LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
: SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR
: 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
----------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH
-----------------------------------------------------------------------------------NOMOR :
/UN10.7/AK/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini

1.

Nama

: DEWI SUSANTI, SE.M.S.A

2.

NIP

: 197212222005012002

3.

Pangkat, golongan ruang

: Penata-Gol. IIIc

4.

Jabatan

: Ka.Subbag Akademik

5.

Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6.

Nama

: YANSA AGUSTIAWAN EKA PUTRA

Nomor Induk Mahasiswa

: 115070200111025

adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :

7.

Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah

: Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya.

8. Tingkat / Semester

: 8 (Delapan)

9.

: 2015/2016

Pada tahun pelajaran

dan bahwa wali anak tersebut adalah :

10. N a m a

: BAHRIYANTO

11. N I P / N R P

: 196711031988031002

12. Pangkat, golongan ruang

: Penata Tk. 1 / III D

13. Instansi

: Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II

Probolinggo

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha
Ka.Sub.Bag. Akademik

DEWI SUSANTI, SE.,M.SA

NIP. 197212222005012002