BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO

ACUTE LIMB ISCHEMIC

DIAGNOSIS : CHF EC. HIPERTIROID + MS + MR

Nama Mahasiswa : Zollananda Kurnia Putri

Stambuk : K1A1 14052

Pembimbing : dr. Jamaluddin, Sp. JP, M. Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM KOTA KENDARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019
 ACUTE LIMB ISCHEMIA (CLI)
Putri Kurnia Zollananda, Jamaluddin

A. PENDAHULUAN

Penyakit arteri perifer (PAP ) adalah semua penyakit yang terjadi

pada pembuluh darah setelah keluar dari jantung dan aorta. Penyakit arteri

perifer meliputi arteri karotis, arteri renalis arteri mesenterika dan semua

percabangan setelah melewati aortoiliaka, termasuk ekstremitas bawah

dan ekstremitas atas dalam topik ini akan lebih membahas pada penyakit

arteri ekstremitas bawah yang paling sering ditemukan di masyarakat.6

American Heart Association ractice Guidelines mendefinisikan PAD

berdasarkan 4 kategori yakni, asimtomatik, klaudikasio, acute limb ischemia,

dan critical limb ischemia. Iskemik ekstremitas akut (ALI) dianggap sebagai

keadaan emergency vaskular. terdiri dari 10% hingga 16% dari beban kerja

vaskular. Meskipun sudah ada kemajuan dalam pengelolaan penyakit arteri

perifer (PAD), morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan ALI masih

tinggi jika dibandingkan dengan sindrom klinis PAD lainnya. ALI yang

didefinisikan sebagai penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas di mana

viabilitas ekstremitas terancam. Insiden dari Iskemia Ekstremitas Akut ini

lebih tinggi di daerah dengan populasi pasien usia tua dengan berbagai

komorbiditas medis, terutama dengan gagal jantung kongestif dan fibrilasi

atrium, dari sisi jenis kelamin frekuensinya sama antara pria dan wanita. ALI

ekstremitas atas jarang terjadi karena jaringan yang luas dan jarangnya

aterosklerosis dan hanya 17% dari semua kasus ALI. kejadian tahunan ALI
 ekstremitas atas dilaporkan sebesar 1,2 hingga 3,5 kasus per 100.000 orang

per tahun.6

B. DEFINISI

Iskemia ekstremitas akut (ALI) adalah penurunan perfusi arteri dalam

aliran darah ekstremitas bawah akibat oklusi akut arteri perifer atau cangkok

bypass, dan pada ALI tidak hanya ekstremitas tetapi juga prognosis hidup

akan buruk kecuali dengan pengobatan cepat dan tepat segera diberikan. 5

C. ETIOPATOGENESIS

Etiologi ALI secara luas dikategorikan sebagai traumatis (10%) dan non-

trauma (90%). ALI traumatis disebabkan oleh trauma dampak tinggi yang

menyebabkan cedera himpitan atau terputusnya kontinuitas arteri. Lebih

jarang, trauma iatrogenic arteri akibat reseksi bedah yang luas, suntikan intra-

arterial yang tidak disengaja atau instrumentasi intra-arterial juga dapat

menyebabkan ALI traumatis. ALI non-trauma terjadi sekunder untuk dua

mekanisme patofisiologis utama; emboli (30%) dan trombosis (60%). 2

1. Emboli

Pada emboli, iskemi muncul secara tiba-tiba, berat, dan berkembag

sangat cepat, dengan tidak adanya pada segmen arteri yang terkena,

tidak terdapat sirkulasi. Pada pemeriksaan angiografis menunjukkan

pembuluh darah yang terputus di area yang terkena.

 Gambar 1. Ali yang disebabkan oleh Emboli

Komponen emboli yang paling umum adalah gumpalan darah yang

berasal dari titik proksimal trombosis. Sumber tersering dari emboli

adalah jantung yang diperhitungkan sekitar 75% kasus. Sumber kedua

dari emboli adalah dari segmen proksimal dari arteri yang mengalami

nyeri akibat aterosklerotik atau aneurisma.

2. Thrombosis

Yang paling sering patofisiologi adalah plak aterosklerotik yang

pecah dalam pembentukan trombus dan oklusi arteri. Penyebab

iskemia kronis menghasilkan pembentukan sirkulasi kolateral yang

menipiskan dampak klinis.

 Gambar 2. Ali yang disebabkan karena trombosis

D. KLASIFIKASI

Kategori Rutherford digunakan untuk mengklasifikasikan tingkat

iskemia dan keselamatan anggota tubuh (Tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi Rutherford untuk Acute Limb Ischemic

E. MANIFESTASI KLINIK
ALI didefinisikan dengan penurunan mendadak dalam perfusi

ekstremitas yang menyebabkan ancaman langsung terhadap ekstremitas.

Onset terjadi hingga 2 minggu sejak timbulnya gejala. Gejala klinis dari ALI

itu sendiri “6P” yakni paralysis, paresthesia, pulselessness, poikilothermia,

dan pallor.6

F. DIAGNOSIS
1. Anamnesis

Acute Limb Ischemic didiagnosis berdasarkan gejala klinis “6P”

paralysis, paresthesia, pulselessness, poikilothermia, dan pallor.

Tabel 2. Gejala Klinik Iskemia Ekstremitas Akut

Riwayat klinis pribadi dan keluarga harus ditanyakan, termasuk

CAD, penyakit serebrovaskular, aneurisma aorta serta LEAD. Riwayat

kebiasaan gaya hidup, pola makan, dan aktifitas fisik. 2

2. Pemeriksaan Fisik

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan terdapat perubahan warna ungu

dalam lingkaran berbintik-bintik (livedo reticularis), dan sianosis

menunjukkan kemungkinan disebabkan oleh embolus. Individu dengan

 bruit karotis memiliki risiko dua kali lipat terjadinya IM dan CV

kematian. 8

Tekanan darah brachial asimetri ≥ 15 mmHg merupakan marker

dari risiko penyakit vaskular dan kematian. Bruit femoralis adalah

penanda independen untuk iskemik kejadian jantung. 1

3. Pemeriksaan Penunjang

Evaluasi pasien dengan ALI juga harus mencakup hitung darah

lengkap, kimia darah (termasuk glukosa darah puasa dan tes fungsi

ginjal), elektrokardiogram dan pengukuran ABI. Temuan tekanan darah

sistolik absolut 50 mmHg atau lebih rendah di pergelangan kaki dan 30

mmHg di kaki menggambarkan risiko amputasi yang tinggi jika

revaskularisasi yang berhasil tidak dapat dicapai. 1

a) Ankle-Brachial Index (ABI)

ABI adalah metode non-invasive yang bermanfaat untuk

mendiagnosis dan melakukan pengawasan dari LEAD. ABI

dilakukan dengan mengukur tekanan darah sistolik dari kedua arteri

brakialis dan dari kedua dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior

pada pasien yang telah diam dalam posisi terlentang selama 10

menit. Refleksi gelombang nadi pada orang sehat menyebabkan

tekanan pergelangan kaki 10-15 mm Hg lebih tinggi dari tekanan

sistolik arteri brakialis, dan dengan demikian rasio tekanan darah

sistolik pergelangan kaki dan lengan normal > 1,00. Nilai ABI yang

abnormal dianggap < 0,90 tetapi juga > 1,3. Pada pasien dengan

arteri non-kompresibel (mis., Penderita diabetes tipe 2), informasi

 diagnostik dapat diperoleh dengan pengukuran jari kaki / indeks

brakialis, dengan nilai < 0,7 diagnostik untuk PAD ekstremitas

bawah. ABI abnormal merupakan prediksi penyakit aterosklerotik

sistemik. Nilai ABI dianggap sedikit berkurang antara 0,41-0,90 dan

sangat menurun jika < 0,40.

b. Duplex Ultrasound

Duplex Ultrasound (DUS) merupakan langkah pertama dalam

pemeriksaan vaskular baik untuk skrining dan diagnosis dengan

mendeteksi dan melokalisasi lesi vaskular dan mengukur luas dan

keparahan dengan tekhnik imaging atau three-dimensional (3D). 1

c. Angiography

Pada ALI, CT angiografi memungkinkan semua manfaat

diagnostik angiografi konvensional tanpa risiko dilakukannya tusukan

arteri berulang sangat diwajibkan menggunakan angiografi untuk

menentukan lesi oklusif serta aliran masuk dan keluar arteri. Untuk

mengidentifikasi penyebabnya dan mengevaluasi status kesehatan

umum pasien, elektrokardiografi,bradiografi thoracoabdominal,

jumlah darah, biokimia, pengujian sistem koagulasi (termasuk protein

C dan S, antibodi anticardiolipin, dan antitrombin III, dll untuk

skrining trombofilia), analisis urin, darah analisis gas, dan

ekokardiografi dilakukan. khususnya, mioglobin darah dan urin,

kreatin kinase (CK), lactate dehydrogenase (LDH), kalium (K), dan

kadar asam laktat (analisis gas darah) dan kadar ada atau tidaknya
 asidosis adalah parameter penting untuk menentukan tingkat

keparahan iskemia dan untuk memprediksi timbulnya cedera iskemia-

reperfusi. Namun, saat ini, seringkali sulit untuk secara jelas

membedakan kasus dengan tingkat keparahan klasifikasi IIb dan III.

Gambar. 3 Acute Limb Ischemia pada pria berusia 73 tahun. Dari gambaran
Tiga dimensi rekonstruksi angiogram tomografi terkomputasi
 menunjukkan oklusi total dari seluruh arteri femoropopliteal dan
arteri dibawah genu. 5

G. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding dari Acute Limb Ischemia ada tiga tingkat diagnosis
banding :
1. Kondisi seperti Iskemia
Vasospasmis adalah oklusi arteri fungsional dan dapat

menghasilkan gejala yang sama dengan ekstremitas akut iskemia. Tiga

kondisi lain yang mungkin menyerupai oklusi arteri harus

dipertimbangkan: curah jantung yang rendah mungkin meniru oklusi

arteri, terutama ditumpangkan pada ekstremitas bawah kronis penyakit

oklusif; trombosis vena dalam akut (DVT); dan neuropati tekan akut.

Kecuali dalam persetujuan yang tidak mungkin dari penyakit oklusi arteri

kronis kronik, dua kondisi terakhir harus dibedakan dengan denyut nadi

yang sepenuhnya teraba. Pada neuropati tekan akut, kebanyakan sesuai

dengan saraf ekstraspinal, warna dan suhu biasanya normal atau di atas

normal, yang sangat tidak biasa untuk iskemia yang menyebabkan rasa

sakit yang serupa. Dalam kasus DVT, mungkin ada sianosis dan denyut

nadi mungkin sulit untuk diraba jika terjadi edema, tetapi edema tidak

sesuai dengan oklusi arteri akut. 4

2. Nonatheroclerotic karena Acute Limb Ischemic

 Arteritis

Trombosis arteri segmental dapat terjadi dengan arteritis sel

raksasa (giant cell). Tetapi, tanpa alasan yang diketahui, ini

 lebih mungkin terjadi pada axillobrachial daripada segmen arteri

femoralis. Tingkat sedimentasi eritrosit yang meningkat biasanya

akan ditemukan. Aortoarteritis nonspesifik (penyakit Takayasu)

jarang mempengaruhi sirkulasi ekstremitas bawah dan onset

bertahap. Trombosis dengan tromboangiitis obliterans (penyakit

Buerger biasanya terjadi pada arteri krural atau pedal pada perokok

pria) sebelum usia 45 tahun, biasanya ditandai dengan ulkus

iskemik atau gangren fokal.

 Kista Poplitea

Kemungkinan ditemukan sebelum menyebabkan trombosis jika

sudah menyebabkan klaudikasio, tetapi sering diawali dengan

terjadinya dengan trombosis. Seperti popliteal aneurisma, derajat

ofischemia sering parah. Kista poplitea sering terjadi pada usia

yang lebih tua. Tidak adanya faktor risiko aterosklerotik dan lokasi

obstruksi, paling baik ditunjukkan oleh pemindaian dupleks.

 Vasospasme dengan trombosis (Ergotism)

Ergotisme jarang terjadi. Ini dapat mempengaruhi hampir semua

arteri dan dapat berkembang menjadi trombosis tetapi jarang

muncul sebagai anggota tubuh yang segera terancam.

3. Acute Limb Ischemic pada pasien dengan aterosklerosis

 Thrombosis karena stenosis arteri akibat aterosklerosis.

 Embolism dari jantung, plak aneurisma atau critical stenosis.

H. PENATALAKSANAAN

Setelah diagnosis ALI, selama terapi heparin adalah tidak

dikontraindikasikan, injeksi intravena dari tidak terfraksi heparin (50-100 unit

/ kg) im. pemberian agen trombolitik tidak dianjurkan. Selanjutnya, tingkat

keparahan dan rencana perawatan adalah ditentukan (Gbr. 4). Ketika

keparahan klasifikasi III dengan kelumpuhan motorik yang parah, kekakuan,

dan sianosis pada kulit sudah diamati, itu dianggap sebagai iskemia

ireversibel dan amputasi ekstremitas akan dibutuhkan. Selanjutnya pada

pasien dengan iskemia luas karena oklusi tinggi dan ketika waktu telah

berlalu sejak permulaannya, ada risiko tinggi cedera iskemia-reperfusi berat;

dengan demikian, amputasi anggota tubuh mungkin perlu diprioritaskan

untuk kelangsungan hidup pasien. Metode pengobatan untuk ALI termasuk

perawatan bedah (seperti tromboembolektomi dan operasi bypass),

endovaskular pengobatan (seperti trombolisis yang diarahkan kateter [CDT],

aspirasi trombus perkutan, dan stent penempatan), dan perawatan hybrid yang

menggabungkan kedua terapi. Sebuah meta-analisis menyelidiki apakah

bedah atau endovaskular pengobatan (terapi trombolitik) harus dilakukan

sebagai pengobatan lini pertama untuk ALI. Sementara tidak ada perbedaan

yang signifikan antara dua kelompok dalam hal penyelamatan ekstremitas dan

tingkat kematian, kelompok perawatan endovaskular menunjukkan hasil yang

signifikan insiden komplikasi parah yang lebih tinggi, seperti stroke dan

perdarahan, dalam 30 hari perawatan. Dalam beberapa tahun terakhir,

mempopulerkan kamar operasi hybrid telah menyebabkan pengobatan hybrid

dengan operasi endovascular secara bersamaan dilakukan dengan angiografi

intraoperatif untuk lesi residual setelah pembedahan tromboembolektomi.

Diagnosis dengan angiografi, dengan perawatan tambahan dilakukan secara

bersamaan, memungkinkan revaskularisasi yang sangat efektif. Namun,

disarankan ahli bedah harus segera melakukan prosedur terapi yang memadai

dan perlu untuk menyelamatkan tungkai untuk yang terbaik dari kemampuan

mereka. Meskipun, saat keparahan Klasifikasi IIb ditentukan, revaskularisasi

bedah segera diindikasikan untuk menghilangkan iskemia segera mungkin.

Untuk klasifikasi tingkat keparahan I dan IIa, ada relatif lebih banyak waktu

luang; dengan demikian, perawatan endovaskular juga merupakan pilihan

sebagai terapi awal. 5

 Revaskularisasi bedah

Saat ini, perawatan bedah untuk ALI termasuk tromboembolektomi

menggunakan kateter balon dengan pemotongan arteri, operasi bypass,

thromboendarterectomy, patch plasty, dan trombolisis intraoperatif.

Tromboembolektomi menggunakan kateter Fogarty yang dikembangkan

oleh homas Fogarty pada tahun 1963benar-benar mengubah perawatan

sistem untuk ALI dan sebagian besar meningkatkan hasil perawatan.

Lebih dari 50 tahun kemudian, Fogarty ini mengatakan

tromboembolektomi masih menjadi salah satu standar perawatan. Dalam

beberapa tahun terakhir, Fogarty tipe over-the-wire kateter telah tersedia

di Jepang, memungkinkan tromboembolektomi selektif intraoperatif

dengan bantuan fluoroskopi, yang telah menyebabkan popularisasi yang

cepat perawatan hybrid, seperti tromboembolektomi dikombinasikan

dengan dilatasi atau stent balon dengan penempatan menggunakan kawat

penuntun melewati lesi.

Pada Gambar 3 Algoritma untuk pengobatan iskemia ekstremitas

akut. dalam hal komplikasi awal dan kelangsungan hidup jangka

panjang, kelompok perlakuan hibrida lebih unggul dalam hal paten

primer / sekunder, penyelamatan ekstremitas, dan perawatan berulang

tingkat penghindaran; dengan demikian, perawatan hybrid sangat kuat

direkomendasikan. Bedah tromboembolektomi dapat dilakukan

dilakukan dengan anestesi lokal. Namun, pasien dengan ALI dapat

berada dalam kondisi umum yang buruk, dan manajemen

direkomendasikan oleh ahli anestesi. Kapan cukup aliran darah perifer

tidak dapat diperoleh meskipun tromboembolektomi, perawatan

endovaskular tambahan adalah dilakukan (perawatan hybrid); ketika

pengobatan hibrida sulit, perawatan yang cocok, seperti operasi bypass

dan patch plasti dari situs anastomotic (dalam kasus bypass oklusi graft),

harus diberikan secara cepat untuk diselamatkan anggota tubuh.

Gambar 3. Algoritma untuk penanganan Acute Limb Ischemic
Gambar 4. Acute Limb Ischemi akibat aneurisma arteri poplitea yang terjadi
pada pria usia 91 tahun. Pasien mengalami onset akut dari nyeri
ekstremitas kiri bawah yang berat. Dari hasil Tomografi (CT)
menunjukkan oklusi trombotik dari aneurisma poplitea sinistra
dengan embolisasi distal. a. Rendering volume, b. Tampilan axial, c.
Tiga dimensi rekontruksi angiogram CT. Dilakukan pencakokkan
bypass vena sekuensial yang mendesak (femorotibioperoneal arteri
trunkus dan tibialis posterior).
 DAFTAR PUSTAKA
1. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial
Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery
(ESVS). 2017. European Society of Cardiology.
2. Gunawansa, N. 2017. Atraumatic Acute Limb Ischemia: Clinical
Presentation, Classification, Assessment and Management.
https://www.researchgate.net/publication/322357772_Atraumatic_Acute_
Limb_Ischemia_Clinical_Presentation_Classifi_cation_Assessment_and_
Management-_A_Review diakses pada 1 Maret 2018.
3. Katzen, T. B. 2002. Clinical Diagnosis And Prognosis Of Acute Limb
Ischemia. Miami Cardiac and Vascular Institute.
4. Kaufman J. L. 2010. Acute Limb Ischemia. Journal Of Vascular Surgery.
5. Obahara, H., Matsubara K., Kitagawa, Y. 2018. Acute Limb Ischemia.
Annals of Vascular Diseases Vol. 11, No. 4 Keio University School of
Medicine. Jepang.
6. Rulon L, Hardman, Omid J, Yi J, Smith M, Gupta R. 2014. Overview of
Classification Systems in Peripheral Artery Disease. NCBI.
7. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu
penyakit dalam jilid III. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014: 1517

8. Shishehbor, H. M. 2014. Acute and critical limb ischemia:When time is

limb. Cardiovascular Medicine, Cleveland Clinic Journal Of Medicine.