PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM PERSYARAFAN

Pengkajian

1. Anemnesa ; Pengkumpulan informasi tentang status pasien mengenai fisik,

psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status
ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup palsien.
2. Identitas pasien: nama, usia, jenis kelamin, pendidikan,pekerjaan, sku
bangsa
3. Keluhan utama : kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara rero,
tidak dapat berkomunikasi, konvulsi (kejang), sakit kepala yang hebat,
nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung,tingkat kesadaran (GCS < 15),
ekspresi rasa takut.
Riwayat penyakit

 Riwayat penyakit sekarang : onset (awal) dengan menunakan PQRST

 Riwayat penyakit dahulu :
 penggunaan obat obatan ( analgesik, sedatif, hipnotis,antipsikotik,
antidepresi, atau perangsang sistem persarafan
 Riwayat trauma, apakah pasien pernah mengeluh sakit kepala, bila ada
tanyakan lebih detail
 Riwayat DM dan hipertensi
 Riwayat tumor
Pemeriksaan fisik sistem persyarafan

 Pengkajian tingkat kesadaran

 Pengkajian fungsi serebral
 Pengkajian sistem motorik
 Pengkajian respon reflek
 Pengkajian sistem sensorik
FUNGSI SEREBRAL

Status mental: Obs penampilan, tingkah laku, postur, sikap, gerakan tubuh, ekspresi
wajah & aktivitas motorik, gaya bicara dan tingkat kesadaran
Fungsi intelektual: orientasi waktu, tempat, orang; perhitungan mundur & kelipatan 7
Daya pikir: spontan, alamiah, jernih, masuk akal
Status emosional: alamiah/peka & pemarah/ cemas/ apatis/ eforia
Persepsi:kaji daerah spesifik kortikal agnosia auditori, taktil, visual
Kemampuan motorik: keterampilan motorik
Kemampuan bahasa: komunikasi verbal dan bahasa tulisan  afasia (Tdk mampu
memahami lisan dan tulisan)
GLASGOW COMA SCALE: MENGEVALUASI MOTORIK, VERBAL &
MEMBUKA MATA
Buka mata (E) Motorik (M) Verbal (V)
Spontan (4) Dg perintah (6) Berorientasi (5)
Dg perintah (3) Lokalisasi nyeri (5) Bicara m’bingungkan (4)
Dg nyeri (2) Menarik area nyeri (4) Kata tidak tepat (3)
Tdk b’respon (1) Fleksi abnormal (3) Suara tk dpt dimengerti
Ekstensi (2) (2)
Tdk b’respon (1) Tdk b’respon (1)
SARAF KRANIAL
Terdiri dari 12 pasang saraf cranial yang berfungsi saraf
sensorik ,motorik dan campuran.
Garis besarnya :
 Komponen sensorik somatic N I, N II, N VIII
 Komponen motorik somatic N III, N IV, N VI, N XI, N XII
 Komponen campuran ( sensorik somatic dan motorik somatic ) N V, N VII,
N IX, N X
 Komponen motorik visceral N III, N VII, N IX, N X

7
8
 SARAF KRANIAL DITINJAU DARI ASAL DAN FUNGSI :
SARAF ASAL JENIS FUNGSI
I= Olfactory Bulb olfactory Sensorik Membau
II = Optik Badan Geniculate Lateral Sensorik Penglihatan
III = Okulomotor Otak Tengah Motorik Pergerakan mata ke dalam ke atas, elevasi alis mata,
konstriksi pupil, konvergensi, reaksi bersamaan

IV = Troklear Otak Tengah Motorik Pergerakan mata bwh keluar

V = Trigeminal Pons Motorik Mengunyah, sensasi wajah ,kulit kepala dan gigi
Sensorik
VI = Abdusen Pons Motorik Pergerakan mata ( lateral )
VII = Fasial Pons Motorik Ekspresi wajah
Sensorik Pengecapan (2/3) lidah anterior, saivas, pendengaran

VIII = Akustik Pons Sensorik Pendengaran dan keseimbangan (kohlear, vestibuli )

IX = Glosofaringeal Medula Motorik Salivasi, menelan

Sensorik Sensasi tenggorokan dan onsi,lpengecapan ( 1/3 Lidah
posterior )
X = Vagus Medula Motorik Menelan,berbicara, denyut
Sensorik Jantung, peristaltic
Sensasi tenggorokan, laring, viscera
XI = Spinal accessory Medula Motorik Pergerakan bahu,rotasikepala
9
XII = Hypoglosal Medula Motorik Pergerakan lidah
PEMERIKSAAN SISTEM MOTORIK
Kekuatan Otot
 Kontraksi maksimal (5)
 Kekuatan sedang (4)
 Mengatasi gravitasi (3)
 Mampu gerak tp tdk mengatasi gravitasi (2)
 Kontaksi minimal
 Tdk mampu sama sekali (0)
Keseimbangan & koordinasi: gerak cepat, selang seling, tunjuk jari/hidung
Tes Romberg: keseimbangan
PEMERIKSAAN REFLEKS
Teknik
 Batang palu dipegang longgar antar ibu jari & telunjuk
 Gerakan pergelangan tangan spt saat perkusi
Derajat refleks
 Hiperaktif dg klonus terus (4+)
 Hiperaktif (3+)
 Normal (2+)
 Hipoaktif (1+)
 Tdk ada refleks (0)
Variasi luas dianggap normal, yg lebih penting adalah simeteris .
REFLEKS
Refleks biseps
Refleks triceps
Refleks brachioradialis
Refleks patella
Refleks ankle
Refleks kontraksi abdominal
Respon Babinsky
 Pemeriksaan Sensorik
• Sensasi Taktil
• Sensasi nyeri & suhu
• Vibrasi & propriosepsi
• Merasakan posisi
• Integrasi sensasi
 PEMERIKSAAN FISIK PERSARAFAN
Persiapan
• klien
– penggunaan obat-obatan (sedative, analgetik, antidepresi, obat sistem saraf)
– posisi duduk, berbaring, berdiri
– jaga privasi pasien dengan menggunakan sampiran dan selimut.
• alat
– hammer perkusi / refleks hammer
– peniti/jarum pentul
– garpu tala
– snellen chart
– senter/pen light
– sumber bau-bauan seperti teh, kopi, kina, gula, kopi, garam dalam botol khusus
– otoskop dan optalmoskop
– pilinan kapas
– spatel lidah
– air panas dan dingin dalam tube atau botol
– bahan bacaan dengan hurup besar
– objek yang sudah dikenal seperti uang logam, kunci, gelas, pinsil, sisir, sendok.
– Sarung tangan jika diperlukan
 Pelaksanaan pemeriksaan

• Tingkat kesadaran
– skala AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive)
– konvensional (kompos mentis, somnolen, stupor/sopor, koma ringan/semi koma, koma
(dalam/komplit)
– GCS (E=4, V= 5, M=6)
• Penampilan dan perilaku
• intelektualitas
– orientasi (orang, tempat, waktu)
– memori
• memori segera (immediate memory); tes mengulang angka
• memori baru (recent memory) ; memori verbal, memori visual
– memori jangka panjang
• informasi pribadi
• pengetahuan umum, fakta sejarah
– kalkulasi
• Pemeriksaan fungsi cerebellum
– Tes koordinasi, tes keseimbangan
• Fungsi nervus cranialis
– Nervus olvaktorius (N I);
– Nervus oprikus (N I)
– nervus okulomotorius (N III), nervus trokhlearis (N IV), nervus abduscen
(N VI).
– nervus trigeminus (N V);
– nervus fasialis (N VII);
– nervus vestibulo-kokhlearis/ akustikus (N VIII);
– nervus glosopfaringeus (N IX)
– nervus Vagus (N X)
– Nervus assesorius (N XI)
– nervus hipoglosus (N XII)
• fungsi sensorik
– sensibilitas permukaan/superfisial
– sensibilitas dalam
• fungsi motorik
– inspeksi; sikap saat berdiri duduk berbaring, bergerak dan berjalan
– palpasi; tonus otot
– periksa gerak pasif
– periksa gerak aktif (skala 0-5)
– koordinasi gerak
• fungsi kortikal untuk sensibilitas
– stereognosis (menutup mata kemudian tempatkan bermacam-macam
benda dan sebutkan
• fungsi refleks
– refleks tendon
• Biceps, triceps, radius, patella, achilles
– refleks patologis
• Babinski, refleks regrasi; glabella (mengetuk dahi diantara kedua mata)
• rangsang selaput meningeal
– kaku kuduk; lakukan fleksi leher
– tanda laseque; satu tungkai diangkat lurus positif bila timbul nyeri
– tanda kernig; fleksikan paha hingga persendian panggul positif jika ada tahanan dan
nyeri
– brudzinski I; fleksikan kepala/leher sejauh mungkin posistif jika terjadi fleksi kedua
tungkai
– brudzinski II; satu tungkai difleksikan pada persendian panggul positif jika tungkai yang
lainnya ikut fleksi.
Pemeriksaan nerves I-XII
 Nervus Olfaktori (N. I):
Nervus I - XII
– Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman
– Cara Pemeriksaan: pasien memejamkan mata, disuruh
membedakan bau yang dirasakan (kopi, teh,dll)
Nervus Optikus (N. II)
– Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan
– Cara Pemeriksaan: Dengan snelend card, dan periksa lapang
pandang

 Nervus Okulomotoris (N. III)

– Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan sebagian
gerakan ekstraokuler
– Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, refleks pupil dan
inspeksi kelopak mata
 Nervus Trochlearis (N. IV)
– Fungsi: saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam
– Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III
 Nervus Trigeminus (N. V)
– Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensai wajah, lidah dan gigi, refleks korenea dan
refleks kedip
– Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien memejamkan mata, sentuh
dengan kapas pada dahi atau pipi. menyentuh permukaan kornea dengan kapas.
 Nervus Abdusen (N. VI)
– Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral
– Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III

 Nervus Fasialis (N. VII)

– Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah
– Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat alis
mata, menutup kelopak mata dengan tahanan,
menjulurkan lida untuk membedakan gula dan garam
 Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)
– Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan keseimbangan
– Cara pemeriksaan: test webber dan rinne

 Nervus Glosofaringeus (N. IX)

– Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa
– Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam

Nervus Vagus (N. X)

– Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan
– Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, pasien
menelan saliva, disuruh mengucap ah…
 Nervus Asesoris (N. XI)
– Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu
– cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil
pasien melawan tahanan tersebut.
 Nervus Hipoglosus (N , XII)
– Fugsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah
– cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi.
 Refleks fisiologi
 Refleks Biceps (BPR) : ketukan pada jari pemeriksa yang
ditempatkan pada tendin m.biceps brachii, posisi setengah
ditekuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku.

 Refleks Triceps (TPR) : ketukan pada tendon otot triceps, posisi

lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respon :
ekstensi lengan bawah pada sendi siku.


Refleks Periosto Radialis : ketukan pada periosteum
ujung distal os symmetric posisi lengan setengah fleksi
dan sedikit pronasi. Respon : fleksi lengan bawah di
sendi siku dan supinasi karena kontraksi m.brachiradialis
  Refleks Patela (KPR) : ketukan pada tendon patella
dengan hammer. Respon : plantar fleksi longlegs karena
kontraksi m.quadrises femoris.

 Refleks Achilles (APR) : ketukan pada tendon achilles.

Respon : plantar fleksi longlegs karena kontraksi m.gastroenemius.
 Refleks fatologi
 Babinsky : penggoresan telapak longlegs bagian lateral dari
posterior ke anterior. Respon : ekstensi ibu jari longlegs dan
pengembangan jari longlegs lainnya.

 Chadock : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral

sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior.
Respon : seperti babinsky.

 Oppenheim : pengurutan krista anterior tibia dari proksimal ke distal. Respon : seperti
babinsky.
 Gordon : penekanan betis secara keras. Respon : seperti babinsky.

 Schaefer : memencet tendon achilles secara keras.

Respon : seperti babinsky

 Rossolimo : pengetukan ada telapak kaki. Respon : fleksi jari-jari longlegs pada sendi
interfalangeal.
 Hoffman : goresan pada kuku jari tengah pasien. Respon : ibu jari, telunjuk dan jari
lainnya fleksi.
 Tromner : colekan pada ujung jari tengah pasien. Respon : seperti Hoffman.