Case Report Session

TOTAL ATRIOVENTRICULAR BLOCK

OLEH :

Haemamalini Pakirisamy 1110314009

Denni Dililahari 1410312033
Doa Vami 1410312041
Fitri Wahyu Febriwani 1410312050

PRESEPTOR:

dr. Yose Ramda Ilhami, SpJP

BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL
PADANG
2018

1
 BAB I

PENDAHULUAN

AV blok adalah hasil dari beragam keadaan patologis yang menyebabkan

infiltrasi, fibrosis, atau kerusakan di sistem konduksi . Serupa dengan insidensi
dari pada penyakit jantung iskemik, insidensi abnormalitas dari AV konduksi
meningkat pada usia lanjut. AV block lebih sering terjadi pada usia diatas 70
tahun, terutama pada mereka yang memiliki penyakit jantung struktural. Sekitar
5% dari pasien dengan penyakit jantung memiliki hambatan AV derajat 1, dan
sekitar 2% memiliki hambatan AV derajat 2. Insiden blok AV derajat 3 tertinggi
pada orang tua dari 70 tahun (sekitar 5-10% dari pasien dengan penyakit jantung).
Hambatan AV di dunia secara global dipengaruhi oleh demografi usia, jenis
kelamin, dan ras. Insiden hambatan AV meningkat sesuai dengan peningkatan

usia.1

Dalam sebuah studi kasus di Amsterdam 2016, Prevalensi gangguan

konduksi AV tidak menentu. Dalam 132 kasus pasien dengan kematian jantung
mendadak selama pemantauan, dilaporkan 9 orang mengalami AV-blok (7%),
tetapi bradyasystole dibagi lagi hanya di asistol dan AV-blok, dan tidak jelas
bagaimana AV blok ini terjadi. 7 seri kasus kematian mendadak selama
monitoring. 18 Dari 157 kasus yang disajikan dalam penelitian, 26 pasien (17%)
meninggal setelah bradyarrhythmia, dan 3 pasien (12% dari pasien bradyasystolic)

mengalami AV blok.2

Diagnosis dari jenis hambatan atrioventrikular (AV block) sangat penting

agar penanganan selanjutnya bisa disesuaikan. Triase dari pasien dengan total
blok jantung dimulai dari menentukan simptom, mengukur vital signs, dan
mencari tanda tidak normal dari perfusi periferal. Khususnya, pemeriksaan fisik
dari pasien dengan AV block derajat tiga akan ditemukan bradikardi, yang berarti
keadaan nya telah memburuk. Elektrokardiogram adalah alat utama untuk
mengidentifikasi pasien dengan diagnosa hambatan AV, serta digunakan untuk
membedakan jenis dari hambatan AV.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hambatan Atrioventrikular (AV block)

Hambatan Atrioventrikuler (AV block) adalah kelainan pada sistem

konduksi jantung dimana depolarisasi atrium gagal untuk mencapai ventrikel atau
depoilarisasi atrial yang lambat terkonduksikan. Hambatan Atrioventrikuler (AV
Block) kerap menjadi penyebab bradikardi meskipun lebih jarang dibandingkan

dengan kelainan fungsi nodus SA yang juga menyebabkan gejala bradikardia. 4

2.2 Epidemiologi Hambatan Atrioventrikular (AV block)

AV blok derajat I dapat ditemukan pada orang dewasa yang sehat, dan
insiden meningkat dengan usia. Pada usia 20 tahun, interval PR dapat melebihi
0,20 detik di 0,5-2% dari orang sehat. Pada usia 60 tahun, lebih dari 5% dari

individu yang sehat memiliki interval PR melebihi 0,20 detik.1

AV blok derajat II (Mobitz II) jarang pada orang sehat, sedangkan Mobitz
I (Wenckebach) diamati dalam 1-2% dari orang-orang muda yang sehat, terutama
saat tidur. AV blok derajat III kongenital jarang, pada 1 kasus per 20.000
kelahiran. Bentuk blok jantung, dengan tidak adanya kelainan struktural utama,
terkait dengan antibodi maternal ke Ro (SS-A) dan La (SS-B) dan sekunder untuk
ibu. Hal ini paling sering didiagnosis antara usia kehamilan 18 dan 24 minggu dan
mungkin menjadi yang pertama, kedua, atau ketiga (lengkap). Kematian
mendekati sekitar 20%; kebanyakan anak yang masih hidup membutuhkan alat
pacu jantung. Kemajuan terbaru dalam diagnosa dan terapi memberikan hasil

yang lebih baik bagi anak-anak dengan blok AV.1

AV blok lebih sering terjadi pada orang yang lebih tua dari 70 tahun,
terutama pada mereka yang memiliki penyakit jantung struktural. Sekitar 5% dari
pasien dengan penyakit jantung memiliki tingkat pertama blok AV, dan sekitar 2%

memiliki tingkat dua blok AV.1

3
 2.3 Etiologi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)
Keterlambatan atau kurangnya konduksi melalui nodus AV memiliki
beberapa penyebab. AV block derajat I dan derajat II dapat terjadi pada orang
sehat, sebagai manifestasi fisiologis dari refleks vagal yang tinggi. AV block juga
dapat terjadi secara fisiologis pada orang dengan heart rate yang tinggi (terutama

saat mondar-mandir) sebagai akibat dari peningkatan refrakter dari AVN.1

AV block dapat disebabkan oleh iskemia miokard akut atau infark. Infark
miokard inferior dapat menyebabkan blok derajat III, biasanya di tingkat AVN; ini
dapat terjadi melalui mekanisme lain seperti refleks Bezold-Jarisch. Infark
miokard anterior biasanya dikaitkan dengan blok derajat III yang dihasilkan dari

iskemia atau infark cabang bundel. 1

Perubahan degeneratif pada AVN atau bundle branch (misalnya fibrosis,

kalsifikasi, atau infiltrasi) adalah penyebab paling umum dari blok AV
nonischemic. Sindrom Lenegre-Lev adalah blok jantung komplit yang diperoleh
karena fibrosis idiopatik dan kalsifikasi dari sistem konduksi listrik jantung. Hal
ini paling sering terlihat pada orang tua dan sering digambarkan sebagai

degenerasi dari sistem konduksi dan dapat menyebabkan blok AV derajat III. 1

Penyakit infiltratif miokard dapat menghasilkan blok AV termasuk

sarcoidosis, myxedema, hemochromatosis, dan kalsifikasi rogressive terkait
dengan mitral atau kalsifikasi katup aorta. Endokarditis dan infeksi lain dari
miokardium, seperti penyakit Lyme dengan infiltrasi aktif dari sistem konduksi
AV, dapat menyebabkan berbagai tingkat blok AV. penyakit sistemik, seperti
Spondylitis ancilosys dan sindrom Reiter, dapat mempengaruhi jaringan konduksi

nodus AV. 1

Penyebab AV Block antaralain: Terapi obat (digoxin, beta blockers-

adrenergik atau calcium channel blockers, atau obat antiaritmia seperti
amiodarone), post-MI, penyakit degeneratif kronis dari sistem konduksi atrium
(dilihat dari penuaan), hipoeutektoid atau hiperkalemia, peningkatan refleks vagal,
CAD, MI baru, demam rematik, hiperkalemia, miokarditis, umur terkait

4
perubahan degeneratif pada sistem konduksi, operasi jantung atau komplikasi

yang timbul dengan kateterisasi jantung. 5

2.4 Patofisiologi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

Nodus atrioventrikular (AVN) merupakan bagian dari sistem konduksi
jantung yang memungkinkan impuls listrik yang akan dikirim dari node sinus
melalui jaringan atrium (intra-atrium fasikula) ke ventrikel. node ini terdiri dari 3
bagian :atrionodal (zona transisi), nodal (compact portion), dan nodal-his
(penetrating his-bundle). Nodal portion menyebabkan konduksi melambat. VN
disuplai oleh arteri koroner kanan (90%) atau dengan arteri sirkumfleksa (10%)
dan dipersarafi oleh serabut simpatis dan parasimpatis. Ini menerima impuls
anterior melalui serat intra-atrium di septum dan posterior melalui krista
terminalis. Impuls tiba di AVN ditransmisikan ke ventrikel dalam rasio 1: 1.
Setibanya impuls lebih cepat, konduksi ke ventrikel diperlambat; ini disebut

decremental conduction. 1

Sistem His-Purkinje terdiri dari 2 bundel dari serat Purkinje (bundel kiri
dan kanan) yang mengalirkan impuls listrik untuk memungkinkan aktivasi
ventrikel yang cepat. Sistem His-Purkinje bisa juga menjadi lokasi terjadinya AV.
AV block derajat I dan II tipe 1 biasanya melibatkan penundaan di tingkat AVN,
sedangkan derajat II tipe 2 umumnya melibatkan penyumbatan pada berkas his
atau daerah yang lebih rendah dari sistem konduksi. AV block derajat III

melibatkan gangguan konduksi di AV node atau sistem His-Purkinje. 1

Dalam kebanyakan kasus blok AV komplit, irama yang timbul berasal

dari ventrikel, dengan kompleks QRS lebar dengan kecepatan yang rendah antara
30-40 denyut / menit. Sebuah lokasi anatomi yang lebih tinggi menghasilkan
irama pacemaker lebih cepat (40-60 kali / menit di daerah berkas His), dan durasi

QRS sempit. 1

2.5 Klasifikasi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

Berdasarkan derajat hambatan, gangguan ini dibagi menjadi blok AV

derajat 1, blok AV derajat 2, dan blok AV derajat 3 ( total ). Blok AV Derajat 1

5
terjadi bila semua impuls dari atrium dapat dihantarkan ke ventrikel dengan waktu
hantaran yang lebih lama ( pada EKG interval PR> 0,20 detik ). Kelainannya
biasanya pada tingkat nodus AV dan jarang pada sistem His-Purkinje. Karena
semua impuls dari atrium dapat dihantarkan ke ventrikel maka biasanya tidak

menimbulkan gejala.5

Blok AV Derajat 2 terjadi pada keadaan dimana tidak semua impuls dari
atrium dapat dihantarkan melalui nodus AV dan sistem His-Purkinje ke ventrikel.
Berdasarkan rekaman EKG kelainan ini dapat dikelompokkan menjadi tipe
Mobizt I ( tipe Wenckebach) dan tipe Mobizt II. Pada tipe Mobizt I terdapat total (
gambar 6). Lokasi kelainan ini biasanya di tingkat nodus AV. Sedangkan pada tipe
Mobizt II terdapat hambatan impuls dari atrium yang intermiten dimana impuls
dari Atrium tidak dapat dihantarkan ke ventrikel. Pada tipe ini lokasi hambatan
adalah infranodal (pada sistem His-Purkinje) gejala yang muncul sangat
bergantung pada besarnya laju ventrikel. Jarak blok AV derajat 2 seringkali

menimbulkan gejala. 5
Blok AV derajat III ( complete heart block ), bila hantaran impuls dari
atrium sama sekali tidak dapat mencapai ventrikel disebut blok AV derajat 3 ( blok
AV total ) pada keadaan laju ventrikel tergantung pada pacemeter cadangan
( subsidiary pace-meter) yang mengambil alih. Bila lokasi hambatan berada di AV
node maka laju ventrikel biasanya cukup untuk mempertahankan curah jantung.
Namun bila lokasi hambatan berada dibawah nodus AV ( infranodal) kerap
menimbulkan gangguan hermodinamik karena lajunya sangat pelan ( < 40 kali per

menit ). 5

Karena pada blok AV total Atrium dan ventrikel dikendalikan oleh

pacemeter yang berbeda dan tidak berkaitan maka pada EKG permukaan akan

terlihat gambaran disosiasi atriovenkuler ( AV discociation ). 5

2.6 Diagnosis Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

2.6.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

6
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik biasanya ditemukan tanda dan gejala
tergantung pada jenis blok AV yang terjadi. AV block derajat I jarang

menimbulkan gejala. Gejala dari AV block derajat II dan III meliputi: 5

• Pingsan/sinkop

• Pusing

• Kelelahan

• Sesak napas

• Nyeri dada

AV blok derajat I umumnya tidak terkait dengan gejala apapun dan

biasanya ditemukan pada elektrokardiografi (EKG). AV blok derajat II biasanya
asimtomatik, tetapi pada beberapa pasien, merasakan kejanggalan dari detak
jantung, presinkop, atau sinkop dapat terjadi; dapat bermanifestasi pada
pemeriksaan fisik sebagai bradikardia (terutama Mobitz II) dan / atau
ketidakteraturan denyut jantung (terutama Mobitz I [Wenckebach]).Blok AV
derajat III sering dikaitkan dengan gejala seperti kelelahan, pusing, pusing,
presinkop, dan sinkop; terkait dengan bradikardia mendalam kecuali daerah blok

terletak di bagian proksimal dari node atrioventrikular (AVN). 5

Sinkop adalah karakteristik gejala yang paling sering dihasilkan oleh

blok atrioventrikular lengkap, tapi keluhan yang timbul dari kegagalan kongestif
dan penurunan curah jantung juga sering. Banyak pasien dengan blok jantung
kongenital tidak memiliki gejala. Pada pemeriksaan fisik, tidak sinergisnya
kontraksi atrium dan ventrikel pada blok AV komplit menghasilkan sebuah
gelombang besar pada denyut vena dan intensitas yang beragam dari pulsasi

arteri, bunyi jantung pertama dan murmur sistolik.6

2.6.2 Pemeriksaan Laboratorium

Meskipun pemeriksaan laboratorium biasanya tidak diindikasikan pada

pasien dengan blok AV, berikut ini mungkin dapat membantu dalam kasus-kasus

7
tertentu: Elektrolit dan level obat (misalnya, digitalis): Pada pasien yang dicurigai
blok AV derajat II atau III, maka dicurigai meningkat kalium atau keracunan obat
sehingga enzim jantung meningkat: Pada pasien dengan blok AV derajat II atau
III mungkin menjadi manifestasi dari infark miokard akut, Infeksi, myxedema,

atau penyakit jaringan ikat, jika evaluasi klinis menunjukkan penyakit sistemik. 5

2.6.3 Gambaran Pada EKG

Jaringan konduksi khusus yang menghubungkan konduksi listrik antara atrium

dan ventrikel disebut AV junction. Setiap gangguan konduksi impuls pada nodus
AV dan sistem his purkinje disebut AV block. Interval PR merupakan kunci untuk
membedakan tipe blok AV serta analisis lebar kompleks QRS merupakan kunci

penentu lokasi blok. 7

Blok AV derajat I

Terjadi keterlambatan transmisi impuls dari nodus SA ke ventrikel akibat

perlambatan di nodus AV tetapi bukan di blok. 7

Karakteristik
Laju : sesuai irama sinus atau kecepatan atrial
Irama : biasanya teratur
Gelombang P : normal
Durasi QRS : biasanya normal
Interval PR : konstan dan lebih dari 0,20 detik

8
Blok AV derajat II

Mekanisme dasar berupa satu atau beberapa impuls dari atrial tidak dihantarkan ke
ventrikel sehingga tidak membentuk kompleks QRS pada EKG. Jika bloknya terjadi
pada Nodus AV maka bloknya adalah derajat II tipe 1 dan jika bloknya terjadi dibawah
atau setelah nodus AV(berkas HIS atau berkas cabang) disebut blok AV derajat II tipe 2.
Kunci penilaian adalah konstan tidaknya interval PR serta ada QRS missing (gelombang

P yang tidak diikuti kompleks QRS) 7

Blok AV derajat II Tipe 1

Karakteristik7

Laju : laju atrial lebih besar dari laju ventrikel

Irama : irama ventrikel ireguler
Gelombang P : bentuk normal, beberapa gelombang P tidak diikutu kompleks
QRS
Durasi QRS : biasanya Normal
Interval PR : tidak konstan, semakin lama semakin memanjang

Blok AV derajat II Tipe 2

Karakteristik7
Laju : laju ventrikel lebih lambat
9
 Irama : irama ventrikel ireguler

Gelombang P : bentuk normal dan beberapa gelombang P tidak diikuti

kompleks QRS (QRS missing)
Durasi QRS : biasanya melebar karena blok pada cabang berkas
Interval PR : konstan

Gambar 4. Gambaran EKG pada AV block derajat II tipe

2 terlihat adanya gelombang P yang tidak diikutu
kompleks QRS serta pelebaran kompleks QRS. 8,9

Blok AV derajat III (blok AV total/komplit)

Impuls dari atrium tidak dihantarkan ke ventrikel sehingga atrium dan ventrikel

mengalami depolarisasi secara terpisah satu dengan yang lain. 7

Karakteristik
Laju : laju atrial lebih besar dari laju ventrikel
Irama : teratur, tidak ada hubungan antara irama atrial dan ventrikel
Gelombang P : normal
Durasi QRS : bergantung lokasi escape pacemaker, durasi QRS normal bila
irama dari junctional dan melebar bila terdapat ventricular
escape rythm

Interval PR : tidak ada

10
11
 Gambar 5. Gambaran EKG pada AV block derajat III.
Dimana gelomban P dan kompleks QRS tidak memiliki
hubungan( sumber impuls yang berbeda) terlihat dari

gel. P yang menjauh dari kompleks QRS 8,9

2.6.4 Cara lain untuk mengevaluasi pasien Hambatan AV (block AV)

Uji elektrofisiologi : Diindikasikan pada pasien dengan dugaan blok AV sebagai

penyebab sinkop1
Echocardiography : diharapkan bermanfaat dalam mendiagnosis kondisi
komorbiditas yang mendasari, seperti stenosis katup aorta
dengan kalsifikasi, kelainan gerakan dinding di iskemia
akut, kardiomiopati, dan penyakit jantung bawaan
(misalnya, kongenital dikoreksi transposisi pembuluh

darah besar) 1
Uji Latihan : Bisa digunakan untuk mengevaluasi 2: 1 blok jantung
dan untuk membedakan Mobitz I tingkat dua blok AV dari

tingkat dua blok AV Mobitz II 1

12
 Tabel 1. Gambaran EKG, gejala klinis dan
penatalaksanaan pada AV blok. 10

2.7 Manajemen pada Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

2.7.1 Terapi farmakologis

Pertimbangan mengenai pemberian agen antikolinergik adalah sebagai berikut: 1

 terapi medis jangka panjang tidak diindikasikan pada blok AV

 administrasi Atropin atau infus isoproterenol dapat meningkatkan konduksi
AV dalam keadaan darurat di mana bradikardia disebabkan oleh blok AV
proksimal
 administrasi Atropin atau infus isoproterenol dapat memperburuk konduksi
jika blok adalah dalam sistem Nya-Purkinje.

Pada keadaan serangan sinkope, pemberian atropin (I.V) dosis 0,5 mg

adalah pilihan utama. Pilihan lain adalah infus isoprenalin 2 ug/menit kemudian
13
 dosis dinaikkan secara bertahap sampai laju jantung mencapai 50-60 kali/menit.
Apabila blok disebabkan karena inflamasi junction AV akibat miokarditis, maka

pemeberian kortikosteroid dapat membantu. 11

2.7.2 Implantasi alat pacu jantung

Implantasi alat pacu jantung permanen adalah terapi canggih pilihan pada
penderita blok AV . Rekomendasi untuk implantasi alat pacu jantung dan
perangkat aritmia, seperti yang dibuat oleh American College of Cardiology
(ACC), American Heart Association (AHA), dan Heart Rhythm Society (HRS),

adalah sebagai berikut: 1

• Pertama-tingkat blok AV dan Mobitz blok I tingkat dua AV: Apakah

umumnya tidak memerlukan perawatan kecuali mereka menyebabkan gejala
dan bukan karena penyebab reversibel
• Mobitz II tingkat dua AV blok dan tingkat ketiga blok AV: Biasanya
membutuhkan dan / atau pacu jantung permanen sementara
• Ketiga derajat AV blok: Pasien dengan bundle branch block gigih dan
sementara tingkat ketiga blok AV dapat mengambil manfaat dari terapi pacu
jantung permanen, terutama setelah infark miokard anterior; Studi
nonrandomized sangat menyarankan bahwa pacu jantung permanen
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan tingkat tiga blok AV,
terutama jika sinkop terjadi
2.8 Prognosis

Prognosis pasien dengan gangguan konduksi AV tergantung pada lokasi

blok, tetapi juga terutama pada penyakit jantung yang terjadi bersamaan atau yang
mendasarinya. Dengan tidak adanya pace maker, pasien dengan blok AV lengkap
komplit memiliki prognosis yang sangat buruk dengan tingkat ketahanan hidup 1
tahun hanya antara 50% sampai 70% (dibandingkan dengan jenis kelamin dan

populasi kontrol usia yang sama) setelah mengalami sinkop.12

Prognosis pasien dengan blok AV bawaan sebagian besar tergantung pada

adanya penyakit jantung bawaan dan waktu diagnosis. Prognosis blok jantung
komplit bawaan yang terisolasi lebih baik prognosisnya dibandingkan dengan
mereka yang disertai penyakit bawaan. Bagaimanapun, stabilitas escape rhytm

14
dengan kejadian syncope tidak bisa ditebak. Pacu jantung harus dipertimbangkan
bahkan pada pasien asimtomatik dengan AV block terisolasi.Terjadinya aritmia
ventrikel kompleks mungkin juga menjadi perdebatan untuk implantasi alat pacu

jantung pada individu asimtomatik. 12

Pasien yang diobati dengan pacu jantung permanen untuk mengobati AV

blok memiliki prognosis yang sangat baik. Pasien dengan blok AV yang tidak
diobati dengan pacu jantung permanen tetap berisiko tinggi kematian jantung
mendadak. Meskipun AV block umumnya tidak terkait dengan morbiditas utama,
derajat progresif blok AV membawa peningkatan morbiditas dan mortalitas

15
16
 BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jati Rumah Gadang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Pemeriksaan : 18 Mei 2018

ANAMNESIS
Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 68 tahun sejak tanggal 10 Mei 2018 di
Bangsal Jantung RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan:

Keluhan Utama: Pusing dan pingsan sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pusing dan pingsan sejak 1 hari yang lalu, riwayat pingsan 3 kali, pusing (+) sekitar
5-15 menit. Berdebar-debar (+) tidak teratur. Riwayat nyeri dada disangkal
 Pasien sudah sering merasa lemas dan pingsan sejak 1 tahun yang lalu.
 Sesak napas (-)
 Keringat dingin (-), mual (-), muntah (-).
 Demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat dyslipidemia (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat gastritis (-)
 Riwayat stroke (-)

17
Faktor Resiko Kardiovaskuler
 Merokok (-)
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Dislipidemia (-)
Riwayat Keluarga
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
 Pasien seorang ibu rumah tangga, dengan aktivitas sedang
 Tidak merokok, tidak minum alkohol

PEMERIKSAAN FISIK
TandaVital
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : CMC
 Frekuensi nadi : 44x/menit
 Frekuensi nafas : 10x/menit
 Tekanan darah : 148/90 mmHg
 Suhu : 36,5C
 Berat badan : 50 kg
 Tinggi badan : 150 cm
 Status Gizi : Baik (BMI=22,2)
 Sianosis : tidak ada
 Edema : tungkai (-/-)
 Anemis : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Tidak ada kelainan
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Tidak ditemukan kelainan

18
Hidung : Tidak ada tanda perdarahan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan JVP 5+0 cmH20
Paru : Inspeksi - normochest, pergerakan dinding dada simetris pada kondisi statis
dan dinamis
Palpasi - fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi - sonor pada lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi - suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi - iktus kordis tidak terlihat
Palpasi - iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V,
Perkusi - Batas jantung atas : RIC II
- Batas jantung kanan : LSD
- Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi - perut tidak tampak membuncit
Palpasi - supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi - timpani
Auskultasi - bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-), capillary refilling time <2 detik
Alat Kelamin : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Lengkap
 Hb : 15,0 g/dl
 Ht : 47 %
 Leukosit : 7.560/mm3
 Trombosit : 419.000/mm
 GDS : 122 mg/dl
 Ur/Cr : 35/0.9 mg/dl
 Na/K/Ca/Cl : 139/3,1/10,3/105mmol/L
 Troponin I : 229,2 ng/L
Kesan : Troponin I meningkat, hipokalemia

19
Pemeriksaan EKG

Irama asinus, heart rate 41x per menit, axis normal, gelombang P dan kompleks QRS tidak
berhubungan, QRS interval 0,08s, ST Depresi v4-v6, gel T inverted , LVH, RVH tidak di
ditemukan.
Kesan : Total AV Block

Pemeriksaan Rontgen
CTR 70% segmen aorta sukar dinilai, segmen pulmonal sukar dinilai, pinggang jantung
(+),apeks tertanam, infiltrat (-), kranialisasi (-)

DIAGNOSIS KERJA
 TAVB ec degeneratif
 ROSC post VT tanpa nadi
 Hipokalemia
TATALAKSANA
 Implantasi alat pemacu jantung
Rencana:
 Ekokardiografi
 Cek Labor
 Rontgen thorak

20
Follow up
20/5/2018
S/ keluhan (-)
O/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CMC 146/87 60 20 Af
Cor : Aus: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo: aus: Sn bronkovesikuler, rhonki -/-. wheezing -/-
Abdomen: BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, edem -/-
A/ - TAVB ec degeneratif
- ROSC post VT tanpa nadi
-Hipokalemia
P/ -Antibiotik 3 hari

21
 BAB IV
DISKUSI

Telah dilakukan pemerikaan seorang pasien wanita berusia 68 tahun di bangsal jantung

RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 20 Mei 2018 dengan diagnosis klinis Total

Atrioventricular Block (TAVB).

Total AV block atau juga dikenal sebagai AV Block derajat III, merupakan gangguan

konduksi jantung karena tidak ada impuls listrik dari SA node yang mampu melewati AV

node untuk turun ke daerah ventrikel. Akibat tidak adanya impuls dari atrium yang bisa

meleati AV node, maka sel jantung di bawah AV node harus membuat sebuah sel pace maker

baru yang disebut sebagai “Escape rythm” agar ventrikel dapat tetap berkontraksi. Oleh

karena itu, TAVB menyebabkan aktivitas konduksi di atrium dan aktivitas konduksi di

ventrikel tidak berhubungan.

AV block dapat diklasifikasikan menjadi 4, yaitu:

1. AV block derajat 1

2. AV block derajat 2 tipe Mobitz 1 (Wenckebach)

3. AV block derajat 2 tipe Mobitz 2

4. AV block derajat 3 atau total AV block

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan gambaran EKG.

AV block menyebabkan terjadinya bradiaritmia sehingga gejala yang muncul seperti pusing,

lemas, mudah lelah, apatis, pingsan, nyeri dada, dan sesak napas. Dari anamnesis diketahui

pasien mengeluhkan pusing yang datang tiba-tiba dan kemudian pingsan. Gejala ini muncul

akibat terjadi hipoperfusi atau penurunan aliran darah ke jaringan termasuk ke otak sehingga

menyebabkan pusing dan penurunan kesadaran. Hipoperfusi terjadi karena penurunan curah

jantung akibat atrium yang berdenyut terpisah dari ventrikel sehingga volume darah yang

dipompakan tidak mencukupi untuk memenuhi perfusi ke jaringan.

22
 Pemeriksaan fisik pada pasien AV Block seringkali normal terutama pada derajat

ringan. Gejala akan muncul pada AV block derajat 2 dan derajat 3. Tanda vital dari pasien

total AV Block tentunya terjadi penurunan frekuensi denyut nadi/ bradikardia.Pada pasien

didapatkan tanda vital saat pertama kali masuk RS yaitu frekuensi nadi 44x/menit

(Bradikardia) dan tekanan darah 148/90 mmHg (Hipertensi).

Pada pasien ini didapatkan interpretasi EKG irama asinus, heart rate 41x per menit,

axis normal, gelombang P dan kompleks QRS tidak berhubungan, QRS interval 0,08s, ST

Depresi v4-v6, gel T inverted , LVH, RVH tidak di ditemukan. Pemeriksaan labor ditemukan

peningkatan troponin I dan hipokalemia

Dari hasil ekg dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan adanya Total AV blok

(derajat III) karena didapatkan gelombang P dan kompleks QRS yang tidak saling

berhubungan. Rate QRS 41x per menit (Bradikardi) yang menunjukkan bahwa hantaran

impuls dari SA node tidak mampu melewati AV node untuk turun ke ventrikel sehingga

terjadi penurunan dari heart rate. Selain itu juga di dapatkan ada nya gel T inverted yang

menandakan adanya kemungkinan iskemia miokard. Iskemia miokard merupakan salah satu

etiologi dari total AV Blok.

Contoh EKG Total AV Blok

Pada blok AV total seluruh impuls dari supraventrikel gagal diteruskan ke ventrikel

akibat adanya blok di AV junction. Akibatnya aktivitas ventrikel tidak lagi distimulasi oleh

23
pacu jantung (pace maker) normal yaitu simpul SA, melainkan dari sumber atau fokus yang

berada distal terhadap lokasi blok, bisa di AV jantung atau lebih distal seperti berkas cabang.

Karena itu baik aktifitas atrium dan ventrikel akan tampak berjalan sendiri-sendiri. Tidak ada

hubungan konstan atau koordinasi antara gelombang P dan kompleks QRS ( independent satu

sama lain).

Dengan demikian , kriteria blok AV total adalah :

a) Tidak terdapat hubungan antara aktifitas atrium (gelombang P) dan ventrikel (komplek

QRS).

b) Laju gelombang P biasanya lebih cepat dari laju QRS.

c) Irama ventrikel dipertahankan oleh irama junctional atau idioventrikular.

Tatalaksana pada Total AV Blok dapat diberikan obat-obatan yang dapat

meningkatkan denyut jantung seperti obat golongan antikolinergik yaitu sulphas atropine

intravena, untuk menghambat efek dari nervus vagus. Obat lain yang dapat digunakan jika

sulphas atropine tidak efektif yaitu epinefrin dan dopamine melalui intravena yang bersifat

beta adrenergic agonist yang meningkatkan denyut jantung.

Selain obat-obatan, tatalaksana lain pada Total AV Block untuk meningkatkan denyut

jantung yaitu dengan pemasangan pace maker/ alat pacu pada jantung. TPM (Temporary

Pace Maker) adalah pace maker yang dipasang sementara pada jantung selama masa

perawatan di RS. Pasien dengan gejala atau denyut nadi<40 kali /menit dilakukan

pemasangan pacu jantung sementara. PPM (Permanent Pace Maker) merupakan alat pacu

jantung yang bersifat permanen yang akan mencetuskan aliran listrik yang kecil untuk

mensinkronkan aktivitas konduksi atrium dengan ventrikuler.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sandesara, Chirag .Medscape. Atrioventricular Block [serial online]. 2014 [cited 2014
Nov 30]. Medscape Reference. Available from: http://emedicine.medscape.com.
2. Hulleimen Michel,dkk.2016. Conduction disorders in bradyasystolic out-of-hospital
cardiac arrest.Amsterdam:Elsevier
3. T J Yeo, Dkk. 2011. Variations of Atrioventricular Block. Singapore:Singapore Med
J
4. Yamin dan A. Muin Rachman.2016. Bradikardia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Indonesia.;hal 1553-1555
5. Ryan Lindsey. 2012. Interprating AV (Heart) Block: Breaking Down the Mystery.
Philadelphia: ECG
6. Kastor John A.2012.cardiac Arrhytmhias.United state of America: Macmillan
7. Dharma Surya. 2016. Cara Mudah Membaca EKG. Jakarta: ECG 2013.
8. K Melissa, Dkk.2015. EKG Interpretation. USA: RN Organisation
9. Mallet Carmen.2014.Bradyarrhytmias. United Kingdom: Fast bleep
10. Kabo Peter. 2014. Bagaimana Menggunakan Obat- obat Kardiovaskular Secara
Rasional. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
11. Vogler Julia,dkk.2012. Bradyarrhythmias and Conduction Blocks. Germany: Reed
Elsevier

25