RSUP NASIONAL DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 123-45-67
Yang bertanda tangan di bawah ini. Dr. Ayu Anatriera. Dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan dari Kepolisian dengan suratnya nomor 123-45-67
tertanggal 5 November 2008 maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 4 Juni 2008 bertempat
di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi 0001-02-03 yang menurut surat tersebut adalah:------------------------------------------------------------Nama
Umur
Jenis Kelamin
Warga Negara
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn. Nanang Kurniawan------------------------------------------------------------------------------------: 29 Tahun------------------------------------------------------------------------------------------------------: Pria-------------------------------------------------------------------------------------------------------------: Indonesia------------------------------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------------------: Islam-----------------------------------------------------------------------------------------------------------: Jln. Simpang VI RT 15/02 Kebon Bawang Jakarta Utara--------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan tampak tidak respon terhadap sekitar dengan keadaan umum
sakit berat.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku: tertusuk ketika sedang berkelahi dalam pengaruh alkohol.--------------------------3. Pada korban ditemukan: ---------------------------------------------------------------------------------------------Pada daerah perut kiri atas lima sentimeter di atas pusar terdapat luka terbuka berbentuk garis,
tepi rata, bila dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang dua sentimeter. Mempunyai dua
buah sudut luka lancip. Pada luka, didapatkan sebagian jaringan usus yang keluar dan darah
yang masih mengalir.--------------------------------------------------------------------------------------------------4. Terhadap korban dilakukan: laparotomi eksploratif (operasi besar). Ditemukan usus yang sudah
robek sehingga dilakukan pemotongan terhadap usus yang sudah robek.-------------------------------5. Korban telah dirawat dan sudah sembuh.-------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: Pada pemeriksaan seorang laki-laki berusia dua puluh sembilan tahun
didapatkan luka terbuka pada perut kiri akibat kekerasan tajam yang menembus dan mengakibatkan
robeknya usus serta perdarahan yang telah mengancam nyawa.-----------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------Mengetahui,
Dokter Forensik

Dokter PPDS

Dokter Muda