BERITA ACARA PELAKSANAAN

LAYANAN VAKSINASI GOTONG ROYONG

PT ADIRA DINAMIKA MULTI FINANCE
OLEH
KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA
PERIODE AGUSTUS - SEPTEMBER 2021

Menunjuk Perjanjian Kerja Sama antara PT. Adira Dinamika Multi Finance dengan PT Bio Farma nomor
206.01/DRP/VII/2021 tanggal .......

1. Sebagaimana tertuang dalam lampiran IV, PT. Adira Dinamika Multi Finance menunjuk Kimia Farma
Diagnostika sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Vaksinasi Gotong Royong untuk karyawan PT.
Adira Dinamika Multi Finance sebanyak 1460 sasaran (Lampiran 1)

2. Sasaran yang telah mendapatkan layanan vaksinasi :

No Uraian No
Vaksinasi 1 Vaksinasi 2 Batch
Target Realisasi Sisa PCare Manual Target Realisasi Sisa PCare Manual
1460 1439 21 1301 138 1460 1255 205 1129 126 III
Keterangan sisa vaksin :

Pada akhir periode vaksinasi didapatkan data sisa vaksin dengan perincian sebagai berikut :

No Vaksin Jumlah Keterangan

1. Dosis Vaksin Rusak 18
2. Dosis Vaksin Expired 0
3. Dosis Vaksin belum digunakan 208

3. Jumlah peserta sebagaimana poin 2 telah melalui proses verifikasi PT. Adira Dinamika Multi Finance

4. Kimia Farma Diagnostika menagihkan ke PT Bio Farma (Persero) sejumlah realiasi peserta vaksinasi
dengan biaya Pelayanan Vaksinasi sebesar Rp 117.910 (seratus tujuh belas ribu sembilan sepuluh
rupiah) per orang

5. Tagihan dari Kimia Farma Diagnostika dikirimkan dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. NPWP KFD
b. SKB
c. Kwitansi Bermaterai
d. Data KIPI

6. Dokumen dan rekapitulasi tagihan dikirimkan dalam bentuk Hard Copy dan Soft Copy melalui:
Hard Copy:
PT Bio Farma (Persero)
Jl. Pasteur No.28
 Bandung
Soft Copy melalui email: hersi.rosilani@biofarma.co.id kartiko@biofarma.co.id
Cc ke penjualan.swasta@biofarma.co dan vgr@biofarma.co.id

7. Tagihan sebagaimana tercantum pada poin 5 diatas akan dibayarkan oleh PT Bio Farma ke Kimia
Farma Diagnostika ke:
No Rekening : 119-000-4148639
Nama Rekening : PT Kimia Farma Diagnostika
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Jakarta Juanda
Biaya transfer ditanggung oleh PT Bio Farma (Persero)

8. PT Bio Farma akan membayar paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dokumen tagihan dari Kimia
Farma Diagnostika diterima secara lengkap dan benar.

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk dipedomani bersama

Tanggal, Bulan Tahun

PT. BIOFARMA PT. Kimia Farma Diagnostika PT. Adira Dinamika Multi
Finance

Hersi Rosilani Arie Azhari …………………..

Kepala Bagian Pendukung Bisnis PMO VGR ………………………