BAB I

PENDAHULUAN

Ulkus statis merupakan 80% dari total ulkus ekstremitas. Menurut

penelitian yang dilakukan oleh Lothian dan Forth Valley, dari 600 pasien dengan

ulkus pada kaki, ditemukan 76% merupakan ulkus statis, dan 22% merupakan

ulkus arteri, dan sekitar 10-20% adalah keduanya. Prevalensi ulkus statis

diperkirakan 0,1%-0,3% di United Kingdom (UK). Prevalensinya meningkat

seiring dengan pertambahan umur. Ulkus statis muncul karena ketidakmampuan

katup vena pada M.Gastrocnemius, yang menyebabkan stasis vena dan hipertensi,

sehingga terjadi perubahan mikrosirkulasi dan iskemia jaringan.\[1][3]

Ulkus statis sering kambuh, dan ulkus dapat berlangsung dari minggu-

tahun. Walaupun prevalensi keseluruhan tergolong rendah, adanya ulkus ini

meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas, dan memiliki dampak yang

signifikan terhadap kualitas hidup pasien.[3]

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Ulkus statis, adalah ulkus yang terjadi akibat adanya inflamasi yang

terletak ekstremitas bawah akibat dari kegagalan pompa vena, dan lebih sering

merupakan efek sekunder dari trombosis.[4]

2. Epidemiologi

Ulkus statis merupakan ulkus akibat dari insufisiensi vena kronik dan

hipertensi vena. Diperkirakan ulkus statis 80% dari total ulkus pada ekstremitas

bawah, dengan prevalensi total 1%-2% dari total penyakit. Diperkirakan lebih dari

500.000 individu di Amerika Serikat menderita ulkus kaki yang aktif. Sekitar 35%

pasien dengan insufisiensi vena kronik akan menjadi ulkus statis sebelum umur

40tahun. Kebanyakan pasien menderita ulkus statis pada masa produktif

hidupnya, sehingga menyebabkan penurunan produktivitas hidup.[5]

3. Etiologi

Penyebab dari ulkus statis adalah kegagalan pompa pada vena M.

Gastrocnemius. Faktor resiko utama adalah umur tua, obesitas, luka di kaki

sebelumnya, Deep Vein Thrombosis, dan phlebitis. [3][4]

4. Pathogenesis

Vena memiliki katup yang berfungsi untuk mencegah aliran darah

mengikuti arah gravitasi, sehingga aliran vena hanya menuju jantung saja. Ketika

2
seseorang menegangkan ototnya, vena tersebut tertekan dan darah akan didorong

dari vena, sistem inilah yang disebut pompa vena.[6]

Gambar 1. Hemodinamika vena normal dan abnormal

Pada pasien dengan gangguan vena, terjadi kegagalan pada pompanya,

penyebab paling sering dari kegagalan katup adalah trombosis. Ketika trombosis

tersebut dilisiskan oleh plasmin, fungsi katup juga kadang akan ikut menghilang.[5]

Apabila terjadi kegagalan katup, tekanan darah yang tinggi pada sistem

vena-dalam akan kembali (refluks) ke vena yang berada dalam kulit, yang

mengakibatkan luka, inflamasi, dan bahkan fibrosis jaringan. Kemudian deposit

lemak yang berada di dalam subkutan akan digantikan oleh jaringan fibrosis atau

disebut juga lipodermatosklerosis. Siklus ini akan berulang, mulai dari stasis vena

dan varises, kemuadian menjadi lipodermatosklerosis, lalu terjadi trombosis,

sehingga menjadi dermatitis statis, dan pada akhirnya terjadilah ulkus.[5][7]

Hipotesis lain, yaitu hipotesis perangkap faktor pertumbuhan (growth

factor trap hypothesis) mengemukakan bahwa hipertensi vena/kerusakan kapiler

3
akan menyebabkan keluarnya molekul makro seperti fibrinogen dan α2-

makroglobulin ke dalam dermis, akan memperangkap growth factor dan substansi

stimulator lain atau homeostatik, sehingga tidaak mampu mempertahankan

integritas jaringan dan proses perbaikan bila terjadi luka akibat trauma yang

ringan sekalipun. [2]

Selain itu, terdapat hipotesis lain yaitu karena terperangkapnya sel darah

putih (white cell trapping hypothesis). Hal tersebut terjadi sebagai akibat

hipertensi vena dan perbedaan tekanan antara arteri dan vena sehingga kecepatan

aliran kapiler menurun, kecepatan aliran darah dalam kapiler antara dua sistem

tersebut berkurang, yang mengakibatkan agregasi eritrosit dan sumbatan leukosit

didalam kapiler sehingga terjadi iskemia. Sumbatan leukosit ini selain

menimbulkan sawar fisis, juga dapat menyebabkan pelepsan meditor tertentu

(seperti enzim proteolitik; sitokin, radikal bebas dan faktor kemotaktik) yang

dapat mempengaruhi permeabilitas pembuluh darah sehingga molekul yang besar,

misalnya fibrinogen dapat keluar kejaringan perikapiler. [2]

5. Manifestasi Klinis

Pasien dengan ulkus statis sering mengeluhkan nyeri tumpul pada

ekstremitas bawah, kemerahan pada kulit, dan adanya varises vena. Ulkus sering

muncul di daerah sekitar malleolus medial, adanya pembengkakan pada kaki yang

mirip dengan edema pada sirosis hepatis, gagal jantung, dan gagal ginjal, tetapi

edema ini tidak akan berkurang dengan diuretik.[3][4]

4
 Ulkus statis tampak ireguler, dan terdapat jaringan granulasi serta fibrin

pada dasar ulkus. Didapati juga varises di ekstremitas bawah, edema, dermatitis

statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis atau deposit

hemoglobin pada kulit, serta lipodermatosklerosis yang terjadi akibat penipisan

dan fibrosis dari jaringan lemak di bawah kulit.[3]

Gambar 2. Ulkus statis

6. Pemeriksaan Penunjang

a) Histopatologi

5
 Dari pemeriksaan histopatologis, didapatkan pada jaringan di

bawah kulit yang seharusnya meruapakan jaringan lemak, berubah

menjadi jaringan fibrosis. Lesi akut mungkin dangkal, infiltrate limfositik

perivaskular, spongiosis epidermal, eksudat serosa, skala, dan krusta.

Lesi kronis dapat menunjukkan epidermal acanthosis dengan

hiperkeratosis. Pada Dermis dengan agregat dermal mendalam

siderophages karena penyerapan hemosiderin dari eritrosit yang rusak.

Kapiler dermal sering melebar; penebalan intima arteriol kecil

menunjukan lesi yang lama dan venula bersama dengan dermal fibrosis. [4]

[9]

b) Ankle/Brachial Index

Ankle/Brachial Index (ABI) yang bertujuan untuk menyingkirkan

diferensial diagnosis Ulkus Arteri. Pada ulkus arteri, didapatkan ABI <0,5

sedangkan pada ulkus statis, ABI normal atau lebih tinggi.CARANYA [4]

c) Phlebography

Phlebography adalah merupakan cara yang digunakan untuk

mengetahui sirkulasi darah dalah tubuh. Kontras diinjeksikan ke vena, lalu

dengan phlebography, dapat dilihat vena yang mengalami gangguan. Pada

ulkus statis, terjadi penurunan fungsi katup[7]

d) Ultrasonografi Doppler Duplex

Cara kerja USG Doppler Duplex berdasarkan prinsip Doppler,

ketika suara frekuensi dipancarkan dengan frekuensi yang berbeda, suara

6
 tersebut akan dikembalikan ketika terkena struktur yang bergerak pada

pembuluh darah. Ulkus statis akan memberikan gambaran

ketidakmampuan katup untuk memompa darah. [4][8]

7. Diagnosis

Diagnosis ulkus statis biasanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis; akan

tetapi, pemeriksaan penunjang berupa histopatologi, ABI, phlebography, atau

USG doppler duplex dapat dilakukan jika diagnosis masih diragukan.[3]

a) Anamnesis

Pasien dengan ulkus statis mengeluhkan nyeri tumpul di kaki,

kemerahan pada kulit dan adanya varises pada vena. Ulkus sering muncul

di bagian malleolus medial, dan ada pembengkakan kaki.[3][4]

b) Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik, ulkus statis tampak ireguler, pada dasar

ulkus terdapat jaringan granulasi dan fibrin, edema, dermatitis vena, yang

diikuti dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis atau deposit

hemoglobin pada kulit; dan lipodermatosklerosis yang terjadi karena

adanya pergantian jaringan lemak di bawah kulit menjadi jaringan fibrosis.

[3]

8. Diferensial Diagnosis

a) Ulkus arterial

Ulkus arterial terkait dengan gangguang arteri perifer, terdapat nyeri,

khususnya saat istirahat, dan akan diperparah ketika kaki diangkat. Area

7
 predileksinya adalah di bagian pretibial, supramalleolar (biasanya lateral),

dan bagian jari kaki. Lesinya berupa punch-out dengan tepi yang tajam.[7]

Gambar 3. Ulkus Arteri

b) Ulkus arteri dan vena

Ulkus ini merupakan gabungan dari ulkus statis dan arteri. Gabungan

ulkus arteri dan vena ini muncul pada pasien dengan Chronic Vein

Insufficiency (CVI), dan atherosclerosis obliterans. Manifestasi klinisnya

adalah gabungan dari Ulkus statis dan Arteri. Gejalanya meliputi nyeri

saat kaki diangkat, sianosis kaki, dermatitis statis, dan

lipodermatosklerosis.[7]

8
 Gambar 4. Ulkus Arteri dan Vena

c) Karsinoma Sel Skuamosa tipe Ulserasi

Ulkus pada Karsinoma Sel Skuamosa tampak dasar ulkus meninggi,

mengeras, nyeri, dan pada biopsi tampak adanya nekrosis serta karsinoma

sel skuamosa pada dasar ulkus. [7]

9
 Gambar 5. Karsinoma Sel Skuamosa

d) Ulkus neuropati/Diabetic Foot

Ulkus neuropati terkait dengan diabetes menahun, terjadi di daerah telapak

kaki, jari kaki, dan tumit. Gejala awal berupa paresthesia dan anesthesia

serta nyeri pada kaki dan tungkai.[7]

Gambar 6. Diabetic foot

10
9. Penanganan

a) Nonmedikamentosa

- Terapi Kompresi

Terapi kompresi merupakan perawatan standar pada pasien

dengan ulkus statis. Pada studi terakhir, menunjukkan bahwa ulkus statis

sembuh lebih cepat pada pasien yang diberikan terapi kompresi

dibandingkan dengan yang tidak diberikan. Terapi kompresi mengurangi

edema, memperbaiki aliran vena, mempercepat penyembuhan ulkus, dan

mengurangi nyeri.Kurang CARANYA[4]

- Elevasi Kaki

Elevasi kaki dikombinasikan dengan terapi kompresi merupakan

salah satu perawatan standar dari ulkus statis. Pada elevasi kaki, kaki

diangkat lebih tinggi dari jantung, dengan tujuan untuk mengurangi

edema, memperbaiki mikrosirkulasi dan oksigenasi, dan mempercepat

penyembuhan ulkus.[4]

- Dressing

Dressing harus diganti tiap hari atau mungkin lebih sering pada

luka dengan hipereksudatif. Jaringan yang baru terbentuk pada

penyembuhan sangat rentan terhadap efek sitotoksik dari antiseptik

topikal, maka dari itu, saat pembersihan luka, yang dibutuhkan untuk

membersihkan luka adalah air atau salin. [4]

11
b) Medikamentosa

- Pentoksifilin

Pentoksifilin dapat diberikan sebagai terapi tambahan dari terapi

kompresi. Pentoksifilin adalah penghambat agregasi platelet, yang

menyebabkan viskositas darah menurun, sehingga mikrosirkulasi

membaik. [4]

- Aspirin

Sama seperti pentoksilin, aspirin dapat diberikan bersama dengan

terapi kompresi

- Iloprost

Iloprost adalah prostasiklin sintetis yang merupakan vasodilator

yang mencegah agregasi platelet. Tetapi, obat ini sangat mahal, dan belum

ada cukup data yang merekomendasikan penggunaannya.[4]

`dicurigai ketika terdapat nyeri. Infeksi dapat muncul di dasar

ulkus atau diikuti dengan selulitis atau lymphangitis dan bakteriemia.

Waspadai MRSA.[7]

c) Terapi bedah

studi menunjukkan bahwa pada ulkus akut, hanya 71-80% yang

kemungkinan sembuh, sedangkan pada ulkus kronis, hanya 22%

kemungkinan sembuh setelah 6 bulan. Karena kemungkinan sembuh yang

sangat rendah, maka terapi bedah mungkin harus dipertimbangkan. Terapi

bedah yang bisa digunakan antara lain:[4]

12
 -
Debridemen, pengangkatan jaringan nekrosis dan yang terinfeksi

bakteri melalui debridemen telah lama digunakan untuk

mempercepat penyembuhan. Debridemen dapat berupa

pembedahan dengan scalpel, enzimatik, mekanis, biologis, atau

autolisis.[4]
-
Skin graft, digunakan pada pasien dengan ulkus statis yang besar.

Dapat dilakukan dengan autograft (kulit atau sel diambil dari

tempat lain, tapi masih pasien yang sama), atau kulit buatan (yang

ekuivalen dengan kulit manusia). Tetapi skin graft ini umumnya

tidak efektif jika ada edema persisten, yang sangat sering terjadi

pada ulkus statis.[4]

-
Pembedahan untuk insufisiensi vena, fungsinya untuk mengurangi

refluks vena, memepercepat penyembuhan, dan mencegah

kambuhnya ulkus. Pilihan bedah untuk penanganan insufisiensi

vena antara lain ablasi vena saphena, pengangkatan vena

superfisial yang rusak, skleroterapi, atau terapi laser.[4]

10. Komplikasi

Ulkus akan sering kambuh (rekuren). Dengan adanya ulkus, ini menjadi

port de entry dari bakteri, sehingga dapat terjadi selulitis. Semua pasien dengan

penyakit vena stadium lanjut akan mengalami defek limfatik. Atau defek ini juga

dapat terjadi karena selulitis, lymphangitis, pembedahan, dan radiasi.[7]

13
11. Prognosis

Prognosis dari penyakit ini tergantung dari penyebab utamanya. Dengan

penanganan yang tepat terhadap penyebab utamanya, penyembuhan ulkus dimulai

dengan pembentukan jaringan granulasi di dasarnya yang terepitelisasi oleh epitel

dari kulit residu atau epidermis sekitar. Ulkus statis dapat sembuh dengan

hiperplasia epidermis pseudoepitelial bersama dengan scar. Yang mirip dengan

Karsinoma Sel Skuamosa. [7]

12. Pencegahan

Mencegah trombosis vena(penjelasannya), dapat mencegah terjadinya

insufisiensi vena. Karena banyak trombosis bersifat genetik, pasien yang

mempunyai resiko trombosis mudah diidentifikasi. Dengan pembedahan, post-

phlebitic syndrome dapat dicegah.[4]

14
 BAB III

KESIMPULAN

1. Ulkus statis adalah ulkus yang terjadi akibat adanya inflamasi yang

terletak di ekstremitas bawah akibat dari kegagalan pompa vena.

2. Ulkus statis menyumbangkan 80% dari total ulkus ekstremitas bawah

3. Ulkus statis ditandai dengan gejala nyeri, adanya lesi berupa ulkus,

biasanya di sekitar maleus.

4. Diagnosis ulkus statis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala

klinis, USG Dopler dan Duplex, Phlebograpghy.

5. Penanganan ulkus statis adalah dengan terapi kompresi, elevasi kaki,

dressing, pemberian antiplatelet, antibiotik, debridemen, skin graft, dan

pembedahan insufisiensi vena.

15
6.

DAFTAR PUSTAKA

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Chronic

Venous Leg Ulcers. 2010; 1(1-39).

2. Djuanda, adhi Prof.Dr.dr Dermatitis Statis.Ilmu Penyakit Kulit Dan

Kelamin, Ed. 6 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta,2013;150-151

3. Collins, Lauren, Samina Seraj. Diagnosis And Treatment Of Venous

Ulcers. American Family Physician. 2010; 81 (989-996).

4. Wolff, Klaus et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine

Seventh Edition. 2008. The McGraw-Hill: New York.

5. Gonsalves, Carin F. Venous Leg Ulcers. Techniques in vascular and

interventional radiology. 2003; 6 (132-136).

6. Guyton, Arthur C., John E. Hall. Textbook of Medical Physiology. 2007.

Elsevier: Singapore.

7. Wolff, Klaus, Richard Allen Johnson. Fitzpatrick’s Color Atlas &

Synopsis of Clinical Dermatology. 2009. The McGraw-Hill: New York.

8. Verim, Samet, Iiker Tasci. Doppler Ultrasonography in Lower Extremity

Peripheral Arterial Disease. Turk Kardiyol Dern Ars. 2013; 41(248-255)

9. Scott L Flugman, MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD In

http://emedicine.medscape.com/article/1084813-workup#aw2aab6b5b2.

Academy of Dermatology, American Medical Association.

16