BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Trauma vaskuler adalah trauma pada pembuluh darah yang bisa disebabkan
oleh trauma tembus serta trauma tumpul terhadap ektremitas yang jika tidak diketahui
dan tidak dilakukan tindakan sedini mungkin akan mengakibatkan hilangnya atau
matinya ekstremitas tersebut. Trauma pada pembuluh darah menyebabkan ancaman
pada fungsi bagian tubuh yang di-supply. Trauma vaskuler memerlukan diagnosis
dan tindakan penanganan yang cepat untuk menghindari akibat fatal berupa amputasi.
Trauma vaskular dapat melibatkan kerusakan pembuluh darah arteri dan vena.
Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak terkontrol dengan cepat akan mengarah
kepada kematian pasien, atau bila terjadi iskemia akan berakibat kehilangan tungkai,
stroke, nekrosis dan kegagalan organ multiple.1
2.2. Epidemiologi (buku)
Menurut analisis Bank Data Trauma Nasional baru-baru ini dari semua
penerimaan trauma, insiden trauma vaskular adalah 1,6% untuk orang dewasa dan
0,6% untuk pasien anak, yang secara signifikan lebih rendah daripada insiden 6%
hingga 12% pada korban pertempuran. Namun, insiden cedera vaskular mayor yang
dilaporkan mungkin dianggap remeh, seperti yang disebutkan sebelumnya, dan tidak
termasuk pasien yang meninggal di lokasi trauma. Dalam satu analisis laporan otopsi
dari 552 kematian trauma yang diidentifikasi, cedera tembus adalah mekanisme yang
dilaporkan pada 42% pasien, dengan sekitar 80% meninggal karena perdarahan. Dari
pasien yang memiliki tanda vital di lapangan, 26% diidentifikasi mengalami
gangguan pembuluh darah besar. Mayoritas kematian sebelum di rumah sakit atau
kematian langsung akibat gangguan pembuluh darah disebabkan oleh cedera aorta
(55%), dan sebagian besar (78%) dikaitkan dengan kematian dalam waktu 15 menit
setelah cedera.2,3
Sementara trauma tumpul menyumbang sekitar setengah dari kematian
trauma, cedera vaskular akibat trauma tumpul relatif jarang, dengan kematian akibat
cedera tumpul vaskular relatif jarang. Pola cedera tumpul vaskular yang paling
mematikan melibatkan laserasi atau transeksi aorta toraks, terhitung sekitar 10% dari
semua kematian pra-rumah sakit terkait trauma. Trauma vaskular menyumbang 1,5%
dari total trauma masuk dalam penelitian AS, meskipun lain menemukan bahwa
hanya 0,2% dari penerimaan terkait dengan cedera vaskular.2,3
2.3. Etiologi
Presentasi klinis, pola cedera terkait, kebutuhan intervensi, dan hasil setelah
cedera vaskular traumatis akan sangat tergantung pada mekanisme cedera dan
karakteristik spesifik dari mekanisme tersebut.2
a. Trauma Tumpul
Cedera tumpul biasanya terjadi akibat tabrakan kendaraan bermotor, jatuh
atau serangan, dengan cedera yang timbul dari gaya tumbukan transmisi
langsung dan efek deformasi tidak langsung dari perlambatan cepat. Pada
cedera tumpul, gaya tumbukan bervariasi karena besarnya (yaitu energi
kinetik dan area aplikasi), durasi, dan arah aplikasi. Trauma tulang utama
sering dikaitkan dengan pola cedera vaskular tertentu (lihat di atas).
Deformasi struktur mediastinum selama deselerasi cepat dapat
menyebabkan transeksi atau ruptur aorta torakalis desendens pada
fiksasinya oleh ligamentum arteriosum. Cedera berenergi tinggi, seperti
jatuh dari ketinggian dan kecelakaan lalu lintas, sering kali melibatkan
beberapa cedera yang mengancam jiwa pada kepala, dada, panggul, dan
abdomen dan memiliki risiko tinggi kehilangan banyak darah.4
b. Trauma Tembus
Untuk trauma tembus, luka terutama dapat diklasifikasikan sebagai akibat
tusukan atau dari rudal / proyektil yang biasanya berhubungan dengan
senjata api. Luka tusuk mengakibatkan cedera pembuluh darah langsung
tanpa transmisi energi kinetik yang signifikan atau kerusakan jaringan di
sekitarnya. Rudal dapat melukai struktur pembuluh darah dengan laserasi
langsung atau dengan transfer energi karena kedekatannya, dengan energi
kinetik tumbukan (iKE) yang terkait dengan massa (M) dan kecepatan (V)
 proyektil (iKE = M.V2 ). Jarang, misil atau fragmen dapat memasuki
lumen sistem arteri atau vena dan menjadi emboli, mengakibatkan oklusi
luminal dan iskemia distal. Istilah seperti "kecepatan tinggi" sering
digunakan, tetapi sering kali didefinisikan dengan buruk atau
disalahpahami, dan ada beberapa karakteristik proyektil, seperti bentuk,
deformitas, fragmentasi, pitch, dan yaw, yang sama pentingnya dengan,
atau lebih penting daripada kecepatan. Cedera tambahan pada jaringan di
sekitarnya telah dikaitkan dengan "gelombang sonik" dan peregangan
jaringan karena gelombang tekanan ("rongga sementara"), yang
merupakan pertimbangan yang telah digunakan untuk membenarkan
debridemen jaringan atau reseksi pembuluh darah yang berlebihan.
Namun, penelitian selanjutnya menemukan bahwa efek gelombang sonik
dapat diabaikan, dan ukuran rongga sementara lebih kecil (11× diameter
rudal) daripada yang dijelaskan sebelumnya (hingga diameter 30×).
Cedera pembuluh darah histologis ditunjukkan dalam sampel dari Perang
Vietnam, tetapi tidak menunjukkan korelasi dengan hasil perbaikan.
Debridement berlebihan pada pembuluh darah yang terlalu normal atau
jaringan sekitarnya tidak diperlukan, bahkan dengan balistik yang disebut
luka kecepatan tinggi. Akhirnya, perhatian khusus harus dibuat tentang
cedera senapan. Meskipun senapan diklasifikasikan sebagai kecepatan
rendah, cedera jaringan yang dihasilkan karena robekan difus, memar, dan
devaskularisasi dari beberapa pelet dapat secara signifikan lebih besar
daripada tembakan kecepatan tinggi. Meskipun kurang umum daripada
mekanisme tusukan atau tembakan, mereka telah dikaitkan dengan cedera
vaskular hingga 25% dari luka, dan tingkat cedera sangat berkorelasi
dengan jenis pelet dan jangkauan senjata-korban yang efektif.2,4
c. Trauma akibat Ledakan
Cedera akibat ledakan, seperti yang terlihat dengan alat peledak buatan
dalam perang di Irak dan Afghanistan, memiliki pola dan mekanisme luka
yang unik. Mekanisme keseluruhan adalah kombinasi dari trauma benda
 tumpul, cedera fragmen tembus, dan cedera termal yang potensial. Cedera
ledakan dalam seri pertempuran modern sekarang melebihi jumlah luka
tembak standar dan merupakan 73% dari cedera pembuluh darah di antara
tentara yang terluka. Efek ledakan diklasifikasikan sebagai primer
(tekanan ledakan langsung), sekunder (penetrasi fragmen), tersier
(tabrakan dengan benda atau kendaraan), dan kuaterner (luka termal).
Distribusi relatif masing-masing bervariasi menurut jenis bahan peledak,
tertutup versus di luar ruangan, dan keberadaan peralatan pelindung.
Mayoritas cedera vaskular dan cedera lainnya disebabkan oleh efek
ledakan sekunder dan tersier (81%). Cedera vaskular ekstremitas yang
diinduksi ledakan dengan fraktur yang menyertai dikaitkan dengan tingkat
amputasi 50% dengan upaya penyelamatan ekstremitas dan tingkat
amputasi 77% secara keseluruhan. Cedera akibat ledakan juga dapat
terjadi dengan insiden sipil, seperti pemboman teroris, dan cedera
pembuluh darah telah diidentifikasi hingga 10% dari korban.2
Tabel 1. Perjalanan alamiah dari berbagai tipe cedera vaskuler dan potensial
komplikasi yang terjadi.2

Tipe Trauma Perjalanan Alami Komplikasi

Penetrasi atau Iatrogenik
Laserasi Pseudoaneurisma atau Iskemia, rupture,
trombosis embolisasi
Kontusio Stenosis, trombosis Iskemia, embolisasi
Fistula arteriovenous Peningkatan ukuran dan ‘steal’ syndrome, gagal
aliran jantung
Trauma Tumpul
Diseksi intimal atau Resolusi spontan Tidak ada
thrombosis (<25%)
Diseksi intimal atau Pseudoaneurisma, Rupture, iskemia
thrombosis (>25%) thrombosis
Pseudoaneurisma Peningkatan ukuran Rupture, embolisasi
Thrombosis Oklusi, rekanalisasi Iskemia, stenosis
Fistula arteriovenous Peningkatan ukuran dan ‘steal’ syndrome,
aliran pseudoaneurisma
 Transection Thrombosis, Iskemia, sindrom
pseudoaneurisma kompartmen

2.4. Patofisiologi
Pada trauma vaskuler mayor, terdapat 3 hal yang dapat mengancam nyawa:
perdarahan, iskemia local (oklusi arteri) dan global (syok), serta systemic
inflammatory response syndrome (SIRS).4
a. Perdarahan, Syok, dan Koagulopati
Pada pasien trauma dengan syok, penyebab tersering adalah hipovolemia.
Setengah dari semua kematian akibat trauma disebabkan oleh perdarahan
dalam 48 jam pertama. Syok hemoragik karena kehilangan lebih dari 30%
volume darah, menyebabkan penurunan tekanan darah dan gangguan
perfusi jaringan. Perdarahan masif (perdarahan) secara luas didefinisikan
sebagai kehilangan satu volume darah dalam 24 jam, setengah dari satu
volume darah dalam 3 jam atau kehilangan darah melebihi 150 ml/menit.
Bahaya kehilangan banyak darah dapat diperparah oleh perkembangan
'lethal triad' koagulopati, hipotermia, dan asidosis. Koagulopati terkait
trauma, yang diprakarsai oleh cedera jaringan, sering diperburuk oleh efek
pengenceran transfusi dan diperparah oleh hipotermia dan asidosis.
Koagulopati terjadi pada sepertiga pasien trauma yang datang dengan
perdarahan, dan semua pasien dengan perdarahan masif. Adanya
koagulopati traumatik secara signifikan meningkatkan terjadinya
kegagalan organ multipel dan kematian.4
b. Respon Inflamasi Sistemik
Pada perdarahan masif terdapat potensi cedera jaringan lokal untuk
memicu respons inflamasi sistemik, yang jika tidak terkontrol, dapat
menyebabkan sindrom disfungsi multi-organ (MODS) dan kematian.
Cedera jaringan lokal dan gangguan integritas seluler memungkinkan
mediator pro-inflamasi bersirkulasi. Interaksi komponen darah seluler dan
endotel vaskular memulai kaskade amplifikasi pelepasan mediator
 proinflamasi dan aktivasi sel imun, yang jika tidak terkontrol, menjadi
SIRS, merugikan pejamu. Setelah trauma, terjadi peningkatan konsentrasi
serum sitokin dan mediator inflamasi.4
2.5. Jenis Trauma Vaskular
Trauma vaskuler berdasarkan mekanismenya dapat dibedakan menjadi trauma
tumpul dan trauma tembus. Cedera tumpul biasanya terjadi akibat tabrakan kendaraan
bermotor, jatuh atau serangan, dengan cedera yang timbul dari benturan langsung dan
efek deformasi tidak langsung. Deformasi struktur mediastinum selama deselerasi
cepat dapat menyebabkan transeksi atau ruptur aorta torakalis desendens pada
fiksasinya oleh ligamentum arteriosum. Cedera karena benturan yang keras, seperti
jatuh dari ketinggian dan kecelakaan lalu lintas, sering melibatkan beberapa cedera
yang mengancam jiwa pada kepala, dada, panggul dan abdomen dan memiliki risiko
tinggi kehilangan banyak darah. Sedangkan cedera tembus tergantung pada
karakteristik laju (massa, bentuk, kecepatan, energi kinetik), titik benturan dan jalur
melalui tubuh. Cedera tusukan pisau dapat dianggap kecepatan rendah dan energi
rendah, tetapi jika jalurnya mengenai jantung atau pembuluh darah utama maka
cedera yang diakibatkannya bisa berakibat fatal. Dengan proyektil rudal seperti
peluru berkecepatan tinggi menyebabkan cedera langsung di sepanjang jalur rudal,
dan juga menghilangkan energi tidak langsung ke jaringan di sekitarnya dengan
menciptakan gelombang kejut longitudinal dan gelombang geser kavitasi transversal.
Efek kavitasi ini dapat merusak jaringan yang relatif tidak elastis seperti otak atau
organ padat. Cedera tembus iatrogenik, terutama yang timbul dari kanulasi arteri,
dapat menyebabkan perdarahan, pseudo-aneurisma, fistula arteriovenosa, diseksi atau
oklusi trombotik.1
Berdasarkan lokasinya, trauma vaskuler dapat dibedakan menjadi: (buku + tr
vaskuler 6 + tr vaskuler 10)
1. Trauma Vaskuler Kepala dan Leher
Insiden cedera vaskular di leher adalah 20% dengan trauma tembus dan
sekitar 1% pada trauma tumpul di masyarakat, dengan mayoritas cedera
melibatkan arteri karotis. Namun, ada perbedaan yang mencolok dalam
epidemiologi dan paradigma pengobatan cedera arteri karotis tumpul
versus penetrasi. Insiden keseluruhan dari cedera arteri karotis yang
didiagnosis adalah 0,2%, dengan 41% karena trauma tembus versus 59%
dari mekanisme tumpul. Menariknya, serangkaian pemeriksaan cedera
arteri yang terlewatkan mengidentifikasi karotis sebagai lokasi yang
paling umum (39%). Berdasarkan tinjauan NTDB, sebagian besar cedera
arteri karotis terletak di karotis interna (37%) dan lebih jarang pada karotis
komunis (20%), dengan cedera campuran paling jarang (10%). Namun,
cedera yang tidak ditentukan menyumbang 33% dari cedera karotis yang
didokumentasikan.2,5,6
Mayoritas cedera arteri karotis akibat kekerasan tumpul disebabkan oleh
peregangan dari hiperfleksi/ekstensi dengan rotasi dan terletak di arteri
karotis interna distal. Cedera arteri karotis bilateral atau cedera arteri
vertebralis terkait terjadi pada 20% hingga 50% kasus. Pola cedera ini
biasanya dikaitkan dengan kecelakaan kendaraan bermotor berkecepatan
tinggi dan cedera multisistem (79%), termasuk 50% insiden cedera otak
parah. Peningkatan pemanfaatan computed tomography (CT) angiografi
untuk trauma telah menghasilkan lonjakan diagnosis cedera arteri karotis
akibat kekerasan tumpul. Prediktor utama hasil adalah tingkat cedera,
tingkat cedera terkait, dan perkembangan gejala neurologis. Kematian
hingga 50% telah dilaporkan, tetapi kematian terkait cedera adalah 15%,
dan kejadian defisit neurologis yang parah di antara yang selamat adalah
16%.2,5,6
Cedera arteri vertebral relatif jarang, terhitung 1% sampai 7% dari cedera
leher tembus dan 1% dari cedera tumpul. Sementara mortalitas dari cedera
arteri vertebralis terisolasi adalah sekitar 10% sampai 20%, mortalitas
meningkat menjadi 50% ketika cedera arteri karotis-vertebral terjadi
bersamaan. Mayoritas cedera arteri vertebralis (78%) terkait dengan
fraktur tulang belakang leher, dan insiden cedera arteri vertebralis hingga
40% ketika ada fraktur tulang belakang leher. Insiden stroke sirkulasi
 posterior dengan cedera arteri vertebralis tumpul telah dilaporkan setinggi
24%, dengan 8% dikaitkan dengan angka kematian. Namun, skrining
agresif dengan diagnosis dini dengan CT angiografi dikaitkan dengan
penurunan risiko stroke dari 14% menjadi 0%.2,5,6
2. Trauma Vaskuler Toraks
- Aorta
Mayoritas cedera vaskular toraks (90%) disebabkan oleh trauma
tembus, dengan 28% cedera penetrasi aorta di bagian toraks. Dalam
studi penting dari 5760 cedera vaskular, Mattox et al menemukan
bahwa 14% melibatkan aorta toraks, dimana 86% disebabkan oleh
mekanisme penetrasi. Cedera aorta toraks dapat diklasifikasikan
menjadi beberapa kelompok, termasuk intraperikardial/ascending (8%
hingga 27%), arkus aorta (8% hingga 18%), dan desendens thoraks
(11% hingga 21%).2,5,6
Trauma tumpul pada aorta torakalis desendens adalah cedera vaskular
toraks tumpul yang paling sering didiagnosis dan ditemukan dengan
98% dari cedera ini terjadi pada ligamentum arteriosum atau hanya
distal asal arteri subklavia kiri. Mekanisme cedera yang paling umum
adalah kecelakaan kendaraan bermotor (dada pengemudi melambat
berbanding terbalik roda kemudi), jatuh dari ketinggian dengan
benturan pada permukaan yang keras, dan benturan dari massa yang
besar. Selain itu, cedera aorta tumpul diidentifikasi hingga 30% dari
korban kecelakaan pesawat. Cedera diklasifikasikan sebagai berikut:
robekan intima (derajat I), flap intima besar atau hematoma intramural
(derajat II), pseudoaneurisma (derajat III), dan ruptur (derajat IV). 2,5,6
Trauma tumpul pada aorta asendens terjadi karena perpindahan tiba-
tiba dari sternum yang utuh atau perpindahan dari sternum yang retak
atau terkilir ke permukaan anterior aorta asenden. Beberapa cedera
dapat terjadi: hematoma subadventitial, hematoma atau robekan
subintimal, atau robekan lengkap dengan pembentukan
 pseudoaneurisma atau ruptur bebas. Cedera lain pada aorta asendens
dari trauma tumpul adalah robekan torsi yang disebabkan oleh rotasi
mendadak apeks jantung ke posterior dengan robekan spiral yang
dimulai di atas katup aorta. Sebagian besar (98%) dari mereka
meninggal di tempat kejadian dari tamponade perikardial atau
kelelahan dan, dengan demikian, jarang bertahan untuk diagnosis atau
perbaikan rumah sakit.2,5,6
Dalam praktik kontemporer, cedera aorta toraks tumpul ditangani
terutama dengan perbaikan aorta endovaskular toraks (TEVAR).
Sebuah studi multicenter penting oleh Fabian et al (AAST-1) pada
tahun 1997 mencirikan pendekatan tradisional untuk cedera aorta
toraks tumpul, dengan 35% menjalani perbaikan dengan klem dan
repair, dan 65% menjalani perbaikan dengan bypass kardiopulmoner.
Kematian adalah 31%, dan tingkat paraplegia adalah 9%. Dalam
pengalaman multi-senter baru-baru ini, TEVAR digunakan pada 76%
kasus, dengan tingkat kematian keseluruhan dan terkait aorta masing-
masing 8,6% dan 2,5%, dan paraplegia hanya 0,5%. Selain itu,
literatur mendukung perbaikan tertunda dari cedera stabil (kelas I
hingga III), terutama dengan adanya cedera terkait yang signifikan.
Perbaikan endovaskular juga telah diperluas untuk pasien dengan
cedera dada tembus akut atau komplikasi tertunda, seperti
pseudoaneurisma atau fistula arteriovenosa. Akhirnya, manajemen
nonoperatif pasien tertentu dengan cedera berisiko rendah (derajat I/II)
atau dengan risiko bedah yang tinggi menjadi lebih diterima secara
luas. 2,7
- Pembuluh darah besar
Cedera pada pembuluh darah besar (innominata, brakiosefalika,
subklavia proksimal) sering berakibat fatal (90% terjadi dalam 30
menit) karena perdarahan atau cedera terkait pada jalan napas, jantung,
atau lengkung aorta. Selain itu, tingkat kematian 70% hingga 80%
 telah dilaporkan untuk cedera arteri subklavia yang terisolasi. Insiden
cedera pembuluh darah besar adalah sekitar 5% dengan luka tembak,
dan 2% dengan luka tusuk; sangat jarang (90%) telah dijelaskan
dengan vena dan perbaikan prostetik, tanpa insiden yang signifikan
dari infeksi cangkok prostetik yang dilaporkan. Ligasi arteri subklavia
dapat dilakukan pada kasus tertentu dan sering ditoleransi dengan baik
karena sirkulasi kolateral. Pengalaman dengan TEVAR untuk cedera
aorta toraks tumpul yang melibatkan penutupan rutin arteri subklavia
kiri mendukung, dengan hanya 4% hingga 5% kejadian gejala iskemik
lengan kiri. Defisit fungsional jangka panjang di antara orang yang
selamat dikaitkan dengan cedera saraf pusat atau pleksus brakialis
lebih dari cedera vaskular.2,7
- Pembuluh aksilosubklavian
Meskipun pembuluh darah subklavia proksimal terutama merupakan
struktur mediastinum, pembuluh darah subklavia distal dan aksila
proksimal melintasi zona anatomi termasuk dada, leher, dan
ekstremitas. Cedera subklavia proksimal mengikuti prinsip yang
dijelaskan sebelumnya untuk pembuluh darah besar, tetapi cedera
aksilosubklavia sering memiliki presentasi dan faktor penyulit yang
berbeda. Di antara korban pertempuran modern, insiden cedera
vaskular ekstremitas atas adalah 1,7%, dan 23% di antaranya
melibatkan pembuluh darah aksila atau subklavia. Mayoritas cedera
sipil disebabkan oleh trauma tembus (55% sampai 75%) dan paling
sering terjadi pada luka tembak (18%), diikuti oleh tembakan (10%)
dan luka tusuk (9%). Cedera vena bersamaan terjadi pada sepertiga
pasien. Cedera tumpul axillosubclavia jarang terjadi dan disebabkan
oleh gaya geser atau fraktur klavikula dengan hampir semua cedera
saraf atau fraktur. Fungsi ekstremitas sering sangat terganggu, tetapi
ini terutama karena tingginya insiden (40% hingga 100%) terkait
cedera pleksus brakialis. Amputasi pada akhirnya diperlukan pada 3%
 hingga 15% dan mortalitas hingga 25%, dengan hasil yang lebih buruk
di antara pola cedera tumpul. 2,5,6
Ada peningkatan minat, dan laporan sukses, manajemen endovaskular
dari cedera ini, terutama untuk pseudoaneurisma dan fistula
arteriovenosa. Serangkaian 57 pasien dengan tindak lanjut jangka
panjang menunjukkan stenosis pada 20% dan oklusi pada 12%;
semuanya dikelola secara perkutan tanpa iskemia atau kehilangan
ekstremitas. Selain itu, teknik ini telah terbukti mengurangi lama rawat
inap dan memiliki tingkat keberhasilan teknis yang tinggi mendekati
100%. Teknik ini juga dapat diperluas untuk disebut pasien tidak stabil
dan, pada kenyataannya, dapat mencapai kontrol perdarahan yang
lebih cepat dalam sistem yang disiapkan untuk intervensi endovaskular
yang muncul. 2,5,6
3. Trauma Vaskuler Abdomen
Dalam serangkaian besar 5760 cedera vaskular, 34% melibatkan
pembuluh darah abdomen dan 24% melibatkan beberapa pembuluh darah.
Mayoritas cedera pembuluh darah abdomen disebabkan oleh mekanisme
penetrasi (89%), dengan 36% pasien mengalami cedera pembuluh darah
ganda. Ketidakstabilan hemodinamik atau penghentian total yang
membutuhkan torakotomi gawat darurat telah dilaporkan pada hingga
15% pasien. Tampaknya ada distribusi yang relatif sama dari jenis cedera
pembuluh darah, dengan cedera vena pada 53% dibandingkan cedera
arteri pada 47%. Sekitar setengah (53%) pasien memiliki dua atau lebih
pembuluh darah abdomen yang terluka, dengan kematian meningkat dari
45% dengan satu pembuluh darah menjadi 60% dan 73% dengan dua dan
tiga pembuluh darah yang terluka, masing-masing. Pembuluh darah besar
yang paling sering cedera adalah vena cava inferior (IVC) dan cabang
(52%), aorta dan cabang (35%), arteri mesenterika superior (SMA) dan
cabang (45%), dan porta atau vena hepatik. sistem (22%). Tingkat
kematian yang tinggi dilaporkan 30% sampai 60% menyoroti perlunya
 diagnosis dini dan intervensi, dengan 70% sampai 89% kematian
dikaitkan dengan perdarahan. 100 Hipotensi terjadi pada 25% pasien dan
merupakan salah satu prediktor kematian independen yang paling kuat
(OR, 4,5 hingga 18).
Pembuluh darah abdomen utama terletak di retroperitoneum; oleh karena
itu, cedera dapat muncul dengan hematoma retroperitoneal daripada
perdarahan bebas. Klasifikasi anatomi empat zona untuk hematoma
retroperitoneal berdasarkan pembuluh darah yang umum digunakan: zona
1 (pusat) berisi aorta dan vena cava, zona 2 (lateral) berisi pembuluh
ginjal, zona 3 (panggul) berisi pembuluh iliaka, dan zona 4 (hepatoportal)
berisi vena portal dan vena cava retrohepatik. Zona 3 mendominasi pada
trauma tumpul (70%), sedangkan zona 2 paling sering terlihat pada cedera
tembus (50%). Hematoma retroperitoneal dikaitkan dengan morbiditas
hingga 60%, dan dengan mortalitas dari 13% hingga 40%.2,5,6
4. Trauma Vaskuler Ekstremitas
Trauma ekstremitas sangat umum di semua kejadian baik dari mekanisme
tumpul dan penetrasi, terhitung sekitar 1% hingga 2% dari semua trauma
pada masyarakat. Cedera vaskular lebih sering terjadi pada ekstremitas
bawah (66%) dibandingkan dengan ekstremitas atas (34%). Sebaliknya,
sekitar 50% dari cedera akibat perkelahian melibatkan ekstremitas, dengan
75% karena mekanisme ledakan. Meskipun mekanisme tumpul
menyebabkan sebagian besar cedera ekstremitas secara keseluruhan,
mekanisme trauma tembus menyebabkan sebagian besar (60% hingga
80%) cedera vaskular ekstremitas. 2,5,6
Manajemen pra-rumah sakit cedera vaskular ekstremitas dalam konflik
militer telah berkembang secara signifikan selama OEF/OIF, dengan
meluasnya penggunaan torniket mulai tahun 2005 serta penggunaan
pembalut hemostatik yang umum. Penggunaan torniket menghasilkan
penurunan yang mengejutkan dalam tingkat kematian pra-rumah sakit dari
23,3 kematian per tahun menjadi 3,5 kematian per tahun, untuk
 pengurangan keseluruhan dalam kematian yang berpotensi dapat bertahan
hidup sebesar 85%. Saat ini, cedera vaskular ekstremitas menyumbang
13,5% dari cedera vaskular yang berpotensi bertahan dalam konflik
modern. 2,5,6
Trauma ekstremitas pada masyarakat yang terisolasi dengan cedera
vaskular membawa risiko 10% kematian atau kehilangan anggota tubuh,
dan risiko ini lebih tinggi untuk mekanisme penetrasi dan cedera
pembuluh darah yang lebih proksimal. Cedera vaskular ekstremitas
tumpul dikaitkan dengan tingkat amputasi 18% dan tingkat kematian 10%.
Dengan penyesuaian untuk variabel lain, cedera vaskular ekstremitas
bawah secara independen terkait dengan peningkatan tingkat amputasi
(OR, 4.3) dan mortalitas yang lebih tinggi (OR, 2.2). 2,5,6
Penggunaan shunt intravaskular sementara semakin diterapkan dalam
konteks politrauma, dengan seri kontemporer melaporkan penggunaannya
pada 9% cedera vaskular secara umum dan hingga 24% cedera vaskular
ekstremitas. Meskipun tingkat patensi bervariasi, penyelamatan
ekstremitas awal pada populasi ini adalah 88% untuk shunt distal dan 95%
untuk penempatan shunt proksimal (P = tidak signifikan) dan sebanding
dengan tingkat penyelamatan ekstremitas yang dilaporkan sebesar 75%
hingga 100% pada masyarakat. 2,5,6
2.6. Tanda dan Gejala
Perdarahan, iskemia jaringan atau organ yang disebabkan oleh cedera
vaskular adalah manifestasi klinis utama dari trauma vaskular. Manifestasi klinis
cedera vaskular berhubungan dengan mekanisme cedera. Kerusakan pada pembuluh
darah besar, seperti arteri trunkus brakiosefalika, dapat menyebabkan perdarahan
masif, yang secara klinis bermanifestasi sebagai hipotensi dan syok. Secara umum,
inspeksi visual cukup untuk mendiagnosis cedera vaskular. Namun demikian,
mendiagnosis cedera vaskular merupakan tantangan jika sumber signifikan
perdarahan eksternal tidak dapat ditemukan. Pemeriksaan fisik dapat memastikan
apakah ada cedera pembuluh darah, dan kemudian menentukan apakah diperlukan
pembedahan. Sangat penting untuk menentukan cedera vaskular pada ekstremitas
bawah. Tanda dan gejala cedera vaskular pada tungkai dapat digambarkan dengan
"hard" atau "soft", dibedakan dengan apakah intervensi diberikan dalam waktu. Hard
sign termasuk perdarahan arteri, kehilangan nadi, hematoma yang meluas, bruit atau
thrill, dan tanda-tanda iskemia. Sindrom 6P klasik didefinisikan sebagai parestesia,
pulselessness, paralisis, pain, pallor, dan poikilotermia, yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis kerusakan arteri di tungkai bawah. Soft sign termasuk riwayat
kehilangan darah pra-rumah sakit, denyut nadi berkurang, hematoma sedang,
kedekatan dengan pembuluh darah besar atau cedera tulang, dan defisit neurologis
ipsilateral. Hard sign menunjukkan perlunya intervensi bedah. Soft sign memerlukan
pencitraan diagnostik lebih lanjut untuk konfirmasi. Jika cedera melibatkan beberapa
pembuluh darah ekstremitas bawah, manifestasi klinis negatif tidak
mengesampingkan trauma vaskular. Misalnya, jika arteri fibula rusak, suplai darah ke
betis mungkin normal karena kompensasi aliran darah dari arteri tibialis.8
Tabel 2. Manifestasi Klinis Trauma Vaskuler4

‘Hard Signs’ ‘Soft Signs’

Perdarahan pulsatil Hematom (kecil)
Hematom yang meluas Riwayat perdarahan
Nadi distal menghilang Hipotensi yang tidak dapat
dijelaskan
Tungkai pucat dan dingin Takikardia yang tidak dapat
dijelaskan
Palpable thrill Defisit nervus perifer
Bruit yang dapat didengar

2.7. Diagnosis
2.7.1 Anamnesis (tr. Vascular 4)
Penilaian klinis akan mengidentifikasi sebagian besar cedera vaskular yang
signifikan secara klinis. Pada fase akut tanda klinis berhubungan dengan perdarahan
atau iskemia. Tanda-tanda klinis cedera vaskular mungkin tanda 'soft' atau 'hard'
(Tabel 2). Dengan cedera ekstremitas, tanda-tandanya mungkin jelas sejak awal,
tetapi di rongga dada atau perut, tanda-tandanya mungkin tidak kentara, dan harus
dicari secara aktif.4
2.7.2 Pemeriksaan Fisik
Sebelum angiografi, pemeriksaan fisik (PE) akan sering menentukan apakah
pembedahan adalah satu-satunya pilihan pengobatan. Sekitar 90% dari cedera senjata
api vaskular dapat dikonfirmasi oleh PE yang menunjukkan perdarahan berdenyut,
hematoma ekspansif, tremor teraba, suara bising, dan iskemia distal "5P"
(pulselessness, paralisis, pain, pallor, and parestesia). Data termasuk perdarahan
sedang, nadi lemah yang berdekatan dengan luka, hematoma yang meluas, dan
disfungsi saraf perifer. Biasanya, tidak diperlukan pemeriksaan tambahan, tetapi
penting untuk dicatat bahwa pulsasi arteri distal tidak sepenuhnya mengesampingkan
cedera arteri, terutama pada kasus trauma ekstremitas atas. Juga, bahkan jika tidak
ada denyut nadi yang terlihat setelah cedera vaskular, suplai darah mungkin normal.
Di masa lalu, dianggap bahwa "tanda-tanda mutlak" sudah cukup untuk mendiagnosis
cedera pembuluh darah. Ketika pembuluh darah utama terletak jauh dari lokasi
cedera, PE dapat mengecualikan cedera tersebut. Jika cedera berdekatan dengan
pembuluh darah utama, atau jika cedera tumpul, PE negatif tidak dapat
mengesampingkan cedera vaskular. Namun, beberapa penulis menganggap bahwa,
pada sebagian besar korban, cedera pembuluh darah samar bersifat jinak dan sembuh
sendiri, sehingga tidak memerlukan pembedahan.9
2.7.3 Pemeriksaan Penunjang
Ankle-brachial index (ABI) adalah rasio tekanan darah pergelangan kaki
terhadap tekanan darah brakialis. Ini memiliki nilai besar dalam mengidentifikasi
iskemia tungkai. ABI dapat menunjukkan adanya cedera vaskular dengan cepat. ABI
normal lebih besar dari 0,90. ABI lebih besar dari 0,90 memiliki sensitivitas tinggi
untuk menyingkirkan cedera vaskular pada tungkai bawah. Namun, jika ABI kurang
dari 0,90, USG dan angiografi diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut.8
 Ultrasonografi, terutama ultrasound Doppler warna, adalah metode
noninvasif, berulang, dan aman untuk mengungkapkan perubahan patologis pada
pembuluh darah, seperti trombosis arteri, pseudoaneurisma, dan fistula arteriovenosa.
Ultrasonografi dupleks adalah metode yang murah dan non-invasif untuk
mengevaluasi cedera vaskular. Namun, ultrasound duplex juga memiliki beberapa
kelemahan, seperti ketergantungan operator, tidak dapat diaksesnya beberapa area
dan sebagainya. Tidak cukup sensitif untuk menyingkirkan trauma tembus. Studi
Tisherman menunjukkan bahwa pemeriksaan ultrasonik memiliki tingkat akurasi
98% dalam mendiagnosis cedera vaskular. Namun, diagnosis ultrasonografi bersifat
subjektif, dan ada tingkat negatif palsu tertentu. Computed tomography angiography
(CTA) atau magnetic resonance angiography (MRA) juga merupakan metode non-
invasif untuk mendiagnosis cedera pembuluh darah perifer. Ini menggunakan
perangkat lunak pasca-pemrosesan untuk memproses gambar pembuluh darah. CTA
atau MRA dapat mengidentifikasi lokasi pembuluh darah yang rusak, ekstravasasi zat
kontras, ruptur dan trombosis pembuluh darah, serta memiliki karakteristik waktu
pemeriksaan yang singkat dan radiasi yang kecil. Dalam beberapa tahun terakhir,
CTA telah terbukti cukup akurat dalam mendiagnosis cedera pembuluh darah
perifer.8
Angiografi dianggap sebagai "baku emas" untuk mendiagnosis cedera
vaskular. Lokasi dan luasnya cedera vaskular dapat diidentifikasi dengan angiografi.
Namun, angiografi arteri adalah pemeriksaan invasif dan membutuhkan peralatan
khusus. Angiografi, dengan sensitivitas tinggi dan morbiditas rendah, memungkinkan
evaluasi cepat cedera vaskular. Sebagai metode diagnostik tambahan, angiografi
sangat penting untuk mendiagnosis cedera arteri di unit gawat darurat.8
2.8. Penatalaksanaan
1. Prinsip Operasi untuk Mengontrol Kerusakan
Perkiraan awal tingkat kehilangan darah harus dibuat, berdasarkan pola
cedera yang diketahui, menunjukkan fisiologi dan respons terhadap
resusitasi awal. Kehilangan darah mungkin jelas, tetapi dengan adanya
kelainan fisiologis atau kegagalan untuk merespon resusitasi awal, bukti
perdarahan tersembunyi di rongga perut dan dada atau dari panggul dan
tulang panjang harus dicari. Pada pasien yang tidak stabil dengan trauma
vaskular mayor, pembedahan segera atau kontrol perdarahan endovaskular
tetap menjadi prioritas. Dalam praktik umum, cedera vaskular biasanya
diisolasi pada satu zona anatomis dan sementara kontrol perdarahan dan
pemulihan perfusi tetap menjadi prioritas, cedera ini seringkali tidak
segera mengancam jiwa, dan prioritasnya adalah memastikan pemulihan
fungsi yang terbaik.2,4
Kontrol segera perdarahan Pada pasien hemodinamik tidak stabil
dengan trauma vaskular kontrol awal perdarahan adalah wajib. Pilihan
endovaskular harus dipertimbangkan terutama pada trauma tumpul jika
cedera vaskular berada di area yang secara anatomis terbatas, seperti
rongga tubuh. Dengan adanya perdarahan eksternal, kontrol sementara
dapat dicapai dengan tekanan (langsung dan tidak langsung), perban
tekan, pembalut hemostatik atau torniket. Sementara tambahan untuk
kontrol perdarahan (tekanan, perban tekan, dressing hemostatik dan
torniket) dapat mengulur waktu, kontrol bedah definitif awal perdarahan
tetap penting. Untuk cedera besar, kontrol proksimal awal adalah wajib.
Tergantung pada luas dan lokasi perdarahan eksternal, kebijakan eskalasi
bertahap harus diadopsi. Tidak ada bukti meyakinkan yang muncul untuk
menunjukkan keunggulan penerapan hemostat spesifik sebagai agen
topikal atau dressing yang dipakai. 2,4
Tourniquet ekstremitas Dengan perdarahan besar dari luka ekstremitas,
kontrol sementara dapat dicapai dengan perangkat tourniquet komersial
diterapkan proksimal ke titik perdarahan. Ada banyak bukti dari
pengalaman militer bahwa penggunaan torniket mengurangi kehilangan
darah dan meningkatkan hasil pada trauma ekstremitas utama.
Penggunaan yang lama (lebih dari 2 jam) berisiko terhadap tekanan
sekunder dan cedera iskemik pada jaringan dan saraf tetapi hal ini dapat
dihindari dengan triase cepat dan pembedahan definitif terkontrol. Masih
 ada peran untuk kontrol 'titik tekanan' proksimal aliran arteri pada
perdarahan ekstremitas (selangkangan atau aksila), tetapi hanya sebagai
tindakan singkat sementara kontrol lain sedang dicari. Ini tidak
mengontrol kembali perdarahan dari pembuluh distal melalui jalur
kolateral. 2,4
Intravascular shunts Intraluminal shunts sementara dapat mengontrol
perdarahan dan mengembalikan aliran darah teroksigenasi, dan
memberikan waktu untuk pendekatan multidisiplin untuk cedera
kompleks. Pemulihan aliran masuk arteri menahan hipoksia jaringan dan
mencegah kerusakan iskemik lebih lanjut, sementara pemulihan aliran
keluar vena mengurangi tekanan kapiler dan memungkinkan pelepasan
metabolit seluler yang terkontrol. Hal ini memberikan waktu untuk
pendekatan multidisiplin untuk multisistem yang kompleks ini dalam juri,
termasuk toilet luka yang memadai, debridement, manipulasi ortopedi dan
fiksasi. Shunt juga dapat digunakan sebagai bagian dari operasi ‘damage
control’. Setelah aliran dipulihkan dan shunt diperbaiki dengan aman,
perbaikan definitif dapat ditunda selama 24-48 jam untuk memungkinkan
pengobatan hipotermia, asidosis, dan koagulopati. 2,4
2. Prinsip Repair Vascular
Pertimbangan strategi operasi sangat penting untuk keberhasilan
pengelolaan trauma vaskular. Cedera vaskular dapat diobati dengan
perbaikan sederhana (perbaikan lateral dan ligasi), atau perbaikan
kompleks (angioplasti patch, anastomosis ujung ke ujung, pencangkokan
interposisi atau bypass ekstra-anatomi). 2,4
Secara umum, perbaikan sederhana yang cepat lebih disukai daripada
perbaikan kompleks yang panjang, terutama pada pasien politrauma yang
tidak stabil. Cedera intima sepenuhnya pada pembuluh darah dapat meluas
jauh melampaui laserasi pembuluh darah dan harus dicari. Pembuluh
darah yang masuk dan keluar harus dibersihkan dengan kateter balon
embolektomi yang hati-hati, diikuti dengan pembilasan dengan larutan
garam heparin. Pilihan saluran termasuk vena autologus (terutama vena
saphena panjang, kadang vena femoralis superfisial), atau cangkok tabung
sintetis (Dacron atau PTFE). Cangkok sintetis dapat dipilih untuk sebagian
besar pembuluh darah besar, tetapi kinerjanya buruk di ekstremitas distal
di mana cangkok vena lebih unggul. Pada luka yang sangat terkontaminasi
dengan tumpahan usus, setiap anastomosis akan berisiko mengalami
sepsis dengan kegagalan katastropik berikutnya, pertimbangan harus
diberikan pada ligasi pembuluh darah dan bypass ekstra-anatomi.
Rekonstruksi kompleks dengan cangkok vena komposit menggunakan
teknik cangkok spiral atau panel, secara substansial menambah waktu
operasi dan hanya boleh dipertimbangkan pada pasien stabil dengan
cedera pada satu wilayah vaskular. 2,4
Pendekatan bedah pada trauma vaskular Pada pendekatan bedah
umum, ikuti prinsip paparan standar yang digunakan dalam bedah
vaskular elektif di dada, perut dan ekstremitas, dan ditentukan oleh lokasi
cedera yang dicurigai. Kebutuhan untuk kontrol vaskular proksimal yang
aman dan keserbagunaan harus menginformasikan pilihan sayatan. Di
leher, sayatan anterolateral obliq dapat diperpanjang proksimal ke
sternotomi. Di toraks, sternotomi untuk jantung dan pembuluh darah besar
proksimal dan torakotomi lateral kiri untuk aorta toraks, dapat
diperpanjang melintasi sternum untuk torakotomi ‘clam shell’. Di perut
sayatan garis tengah vertikal dengan ekstensi melalui sternum atau dada
lateral digunakan sesuai kebutuhan. Pada ekstremitas: sayatan
anteromedial ekstremitas atas diperpanjang secara proksimal ke
pendekatan infra atau supra-klavikula, sesuai kebutuhan; ekstremitas
bawah dan sayatan medial diperpanjang proksimal ke lipat paha anterior
dan ke suprainguinal atau garis tengah perut. 2,4
Fasiotomi Sindrom kompartemen, yang timbul sebagai akibat dari cedera
iskemia-reperfusi menyebabkan pembengkakan kelompok otot yang
terbatas dalam kompartemen osseo-fasia ekstremitas. Iskemia otot dan
saraf yang diinduksi tekanan sekunder dapat mengakibatkan hilangnya
fungsi atau berkembang menjadi mionekrosis. Pada reperfusi, produk
beracun dapat menyebabkan efek jarak jauh seperti cedera ginjal akut
yang diinduksi mioglobin atau SIRS. Fasiotomi dapat mencegah sindrom
kompartemen, dan harus dipertimbangkan jika ada cedera utama yang
terkait (tulang, jaringan lunak), crush injury, cedera vena terkait, atau jika
iskemia berkepanjangan (lebih dari enam jam). Cacat kulit ditutup setelah
pembengkakan teratasi, dengan jahitan primer yang tertunda, skin
grafting, atau penyembuhan sekunder. 2,4
Pemotongan ekstremitas dan amputasi primer Cedera ekstremitas
tertentu sangat parah sehingga penyelamatan ekstremitas fungsional akan
tampak sia-sia. Pertimbangan harus diberikan pada amputasi primer pada
ekstremitas yang cedera parah, terutama pada pasien yang tidak stabil
dengan cedera multi-sistem, dan dapat dengan cepat dicapai dengan
guillotine atau pendekatan standar. 2,4

Gambar 1. Algoritma penatalaksanaan trauma vaskuler.4

2.9. Komplikasi
Ada banyak cara untuk mengklasifikasikan dan mengkategorikan komplikasi
vaskular, dan tidak ada sistem tunggal yang diadopsi atau digunakan secara universal.
Tabel 3 mencantumkan sejumlah komplikasi yang mungkin terlihat pada pasien
trauma vaskular, dikelompokkan berdasarkan area anatomis dan berdasarkan apakah
komplikasi tersebut secara langsung melibatkan cedera atau perbaikan vaskular. Hal
ini sering kurang dihargai bagaimana komplikasi ini mungkin sangat saling terkait,
dan komplikasi vaskular lokal dapat mengakibatkan efek dan hasil yang merugikan
baik regional maupun sistemik.10
Tabel 3. Klasifikasi komplikasi paska trauma vaskuler10

Local (vaskuler) Local (non- Regional Sistemik

vaskuler)
Stenosis Infeksi Claudikasio Jantung
Thrombosis Seroma Iskemia Pulmoner
Diseksi Limfokel Emboli Neurologi
Pseudoaneurisma Dehisence End-organ damage Ginjal
Perdarahan

2.10. Pencegahan
Kerusakan jaringan lunak yang luas dapat mengganggu cabang kolateral arteri
dan meningkatkan sensitivitas ekstremitas yang cedera terhadap gangguan aliran
darah. Ligasi cabang-cabang kolateral ini selama upaya pemaparan atau mobilisasi
pembuluh darah yang cedera dapat memiliki hasil yang serupa, dan cabang-cabang
utama harus dipertahankan bila memungkinkan. Trauma vena bersamaan dalam
pengaturan cedera arteri perifer dapat secara signifikan berkontribusi terhadap
morbiditas, kegagalan cangkok, dan kehilangan anggota badan. Selain mengakibatkan
perdarahan tambahan, gangguan vena atau ligasi selanjutnya dapat secara signifikan
mengganggu aliran keluar, meningkatkan tekanan kompartemen, dan menyebabkan
peningkatan pembengkakan dan edema tungkai. Semua faktor ini dapat berdampak
buruk pada perbaikan arteri dan berkontribusi pada kegagalan cangkok atau
trombosis. Dalam keadaan ini, diagnosis dini dan revaskularisasi dan penggunaan
yang optimal dari tambahan bedah untuk meningkatkan keberhasilan perbaikan
vaskular sangat penting. Perhatian pada pemeliharaan cabang arteri kolateral,
penghindaran ligasi secara acak dari cabang vena utama, dan pertimbangan perbaikan
vena (atau perbaikan shunt dan repair) daripada ligasi dapat membantu untuk
menghindari komplikasi vaskular selanjutnya atau kegagalan cangkok.10
Dua faktor terpenting untuk mencapai hasil yang optimal dengan perbaikan
setiap cedera vaskular adalah (1) pilihan jenis perbaikan yang tepat dan (2) teknik
yang cermat dalam melakukan perbaikan. Meskipun teknik sangat penting, bahkan
perbaikan yang sempurna secara teknis mungkin gagal jika dipilih dengan buruk dan
diterapkan dalam situasi yang salah. Dalam pengaturan trauma, faktor tambahan yang
juga harus dipertimbangkan adalah stabilitas fisiologis pasien untuk mentolerir
perbaikan.10
2.11. Prognosis
Piffaretti et al., melaporkan pengobatan lesi yang dapat diperbaiki dengan
perbaikan endovaskular pada 10 kasus lebih dari 81 (12,0%) lesi trauma arteri,
terutama diwakili oleh pseudoaneurisma, diseksi, dan fistula arteriovenosa dengan
hanya satu kasus perluasan hematoma. Keberhasilan langsung diperoleh dalam semua
prosedur.11
Desai et al., dalam analisis retrospektif 8 tahun, melaporkan 28 perbaikan
endovaskular di 21 (75,0%) cedera tembus dan 7 (25,0%) trauma tumpul termasuk
pseudoaneurisma, ekstravasasi, oklusi, dan fistula arteriovenosa, tanpa perbedaan
lebih lanjut tentang lokalisasi . Pasien dipilih untuk perawatan endovaskular jika tidak
ada perdarahan berdenyut dari luka dan lokasi akses yang sesuai dengan lesi yang
dapat diperbaiki dengan stent-graft pada pencitraan pra operasi. Mereka melaporkan
100% keberhasilan teknis langsung dengan penggunaan stent tertutup dan rata-rata
lama perawatan 18 ± 22,9 hari. Tingkat penyelamatan ekstremitas secara keseluruhan
adalah 92% pada 45 hari dan 79% pada 93 hari.11
DAFTAR PUSTAKA

1. Tenggara MH. Literature Review Trauma Vascular. 2021;1(12):933-945.

2. Sidawy AN. Rutherford ’ s Vascular Surgery and Endovascular Therapy. In:

Rutherford’s VASCULAR SURGERY AND ENDOVASCULAR THERAPY. 9th
ed. Russel Gabbedy; 2019:7620-7668.

3. Weller J, Bowles M, Summers Z, Bhamidipaty V. The epidemiology and

outcomes of vascular trauma in Gold Coast, Australia: Institutional experience
at a level 1 trauma centre. ANZ J Surg. 2021;91(9):1893-1897.
doi:10.1111/ans.17002

4. Harkin DW, Dunlop DM. Vascular trauma. Surg (United Kingdom).

2018;36(6):306-313. doi:10.1016/j.mpsur.2018.03.008

5. Patel JA, Rasmussen TE. Vascular Trauma — Open or Endovascular. Published

online 2019:137-145.

6. Evans C, Chaplin T, Zelt D. Management of Major Vascular Injuries: Neck,

Extremities, and Other Things that Bleed. Emerg Med Clin North Am.
2018;36(1):181-202. doi:10.1016/j.emc.2017.08.013

7. Warren KRJ, Balogh ZJ. Major vascular trauma. Eur J Trauma Emerg Surg.
2019;45(6):941-942. doi:10.1007/s00068-019-01267-2

8. Liu JL, Li JY, Jiang P, et al. Literature review of peripheral vascular trauma: Is
the era of intervention coming? Chinese J Traumatol - English Ed.
2020;23(1):5-9. doi:10.1016/j.cjtee.2019.11.003

9. Xu Y, Xu W, Wang A, et al. Diagnosis and treatment of traumatic vascular

injury of limbs in military and emergency medicine: A systematic review. Med
(United States). 2019;98(18). doi:10.1097/MD.0000000000015406

10. Martin MJ, Perez-Alonso AJ, Asensio JA. Vascular complications and special
problems in vascular trauma. Eur J Trauma Emerg Surg. 2013;39(6):569-589.
 doi:10.1007/s00068-013-0336-9

11. D’Alessio I, Domanin M, Bissacco D, et al. Operative Treatment and Clinical

Outcomes in Peripheral Vascular Trauma: The Combined Experience of Two
Centers in the Endovascular Era. Ann Vasc Surg. 2020;62:342-348.
doi:10.1016/j.avsg.2019.06.037