MORNING REPORT

senin, 10 februari 2014

Anamnesa

Keluhan Utama : nyeri pada dada kiri

Primary Survey

Airway : Clear Breathing : Gerak dada simetris, tidak ada sesak, respirasi rate 26x/menit. Circulation : Nadi teraba kuat denyut 98x/menit, tensi 140/70 mmHg Disability : GCS 4/5/6, pupil isokor 3mm/3mm, motorik 5 3 5 5 Environment :

Identitas
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Telpon Status No.RM : Ny. tiamah : 70 Tahun : Perempuan :jl. Suprapto 123 klojen, malang : Islam :: 0341-8384222 : swasta : 203633

Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada disertai sesak, setelah terjatuh dr tangga dan tidak sadarkan diri bbrp menit. Nyeri pada dada timbul semenjak terjatuh dr tangga. Nyeri terasa clekit-clekit, terus menerus. Pasien pernah menjalani pengobatan TBC.

Anamnesa
Alergi Medication Past illness jantung(-), Last meal Environment : tidak ada riwayat alergi :: HT (-), asma (-), DM(-), paru (-), TBC (+) : pukul 07.00 WIB :-

Pemeriksaan fisik

GCS Keadaan umum Gizi Tensi Nadi Suhu badan RR

: 15

: Compos Mentis : Cukup : 140/70 mmhg : 98 x/menit : 360C : 26 x/menit

Status Generalis
Kepala Leher KGB

: a/i/c/d -/-/-/: simetris, tidak ada pembesaran

Thorax :
o

Pulmo : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Cor : s1 s2 tunggal, reguler

Status Generalis
o o o o

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : flat, jejas (-) : bising usus (-) : supel, nyeri tekan (-), massa (+) : hepatomegali (-), meteorismus (-)

Ekstremitas : Akral dingin

Oedema

motorik :

5
5

3
5

Working Diagnosis
Trauma Tumpul Thorax susp close fraktur costae

Planning

Diagnosa:

Foto thoracolumbal AP/L Darah lengkap EKG

FOTO RONTGEN

Diagnosa

Close fraktur costa 4 sinistra

Planning

Terapi:
IVFD

RL 20tpm Analgesik : Ketorolac 30 mg 2x1 AH-2 bloker : Ranitidin 50 mg 2x1

Monitoring

Evaluasi TTV

Terima Kasih