FORMULIR DAFTAR ULANG Nema Pegswal AVA NG naw Tempat, Tangaattahie —s Maga eaten Gon Okbober 195 (Homor induk Pega) No. SK Pensi Pow re Keg 2 LMI (2020 te skpemtun: 29. JuUbi 2020 Nama Peneriene Est PRAMESTIVUTE) Magu rUupou Tempat, Tanggal Lahir Crcacae, (6 Oldoher doo. Alamat Lengkap 2 Dusue “Vucway ace RE Ql, ...C2 Deseo Cindavgioa ca It ec. (Cacavg encusg Ae, ELLA CAP : Jawa Te nga, Kode PO5 2225... No. Telp./ HP _— - ene _ Kantor Bayar / Bank venom Wo, Rekening 2187.01009.\76 50% No. KTP. WHS A1.005 0007 fe NPWP nnn a 11, STATUS PENERIMA MANFAAT PENSIUN (pllih salah satu) a. Peserta c. Duda b, Janda ©@arak 2, KHUSUS UNTUK PENERIMA MANFAAT PENSIUN JANDA/DUDA (pilih salah satu) a. Menikah lagh b, Tidak menikah lagi 3. DATA KELUARGA ‘Tanggal ahir Eee ~ ou - 1978 Peamest Puta M- (8 - lo - 2005 mad AV. AL As? O "27 2. Istrl /Suami b. Anak pa 2 4. AGAR DILAMPIRKAN Surat Keterangan Meninggal apabila Penslunan tersebut diatas telah meninggal dunia. Copy Kartu Keluarga yang masih berlaku, Copy Akta Nikah apabila Penslunan Janda/Duda tersebut diatas telah menikah lagl. Bagi Penslun Janda/Duda harap melampirkan Surat Keterangan Janda/Duda dari Kep esa/Lurah. Bagi Penslun Janda/Duda yang menikah lgl dan Penslun Anak, harap melampirkan data anak yang masih menjadi tanggungan dilengkapi dengan: 1. Surat Keterangan masih sekolah dar! Kepala Sekolah / Universitas. b. Surat Keterangen belum berpenghllen sendir (belum bekerje) dari Kelurahan. ¢. Surat Keterangan belum menikah darl Kelurahan. Findaughacayy 27.» 2024. Barr Tramesrigurh maah tu lo (Wan; tana tongan dan cap/sterpel (amo, Tanda tangan atau cap jempol kil) ‘Bag! Penslun Jande/Duda, Formulr Daftar Ulang harus ditandatangan! oleh Ketua RT/RW/Kepala Desa/Lurah (Pilih salah satu) No, Telepon / HP terba Nomor NPWP, dist Data keluarga, dis! sesual dengan data keluarga yang tercantum dl $K Penslun, & Dipindai dengan CamScanner