LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS ALI (ACUTE LIMB ISCHEMIA)

1. Pengertian

Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi

penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan

gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik

berat dalam jangka waktu dua minggu dan umumnya iskemia akut tungkai

disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis ( Khaffaf,

2005).

Menurut Inter-Society (2007), Acute Limb Ischemia (ALI) didefinisikan

sebagai penurunan perfusi tiba-tiba anggota tubuh yang menyebabkan

ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas (dimanifestasikan dengan

nyeri istirahat iskemik, ulkus iskemik, dan atau gangren) pada pasien yang

hadir dalam waktu dua minggu dari peristiwa akut. Pasien dengan manifestasi

yang sama yang hadir lebih dari dua minggu dianggap memiliki iskemia

tungkai kritis.

2. Klasifikasi

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan

sebagai berikut :

a. Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan

arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias

dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible

1
 b. Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul

klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika

berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien

istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan

pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan

penyebab oklusi

c. Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas

dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi

selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy

d. Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis,

kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas,

kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan

lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.

3. Etiologi

Berikut ini adalah kemungkinan penyebab dari ALI:

 Trombosis

Faktor predisposisi terjadi trombosis adalah dehidrasi, hipotensi,

malignan, polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma

vaskuler, injuri Iatrogenik, trombosis pasca pemasangan bypass graft,

trauma vaskuler. Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah riwayat

nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli

dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal.

 Emboli

2
 Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau

miokard infark. Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli

adalah katup prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada

endokardium, paradoksikal emboli (pada kasus DVT) dan

atrialmyxoma. Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10%

keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.

 Thrombus

Trombus adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh terjadinya

gumpalan pada nadi tajuk / arteri coronaria. Kondisi ini biasanya

disebabkan oleh trombus atau pembekuan atau biasa disebabkan oleh

sel kanker, lemak, cairan amnion, gas, bakteri, serta parasite.

 Trauma Vaskuler

Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau thrombus, tetapi

akut limb iskemik kita curigai pada keadaan : ada riwayat emboli, ada

riwayataritmia, riwayat klaudikasio.

4. Patofisiologi

Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau

insitu trombosis yang sebagian besar berasal dari jantung dan menetap

dilokasi percabangan pembuluh darah seperti di daerah iliaka, ujung arteri

femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga bisa

lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.

Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita

yang darahnya mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma

anti fosfolipid

3
 Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui:

a. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu

mulainya sakit

b. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli

sebelumya

c. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung

d. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya

e. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal

Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita

yang sudah menjalani operasi sebelumnya.

Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang

disebabkan oleh gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang

melebihi dua minggu seperti pada penderita aterosklerosis berat,

tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat lainnya.

5. Manifestasi Klinis

Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6 P yaitu :

a. Pain /nyeri : yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah

ekstremitas dan muncul tiba-tiba, intensitas nyeri tidak berhubungab

dengan beratnya iskemia karena pasien yang mengalami neoropathy

dimana sensasi terhadap nyeri menurun.

b. Pallor / pucat : tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat

menjadi kebiruan atau ungu / mottled

c. Pulselless : denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua ekstremitas

d. Parasthesia : tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas

4
 e. Paralisis : kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya

parasthesia dan paralisis merupakan pertanda yang buruk dan

membutuhkan penanganan segera

f. Perishingly cold/Poikilothermia : dingin pada ekstremitas

Terdapat manifestasi klinis yang berbeda pada akut limb iskemik yang

akut limb disebabkan oleh thrombus dan emboli. Perbedaannya adalah

pada emboli tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam

beberapa menit, tidak terdapat klaudikasio, ada riwayat atrial fibrilasi,

ektremitas yang terkena tampak kekuningan (yellowish), pulsasi pada

kolateral ekstremitas normal, dapat terdiagnosa secar klinis dn dilakukan

pengobatan dengan pemberian warparin atau embolectomy. Sedangkan

pada akut limb iskemik yang disebabkan oleh thrombus tand dan gejala

yang muncul dapat tejadi dalam beberapa jam sampai berhari-hari, ada

klaudikasio, ada riwayat aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena

tampak sianotik dan lebam, pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada,

dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan tindakan bypass

atau pemberian obat-obatan sepeti fibrinolitik.

6. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan yang diperlukan untuk mendiagnosis adanya iskemia akut pada

ekstremitas adalah:

a. Faktor Risiko Kardiovaskular

 Perlu ditanyakan dan diketahui adanya kelainan-kelainan

kardiovaskular. Sekitar 30% pasien dengan iskemia tungkai terbukti

pernah mengalami riwayat angina atau infark miokard.

5
  Pemeriksaan untuk mengetahui faktor resiko kardiovaskular adalah :

riwayat merokok, riwayat serangan jantung, tekanan darah, EKG, gula

darah, kadar lipid darah.

b. Pemeriksaan Tungkai

 Penampakan keseluruhan tungkai: adanya edema, keadaan rambut

tungkai, adanya kemerahan khususnya yang bersamaan dengan

sianosis.

 Tes Buerger (pucat bila diangkat, kemerahan yang abnormal bila

tergantung).

 Pemeriksaan pulsasi dengan palpasi (A. femoralis, poplitea, tibiabis

anterior dan posterior, dorsalis pedis), yang amat subjektif.

Pemeriksaan pulsasi harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan hand-

held Doppler.

 Ankle-Brachial Pressure Index

Dilakukan pengukuran terhadap tekanan darah brakhialis dan arteri

pedis dengan menggunakan tensimeter dan hand-held Doppler. ABPI

diperoleh dengan membagi tekanan darah brakhialis dengan tekanan

darah pedis. Angka ABPI normalnya 1,0-1,2; angka dibawah 0,9

kecurigaan kelainan arteri, dan angka 0,8 merupakan batas bawah

range normal. ABPI kurang dari 0,3 menunjukkan adanya iskemia

kritikal.

 Waveform Assesment

Pemeriksaan dengan menggunakan continuous-wave Doppler

merupakan pemeriksaan yang penting terutama bila dipasangkan

6
 dengan pemeriksaan tekanan darah segmental oleh karena dapat

memperkirakan dengan tepat area (segmen) yang mengalami

gangguan.

 Duplex Imaging

Pemeriksaan color-flow duplex ultrasound memungkinkan visualisasi

dan pemeriksaan hemodinamik dari arteri menggunakan pencitraan

grey scale, colour-flow Doppler, dan pulse Doppler velocity profiles.

Pencitraan grey-scale akan menggambarkan anatomi arteri dan adanya

plaque ekhogenik. Color-flow Doppler akan menampilkan aliran

darah yang berwarna dan Doppler velocity profiles akan menghitung

kecepatan aliran dalam bagian penampang arteri yang diperiksa.

c. Angiografi

Pengembangan dari angiografi konvensional yaitu teknik digital

subtraction angiography yang dapat "mengaburkan" gambaran tulang

sehingga citra arteri dan percabangannya menjadi lebih jelas dan tajam.

Pemeriksaan angiografi memberikan resiko kepada pasien dengan gagal

ginjal oleh karena menggunakan zat kontras.

 Computed Tomography Angiography

Helical CT-scan khususnya berguna dalam pencitraan kelainan

pembuluh darah yang memiliki struktur kompleks seperti dalam

kasus-kasus aneurisma aorta. Helical CT-scan memiliki kerugian yang

sama dengan pemeriksaan angiografi biasa yaitu; berbahaya digunakan

pada pasien dengan gagal ginjal. Zat kontras pada CTA diberikan

melalui intravena.

7
  Magnetic Resonance Angiography

Citra angiography diperoleh melalui pemeriksaan MRI. Sama dengan

CTA; zat kontras diberikan secara intravena. MRA atau CTA dapat

diindikasikan apabila pasien tidak dapat mentolerir tusukan intra-

arterial, misal karena kelainan bilateral atau kelainan perdarahan.

7. Faktor Resiko

Rangkuti (2008) dan Al-Thani et al (2009) mengatakan bahwa beberapa faktor

resiko untuk penyakit arteri perifer dapat diklasifikasikan menjadi faktor

resiko irreversible dan faktor resiko reversible adalah sebagai berikut:

a. Faktor resiko irreversible (Tidak dapat diubah)

 Usia

 Merokok

 Diabetes Melitus

 Hiperlipidemia

 Hipertensi

b. Faktor resiko reversible (Dapat diubah)

 Ras/etnis

 Inflamasi

 Gagal ginjal kronik

 Genetik

 Hiperkoagulasi

8. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

8
 Begitu diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya adalah dengan pemberian

unfractionated heparin, diberikan dalam bentuk bolus dan pemeliharaan.

Pada penderita Iskemia tungkai akut pada saat penderita datang biasanya

langsung dilakukan pemberian heparinisasi. Tujuan yang ingin dicapai

dengan pemberian heparin yaitu mencegah bertambah panjangnya trombus

dan mencegah pembentukan fokus fokus baru emboli.

b. Revaskularisasi bedah

Pendekatan pembedahan dengan menggunakan balon kateter, pintasan

dan terapi tambahan seperti endarterektomi, patching angioplasty dan

intraoperative trombolisis ataupun kombinasinya.

9. Komplikasi

 Hiperkalemia

 Sindrom kompartemen (nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot,tidak

mampu respon terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak

teraba). Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi

menyebabkan peningkatan pada tekanan intra compartment tekanan,

penurunan aliran kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot (pada >30

mmHg). Penanganannya adalah dengan dilakukannyafasciotomy. Terapi

trombolitik, akan menurunkan risiko compartment syndrome dengan

reperfusi anggota gerak secara berangsur-angsur.

9
B. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

2. Keluhan utama

Gejala kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau

fungsi. Onset serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan

intensitasnya, bagaimana perubahan keparahan sepanjang waktu

kesemuanya harus digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah penting dalam

membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi

etiologi (seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih mendadak daripada

arterial thrombosis), sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu

menegakkan diagnosis banding.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Hal ini penting untuk ditanyakan, apakah pasien mempunyai nyeri pada

kaki sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio), apakah telah diintervensi

untuk “sirkulasi yang buruk” pada masa lampau, dan apakah didiagnosis

memiliki penyakit jantung (seperti atrial fibrilasi) maupun aneurisma

(seperti kemungkinan sumber emboli). Pasien juga sebaiknya ditanyakan

tentang penyakit serius yang berbarengan atau factor risiko (hipertensi,

diabetes, penggunaan tembakau, hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap

serangan jantung, stroke, jendalan darah, atau amputasi).

10
4. Pemeriksaan fisik fokus (ekstremitas bawah)

Bandingkan dengan ekstremitas kanan dengan kiri (yang terkena efek ALI

dengan yang normal)

 Pulsasi

Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan

pada pasien penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari

gejala sebelumnya, pulsasi radialis, dorsalis pedis mungkin normal

pada kasus mikro embolisme yang mengarah pada disrupsi

(penghancuran) plak aterosklerotik atau emboli kolestrol.

 Lokasi

Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah

arteri femoralis, namun juga dapat di temukan pada arteri aksila,

poplitea iliaka dan bifurkasio aorta.

 Warna dan temperatur

Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan

temperatur. Warna pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal,

namun dengan bertambahnya waktu, sianosis lebih sering ditemukan.

Rasa yang dingin khususnya ekstremitas sebelahnya tidak demikian,

merupakan penemuan yang penting.

 Kehilangan fungsi sensoris

Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas

atau parestesia, namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui pada

pasien DM dapat mempunyai defisit sensoris sebelumnya dimana hal

ini dapat membuat kerancuan dalam membuat hasil pemeriksaan.

11
  Kehilangan fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut,

limb-thtreatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta

bahwa pergerakkan pada ekstremitas lebih banyak dipengaruhi oleh

otot proximal.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul diantaranya sebagai berikut:

a. Nyeri berhubungan dengan obstruksi akibat emboli dan atau trombus pada

arteri

b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan obstruksi emboli

c. Kecemasan berhubungan dengan proses penyakit

d. Intoleransi aktivitas

e. Resiko perdarahan

12
C. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC INTERVENSI NIC

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri

Domain 12 : Kenyamanan selama 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:

Kelas 1 : Kenyamanan fisik  2102. Tingkat Nyeri halaman 577 1. Observasi reaksi nonverbal dari

Kode : 00132  1605. Kontrol Nyeri halaman 247 ketidaknyamanan.

Batasan Karakteristik :  2109. Tingkat Ketidaknyamanan 2. Lakukan pengkajian nyeri secara

a. Perubahan selera makan halaman 576 komprehensif termasuk lokasi,

b. Perubahan tekanan darah  2101. Nyeri: Efek yang Mengganggu karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas

c. Perubahan frekwensi halaman 321, yang dibuktikan dengan dan faktor presipitasi.

jantung indicator sebagai berikut: (5 = tidak 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni

d. Perubahan frekwensi ada) relaksasi napas dalam, distraksi, kompres

pernapasan Kriteria Hasil: hangat.

e. Laporan isyarat  Mampu mengenali nyeri (skala, 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti

13
f. Diaforesis intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) penyebab nyeri, berapa lama nyeri

g. Perilaku distraksi  Mampu mengontrol nyeri (tahu dirasakan.

(mis,berjaIan mondar- penyebab nyeri, mampu menggunakan  2210. Pemberian Analgesik

mandir mencari orang lain teknik nonfarmakologi untuk Aktivitas Keperawatan:

dan atau aktivitas lain, mengurangi nyeri, mencari bantuan) 1. Cek kebenaran pengobatan meliputi

aktivitas yang berulang)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang obat, dosis, dan frekuensi obat analgesic

h. Mengekspresikan perilaku dengan menggunakan manajemen yg diresepkan.

(mis, gelisah, merengek, nyeri. 2. Cek adanya riwayat alergi obat

menangis)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 3. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic

i. Masker wajah (mis, mata berkurang yang sesuai ketika lebih dari satu

kurang bercahaya, tampak diberikan.

kacau, gerakan mata 4. Pilih rute pemberian analgesic

berpencar atau tetap pada (Intravena, Intramuskular atau per Oral.

satu fokus meringis)

14
j. Sikap melindungi area nyeri

k. Fokus menyempit (mis,

gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berfikir,

penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

l. Indikasi nyeri yang dapat

diamati

m. Perubahan posisi untuk

menghindari nyeri

n. sikap tubuh melindungi

o. Dilatasi pupil

p. Melaporkan nyeri secara

verbal

15
 q. Gangguan tidur

Faktor Yang Berhubungan :

Agen cedera (mis, biologis,

zat kimia, fisik, psikologis)

2 Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan

Jaringan Perifer selama 3x24 diharapkan aliran darah nadi perifer.

Domain 4: Aktivitas/ Istirahat pasien ke jaringan perifer adekuat 2. Tinggikan ekstremitas yang sakit.

Kelas 4 : Respon Kriteria Hasil : 3. Ukur TD pada ektremitas yang

Kardiovaskuler/ Pulmonal 1. Nadi perifer teraba dengan kualitas mengalami luka bakar

Kode : 00204 dan kekuatan yang sama 4. Dorong latihan gerak aktif

Batasan Karakteristik : 2. Pengisian kapiler baik 5. Lakukan kolaborasi dalam

e. Bruit femoral Warna kulit normal pada area yang cedera mempertahankan penggantian cairan

16
f. Edema 6. Kolaborasi dalam mengawasi

g. Indeks ankle- brachial < elektrolit terutama natrium, kalium,

0,90 dan kalsium

h. Kelambatan penyembuhan 7. Lakukan kolaborasi untuk

luka perifer menghindari injeksi IM atau SC

i. Klaudukasi intermiten

j. Nyeri ekstremitas

k. Parestesia

l. Pemendekan jarak bebas

nyeri yang ditempuh dalam

uji berjalan 6 menit

m. Penurunan nadi perifer

n. Perubahan fungsi mototrik

o. Perubahan karakteristik

17
 kulit ( mis, warna,

elastisitas, rambut,

kelembaban, kuku, sensasi,

suhu.

p. Perubahan tekana darah di

ektremitas

q. Tidak ada nadi perifer

r. Waktu pengisian kapiler >

3 detik

s. Warna kulit pucat saat

elevasi

Factor berhubungan

a. Diabetes mellitus

b. Gaya hidup kurang gerak

18
 c. Hipertensi

d. Kurang pengetahuan

tentangfaktor pemberat

(mis, merokok, gaya hidup

menonton, trauma,

obesitas, asupan garam,

imobilitas)

e. Kurang pengetahuan

tentang proses penyakit

(mis, diabetes

f.

t.

19
3 Ansietas NOC Anxiety Reduction (penurunan

Domain 9 : Koping/Toleransi a. Anxiety self-control kecemasan)

stress b. Anxiety level Aktivitas keperawatan :

Kelas 2 :Respons koping c. Coping a. Gunakan pendekatan yang menenangkan

Kode : 00146 b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

Kriteria Hasil : pelaku pasien

Batasan Karakteristik a. Klien mampu mengidentifikasi dan c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

Perilaku : mengungkapkan gejala cemas. dirasakan selama prosedur

a. Penurunan produktivitas b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan d. Pahami prespektif pasien terhadap situasi

b. Gerakan yang ireleven menunjukkan tehnik untuk mengontol stres

c. Gelisah cemas. e. Temani pasien untuk memberikan

d. Melihat sepintas c. Vital sign dalam batas normal. keamanan dan mengurangi takut

e. Insomnia d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa f. Dorong keluarga untuk menemani anak

20
f. Kontak mata yang buruk tubuh dan tingkat aktivfitas g. Lakukan back / neck rub

g. Mengekspresikan menunjukkan berkurangnya kecemasan. h. Dengarkan dengan penuh perhatian

kekawatiran karena i. Identifikasi tingkat kecemasan

perubahan dalam peristiwa j. Bantu pasien mengenal situasi yang

hidup menimbulkan kecemasan

h. Agitasi k. Dorong pasien untuk mengungkapkan

i. Mengintai perasaan, ketakutan, persepsi

j. Tampak waspada l. Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi

Affektif : m. Berikan obat untuk mengurangi

a. Gelisah, Distres kecemasan

b. Kesedihan yang mendalam

c. Ketakutan

d. Perasaan tidak adekuat

21
e. Berfokus pada diri sendiri

f. Peningkatan kewaspadaan

g. Iritabihtas

h. Gugup senang beniebihan

i. Rasa nyeri yang

meningkatkan

ketidakberdayaan

j. Peningkatan rasa ketidak

berdayaan yang persisten

k. Bingung, Menyesal

l. Ragu/tidak percaya diri

Faktor Yang Berhubungan :

a. Perubahan dalam (status

22
 ekonomi, lingkungan,status

kesehatan, pola interaksi,

fungsi peran, status peran)

b. Pemajanan toksin

c. Terkait keluarga

d. Herediter

e. Infeksi/kontaminan

interpersonal

4 Intoleransi aktivitas b.d NOC : Terapi aktivitas

kelemahan umum (anemia) Toleransi aktivitas Intervensi yang dilakukan:

Batasan Karakteristik : Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi dengan terapis dalam

a. Respon tekanan darah keperawatan pada klien, terjadi merncanakan dan memonitor program

abnormal terhadap peningkatan toleransi aktifitas. aktivitas

23
 aktivitas Kriteria Hasil: 2. Tingkatkan komitmen pasien dalam

b. Respon frekwensi jantung a. Mentolenrasi aktivitas yang biasa beraktivitas

abnormal terhadap dilakukan dan ditunjukan dengan daya 3. Bantu mengekplorasi aktivitas yang

aktivitas tahan, penghematan energi, dan bemanfaat bagi pasien

c. Perubahan EKG yang perawatan diri : Aktivitas Kehidupan 4. Bantu mengidentifikasi sumberdaya yang

mencerminkan aritmia Sehari-hari (AKSI). dimiliki dalam beraktivitas

d. Perubahan EKG yang b. Menunjukkan penghematan energi, 5. Bantu pasien/keluarga dalam beradaptasi

mencerminkan iskemia ditandai dengan indikator 1-5 (tidak dengan lingkungan

e. Ketidaknyamanan setelah sama sekali, ringan, sedang, berat, atau 6. Bantu menyusun aktivitas fisik

beraktivitas sangat berat), menyadari keterbatasan 7. Pastikan lingkungan aman untuk

f. Dipsnea setelah energi, menyeimbangkan aktivitas dan pergerakan otot

beraktivitas istirahat. 8. Jelaskan aktivitas motorik untuk

g. Menyatakan merasa letih c. Mengungkapkan secara verbal meningkatkan tonus otot

h. Menyatakan merasa lemah pemahaman tentang kebutuhan 9. Berikan reinforcemen positif selama

24
 oksigen, pengobatan, dan/atau beraktivitas

peralatan yang dapat meningkatkan 10. Monitor respon emosional, fisik, sosial

toleransi terhadap aktivitas. dan spiritual

d. Istirahat jika mengalami keletihan

e. Melaporkan tingkat keletihan Manajemen energy

f. Hb : 13-16gr/dL (laki-laki), Hb : 12- Intervensi yang dilakukan

14gr/dL (perempuan) 1. Tentukan pembatasan aktivitas fisik

g. Ht : lk = 40-58%, Perempuan = 37-43% pasien

h. ERITROSIT : Lk = 4,6-6,2 jt/mm3, 2. Jelaskan tanda yang menyebabkan

Perempuan = 4,2-5,4 jt/mm3 kelemahan

i. HR 60-100x/mnt, RR 16-24x/mnt, TD 3. Jelaskan penyebab kelemahan

120/80mmHg, S :36-37oC 4. Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas

yang dibutuhkan untuk membangun

energi

25
 5. Monitor intake nutrisi yang adekuat

6. Monitor respon kardiorespirasi selama

aktivitas

7. Monitor pola tidur

8. Monitor lokasi ketidaknyamanan/nyeri

9. Batasi stimulus lingkungan

10. Anjurkan bedrest

11. Lakukan ROM aktif/pasif

12. Bantu pasien membuat jadwal istirahat

13. Monitor efek obat stimulan dan depresan

14. Monitor respon oksigenasi pasien

5 Resiko perdarahan NOC: NIC:

Domain 11 : Keamanan /  Blood lose severity Bleeding precaution

26
Perlindungan  Blood koogulation 1. Monitorketat tanda-tanda perdarahan

Kelas 2 : Cedera Fisik Criteria hasil: 2. Catatnilai Hb dan HT sebelum dan

Kode : 00206  Tidak adahemeturia hematemesis sesudah terjasi perdarahan

Faktor Resiko:  Kehilangan darah yang terlihat 3. Monitor nilai lab (koogulasi) yang

a. Aneurisme  Tekanan darah dalam batas normal meliputi PT, PTT,trombosit

b. Gangguan fungsi hati ( mis, sistol dan diastole 4. Monitor ttv ortostatik

sirosis, hepatitis)  Tidak ada perdarahan pervaginam 5. Pertahankan bed rest selama perdarahan

c. Gangguan gastrointestianal  Tidak ada detensi abnormal aktif

(mis, penyakit ulkus  Hemoglobin dan hematokritdalam 6. Kolaborasi dalam pemberian produk

lambung, polip, varises) batas norma darah ( platelet atau fresh frozen

d. Koagulopati inheren (mis,  Plasma. PT. PTT dalam batas plasma)

trombosipenia) norma 7. Lindungi pasien dari trauma yang data

e. Kurang pengetahuan menyebabkan perdarahan

tentang kewaspadaan 8. Hindari mengukur suhu lewatrektal

27
 perdarahan 9. Hindari pemberian aspirin dan

f. Program pengobatan anticoagulant

g. Trauma 10. Anjurkan pasien untuk meningkatkan

intake makanan yang banyak

mengandung vitamin K.

11. Hindari terjadinya konstipasi dengan

menganjurkan untuk mempertahankan

intake cairan yang adekuat dan

pelembut feses

Bleeding reduction

1. Identifikasi penyebab perdarahan

2. Monitortrend tekanan darah dan

parameter hemodinamik

3. Monitor status cairan yang meliputi

28
 intake dan output

4. Monitor nadi distal dari area yang luka

atau perdarahan

5. Nstruksikan pasien untuk menekan area

luka pada saat bersin atau batuk

6. Monitor ukuran dan karakteristik

hematoma

29
30
 DAFTAR PUSTAKA

IA- Khaffaf, Haytam and Sharon Dorgan. 2005. Vascular Disease : A Handbook
For NursesCambridge University Press, Cambridge.

Doengoes, Marilyn E. etc 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta

Wahlberg E, etc 2007. Emergency Vascular Surgery : a Pratical Guid. Springer-Verlag, Berlin

Woods, Susan L. ,etc 2000 Cardiac Nursing Fourth edition. Lippincott, Philadelpia.

www.nejm.org on Januari 8, 2008. Review Article Medical Treatment Of Peripheral Arterial

Disease and Claudication.

R10041/9434.html. MD Consuld : Peripheral Artery Disease : Comprehensive version : Patient

Education

NANDA NOC NIC

31
32