KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. +62 341 579117, 567192, Fax. +62 341 - 564755
E-Mail: sekr.fk@ub.ac.id
http://www.fk.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini

/UN10.7/AK/2012

Nama

: SUMINARTI, SE.,M.AP

NIP

: 19680507 200501 2 001

Pangkat, golongan ruang

: Penata Muda TK.I Gol.III/b

Jabatan

: Ka.Sub.Bag.Akademik

Fakultas

: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama

: ...........................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa

: ...

Kelas / Tingkat

: ...

Wali anak tersebut adalah :

Nama

: ...........................................................................................

Pangkat / Golongan Ruang

: ...

Instansi

: ...

Alamat Orang Tua

: ...

Adalah benar-benar mahasiswa

Jurusan / Program Studi .. Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2011/2012.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan Keterangan Masih Aktif Kuliah.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha,
Ka. Sub. Bag. Akademik,

SUMINARTI, SE.,M.AP
NIP. 19680507 200501 2 001