PORTOFOLIO INTERNSHIP KASUS BEDAH

“ACUTE LIMB ISCHEMIC”

Oleh:
dr. Yossan Harden Tambun

Pembimbing:
Mayor Laut (K) dr. Mulyo Sugiarto Sp.EM
dr. Anis Dwi A

RSPAL DR RAMELAN
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
BATCH III AGUSTUS 2021
 ABSTRAK

Acute Limb Ischemia adalah penurunan perfusi ekstremitas secara mendadak yang dapat
menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas tersebut. Presentasi
klinis dikatakan akut apabila terjadi 2 minggu setelah onset gejala. Penyakit ini biasanya
disebabkan oleh trombus, embolus, trauma vaskuler, aneurisma. Iskemia akut dapat mengancam
viabilitas tungkai karena pembuluh darah tidak dapat mengkompensasi hilangnya perfusi,
sehingga revaskularisasi yang cepat sangat diperlukan untuk mempertahankan kelangsungan
hidup anggota gerak. Pemeriksaan ultrasonografi vaskuler didapatkan stenosis arteri poplitea,
arteri tibialis anterior dan posterior. Tromboemboli juga dicurigai terdapat pada arteri renalis dan
arteri koroner dan hepar. Amputasi dilakukan pada kaki kanan sampai bawah lutut, disertai
dengan pemberian antikoagulan an vasodilator. Pasien pulang dalam kondisi stabil.

Kesimpulan : Pentingnya penegakkan secara dini kasus ALI, untuk dapat menghindari
tindakan amputasi, meskipun pada pasien ini harus dilakukan untuk menyelamatkan jiwanya.
Kata kunci: acute limb ischemia, thromboemboli, amputasi.
 BAB I
PENDAHULUAN

Acute limb ischemia (ALI) atau iskemik tungkai akut termasuk salah satu kasus yang
jarang ditemukan di Indonesia. ALI merupakan suatu kondisi penurunan perfusi ekstremitas
secara mendadak yang dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakan, rasa nyeri
atau tanda-tanda iskemia berat dalam jangka waktu 2 minggu dan biasanya disebabkan karena
tromboemboli.1

Insidensi penyakit ini 1,5 kasus per 10.000 orang per tahun. Gejala berkembang dalam
hitungan jam sampai hari dan bervariasi dari episode klaudikasio intermiten hingga rasa nyeri di
telapak kaki atau tungkai ketika pasien sedang beristirahat, parestesia, kelemahan otot dan
kelumpuhan pada anggota gerak yang terkena. Temuan fisik yang dapat ditemukan meliputi
tidak adanya pulsasi di daerah distal dari oklusi, kulit teraba dingin, pucat atau berbintik-bintik,
penurunan sensasi dan penurunan kekuatan otot. Manejemen ALI telah berkembang selama
dekade terakhir ini, dengan kemajuan dalam diagnostik dan pilihan terapi endovaskuler non
invasif.1,2
 BAB II
ISI

1. DEFINISI
Acute Limb lschemia (ALI) atau iskemia tungkai bawah akut kondisi darurat
yang disebabkan oleh oklusi mendadak arteri terjadi penurunan perfusi jaringan yang
mengancam kelangsungan ekstremitas. Di Amerika Serikat, ALI diperkirakan terjadi
pada 14 setiap 100.000 orang per tahun. Oklusi yang lengkap atau parsial dari suplai ke
ekstremitas dapat menyebabkan iskemia cepat dan menimbulkan fungsional yang buruk
dalam beberapa jam3.
ALI dapat disebabkan oleh trombosis atau oklusi trombosis akut arteri yang sudah
mengalami aterosklerosis sebelumnya (40% kasus), reoklusi dari lokasi rekonstruksi
vaskular sebelumnya (20%) atau (40%) pada kasus penyakit jantung, yaitu yang berasal
dari fibrilasi atrium, post myocardial infarction (MI) trombus muraf aneurisme abdomen,
atau katup jantung buatan. Penyebab yang jarang dan selalu diingat adalah aortic
dissection dan trombosis aneurisma arteri . ALI adalah suatu kegawatdaruratan di mana
"Time is limb" dan spesifik harus segera dimulai. Kerusakan otot yang ireversibel.
Apabila seorang dicurigai ngalami ALI pada anggota geraknya, maka harus segera
dilakukan secara multidisiplin.3,4

2. GAMBARAN KLINIS
ALI memiliki deskripsi khas yang disebut sebagai “enam P”,
yaitu pain (nyeri), pallor  (pucat), paralysis (kelumpuhan), pulse deficit (nadi teraba
lemah), paresthesia  (rasa kebas), dan poikilothermia (suhu dingin berbeda dengan
anggota tubuh lain). Gejala lain yang bisa ditemui adalah kulit yang melepuh dan
gangrene pada kulit. Risiko terjadinya ALI meningkat pada populasi yang memiliki
riwayat penyakit pembuluh koroner, stroke, diabetes, gagal ginjal kronik, gangguan irama
jantung, atau imobilisasi berkepanjangan. Adanya faktor risiko aterosklerosis seperti
merokok, diabetes, hipertensi, kolesterol tinggi, dan riwayat penyakit sama pada keluarga
juga meningkatkan kemungkinan terjadinya ALI.
3. DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Pada acute limb ischemia, gejala akan timbul mendadak dan dengan intensitas
yang berat. Nyeri yang dirasakan bisa menetap dan terjadi pada saat istirahat (rest
pain). Intensitas nyeri akan meningkat dengan gerakan pasif. Dokter juga perlu
menanyakan riwayat penyakit pasien yang dapat menimbulkan emboli atau thrombus,
misalnya penyakit arteri perifer, klaudikasio intermiten, hipertensi, diabetes, dan
dislipidemia.
Saat awal terjadi oklusi, arteri akan spasme, sehingga pasien mengeluhkan
tungkai tampak berwarna putih pucat. Kemudian, setelah spasme arteri berkurang,
kulit akan dipenuhi darah yang terdeoksigenasi, menimbulkan keluhan berupa bintik-
bintik biru muda atau ungu dengan pola retikular halus, dan memucat saat ditekan.
Pada tahap ini, ekstremitas masih dapat diselamatkan.
B. Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis acute limb ischemia  adalah 6P, yaitu yaitu pain, pallor, paralysis,
pulse deficit, paresthesia,  dan poikilothermia. Pucat dan poikilothermia sebaiknya
dipantau untuk mengevaluasi perkembangan iskemia. Pada inspeksi, bisa ditemukan
tungkai pasien pucat atau sianosis (pallor). Pada perabaan, kaki akan terasa dingin
karena kehilangan kemampuan meregulasi suhu (poikilothermia). Adanya defisit
denyut nadi (pulseless) dapat memperkirakan lokasi dari oklusi.
Perlu juga dilakukan pemeriksaan sensorik (sentuhan ringan, diskriminasi dua
titik, propriosepsi, dan persepsi getaran). Jika sudah terjadi paralisis disertai
hipoestesi, kemungkinan besar keadaan iskemia sudah berat dan tungkai sudah sulit
diselamatkan. Pada keadaan ini, amputasi harus dipertimbangkan.
Ankle Brachial Index (ABI) adalah membandingkan antara ukuran nilai sistolik
tekanan darah pada pergelangan kaki (ankle) dengan sistolik tekanan darah pada
arteri brachialis. Dilakukan pertama kali oleh Winsor pada tahun 1950. Pengukuran
 ini merupakan tindakan medis non invasif yang dipergunakan untuk mendiagnosis
penyakit Peripheral Artery Disease (PAD), seperti klaudikasio intermiten
Pengukuran ABI ini selanjutnya berkembang menjadi indikator
terdapatnya aterosklerosis dalam pembuluh darah, serta dapat menjadi acuan
prognosis pada penyakit kardiovaskular dan gangguan organ lain meskipun pasien
tersebut tidak menderita PAD.
Pengukuran ABI berdasarkan pemeriksaan tekanan darah pada 3 arteri, yakni
arteri brachialis untuk ekstremitas atas, sedangkan arteri dorsalis pedis dan arteri
tibialis posterior untuk ekstremitas bawah. Nilai normal ABI adalah 1,0–1,4 dan
dipengaruhi oleh beberapa faktor, semisal ras dan jenis kelamin.

C. Pemeriksaan Penunjang 
Pemeriksaan penunjang acute limb ischemia antara lain adalah USG Doppler,
angiografi, dan MRI. USG dapat membantu memprediksi prognosis pasien dan
viabilitas tungkai.
 USG Doppler
Lesi pada acute limb ischemia  dapat dideteksi dengan USG 2 dimensi dan
USG Doppler. Namun, penggunaan USG Doppler dapat mendeteksi derajat
stenosis, melihat keadaan hemodinamik, dan berguna dalam pemantauan
setelah angioplasti atau bypass graft. Pada beberapa kasus, arteri iliaka dapat
sulit didiagnosis dengan USG Doppler, misal karena pasien obesitas atau
terdapat interposisi gas.
 Angiografi
Angiografi duplex color-flow merupakan salah satu pemeriksaan
penunjang yang dapat membantu melihat etiologi dan tingkat keparahan
oklusi pada pembuluh darah. Angiografi diagnostik dengan kateter juga dapat
digunakan untuk menentukan terapi inisial apabila kondisi klinis
memungkinkan. Angiografi juga dapat membedakan emboli dengan
thrombosis in situ.
 CT Angiography
CT angiography (CTA) dapat memberikan pencitraan dengan resolusi
yang tinggi. Pada sebuah meta analisis dilaporkan bahwa CTA memiliki
sensitivitas 96% dan spesifisitas 98% untuk mendeteksi aortoiliak stenosis.
Keuntungan CTA adalah mampu memvisualisasi kalsifikasi, klip, stent,
dan by pass.
  Magnetic Resonance Angiography (MRA)
Magnetic Resonance Angiography (MRA) dilaporkan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas 93-100%. MRA dapat mengevaluasi keparahan
penyakit pada segmen arteri mulai dari aorta hingga arteri tibial. Kekurangan
MRA adalah tidak bisa digunakan pada pasien dengan pacu jantung, metal
implant, atau klaustrofobia.

a. Oklusi embolik memiliki onset akut. Penyebab utamanya adalah fibrilasi atrium,
infark miokard, dan lain-lain.
b. Onset iskemia acute-tn-chronic tampak lebih lambat. Pasien sering memiliki riwayat
klaudikasio intermiten.
c. Trombosis vena iliofemoral masif harus diingat sebagai diagnosis banding; tanda dan
gejala termasuk edema ekstremitas, sianosis dan kongesti vena.
d. lschemic paralysis menyerupai kelainan penyakit neurologis.
e. Jika seluruh anggota badan sianotik dan kaku, keadaan darurat amputasi di atas lutut
harus dilakukan untuk menyelamatkan hidup pasien.

4. DIAGNOSA BANDING
Diagnosis banding acute limb ischemia antara lain adalah neuropati diabetik, lumbar
radikulopati, dan Buerger’s Disease.
A. Neuropati Diabetik
Neuropati diabetik dapat ditandai dengan anestesia. Namun, pada beberapa kasus,
dapat timbul keluhan nyeri yang berat pada daerah ekstremitas. Rasa nyeri umumnya
muncul sebagai rasa terbakar dan lebih berat pada malam hari. Diagnosis agak sulit
dibedakan dengan acute limb ischemia. Namun, adanya distribusi yang simetris pada
kedua kaki dan adanya penurunan refleks dapat mengarah ke penyakit neuropati
diabetik.
B. Lumbar Radikulopati
Nyeri pada lumbar radikulopati biasanya menjalar dari tulang belakang dan
mengarah sesuai dermatom. Penyakit ini umumnya disebabkan adanya kompresi
saraf. Dapat dibedakan dengan acute limb ischemia  melalui gambaran klinis dimana
pulsasi masih teraba, waktu pengisian kapiler normal, dan tungkai teraba hangat.
 C. Buerger’s disease
Buerger’s disease merupakan penyakit yang mengenai vena dan arteri, disebut
juga tromboangitis obliterans. Penyakit ini diperburuk oleh nikotin, seperti pada
rokok. Pembuluh darah mengalami inflamasi, edema, dan akan terjadi thrombosis
pada ujung-ujung jari tangan dan kaki. Sama dengan acute limb ischemia, pasien
dapat mengeluhkan nyeri saat istirahat (rest pain). Gejala lain yang mungkin terjadi
adalah rasa kebas, pucat, dan adanya fenomena Raynaud (jari-jari akan menjadi pucat
apabila terpajan suhu dingin).

5. PENATALAKSANAAN
ALI membutuhkan rawat inap segera. Terdapat tiga modalitas pilihan pengobatan
pada pasien dengan ALI, yaitu terapi medis, tindakan intervensi endovaskular, dan
pembedahan. Terapi medis terdiri atas terapi antikoagulan dengan warfarinr Durasi
pengobatan tergantung pada etiologi ALI. Pada pasien yang tidak diketahui asal trombus,
maka antikoagulasi diberikan selama satu tahun. Pasien thrombophillc dengan ALI
membutuhkan antikoagulan jangka panjang, terkadang seumur hidup.3 Jika tidak ada
kontraindikasi seperti diseksi aorta akut, trauma kepala, trauma multipel, maka heparin
diberikan, yang bertujuan untuk menghentikan penyebaran thrombus.
Teknik endovaskular perkutan adalah trombolisis dengan kateter dan trombektomi
mekanik. Teknik perkutan minimal invasif untuk ALI trombosis dilakukan di ruangan
operasi, di bawah anestesi lokal pada pasien dengan iskemia Rutherford IIa. Pasien
dengan iskemia Ru IIb membutuhkan revaskularisasi bedah segera. Intervensi
endovaskuler memberikan hasil terbaik di segmen femuro-popliteal. Trombolisis dengan
kateter merupakan tindakan yang menggunakan trombolitik (activator
plasminogen=tPA). Trombektomi atau embolektomi mekanis perkutan adalah prosedur
yang menggunakan kateter untuk menyerap thrombus dengan atau tanpa menggunakan
trombolitik.4
Terapi iskemik acute on chronic pada sebagian besar kasus mendapatkan terapi
trombolitik intra-arterial dengan tPA. Setelah thrombus lisis, operasi endovaskular atau
rekonstruksi vaskular sering dilakukan untuk memperbaiki penyebab oklusi. Angiografi
dapat dilakukan selama fase awal, asaikan mobilitas dan sensoris jari-jari kaki dan
pergelangan kaki masih normal, tekanan pergelangan kaki > 30 mmHg dan tidak ada
sianosis atau nyeri otot. Jika kaki sianotik atau fungsi motor terganggu sirkulasi harus
segera dipulihkan dengan operasi darurat.
Intervensi bedah untuk pengobatan ALI dapat terdiri dari embolektomi
transfemoral atau trombektomi, trombolisis intraoperatif angioplasti intraoperatif
dan/atau stenting, prosedur bypass pembuluh darah, endarterektomi atau prosedur
gabungan. Embolektomi transfemoral dilakukan di bawah anestesi lokaf regional atau
umum, dan menggunakan kateter balon Fogarty. Teknik revaskularisasi bedah yang
paling banayak digunakan adalah embolektomi kateter balon trombektomi transluminal
prosedur pintas vaskular, endarterektomi, trombolisis intraoperatif, dan kombinasi3.
DAFTAR PUSTAKA

1. Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Acute Limb Ischemia N Engl J Med
2012;366:2198- 206.
2. ESC Guideline on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease. Europ.
Heart J. 2011; 32: 2851-906.
3. Tendera M, Aboyans V, Bartelink M-L, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and
treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of
extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity
arteries * The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart
1.201,1.;32(22):2851- 2906.
4. Earnshaw ]], Limet R, Defawe OD. Acute ischaemia: Evaluation and decision
making. Rutherfords Vasc Surgery 7th ed Philadelphia, PA Saunders Elsevier.
2010:23891398.
5. Ouriel K, Shortell CK DeWeese JA" et al. A comparison of thrombolyti-c therapy
with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial
ischemia. ] Vasc Surg. 1,994;19(6):1'021-1030.