PAPER

“ACUTE LIMB ISCHAEMIA”

Disusun oleh:

Gusti Ayu Made Dwi Manggaraeni

016.06.0017

Pembimbing

dr. Ahan Gifhari, Sp.B.,SubBVE

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
RSUD KOTA MATARAM
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, atas kasih
dan karunia-Nya hingga saat ini, penulis dapat diberi kesempatan untuk
menyelesaikan paper ini dengan judul “Acute Limb Ischaemia” tepat pada
waktunya. Seperti yang diketahui, paper ini merupakan salah satu syarat dalam
mengikuti kepaniteraan klinik di bagian SMF Ilmu Bedah.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada para
dosen yang telah menjadi tutor yang telah membimbing penulis selama
melaksanakan tugas ini, serta semua pihak yang telah membantu serta mendukung
dalam proses penyusunan paper ini, sehingga penulis dapat menyelesaikannya
dengan baik.

Penulis menyadari dalam proses pembuatan hingga paper ini selesai masih
banyak kekurangannya, sehingga penulis memohon maaf serta menginginkan kritik
dan saran yang dapat memperbaiki paper ini menjadi lebih baik.

Mataram, 9 Juli 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................... 1

1.2 Tujuan ................................................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 2

2.1 Definisi ............................................................................................... 2

2.2 Epidemiologi ...................................................................................... 2

2.3 Patofisiologi ....................................................................................... 2

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko ................................................................. 3

2.5 Klasifikasi .......................................................................................... 7

2.6 Cara Mendiagnosis ............................................................................. 8

A. Anamnesis ..................................................................................... 8

B. Pemeriksaan Fisik.......................................................................... 9

C. Pemeriksaan Penunjang ............................................................... 13

2.7 Diagnosis Banding ........................................................................... 16

2.8 Tatalaksana ....................................................................................... 16

A. Terapi Inisial ............................................................................... 16

B. Terapi Definitif ............................................................................ 17

C. Monitoring ................................................................................... 21

ii
 D. Terpai Suportif ............................................................................ 21

2.9 Komplikasi ....................................................................................... 22

BAB III PENUTUP ......................................................................................... 23

3.1 Kesimpulan ...................................................................................... 23

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 24

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Iskemia ekstremitas akut adalah kondisi di mana terjadi penurunan
mendadak perfusi ekstremitas yang biasa melibatkan trombus dan
emboli. Trombusdapat berasal dari perkembangan penyakit arteri,
diseksi aorta, thrombus graft, aneurisma, hiperkoagulabilitas,
iatrogenik, dan lainnya. Insidens iskemia ekstremitas akut sekitar 1,5
kasus per 10.000 orang per tahun (Olinic et al., 2019).
Gambaran klinis iskemia ekstremitas dikatakan akut bila terjadi
dalam 2 minggu. Gejala berkembang dalam hitungan jam sampai hari
dan bervariasidari episode klaudikasio intermiten hingga rasa nyeri di
telapak kaki atau ekstremitas ketika pasien sedang beristirahat,
parestesia, kelemahan otot, dan kelumpuhan pada ekstremitas yang
terkena. Temuan fisik yang dapat ditemukan meliputi tidak adanya
pulsasi di daerah distal dari oklusi, kulit teraba dingin dan pucat atau
berbintik-bintik, penurunan sensasi saraf, dan penurunan kekuatan
motorik. Tanda-tanda ini biasa disingkat sebagai 6 P: Pain, pallor,
paralysis, paraesthesia, pulselessness, dan poikolothermia (Sidawy and
Perler, 2019).

1.2. Tujuan
1. Untuk mengetahui aspek klinis acute limb ischaemia (ALI).

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Acute limb ischemia (ALI) atau iskemia ekstremitas akut merupakan
salah satu klasifikasi dari peripheral artery disease (PAD), yang
didefinisikan sebagai penurunan perfusi ekstremitas secara mendadak,
yang berpotensi mengancam viabilitas ekstremitas tersebut, sehingga
membutuhkan evaluasi dan manajemen sedini mungkin (Bjӧrck et al.,
2020). Gambaran klinis ALI yaitu bila durasi gejala terjadi <14 hari
setelah onset (Olinic et al., 2019).

2.2 Epidemiologi
Menurut World Health Organization (WHO), angka kejadian ALI
mecapai sekitar 1,5 kasus per 10.000 orang tiap tahun, dengan kejadian
paling banyak pada usia rata-rata 60 – 70 tahun. Sebanyak 52,7% terjadi
pada laki-laki (Olinic et al., 2019). Telah dilaporkan, angka mortalitas
ALI mencapai 15 – 20% dalam 30 hari dan angka amputasi pada kasus
ALI mencapai 10 – 15% (Baker and Diercks, 2018).

2.3 Patofisiologi
ALI disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis.
Oklusi akut suatu arteri pada ekstremitas dapat menyebabkan penurunan
secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang mengancam
viabilitas ekstremitas tersebut. Sebagai hasil dari ALI, maka terjadilah
hipoperfusi dan hipoksemia di tingkat jaringan hingga sel, yang
selanjutnya hal ini tidak dapat diregulasi dan terjadi pembentukan
radikal bebas. Pada fase awal, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler
yang menyebabkan sel membengkak dan bila hal ini berlanjut, maka
akan terjadi peningkatan tekanan pada seluruh ‘ischemic bed’ yang
2
 secara klinis menyebabkan terjadinya sindrom kompartemen (Shah et
al., 2014). Pada obstruksi arteri secara total, perubahan ireversibel pada
jaringan saraf perifer terjadi dalam 4 – 6 jam, otot skelet 6 – 8 jam, dan
kulit 8 – 12 jam setelah onset gejala ALI (Obara et al., 2018).

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko

Secara garis besar penyebab terjadinya ALI dibagi menjadi dua,
yaitu trombus dan emboli (Olinic et al., 2019).
1. Emboli
• Emboli jantung sekunder yang diakibatkan oleh fibrilasi atrium,
disfungsi ventrikel, atau penyakit katup berperan sebesar 90%
pada kasus ALI. Namun, sumber emboli penting lainnya yang
harus dipertimbangkan, seperti plak aterosklerotik yang lebih
proksimal dan aneurisma arteri. Terlepas dari sumbernya,
emboli akan bermigrasi ke titik lumen pembuluh darah dan
menjadikannya semakin kecil untuk pergerakan lebih lanjut. Hal
ini menyebabkan oklusi pembuluh darah dan stasis darah.
Selanjutnya, terdapat pula pembentukan trombus dan
penyebaran secara proksimal dan distal. Urutan peristiwa ini
terjadi dalam waktu singkat; oleh karena itu onset gejalanya
cepat. Onset yang cepat tidak cukup dalam mencetuskan arteri
kolateral untuk berperan, sehingga derajat iskemia menjadi
semakin parah (Shah et al., 2014).
• Sebanyak 80% kasus bersumber dari jantung (kardiogenik):
akibat dari kelainan katup, paska pergantian katup, trombosis
dinding ventrikular kiri, infark miokard, dan atheroma dinding
aorta (Conte et al., 2019).
• Sebanyak 20% kasus bersumber dari non-jantung: berasal dari
trombus pada aneurisma, plak aterosklerosis yang mengalami
ulserasi (Conte et al., 2019).
3
 • Paling sering menyumbat pada: bifurkasio a. femoral, a.
poplitea, sistem a. aortoiliak, dan a. brakial (Shah et al., 2014).

Gambar 2.1 Blue Toe Syndrome (BTS) (Sidawy and Perler,

2019).

• Khas: blue toe syndrome (BTS), yaitu perubahan iskemia akut

yang terjadi pada kaki akibat mikroemboli arteri jari-jari kaki
tanpa adanya riwayat trauma (Sidawy and Perler, 2019).

2. Trombus
• Diawali dengan proses trombosis in situ, yang selanjutnya
berperan sebagai penyebab sekunder yang memperburuk beban
aterosklerotik natif atau hiperplasia intima, yang mana hal ini
dicetuskan oleh intervensi sebelumnya. Proses ini menyebabkan
stenosis atau oklusi yang signifikan dalam jangka waktu lama.
Namun, lesi kritis akan mengalami stasis dan membentuk
trombus yang serupa dengan yang ada pada etiologi emboli.
Dalam prosesnya, terdapat pula perfusi dari arteri kolateral pada
daerah distal, sehingga pada saat gejala yang timbul semakin
berlanjut maka derajat iskemia pada bagian distal akan semakin
berkurang. Namun, jika trombosis berlanjut hingga ke area
kolateral yang terlibat, hal ini dapat menyebabkan terjadinya
iskemia berat (Shah et al., 2014).
• Sering terjadi pada kasus bypass graft, a. femoral komunis, dan
a. popliteal (Conte et al., 2019).

4
 Berikut beberapa etiologi yang jarang terjadi.
Tabel 2.1 Etiologi acute limb ischaemia (ALI) yang jarang terjadi (Bjӧrck et al.,
2020).
No. Etiologi Patologi Tanda
1. Vaskulitis Inflamasi arteri • Bilateral.
• Gejala sistemik
(seperti demam).
• Tanda penyakit
jaringan ikat.
2. Popliteal artery Kompresi a. popliteal oleh • Usia muda, aktif.
entrapment otot atau tendon saat • Faktor risiko
syndrome (PAES) plantar fleksi aterosklerosis (–).
• Riwayat nyeri
klaudikasio.
3. Adventitial cystic Kista di dalam dinding • Trombosis arteri
disease pembuluh darah → akut (biasanya a.
menyumbat aliran darah popliteal) pada
usia muda.
• Faktor risiko
aterosklerosis (–).
4. Emboli paradoksal Defek septum atrial, • Venous thrombo-
venous thrombo-emblism embolism.
(kadang dengan hipertensi • Bruit kardiak.
pulmonal) • Emboli pulmonal.
5. Emboli tumor Jaringan tampak seperti • Tanda adanya
material emboli tumor atau
keganasan
(biasanya sudah
advanced) pada
jantung atau paru.
6. Sindrom Pembengkakan jaringan • Riwayat
kompartemen akut dalam kompartemen fasia revaskularisasi
(terutama pada atau pembedahan
kompartemen ekstremitas yang lama.
bawah) yang • Nyeri saan
mengkompresi arteri gerakan pasif.
7. Embolisasi benda Gangren pada jari-jari • Penggunaan obat-
asing tangan atau kaki yang obatan suntik.
multipel, kadang
berhubungan dengan
infeksi atau penggunaan
obat-obatan
8. Trombofilia Trombosis arteri tanpa • Usia muda.
faktor risiko

5
 • Biasanya riwayat
yang sama pada
keluarga (+).
9. Low cardiac output Aliran darah rendah • Pasien dengan
syndrome menuju ke ekstremitas, gagal jantung
diperberat oleh berat, intra-aortic
penggunaan alat. pump devices,
Penyebab tersering: extracorporeal
hipotensi, syok, dan sepsis. membrane
oxygenation
(ECMO).

Beberapa faktor risiko yang memperantarai terjadinya ALI antara

lain (Sidawy and Perler, 2019).
1. Faktor risiko non-modifiable
a. Jenis kelamin
b. Usia
c. Genetik
d. Ras/etnis
2. Faktor risiko modifiable
a. Merokok
b. Hipertensi
c. Diabetes melitus
d. Hiperlipidemia
e. Hiperkoagulasi
f. Gagal ginjal

6
 2.5 Klasifikasi
Tabel 2.2 Kategori klinis acute limb ischaemia (ALI) berdasarkan Rutherford (Rutherford et al.,
1997).
Grade Kategori Prognosis Temuan Sinyal Doppler
Hilangnya Kelemahan Arteri Vena
Sensori Otot
Mengancam nyawa
I Viabel – – Terdengar Terdengar
(-)
Dapat diselamatkan – atau
Marginally Tidak
II bila diterapi dengan minimal – Terdengar
threatened terdengar
cepat (jari kaki)
Dapat diselamatkan Lebih dari
Immediately dengan jari kaki, Ringan, Tidak
IIB Terdengar
threatened revaskularisasi nyeri saat sedang terdengar
secepatnya istirahat
Amputasi pada
kerusakan jaringan
mayor. Kerusakan Berat, Paralisis Tidak Tidak
III Irreversible
saraf permanen anestetik (rigor) terdengar terdengar
tidak dapat
dihindari.

7
2.6 Cara Mendiagnosis

Gambar 2.2 Algoritma ALI (Bjӧrck et al., 2020)

*Pada pasien dengan klaudikasio onset akut, terapi konservatif
merupakan terapi yang paling aman.
╪
Pada pasien dengan defisit motorik berdurasi singkat, memiliki
sedikit kesempatan untuk limb salvage. Dapat dipertinbangkan
untuk revaskularisasi pada kasus tertentu.
Keterngan: CTA, computed tomography angiography; DUS,
duplex ultrasound; MRA, magnetic resonance angiography

A. Anamnesis
Anamnesis yang dapat ditemukan pada kasus ALI antara lain
(Obara et al., 2018; Sidawy and Perler, 2019):
• Keluhan
1. Klaudikasio intermiten.
2. Nyeri saat istirahat yang memberat.
3. Parestesia.
4. Muscle weakness.

8
 5. Paralisis.
6. Gangren.
• Manifestasi klinis → 6P
1. Pain (nyeri).
2. Pallor (pucat).
3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas).
4. Paraesthesia (tidak mampu mersakan sentuhan pada
ekstremitas).
5. Pulselessmess (menurunnya/tidak adanya denyut nadi).
6. Poikolothermia/perishingly cold (dingin pada ekstremitas).
• Perbedaan gambaran klinik berdasarkan etiologi

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan generalis
Pemeriksaan generalis yang dilakukan berkaitan dengan
faktor risiko kardiovaskular (Olinic et al., 2019).
a. Inspeksi
o Tampak JVP ↑.
b. Palpasi
o Pembesaran jantung → iktus kordis dapat teraba
bergeser lebih ke lateral.
c. Perkusi
o Pembesaran jantung +/-.
d. Auskultasi
o Kelainan katup jantung → murmur +.
o Gagal jantung → gallop +.

9
2. Pemeriksaan lokalis
Pemeriksaan lokalis yang dilakukan yaitu pemeriksaan
ekstremitas (Bjӧrck et al., 2020; Olinic et al., 2019; Sidawy and
Perler, 2019).
• Pemeriksaan ekstremitas
a. Inspeksi
o Warna kulit → pucat.
o Edema.
o Keadaan rambut ekstremitas.
o Akral → dingin.
o Luka +/-.
b. Palpasi
o Capillary refill time (CRT)
▪ > 2 detik.
o Denyut nadi
▪ Denyut nadi teraba normal pada kontralateral →
kemungkinan besar disebabkan oleh emboli.
▪ Lokasi
 Ekstremitas atas: A. brakialis, a. radialis, a.
ulnaris.
 Ekstremitas bawah: A. femoralis, a. poplitea,
a. tibialis anterior dan posterior, a. dorsalis
pedis.
c. Auskultasi
o Denyut nadi
▪ Menggunakan Doppler.
 Aliran terdengar → periksa tekanan perfusi
dengan cuff sphygmomanometer yang
diletakkan proksimal dari lokasi Doppler →
tekanan < 50 mmHg ➔ ALI.

10
  Defisit denyut nadi bilateral → oklusi total
atau komplikasi aterosklerosis.
 Denyut nadi yang kuat dapat menyamarkan
oklusi → water-hammer effect.
o Ankle-Brachial Index (ABI)
▪ Menggunakan handheld doppler.
▪ Tujuan:
 Mendeteksi denyut nadi perifer.
 Sebagai prediktor outcome.
 Bila indeks < 0,7 → kritis.
▪ Hasil:
 Kritis → < 0,7.
 Pada iskemia akut subkritis → 0,3.
 Absent Doppler signal → prognosis buruk.

11
Tabel 2.3 Perbedaan gambaran klinik berdasarkan etiologi ALI (Shah et al., 2014;
Sidawy and Perler, 2019)
No. Gambaran Klinik Emboli Trombus
1. Onset Cepat dan berat Gejala klaudikasio
yang kemudian
memberat
2. Riwayat penyakit dahulu Riwayat PAD Riwayat PAD
tidak diketahui ± diketahui ±
atrial fibrilasi, penyakit arteri
infark miokard koroner, penyakit
akut, penyakit serebrovaskular,
katup jantung diabetes, gagal
ginjal kronis,
faktor risiko
aterosklesoris
3. Tingkat keparahan Komplit Inkomplit
(pembuluh (pembuluh
kolateral –) kolateral +)
4. Ekstremitas yang terlibat (kaki 3–1 10 – 1
: lengan)
5. Tempat multiple 15% Jarang
6. Sumber emboli + –
(biasanya terdapat
atrial fibirlasi)
7. Riwayat klaudikasio – +
8. Riwayat intervensi (kateterisasi – +
diagnostik, angioplasti, bypass
graft) pada lokasi ALI
9. Penyabab paling sering Tromboemboli Ruptur plak
kardiak
10. Pemeriksaan a. Tampilan ‘marble’ white → Kebiruan, batas
fisik bintik-bintik yang tidak jelas
memucat pada
penekanan;
berbatas jelas
b. Suhu Cold (>> cool) Cool
c. Palpasi Halus Keras, kalsifikasi
arteri
d. Neurologis Paralisis Parestesia
e. Ekstremitas DBN Denyut nadi
kontralateral abnormal, rambut
rontok, kulit
mengkilat, kuku
menebal
f. Bruit – +
11. Diagnosis Klinis Angiografi
12
12. Terapi Embolektomi, Medis, bypass,
warfarin trombolisis

C. Pemeriksaan Penunjang
Berikut dipaparkan beberapa pemeriksaan penunjang ALI
(Bjӧrck et al., 2020; Olinic et al., 2019).

1. Duplex ultrasound (DUS)

• Merupakan alat pencitraan yang tergolong murah, non-
invasif, non-radiasi, dan relatif cepat dalam menilai lokasi
anatomis dan derajat obstruksi pembuluh darah (komplit
atau inkomplit). Selain itu, DUS juga dapat menilai kondisi
hemodinamik (bagian proksimal dan distal dari obstruksi),
serta sangat berperan dalam follow-up prosedur
revaskularisasi .
• Hasil
o Bagian distal dari arteri yang teroklusi → tidak tampak
vaskularisasi.
• Color doppler → pada lokasi oklusi arteri akan tampak:
▪ Arteri non-pulsatil.
▪ Color flow –.
▪ Trombus/emboli dalam lumen.
 Trombus → terdapat plak aterosklerosis di
dinding arteri.
 Emboli → gambarannya jelas, trombus
berbentuk bulat, berada di dalam lumen arteri
tanpa adanya aterosklerosis.
1) Evaluasi bagian proksimal dan distal dari lokasi oklusi.
2) Evaluasi arteri kontralateral.
3) Evaluasi vena → sebagai diagnosis diferensial dan
staging ALI.
13
2. Computed Tomography Angiography (CTA) Magnetic
Resonance Angiography (MRA)
• Alat pencitraan resolusi tinggi namun, penggunaannya pada
kasus ALI masih terbatas.
a. CTA → multi-detector computes tomography (MDCT)
angiography
o Sensitivitas : spesifisitas = 96% : 98%.
o Direkomendasikan sebagai modalitas pencitraan
anatomis lini pertama pada ALI.
o Keuntungan
▪ Mampu memvisualisasi kalsifikasi, ring, bypass.
o Kelemahan
▪ Iodinasi zat kontras dapat memperparah gagal ginjal
→ kontraindikasi pada pasien dengan GFR < 60
mL/menit.
b. MRA → Gadolinium-enhanced MRA
o Sensitivitas : spesifisitas = 93 - 100% : 93 - 100%.
o Modalitas pencitraan alternatif sebelum memulai terapi
pada ALI.
o Keuntungan
▪ Dapat digunakan pada pasien alergi zat kontras atau
pasien gagal ginjal sedang.
o Kelemahan
▪ Kontraiindikasi pada pasien dengan pacemakers atau
implan metal.
▪ Tidak dapat digunakan pada pasien gagal ginjal berat
(GFR < 30 mL/menit).
▪ Tidak dapat mendeteksi kalsifikasi arteri.
▪ Memberikan informasi terbatas mengenai lokasi
anastomosis yang dipilih.
14
3. Angiogram Invasif atau Digital Subtraction Angiography (DSA)

Gambar 2.3 Gambaran DSA pada oklusi acute on chronic

(Bjӧrck et al., 2020).

• Pemeriksaan gold standard dalam menilai kelainan arteri

perifer → bukan alat diagnostik awal.
o Vasodilator intra-arteri dapat digunakan pra-tindakan →
↓vasospasme pada bagian distal dari lokasi oklusi dan ↑
visualisasi distal arterial bed.
• Merupakan pemeriksaan invasif yang menggunakan zat
kontras → risiko komplikasi ↑.
o Pada pasien dengan insufisiensi ginjal berat → carbon
dioxide angiography.
• Berperan juga dalam strategi terapi → sering dilakukan
bersama dengan intervensi pemasangan kateter emergensi.
o Memperlihatkan lokasi oklusi dan jalur arteri distal.
o Membedakan etiologi antara emboli atau trombosis in
situ.
Pemeriksaan penunjang lain
1. Pemeriksaan laboratorium
• Darah lengkap.
• Pemeriksaan faktor koagulasi dan perdarahan.

15
 • Biomarker → untuk mempermudah penilaian tingkatan
iskemia dan memprediksi outcome fungsional setelah limb
salvage.
a. Creatinine kinase (CK)
o Marker yang menandakan adanya kerusakan
reperfusi iskemia (ischaemia reperfusion
injury/IRI) → mengestimasi risiko pasien ALI
untuk mendapatkan tindakan amputasi.
▪ Normal CK (0 – 3 µ/L) = 4,6%.
▪ Peningkatan CK (> 3 µ/L) = 56,3%.
2. Rontgen thorax.
3. EKG → irama jantung.
4. Ekokardigrafi → fungsi jantung, sumber emboli (trombus,
myxoma, vegatasi).

2.7 Diagnosis Banding

Terdapat beberapa diagnosis banding ALI antara lain (Olinic et al.,
2019):
1. Chronic limb threatening ischaemia (CLTI) → durasi > 2 minggu..
2. Tromboangitis obliterans atau buerger disease.
3. Vaskulitis.

2.8 Tatalaksana
A. Terapi Inisial
Terapi awal yang harus dilakukan antara lain (Bjӧrck et al., 2020).
1. Terapi cairan → cairan kristaloid.
2. Analgetik.
3. Unfractionated heparin (UFH)
• Untuk mencegah penyebaran trombus dan memelihara
mikrosirkulasi.
16
 • Awal: 5.000 IU atau 70 – 100 IU/kg; IV.
• Lanjut: sesuaikan dengan respon pasien.
• Dimonitoring oleh:
o Clotting time.
o Activated partial thromboplastin time (APTT).
• Pasien yang terkonfirmasi atau suspek heparin induced
thrombocytopenia → diberikan antikoagulan non-heparin
(lepirudin, argatroban, atau danaparoid).
4. Suplementasi oksigen → terapi oksigen berfungsi dalam
penyembuhan luka paska tindakan.
5. Liposomal prostaglandin V.
• Merupakan vasodilator poten; anti-inflamasi; inhibitor
platelet, agen -anti trombosis
o Iloprost
▪ Intraoperatif → intra-arterial bolus.
▪ Post-operatif → intravenous infusion 4 – 7 hari.

B. Terapi Definitif
• Strategi terapi ditentukan oleh (Olinic et al., 2019).
o Jenis oklusi (trombus atau emboli).
o Lokasi.
o Jenis arteri.
o Klasifikasi Rutherford.
o Durasi iskemia.
o Komorbid.
o Risiko dan outcome yang berhubungan dengan terapi.
Terdapat beberapa terapi definitif yang dapat dilakukan untuk
menangani ALI antara lain (Bjӧrck et al., 2020; Olinic et al., 2019;
Shah et al., 2014).

17
1. Teknik revaskularisasi terbuka
a. Thrombo-embolectomy
• Menggunakan Fogarty balloon catheter →
dimasukkan melewati sisi oklusi atau distal dari oklusi
→ dipompa → dicabut → akan membawa
trombus/embolus bersamanya.
• Indikasi: ALI dengan etiologi oklusi emboli.
• Perbaharuan: Menggunakan wire guided balloons →
lebih spesifik dan menghindari pembuluh darah dari
cedera iatrogenik (diseksi).

b. Surgical bypass
• Dilakukan bila gagal rekanalisasi intravaskular.
• Indikasi: acute on chronic ischaemia.
• Penggunaan prosthetic graft dapat dipertimbangkan
untuk pasien dengan iskemia berat (Rutherford IIb) →
perlu revaskularisasi segera.

2. Teknik endovaskular
Tujuan catheter-based approch adalah mengembalikan
vaskularisasi pada ekstremitas yang terancam secepatnya,
dengan menggunakan obat, alat mekanik, atau keduanya.

a. Catheter-Directed Thrombolysis
• Dasar catheter-directed thrombolysis (CDT) adalah
pengantaran agen trombolisis melalui kateter infus
secara langsung pada lokasi trombus → ↑ konsentrasi
agen secara lokal dan ↓ paparan pada sistemik.
• Evaluasi pemeriksaan laboratorium kontinyu selama
tindakan.
o PT.

18
 o PTT.
o INR.
o Fibrinogen.
o Darah lengkap.
• Indikasi:
o Rutherford I dan IIa.
o ALI berat atau dengan gejala yang progresif.
• Kontraindikasi:

Gambar 2.4 Kontraindikasi pemberian trombolisis

(Bjӧrck et al., 2020)

• Agen trombolisis yang digunakan dapat dilihat pada

tabel 2.4.

19
Tabel 2.4 Terapi dan regimen trombolisis intra-arterial untuk ALI
(Bjӧrck et al., 2020; Olinic et al., 2019)
Trombolisis Dosis dan Regimen UFH
Streptokinase 50.000 – 120.000 IU [4 jam] 600 IU/h
Diikuti oleh 1.000 – 8.000 IU/jam
Urokinase 250.000 IU/jam [4 jam] → 125.000 600 IU/h
IU/jam atau dosis rendah 50.000
IU/jam
Alteplase 0,02 – 0,1 mg/kg/jam atau 0,25 – 1,0 10.000 IU/24
(rtPA) mg/jam; infus dosis rendah jam
Dosis maks. 40 mg

b. Aspirasi trombus/ Percutaneous Thromboaspiration

• Merupakan teknik yang cepat dan murah,
menggunakan kateter lumen besar (6-8F) yang
terhubung dengan syringe 50 mL.
• Sangat efektif untuk trombus akut (< 14 hari), gagal
terapi trombolisis, dan terapi embolisasi distal
iatrogenik akut selama prosedur endovaskular.

c. Endovascular/Percutaneous Mechanical Thrombectomy

• Merupakan tindakan maserasi trombus endovaskular
dan dikeluarkan menggunakan alat trombektomi
perkutan.
• Indikasi:
o Rutherford IIb.
o Pasien kontraindikasi trombolisis.
o Memiliki risiko tinggi pembedahan.
o Prosedur tambahan pada trombolisis inkomplit.
o Emboli distal akibat komplikasi CDT.

d. Ultrasound accelerated thrombolysis

• Digunakan untuk mempercepat trombolisis.
o Dengan cara mengendurkan strand fibrin → ↑
permeabilitas trombus.

20
 3. Kombinasi antara tindakan terbuka dan teknik
endovaskular
a. Terapi hybrid
• Merupakan kombinasi antara tindakan operasi terbuka
dan endovaskular.
o Trombo-embolectomy inkomplit → trombolisis
intra-arterial atau aspirasi trombus/trombektomi
mekanik (untuk mengeluarkan clot yang tersisa).
o Completion angiography memperlihatkan stenosis
kronis → balloon angioplasty atau pemasangan
stent ➔ patensi pembuluh darah jangka panjang.
• Indikasi: pasien dengan gangguan oklusi pembuluh
darah yang kompleks dan multilevel.

C. Monitoring
1. Completion imaging
Completion angiography dilakukan setelah intervensi
definitif → untuk dokumentasi outcome (Bjӧrck et al., 2020).
o Berkaitan dengan sering terjadinya residual trombus.
▪ Terdapat residual trombus, maka dilakukan
 Embolektomi ulangan.
 Bypass ulangan.
 Agen trombolitik → recombinant tissue
plasminogen (rtPA); 4 – 10 mg; secara intra-
arteri ke dalam aliran downstream arteri.
o Hasil identifikasi ini dikaitkan dengan ↓ risiko intervensi
ulangan maupun amputasi.

D. Terapi Suportif
Terapi suportif pada ALI antara lain (Sidawy and Perler, 2019):
21
 1. Perawatan kaki dengan menjaganya tetap bersih dan lembab.
2. Memakai sandal dan sepatu berukuran pas dan terbuat dari
bahan sintetis.
3. Hindari penggunaan bebat elastik.
4. Pengobatan terhadap semua faktor risiko.
5. Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif.

2.9 Komplikasi
Komplikasi ALI dapat dikategorikan berdasarkan (Shah et al.,
2014):
• Berkaitan dengan ekstremitas
1. Sindrom kompartemen
• Ekstremitas yang telah direvaskularisasi → berisiko
mengalami edema berat.
o Tekanan > 30 mmHg → harus segera fasiotomi.
2. Kehilangan ekstremitas atau amputasi.
• Penanganan yang terlambat → ekstremitas viabel, tapi
disfungsi akibat dari kerusakan saraf atau otot.
• Risiko prosedural
1. Perdarahan.
2. Hematom.
3. Infeksi.
4. Penyembuhan luka yang buruk.
• Komplikasi sistem organ
1. Sistem kardiopulmonal
o Revaskularisasi ekstremitas → akumulasi toksin dan
metabolit sistemik → aritmia dan syok.
2. Sistem renal
o Nekrosis otot → mioglobinemia → ↓ fungsi renal.

22
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Acute limb ischaemia (ALI) atau iskemia ekstremitas akut merupakan
kondisi yang mana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas yang
bersifat progresif dan menyebabkan nyeri, gangguan pergerakan, dan
tanda-tanda iskemia parah lainnya yang terjadi dalam jangka waktu
kurang dari dua minggu. Secara garis besar, ALI disebabkan oleh emboli
dan trombus. Manifestasi klinis khas pada ALI adalah 6P: Pain, pallor,
paralysis, paraesthesia, pulselessness, dan poikolothermia. Terdapat
beberapa pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis ALI, yang mana
angiogram invasif atau digital substraction angiography (DSA)
merupakan pemeriksaan gold standard kelainan arteri perifer. Namun,
pemeriksaan ini tergolong invasif sehingga tidak termasuk ke dalam alat
diagnostik awal. Tindakan yang dilakukan pada ALI tergantung pada jenis
oklusi (emboli atau trombus), lokasi oklusi, jenis pembuluh darah (arteri
atau graft), klasifikasi Rutherford dan durasi iskemik. Metode yang
digunakan dalam penanganan ALI terbagi menjadi tiga yaitu operasi
terbuka, teknik endovaskular, serta gabungan antara operasi terbuka dan
teknik endovaskular (terapi hybrid).

23
 DAFTAR PUSTAKA

Baker, S., and Diercks, D.B., 2018. Acute limb arterial ischemia. Emerg. Med., 50,
pp. 65-71.

Bjӧrck, M., et al., 2020. European society for vascular surgery (ESVS) 2020
clinical practice guidelines on the management of acute limb ischaemia.
Eur J Vasc Endovasc Surg, 59, pp. 173-218.

Conte, M.S., et al., 2019. Global vascular guidelines on management of chronic

limb-threatening ischemia. J. Vasc. Surg., 69, pp. 3-125.

Obara, H., Matsubara, K., and Kitagawa, Y., 2018. Acute limb ischemia. Surg. Clin.
North Am., 98, pp. 1081-96.

Olinic, A.M., et al., 2019. Acute limb ischemia: an update on diagnosis and
management. J. Clin. Med., 8, 1215, pp. 1-12.

Rutherford, R.B., et al., 1997. Recommended standards for reports dealing with
lower extremity ischemia: revised version. J. Vasc. Surg., 26, pp. 517-38.

Shah, S.K., and Clair, D.G., 2014. Cleveland Clinic Manual of Vascular Surgery.
New York: Springer.

Sidawy, A.N., and Perlerm B.A., 2019. Rutherford’s Vascular Surgery and
Endovascular Therapy. 9th Edition. Volume 1. Philadelphia: Elsevier.

24