LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80 (No.

SE/117/80) NOMOR : 19/SE/117/80 TANGGAL : 7 JULI 1980 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH -----------------------------------------------------------------------------------NOMOR : /UN10.7/AK/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini
1. 2. 3. 4. 5.

: : SUMINARTI, SE.,M.AP : 19680507 200501 2 001 : Penata Muda TK.I Gol. III/b. : Ka. Sub. Bag. Akademik

Nama NIP Pangkat, golongan ruang Jabatan

Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. N a m a Nomor Induk Mahasiswa 7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah

: SRI LESTARI FAJERIN : 0910710119 : Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :

8. Kelas / Tingkat 9. Pada tahun pelajaran 10. N a m a 11. N I P/N R P 12. Pangkat, golongan ruang 13. Instansi

: II (Semester 4 ) : 2011 / 2012 : DR. A. RACHMAD BUDIONO, S.H.,M.H : 19591118 198601 1 002 : Lektor Kepala Gol. IV/A : Fakultas Hukum Universitas Brawijaya Malang

dan bahwa wali anak tersebut adalah :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang, A.n. Kepala Tata Usaha, Ka. Sub. Bag. Akademik,

SUMINARTI, SE.,M.AP NIP. 19680507 200501 2 001