MORNING REPORT

SHIFT MALAM (19.00

07.00) 06/05/2015
RYAN ARIFIN
I 11110011

Pasien laki-laki usia 52 tahun

datang ke IGD pukul 01.20
dengan keluhan nyeri dada

Primary Survey
A:

Bersih, tidak ada sumbatan jalan napas

B: RR 32 kali/menit, Sp02 98%, diberikan O2 2lpm
C : Nadi 75 kali/menit, kuat angkat, reguler; akral
hangat; CRT < 2 detik; TD: 230/110 pasang
infus
D : GCS E4V5M6, Pupil isokor
E : (-)

Pasien

masuk prioritas 2

Secondary Survey (Identitas)

Nama

: Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 52 tahun
Alamat
: Jl. Merdeka
Pekerjaan : Swasta

Secondary Survey (Anamnesis)

Keluhan

Utama
Nyeri dada

Riwayat

Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri
dada dirasakan sejak + 2 jam SMRS. Pasien mendeskripsikan
nyeri dada seperti ditekan, terasa berat dan seperti diremas.
Nyeri dada dirasakan konsisten meluas hingga punggung.
Pasien merasakan adanya sesak saat nyeri dada muncul disertai
adanya keringat yang banyak. Pasien mengaku sebelumnya
pernah merasakan nyeri dada yang sama namun nyeri dada
dirasakan lebih sakit dari nyeri dada sebelumnya. Mual (-),
muntah (-)

Secondary Survey (Anamnesis)

Riwayat

Penyakit Dahulu

Pasien mengetahui menderita Hipertensi sejak 7 tahun

yang lalu.
penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), DM (-), stroke
(-), asma (-)
Riwayat

Penyakit Keluarga

Ayah pasien mengalami hipertensi

Riwayat

Sosial-Ekonomi

Merokok (-), minum alkohol (-)

Secondary Survey (Pemeriksaan

Fisik)
Status
o
o
o

Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran
: Compos mentis
TTV
:
Tekanan darah : 230/110 mmHg
Nadi
: 88 kali/menit, teratur, kuat angkat
Pernapasan : 28 kali/menit, reguler
Suhu
: 37,2oC

Secondary Survey (Pemeriksaan

Fisik)
Kepala:

Normosefali, fraktur (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
isokor d:3mm
Hidung: perdarahan (-), fraktur (-)
Telinga : inflamasi (-), nyeri tekan (-),
KGB (-)
Mulut : kering, lidah kotor, faring
hiperemis (-), T1/T1
Leher : KGB (-), distensi vena (-)

Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)

Jantung:

Ictus cordis terlihat dan teraba di ICS 6 LAA

Batas jantung kanan di linea parasternalis dextra ICS 5
Batas jantung kiri di linea midaxilaris anterior ICS 6
Suara jantung I, II tunggal, m(-), g(-)
Paru:
Bentuk dada normal, dada kiri dan kanan simetris,
fremitus taktil normal, perkusi sonor di seluruh lapang
paru (+).
Auskultasi :

Secondary
Fisik)

Survey

(Pemeriksaan

Abdomen:

Datar (+), benjolan (-) Sikatrik (-), BU (+)

normal 8 kali/menit, Nyeri tekan (-)

Extremitas:

tungkai (-)

akral hangat, CRT <2 detik, edema

Cue and Clue

Nyeri

Dada
Nyeri bersifat akut
Nyeri dada meluas hingga
punggung
Berkeringat
Sesak napas
TD

: 230/110 mmHg

Acute Coronary
Syndrom

Hipertensi
Emergency

Diagnosis
Diagnosis

Kerja:
Acute Coronary Syndrome
Hipertensi Emergency

Rencana
Kolesterol

lengkap
Foto polos Thorax PA
EKG
Urinalisis
Troponin

Hasil Penunjang
EKG

Irama

sinus, Frekuensi 75 x/menit

Interval :
PR : 5 mm normal
QRS : 2 mm normal
QT : 11 mm normal
Axis : normal
Chamber abnormality :
Durasi P di lead II 0,12 s LAA (-)
Tinggi P di lead II 1 mm dan di V1 1 mm
RAA (-)

Sokolow-Lyon

: S di V1 + R di V5 = 8 +
14 = 37 mm LVH (+)
R < S di V1 RVH (-)
Perubahan QRST
Q patologis (-)
T inversi di lead V1 dan V2 iskemia

Diagnosis
NSTEMI

(Acute Coronary Syndrome)

Terapi

Oksigen 2 lpm
IVFD NaCl 7 tpm makro
Isosorbide dinitrate 5 mg
PO Aspilet 320 mg
PO Clopidogrel 300 mg
PO Captopril 6,25 mg 3 x 1
Inj Fondaparinux 2,5 mg SC
PO Atrovastatine 80 mg 1 x 1

Terima Kasih