Slide 2

Jurnal fukuda  Iskemia ekstremitas akut adalah kondisi kritis dengan mortalitas dan morbiditas
yang tinggi bahkan setelah intervensi bedah atau endovaskular. Pengenalan dini memang sangat
penting, namun tidak jarang juga kondisi iskemia ekstremitas tersebut terjadi secara tertunda (tidak
akut/delayed). Kelangsungan hidup (viabilitas) anggota badan dinilai dengan fungsi motorik dan
sensorik dan dengan menginterogasi sinyal aliran Doppler di arteri pedal dan vena poplitea seperti
yang dikategorikan oleh Rutherford. Kategori IIa menunjukkan ancaman/dampak ringan hingga
sedang terhadap penyelamatan anggota tubuh dalam jangka waktu tertentu tanpa revaskularisasi.
Iskemia ekstremitas sangat penting tanpa revaskularisasi segera pada kategori IIb. Karena risiko
cedera reperfusi tinggi pada kelompok pasien ini, penatalaksanaan perioperatif menjadi penting.
Pada kategori III, reperfusi tidak diindikasikan kecuali untuk emboli dalam beberapa jam setelah
timbulnya penyakit.

Jurnal Mcnally  Iskemia ekstremitas akut didefinisikan sebagai penurunan perfusi ekstremitas
secara tiba-tiba yang menyebabkan potensi ancaman/dampak terhadap kelangsungan hidup
ekstremitas.1 Iskemia ekstremitas akut adalah kondisi klinis kritis, yang berpotensi mengakhiri hidup,
yang terjadi pada pasien dengan berbagai penyakit penyerta medis. Kondisi kritis ini mengancam
kelangsungan hidup ekstremitas dan kelangsungan hidup pasien akibat asam basa sistemik,
elektrolit, dan kelainan lainnya. Diagnosis dan penilaian awal sebagian besar bersifat klinis.
Kesalahan diagnostik mempunyai konsekuensi parah yang mengakibatkan amputasi atau
kemungkinan kematian. Berbagai modalitas pengobatan tersedia bagi dokter, termasuk
antikoagulasi, trombolisis terarah kateter, trombektomi farmakomekanis, trombektomi mekanis
perkutan, dan intervensi operatif. Tergantung pada pasien dan penyebab iskemia ekstremitas yang
mendasarinya, intervensi yang paling tepat sangat penting untuk hasil akhir ekstremitas.

Jurnal mitchel  Iskemia ekstremitas akut didefinisikan sebagai penurunan perfusi ekstremitas yang
terjadi dengan cepat atau tiba-tiba, biasanya menimbulkan gejala atau tanda baru atau memburuk,
dan seringkali mengancam kelangsungan hidup ekstremitas [1]. Iskemia ekstremitas bawah akut
sebagian besar berhubungan dengan oklusi arteri, meskipun oklusi vena yang luas juga dapat
menyebabkan iskemia ekstremitas (misalnya phlegmasia), namun hal ini jarang terjadi. Topik ini
akan fokus pada oklusi arteri. Insiden oklusi arteri perifer akut yang menyebabkan iskemia akut
ekstremitas bawah adalah sekitar 1,5 kasus per 10.000 orang per tahun [2]. Gambaran klinisnya
tergantung pada etiologi dan apakah pasien mempunyai penyakit arteri perifer. Pasien yang datang
lebih dari dua minggu setelah timbulnya kejadian akut dianggap menderita iskemia ekstremitas
bawah kronis [3-5].

Slide 4

Cabang pembuluhdarah tiroservikalis, arteri skapula dorsal, dan arteri toraks interna menyediakan
saluran jaminan penting aliran darah ke otak ipsilateral dan ekstremitas atas ketika terdapat stenosis
atau oklusi signifikan pada arteri brakiosefalika atau subklavia.

Sirkulasi kolateral di sekitar siku mencakup kontribusi dari arteri rekuren radialis; arteri rekuren
ulnaris anterior dan posterior; arteri kolateral ulnaris inferior dan superior; dan arteri interoseus
brakialis profunda dan dorsal.

Sirkulasi kolateral ekstremitas kanan bawah ditampilkan. Ini memberikan aliran darah di sekitar
daerah penyumbatan arteri karena aterosklerosis, yang biasanya mempengaruhi arteri femoralis
superfisial, aneurisma arteri trombosis (misalnya femoralis, popliteal), atau tromboemboli.

Slide 5
Penyebab iskemia ekstremitas akut dalam artikel dibagi menjadi beberapa bagian, meliputi
presentasi, diagnosis, dan terapi untuk setiap penyebab. Penyebab iskemia ekstremitas luas antara
lain sebagai berikut:

 Emboli
 Trombosis
 Obstruksi vena
 Trauma
 Ekstremitas atas: penyebab yang jarang

Penatalaksanaan pasca operasi sangat penting setelah revaskularisasi pada ekstremitas iskemik akut.
Cedera reperfusi, mioglobinuria, dan sindrom kompartemen dirangkum di bagian pasca operasi.

Penyebab ALI beragam, termasuk oklusi traumatis atau gangguan pada arteri perifer, oklusi
aneurisma karena emboli atau trombosis, emboli kardiogenik, trombosis arteri asli, dan trombosis
rekonstruksi. Waktu presentasi merupakan faktor yang sangat penting untuk menyelamatkan nyawa
dan menyelamatkan anggota tubuh. Pada emboli dan trauma, sebagian besar pasien mencari
konsultasi medis segera setelah timbulnya penyakit. Di sisi lain, oklusi trombotik pada arteri asli pada
lesi aterosklerotik dapat menyebabkan keterlambatan presentasi. Trombo-emboli arteri berasal dari
atrium kiri, ventrikel kiri, dan dinding arteri. Trombus dihasilkan pada permukaan intima yang rusak
dengan/tanpa stagnasi aliran darah. Tumor jantung yang copot atau ateroma pada dinding arteri
juga akan menyebabkan emboli arteri. Emboli biasanya terletak di percabangan arteri pada
ekstremitas: 34% pada arteri femoralis komunis; 14,2 % pada arteri poplitea; 13,6 % pada arteri
iliaka komunis; dan 9,1% pada bifurkasi aorta [2]. Pada tromboemboli kardiogenik, iskemia organ
tunggal biasanya diketahui. Namun, emboli arteri visceral terkait terjadi dengan frekuensi yang lebih
besar daripada yang umumnya diketahui [3]. Oleh karena itu, pemeriksaan.penelitian terhadap
emboli yang terjadi bersamaan adalah penting. Dengan trombosis arteri asli, pasien sering kali
memiliki penyakit penyerta aterosklerotik yang signifikan seperti penyakit jantung iskemik, riwayat
stroke, diabetes, dan disfungsi ginjal kronis. Pasien-pasien tersebut berusia lanjut dan lemah, dan
mereka rentan terhadap perdarahan dengan terapi antikoagulan.

Slide 6

Trombosis terjdi akibat adanya bekuan darah di dalam arteri.

Sumber :

o obstruksi aterosklerotik atau hiperkoagulabilitas

o progresif dan jaminan telah terbentuk seiring berjalannya waktu

o Pada keadaan hiperkoagulasi, dapat terjadi pada sistem arteri yang tidak mempunyai penyakit
aterosklerotik  biasanya terlihat pada pembuluh arteri kecil dan berhubungan dengan keganasan,
hiperviskositas, dan keadaan aliran rendah

ALI terjadi ketika proses ini terjadi pada berbagai tingkatan

Emboli sebagai penyebab iskemia ekstremitas akut ditentukan oleh adanya debris pada
sistem vaskular yang menyumbat arteri distal. Sumber embolus yang paling umum adalah jantung,
dimana trombus mural keluar dan menyumbat arteri perifer yang lebih kecil sehingga menyebabkan
gangguan akut pada aliran darah ke ekstremitas.5 Debris aterosklerotik proksimal adalah sumber
lain dari emboli, dimana debris dari aorta proksimal keluar dan menyumbat. arteri perifer.6 Baik dari
jantung atau aorta proksimal, emboli bergerak melalui sistem pembuluh darah, dan ketika kaliber
pembuluh darah menurun, kemungkinan terjadinya penyumbatan pembuluh darah perifer
meningkat. Embolus cenderung menyumbat pada percabangan, dimana lumen arteri menyempit.
Pada ekstremitas bawah, hal ini paling sering terjadi pada arteri femoralis komunis dan arteri
poplitea. Pada ekstremitas atas, embolus paling sering menyumbat pada asal muasal profunda
brachialis atau bifurkasi arteri brakialis. Gambaran iskemia emboli akut bersifat dramatis karena
kemungkinan besar terjadi pada arteri yang sehat tanpa adanya jaminan. Pasien biasanya datang
dengan ekstremitas putih akut dan defisit neurosensori. Seiring berjalannya waktu, oklusi juga
memburuk karena trombus sekunder yang terbentuk di bagian proksimal dan distal emboli.7
Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting karena bekuan sekunder dapat menyebar ke
pembuluh darah distal sehingga membuat revaskularisasi sulit atau bahkan tidak mungkin dilakukan.

Slide 7

Phlegmasia cerulea dolens adalah kondisi vena langka yang disebabkan oleh trombosis vena
parah. Trombosis vena meluas ke vena kolateral sehingga mengakibatkan kongesti vena yang parah
dengan sekuestrasi cairan yang masif dan edema yang signifikan. Sekitar 40% hingga 60% kasus
phlegmasia cerulean dolens berkembang menjadi gangren vena ketika terjadi perkembangan
retrograde trombosis vena hingga mencakup lapisan kapiler.12,13 Phelgmasia cerulea dolens
diidentifikasi dengan nyeri mendadak, pembengkakan, ekimosis berwarna keunguan, dan iskemia
arteri dengan hilangnya denyut distal pada ekstremitas (Gbr. 1). Faktor risiko termasuk keganasan,
kateterisasi vena femoralis, trombositopenia yang diinduksi heparin, sindrom antifosfolipid, operasi
baru-baru ini, gagal jantung, dan kehamilan.15 Diagnosis Diagnosis phlegmasia cerulea dolens
bersifat klinis dengan indeks kecurigaan yang tinggi terhadap tingkat keparahan proses penyakit
vena . Empat tanda diagnostik utama meliputi edema, perubahan warna ungu, nyeri, dan obstruksi
aliran keluar vena yang parah. Ultrasonografi dupleks tetap menjadi tes diagnostik pilihan untuk
mendeteksi trombosis vena dalam. Kriteria diagnostik ultrasonografi dupleks untuk trombosis vena
dalam akut memerlukan ekogenisitas intraluminal, peningkatan diameter vena, nonkompresibilitas
vena dengan tekanan dari transduser, dan tidak adanya augmentasi aliran dengan kompresi distal.16
Venografi tomografi terkomputasi dan venografi resonansi magnetik merupakan modalitas
diagnostik tambahan yang berguna ketika pencitraan segmen vena yang lebih besar, terutama vena
cava inferior dan vena iliofemoral; namun, sensitivitas berkurang terhadap modalitas mahal ini
ketika vena berdiameter lebih kecil dievaluasi.17,18

Slide 8

Phelgmasia cerulea dolens diidentifikasi dengan nyeri mendadak, pembengkakan, ekimosis

berwarna keunguan, dan iskemia arteri dengan hilangnya denyut distal pada ekstremitas

Slide 9

Iskemia ekstremitas akut yang disebabkan oleh gangguan traumatis pada aliran darah ke
ekstremitas menunjukkan tanda-tanda cedera vaskular yang keras atau ringan. Tanda-tanda parah
dari cedera vaskular adalah perdarahan berdenyut, hematoma yang meluas, tidak adanya denyut
distal, ekstremitas dingin, sensasi teraba, dan bunyi bruit. Tanda-tanda ringan adalah riwayat
perdarahan yang signifikan, defisit saraf, penurunan denyut nadi yang teraba, dan cedera di dekat
arteri utama.22 Pasien yang datang dengan tanda-tanda serius dari cedera vaskular perlu segera
dibawa ke ruang operasi untuk eksplorasi dan perbaikan definitif. Cedera traumatis, baik tumpul
atau tembus, yang berada dekat dengan struktur pembuluh darah perlu diselidiki secara menyeluruh
untuk menyingkirkan kemungkinan adanya cedera pembuluh darah.

Diagnosis

Diagnosis iskemia ekstremitas akut akibat trauma biasanya diketahui pada pemeriksaan fisik
awal karena biasanya terdapat trauma di dekat pembuluh darah ekstremitas tersebut. Baik itu luka
tembak di kaki yang mengalami pendarahan aktif atau patah tulang tanpa denyut distal, diharapkan
mengetahui anatomi ekstremitas dengan cedera pembuluh darah tertentu seperti halnya dislokasi
lutut posterior dan tingginya insiden cedera arteri poplitea. Evaluasi ekstremitas dan bukti tanda-
tanda vaskular keras atau lunak akan menentukan apakah diperlukan imajinasi lebih lanjut atau
eksplorasi operatif. Pasien yang menunjukkan tanda-tanda cedera vaskular ringan dapat dievaluasi
lebih lanjut dengan USG Doppler, CTA, atau angiografi.

Slide 10

Meskipun pato-mekanisme yang mendasarinya serupa, iskemia akut dan kronis berbeda
dalam hal kelompok umur yang paling terkena dampaknya (detail lebih lanjut di bawah). Penyakit
oklusif arteri perifer (PAOD) mempengaruhi lebih dari 202 juta orang di seluruh dunia, suatu proses
lambat yang semakin mempersempit lumen arteri dan mengurangi aliran darah, akibat perubahan
aterosklerotik pada dinding pembuluh darah [1]. Sebaliknya, iskemia ekstremitas akut biasanya
disebabkan oleh salah satu dari dua proses patogenik. Pada lansia (>65 tahun), hingga 85% oklusi
lumen akut terbentuk sebagai trombosis arteri pada lokasi aterosklerotik yang sudah rusak, suatu
proses kronis yang tiba-tiba menyebabkan keadaan darurat medis yang parah dan akut. Emboli
perifer non-aterosklerotik menyumbang 10% hingga 15% dari iskemia akut, yang dapat menyerang
semua kelompok umur [2]. Dalam proses terakhir, emboli arteri dari jantung atau sumber proksimal
lain dari pembuluh darah besar yang sakit, seperti aneurisma dengan pembentukan trombus
intraluminal, dapat menyebar ke ekstremitas, sehingga menyebabkan iskemia ekstremitas. Hal ini
terutama terjadi pada pasien yang menderita penyakit jantung atau pembuluh darah seperti aritmia,
aneurisma aorta, dan diseksi [3-7]. Seperti disebutkan di atas, oklusi trombotik lokal akut yang
berasal dari plak aterosklerotik kronis sebagian besar menyebabkan iskemia akut yang
berkepanjangan. Dalam kejadian seperti itu, tubuh terlibat dalam mekanisme kompensasi untuk
mengalihkan aliran darah melalui pembuluh darah kolateral perifer yang terbentuk seiring waktu,
sehingga memastikan tingkat suplai oksigen minimum. Etiopatologi kronis ini menyebabkan berbagai
gejala dari waktu ke waktu, sementara pasien selalu berisiko mengalami iskemia perifer yang parah
[8]. Selain proses-proses ini, ada juga penyakit langka, seperti emboli paradoks atau phlegmasia
coerulea dolens, di mana iskemia arteri akut terjadi meskipun asal utamanya berasal dari sistem
vena [9]. Ada beberapa alasan mendasar mengapa plak aterosklerotik yang berkembang selama
bertahun-tahun tiba-tiba menjadi tidak stabil dan menyebabkan oklusi trombotik akut. Alasan-alasan
ini diperiksa secara efektif dalam komposisi histologis. Selama pertumbuhan plak aterosklerotik, sel
otot polos dirangsang oleh gradien sitokin untuk bermigrasi dari media ke intima, menghasilkan
komponen utama matriks ekstraseluler dan membentuk fibrous cap. Penutup ini menstabilkan plak
dan inti nekrotik [10]. Makrofag yang terletak di bawah tutup ini mencerna akumulasi lipoprotein
densitas rendah (LDL) teroksidasi, memperkuat reaksi inflamasi saat mereka melepaskan sitokin dan
metaloproteinase. Kombinasi dari penutup fibrosa tipis dengan inti pembusukan nekrotik yang kuat
yang mengandung kapiler yang tumbuh ke dalam plak hipoksia menyebabkan perdarahan mikro dan
selanjutnya merekrut sel-sel inflamasi. Pengurangan bertahap sel otot polos menyebabkan
destabilisasi plak dan akhirnya menyebabkan pecahnya lapisan fibrosa yang diikuti oleh trombosis
dan oklusi pembuluh darah [11,12]. Apakah plak pecah selama pekerjaan fisik atau tanpa tekanan
tambahan bergantung pada komposisi strukturnya yang tepat. Mengingat sejumlah besar sel-sel
inflamasi terutama menetap di daerah plak bahu, lapisan fibrosa kemungkinan besar akan pecah di
tempat-tempat tersebut, bahkan saat istirahat. Hal ini disebabkan percepatan degradasi protein
struktural yang menyebabkan destabilisasi tepi plak. Sebaliknya, pecahnya bagian tengah ateroma
terutama disebabkan oleh kalsifikasi, karena hal ini mengurangi elastisitas lapisan fibrosa. Oleh
karena itu, selama tekanan mekanis tambahan seperti aktivitas fisik, risiko pecahnya plak secara
tiba-tiba. Meskipun kedua proses tersebut mungkin memiliki patofisiologi yang berbeda,
pembentukan trombus umumnya terjadi [13,14]. Jaringan yang kekurangan oksigen secara kronis
membentuk jaringan kolateral, yang ukuran dan luasnya menjadi lebih besar seiring dengan
menurunnya laju penyempitan pembuluh darah. Khususnya, ketika kepadatan jaringan kolateral
lebih tinggi, area jaringan yang terkena kondisi hipoksia menjadi lebih kecil. Jaminan ini terbentuk
berdasarkan dua proses paralel: pertama melalui angiogenesis, yaitu tumbuhnya pembuluh darah
kecil dari arteriol yang sudah ada, dan kedua melalui arteriogenesis, yaitu pembesaran lumen
arteriol yang sudah ada sebelumnya. Namun, arteriogenesis berkontribusi lebih besar terhadap
suplai darah jaringan [15,16]. Meskipun demikian, gambaran klinis oklusi akut sangat berbeda antara
pasien dengan jaringan rusak yang sudah ada sebelumnya; orang lanjut usia lebih mungkin memiliki
jaminan sebagai cadangan darah sisa dibandingkan pasien yang lebih muda, yang tidak melakukan
bypass biologis, karena iskemia akut mereka tidak berhubungan dengan plak [17].

Meskipun oksigen merupakan kebutuhan penting untuk penciptaan dan kelangsungan

hidup, oksigen juga dapat menyebabkan kerusakan serius, seperti yang terlihat pada iskemia dan
reperfusi. Terlepas dari berbagai proses patofisiologi yang mendasari iskemia, tahap akhir tetap
sama: kekurangan oksigen secara tiba-tiba dalam jaringan, akumulasi metabolit, produksi spesies
oksigen reaktif (ROS) dan reaksi inflamasi yang berhubungan dengan pembengkakan jaringan.
Iskemia akut pada ekstremitas dapat menyebabkan kerusakan dengan tingkat keparahan yang
bervariasi disertai hilangnya jaringan dan fungsi anggota tubuh. Hilangnya sensasi sentuhan ringan,
disertai nyeri hebat, diikuti mati rasa pada kulit dan kelumpuhan otot merupakan indikasi hilangnya
jaringan yang ireversibel [16]. Oleh karena itu, terhentinya suplai darah ke anggota tubuh secara
tiba-tiba merupakan keadaan darurat medis yang mengancam kemungkinan kehilangan anggota
tubuh bahkan kematian. Gejala klinis iskemia ekstremitas akut disajikan pada Tabel 1 yang dijelaskan
oleh Pratt sebagai 6 Ps [18].

Jaminan Jaringan yang sehat tidak mengandung jaminan yang membesar, yang terbentuk
pada jaringan yang kekurangan oksigen secara kronis. Dalam kasus oklusi arteri akut pada
ekstremitas, penting untuk membedakan antara jaringan sehat tanpa agunan dan jaringan yang
sudah rusak dengan bypass biologis, karena agunan dapat memastikan pasokan oksigen minimal
pada ekstremitas meskipun terdapat oklusi. Seperti disebutkan di atas, mekanisme yang mendasari
pembentukan peningkatan aliran darah kolateral ini adalah tumbuhnya pembuluh darah dari
pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya (melalui angiogenesis) dan perluasan lumen arteriol
(melalui arteriogenesis) [15]. Sementara pola aliran yang terganggu terkait dengan tegangan geser
lokal yang rendah meningkatkan regulasi gen yang mendorong angiogenesis, peningkatan tegangan
geser dapat memicu arteriogenesis karena peningkatan volume darah [19]. Secara khusus,
pembentukan pembuluh darah kolateral dirangsang oleh kondisi hipoksia yang kadang-kadang
disebabkan oleh serangan ambulasi. Selama ambulasi, stenosis pada pembuluh arteri saluran tidak
memungkinkan tubuh memenuhi kebutuhan pasokan oksigen. Akibatnya, hal ini menjadi stimulus
pembentukan pembuluh darah kolateral. Pembentukan jaringan kolateral yang dipicu oleh olahraga
ini selanjutnya ditingkatkan dengan pelepasan faktor pertumbuhan dari jaringan yang mengalami
tekanan mekanis untuk meningkatkan pengiriman darah [17,20]. Angiogenesis merupakan suatu
proses kompleks yang dapat dibagi lagi menjadi beberapa sub-proses yang dapat berjalan secara
bersamaan: Sprouting angiogenesis ditandai dengan proliferasi sel-sel endotel yang membentuk
landasan struktural kapiler baru dari pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya. Kedua,
pembesaran kapiler yang harus dibedakan dari angiogenesis yang dibahas di bawah dan terakhir
pembelahan pembuluh darah menjadi lebih kecil, yang disebut angiogenesis intususepsi [21-23].
Seperti disebutkan secara singkat sebelumnya, kekuatan pendorong dalam angiogenesis adalah
kurangnya pasokan oksigen ke jaringan, yang mengakibatkan pelepasan berbagai faktor
pertumbuhan seperti FGF (faktor pertumbuhan fibroblas), VEGF (faktor pertumbuhan endotel
vaskular), dan HIF (faktor yang diinduksi hipoksia). ) [24,25]. HIF-1α berperan penting dalam konteks
ini sebagai penanda barometrik untuk mengukur tekanan O2 relatif (pO2) dalam jaringan. Jika terjadi
penurunan pO2, HIF-1α mRNA diregulasi dan, selain meningkatkan eritropoiesis dan glikolisis oleh
eritropoietin, menginduksi transkripsi gen faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) [26].
Membran basal dan jaringan sekitarnya dimaserasi oleh protease. Matriks ekstraseluler yang belum
sempurna (ECM) terbentuk seiring dengan meningkatnya permeabilitas protein plasma di tunika
intima. Selanjutnya, sel endotel dan perisit berproliferasi dan bermigrasi melalui gerakan lateral ke
dalam matriks awal ini. Akumulasi sel lebih lanjut dan penyelarasan kelompok sel sepanjang gradien
ephrin dan semaphorin (sebagian protein terikat membran dan sebagian lagi disekresikan)
menghasilkan tunas kapiler, terus meningkat diameter dan panjangnya dan akhirnya membentuk
lumen [27]. Setelah fase stabilisasi, aktivasi protease inhibitor seperti TIMP (tissue inhibitor of
metalloproteinases) dan PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) mengarah pada pembentukan
membran basal baru dan kontak sel-ke-sel [23].

Meskipun terdapat pembentukan kapiler baru, pencegahan iskemia akut tidak mungkin
dilakukan, karena hambatan aliran pada pembuluh darah terkecil beberapa kali lebih tinggi
dibandingkan pada pembuluh saluran. Hanya jaringan di sekitar kapiler yang dapat disuplai melalui
angiogenesis, karena kebutuhan kapiler yang jauh lebih tinggi mungkin diperlukan untuk mencegah
iskemia jaringan total [28]. Arteriogenesis adalah metode efektif untuk membentuk bypass biologis
dan ditandai dengan perluasan lumen pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya. Pembesaran
arteriol ini mengakomodasi pengangkutan volume darah beberapa kali lebih besar dibandingkan
arteriol yang tidak membesar [29,30]. Dalam kondisi sehat, pembuluh darah ini hanya berperan kecil
dalam mencukupi suplai darah ke ekstremitas utama. Namun, jika terjadi penyempitan pembuluh
darah saluran aterosklerotik yang progresif secara bertahap, aliran darah semakin dialihkan ke
arteriol ini. Peningkatan suplai volume darah ini meningkatkan gaya geser pada reseptor glikokaliks
di endotel, mengaktifkan saluran ion kalsium dan merangsang aktivitas fosfolipase. Sebagai
tanggapan, produksi siklik adenosin monofosfat (cAMP) dan pelepasan prostaglandin meningkatkan
aktivitas fosfatidilinositol-4,5-bifosfat 3-kinase (PI3K) dan kemudian memicu fosforilasi nitric oxide
synthase (eNOS) endotel. Produksi oksida nitrat yang dihasilkan menyebabkan relaksasi sel otot
polos dan akhirnya perluasan lumen [31,32]. Selanjutnya, dengan perluasan lumen, tekanan pada
dinding pembuluh darah memaksa arteriol menjadi permeabel terhadap protein plasma [33]. Reaksi
awal sangat mirip dengan mekanisme angiogenesis yang disebutkan di atas, artinya arteriogenesis
menggunakan ekspresi metalloproteinase (MMPs), yang menguraikan membran basal dan serat
kolagen serta melunakkan jaringan, sehingga memberikan ruang baru. Proses ini semakin
ditingkatkan dengan merekrut sel-sel inflamasi yang menggantikan sel-sel di sekitarnya. Namun, sel
inflamasi yang direkrut juga melepaskan sitokin seperti MCP-1 (monosit chemoattractant protein 1)
yang merangsang migrasi dan proliferasi sel otot polos. Organisasi cluster yang dihasilkan dan
konsolidasi kembali kelompok sel baru ini memungkinkan pembuluh darah untuk menahan
peningkatan tingkat tekanan dan secara bersamaan meningkatkan diameter arteriol hingga 20 kali
lipat [34]. Gambaran umum arteriogenesis disajikan pada Gambar 1. Perubahan jumlah dan
organisasi sel endotel dan fibroblas juga berkontribusi terhadap remodeling vaskular. Tekanan
pulsatil pada dinding pembuluh darah merupakan rangsangan yang tepat tidak hanya untuk
peningkatan diameter arteriol tetapi juga massa sel [35,36]. Peningkatan diameter dan panjang
arteriol yang berhubungan dengan arteriogenesis menyebabkan distorsi yang substansial, sering
disebut sebagai kolateral pembuka botol pada angiogram. Namun, distorsi morfologi ini tidak
menghalangi pengiriman darah yang cukup dalam jarak jauh ke jaringan hipoksia, sehingga
menjamin tingkat suplai oksigen yang minimum.

Slide 12

Emboli = kemungkinan terjadi pada arteri yang sehat

 Ekstremitas putih akut dan defisit neurosensori

 Neurosensori -> tanda awal iskemia ekstremitas akut, saraf sensorik adalah yang
pertama terkena dampaknya. Saraf motorik terjadi kemudian --> kelemahan otot
Otot ekstremitas adalah yang terakhir menunjukkan gejala yang ditunjukkan dengan
nyeri tekan pada bagian yang terkena diikuti dengan kekakuan otot
 Oklusi juga dapat memburuk = trombus sekunder di proksimal dan distal emboli

Di sisi lain, gejalanya muncul secara tiba-tiba pada pasien dengan emboli arteri ke arteri non-
stenotik. Oklusi emboli akut pada arteri perifer menyebabkan timbulnya tanda dan gejala iskemik
yang parah dan tiba-tiba dengan rasa dingin pada ekstremitas (poikilothermia), nyeri, pucat, denyut
nadi tidak terdengar, gangguan sensorik (paresthesia), dan gangguan motorik (paralisis) (1C5Ps atau
6Ps). Pemeriksaan fisik pada kaki yang terkena sangat penting. Warna kulit dan pengisian vena
penting. Kelangsungan hidup anggota badan dinilai dengan fungsi motorik dan sensorik dan dengan
menginterogasi sinyal aliran Doppler di arteri pedal dan vena poplitea (Tabel 2) [7]. Kategori IIa
menunjukkan ancaman/dampak ringan hingga sedang terhadap penyelamatan anggota tubuh dalam
jangka waktu tertentu tanpa revaskularisasi. Di sisi lain, iskemia ekstremitas sangat penting tanpa
revaskularisasi segera pada kategori IIb. Karena risiko cedera reperfusi tinggi pada kelompok pasien
ini, penatalaksanaan perioperatif menjadi penting. Evaluasi asidosis vena lokal dan elektrolit selama
operasi berguna untuk memprediksi cedera reperfusi. Evaluasi komorbiditas sistemik penting untuk
menyelamatkan nyawa. Oklusi trombotik pada arteri aterosklerotik semakin meningkat karena
meningkatnya populasi pasien lanjut usia di masyarakat modern. Mereka memiliki berbagai faktor
risiko penyakit arteri perifer, seperti diabetes, hipertensi, dan merokok. Riwayat penyakit jantung
iskemik, penyakit paru-paru kronis, dan penyakit ginjal kronis dapat membantu memprediksi
kelangsungan hidup pasien ALI.

Slide 13

Trombosis

 Gejala klaudikasio yang memburuk dan nyeri saat istirahat

 Rich collaterals --> kaki tidak tampak terlalu putih
 Berbeda dengan emboli yang perubahannya terlihat dalam hitungan jam, trombosis lebih
mudah ditoleransi karena adanya efek samping

Phlegmasia Cerulean Dolens

  4 tanda --> edema, perubahan warna menjadi ungu, nyeri, dan obstruksi aliran keluar vena
yang parah.
 Phelgmasia cerulea dolens diidentifikasi dengan nyeri mendadak, bengkak, ekimosis ungu,
dan iskemia arteri dengan hilangnya denyut distal pada ekstremitas.
 Faktor risikonya meliputi keganasan, kateterisasi vena femoralis, trombositopenia akibat
heparin, sindrom antifosfolipid, pembedahan baru-baru ini, gagal jantung, dan kehamilan.15

Slide 14

Trauma

 Keras -> perdarahan berdenyut, hematoma meluas, tidak ada denyut distal, ekstremitas
dingin, sensasi teraba, dan terdengar bruit
 Tanda-tanda ringan -> riwayat perdarahan, defisit saraf, berkurangnya denyut nadi yang
teraba, dan cedera di dekat arteri utama
 Cedera traumatis — Cedera tembus atau tumpul pada ekstremitas atas dapat melukai arteri
ekstremitas atas. Cedera traumatis kompleks yang melibatkan jaringan lunak, arteri, saraf,
dan patah tulang merupakan penyebab sebagian besar amputasi ekstremitas atas.

Iskemia ekstremitas akut-kronis

Gejala yang meningkat secara tiba-tiba pada pasien dengan riwayat penyakit arteri perifer
merupakan indikasi trombosis arteri

Slide 15

Sistem klasifikasi iskemia ekstremitas akut didasarkan pada tingkat keparahan iskemia, yang
menentukan terapi dan waktu intervensi ditambah implikasi terhadap hasil. Klasifikasi iskemia
ekstremitas Rutherford diterima sebagai sistem pelaporan standar untuk iskemia ekstremitas (Tabel
1). Tiga kategori iskemia didasarkan pada temuan klinis dan pengukuran Doppler, yang dapat
dilakukan di samping tempat tidur.2,3

 Kelas I : Ekstremitas yang masih hidup, tidak terancam, tidak ada defisit neurologis, sinyal
Doppler terdengar
 Kelas II: ekstremitas yang terdampak, dimanifestasikan oleh defisit neurologis dan sinyal
Doppler yang lamban/tidak ada pada ekstremitas yang terkena. Kelas II dibagi menjadi 2
subkategori: kelas IIA memiliki defisit sensorik ringan, sedangkan Kelas IIB berhubungan
dengan defisit motorik dan sensorik.
 Kelas III: Defisit saraf dan sensorik iskemik ireversibel

Iskemia ekstremitas kelas I mungkin hanya memerlukan terapi medis seperti antikoagulasi. Setiap
revaskularisasi, terapi endovaskular atau terbuka, dapat dijadwalkan secara elektif. Iskemia
ekstremitas akut kelas II mencakup sebagian besar pasien dengan iskemia ekstremitas akut dan
memerlukan intervensi. Terdapat perbedaan yang jelas antara kelas IIA (terancam marginal) dan IIB
(terancam segera). Pasien Kelas IIA harus segera menjalani intervensi endovaskular atau terbuka
tergantung pada durasi gejalanya. Dengan gejala yang muncul kurang dari 2 minggu, penelitian
prospektif yang membandingkan intervensi trombolitik dan bedah lebih memilih pilihan
endovaskular perkutan, seperti trombektomi trombolitik atau farmakomekanis. Gejala iskemik yang
berdurasi lebih baik diobati dengan intervensi bedah terbuka.4 Iskemia kelas IIB, yang
dimanifestasikan oleh defisit motorik dan sensorik, memerlukan intervensi darurat. Terapi bedah
telah menjadi terapi pilihan; namun, kemajuan dalam terapi trombolitik berbasis kateter dan
trombektomi farmakomekanis telah mempersingkat waktu reperfusi. Selain itu, ruang operasi
hibrida memungkinkan ahli bedah melakukan pencitraan diagnostik, intervensi endovaskular, dan
terapi bedah terbuka dalam satu pengaturan. Iskemia kelas III muncul dengan defisit neurologis yang
parah (insensate, paretic limb), kekakuan otot, dan tidak adanya sinyal Doppler arteri atau vena di
daerah ekstremitas yang terkena. Revaskularisasi biasanya sia-sia dan berpotensi membahayakan
jika terapi menyebabkan mioglobinuria. Amputasi primer harus dipertimbangkan.