UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN 1. Identitas Pasien a. Nama/Kelamin/Umur/ b. Pekerjaan/pendidikan c. Alamat : Ir. Zainal Ibrahim/Laki-laki/--??-- tahun : /

: Jl Al Huda No. 14, Parak Laweh, Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah Anak/ Saudara : Menikah : 5 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : Mampu , penghasilan pasien Rp.5.950.000/bulan yang bekerja sebagai seorang ---------------. d. KB e. Kondisi Rumah : Tidak ada :

Rumah permanen, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi. Lantai rumah dari keramik, ventilasi udara dan sirkulasi udara baik, pencahayaan cukup, kamar pasien dan anak pasien ada perangkap nyamuk.

WC dalam rumah Listrik ada Sumber air : PDAM, air minum gallon. Di halaman rumah terdapat tanaman-tanaman yang cukup banyak, dijaga dengan baik

Bak mandi terlihat bersih dan dikuras 1 x/2 hari. Sampah diangkut petugas sampah. Sampah biasanya ditimbunkan di samping rumah, kadang-kadang digigit dan diserakkan binatang liar seperti anjing dan kucing yang terdapat di kawasan rumah dan tidak dibersihkan sehingga diangkut oleh petugas sampah.

Rumah dihuni oleh pasien beserta istri dan 4 orang anak serta satu orang tua wanita pasien. 8

Kesan : Higiene dan sanitasi baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga Pasien tinggal di lingkungan perumahan yang cukup padat penduduk Di depan rumah pasien terdapat selokan yang cukup bersih, namun tidak mengalir lancar. Di sebelah dan di seberang rumah pasien terdapat tumpukan sampah yang cukup besar, pasien mengatakan bahwa tumpukan sampah itu sesekali dibakar oleh warga. 3. Aspek Psikologis di keluarga Hubungan dengan keluarga baik Faktor stress dalam keluarga (-)

4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : Demam sejak 4 hari yang lalu. Demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi, hilang timbul, tidak menggigil dan tidak berkeringat. Nyeri dirasakan pada sendi dan otot sejak 3 hari yang lalu. Seluruh sendi dirasakan pegal-pegal, terutama sendi lutut sehingga pasien kesulitan untuk bergerak/berjalan Gusi berdarah tidak ada. Hidung berdarah tidak ada. Batuk-batuk tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada. Nyeri menelan tidak ada. Nafsu makan berkurang sejak sakit. BAK bewarna teh pekat tidak ada,disertai darah tidak ada. BAB encer tidak ada, disertai darah tidak ada. 5. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. 9

Anak keempat pasien menderita sakit seperti pasien 2 bulan yang lalu, dirawat di RSUD Air Pacah dan didiagnosa sebagai demam berdarah dengue.

6. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Nadi Nafas TD Suhu BB Mata Kulit THT KGB Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Kiri : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : : 1 jari medial LMCS RIC V : simetris ki=ka : fremitus ki=ka : sonor : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) : Sedang : CMC : 88x/ menit : 20x/menit : 130/80 mmHg : 37,8 0C : 63 Kg : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Rumple Leed (+) di bagian volar lengan. : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran KGB

Kanan : LSD Atas Auskultasi : RIC II : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

10

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung : Perut tidak tampak membuncit : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - ) : Timpani : BU (+) N

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa Anggota gerak : Rf +/+, Rp -/-

7. Laboratorium : tidak dilakukan

8. Pemeriksaan anjuran : Pemeriksaan Hb, Ht,Leukosit dan trombosit

9. Diagnosis Kerja Chikungunya

10. Diagnosis Banding : Demam Berdarah Dengue

11. Manajemen a. Preventif : Hindari gigitan nyamuk pada pagi hari dan sore hari dengan menggunakan mosquito repellent. Selain itu, dapat menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa perangkap nyamuk, menyemprot insektisida, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala dan lain-lain sesuai dengan kondisi rumah. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergizi. Pasien dianjurkan makan buah-buahan dan sayuran

b. Promotif : 11

1. Lingkungan Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat serta modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk dan perbaiki sanitasi lingkungan rumah, seperti : Menguras bak mandi / penampungan air sekurang-kurangnya sekali seminggu. Mengganti/ menguras vas bunga seminggu sekali. Menutup dengan rapat tempat tampungan air. Mengubur kaleng-kaleng bekas, ban bekas, serta papan kayu dan longgokan sepatu-sepatu lama yang tidak dipakai. 2. Kimiawi Cara pengendalian ini antara lain dengan: Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga dan lain-lain. Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan 3M Plus, yaitu menutup, menguras, menimbun. c. Kuratif : Istirahat dan dikompres dengan lukewarm water

Medikamentosa : Ibuprofen tab mg 3 x 1 tab Metilprednisolone tab mg CTM tab 4 mg 3 x 1 tab 3 x 1 tab

d. Rehabilitatif : Jika terdapat tanda-tanda perdarahan; bintik bintik merah di badan, gusi berdarah atau hidung berdarah segera dibawa ke puskesmas atau ke Rumah sakit.

12

Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Lubuk Begalung

Dokter Tanggal

: Emilia/Ririn : 24 November 2011

R/ Ibuprofen 3 dd tab I

tab 500 mg

No X

__________________________________________ R/ Metilprednisolone 3 dd tab I __________________________________________ R/ CTM tab 4 mg No X 3 dd tab I __________________________________________ tab No X

Pro

: Ir. Zainal Ibrahim

Umur : -??-- tahun Alamat : Jl Al Huda No. 14, Parak Laweh, Padang

13