 05
Desa Pilangrejo Rt 03 Rw 01 Kec. Wonosalam Kab. Demak 59571
No Hp 082376114940 E-Mail : kbmawar1pilangrejo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Orang Tua / Wali : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya selaku Orang Tua / Wali Siswa
sanggup memenuhi semua ketentuan yang dikeluarkan pihak Sekolah/Yayasan,termasuk membiayai
putra-putrinya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan.

Pilangrejo,.................................20…
Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (…...................................................)

Brosur PPDB dan Share Medsos
 PENGUMUMAN PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

KB MAWAR I

DESA PILANGREJO KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN DEMAK

TAHUN PELAJARAN 2023-2024

WAKTU PENDAFTARAN

- Gelombang 1: 22-31 Mei 2023

- Gelombang 2: 26 Juni-07 Juli 2023

SYARAT PENDAFTARAN

- FC KK Anak 2 Lembar
- FC Akta Kelahiran 2 Lembar
- FC KTP Orang Tua 2 Lembar
- Mengisi Formulir Pendaftaran
- Mengisi surat pernyataan
MMT PPDB
Dokumentasi Pendaftaran PPDB
Format Buku Pendaftaran KB MAWAR I

NAMA SEKOLAH : KB MAWAR I

STATUS SEKOLAH : AKREDITASI B
ALAMAT SEKOLAH : PILANGREJO RT 03 RW 01
DESA : PILANGREJO
KECAMATAN : WONOSALAM
KAB/KOTA : DEMAK
PROVINSI : JAWA TENGAH

DAFTAR CALON SISWA BARU KB MAWAR I

Tahun Pelajaran 2023/2024

Nomor Jenis Asal Putusan

Nama Calon Kelamin Tempat Alamat
Siswa Tanggal Lahir Tempat Tinggal
Urut Pendaftar L P RT RW Diterima Ditolak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Jumlah

*) Coret yang tidak sesuai