BAGIAN KARDIOLOGI REFERAT

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER JULI 2021

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

ATRIOVENTRIKULAR BLOK

Disusun Oleh:
Muhammad Syukur
111 2020 2155

Pembimbing
dr. Nurhikmawati, M. Kes, Sp. JP

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Muhammad Syukur

Stambuk : 111 2020 2155

Judul Referat : Atrioventrikular Blok

Hari Tanggal : Juli 2021

Telah menyelesaikan Tugas Ilmiah dalam rangka kepaniteraan klinik pada

Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Juli 2021

Dokter Pembimbing Klinik,

(dr. Nurhikmawati, M. Kes, Sp. JP)

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT, karena berkat limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka
referat ini dapat diselesaikan dengan baik. Salam dan salawat semoga
selalu tercurah pada baginda Rasulullah Muhammad SAW beserta para
keluarga, sahabat-sahabatnya dan orang-orang yang mengikuti ajaran
beliau hingga akhir zaman. Referat yang berjudul “Atrioventrikular Blok” ini
penulis susun sebagai persyaratan untuk memenuhi kelengkapan bagian.
Penulis mengucapkan rasa terimakasih sebesar-besarnya atas semua
bantuan yang telah diberikan, baik secara langsung maupun tidak
langsung selama penyusunan refarat ini hingga selesai. Secara khusus
rasa terimakasih tersebut penulis sampaikan kepada dr. Nurhikmawati, M.
Kes, Sp. JP sebagai pembimbing yang sangat baik, sabar dan mau
meluangkan waktunya dalam penulisan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini belum sempurna, untuk saran

dan kritik yang membangun sangat diharapkan dalam penyempurnaan
penulisan laporan kasus ini. Terakhir penulis berharap, semoga refarat ini
dapat memberikan hal yang bermanfaat dan menambah wawasan bagi
pembaca dan khususnya bagi penulis juga.

Makassar, Juli 2021

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
AV blok adalah hasil dari beragam keadaan patologis yang

menyebabkan infiltrasi, fibrosis, atau kerusakan di sistem konduksi.

Serupa dengan insidensi dari pada penyakit jantung iskemik, insidensi

abnormalitas dari AV konduksi meningkat pada usia lanjut AV block lebih

sering terjadi pada usia diatas 70 tahun, terutama pada mereka yang

memiliki penyakit jantung struktural. Sekitar 5% dari pasien dengan

penyakit jantung memiliki hambatan AV derajat 1, dan sekitar 2% memiliki

hambatan AV derajat 2. Insiden terjadinya hambatan AV di dunia secara

global dipengaruhi oleh demografi usia, jenis kelamin, dan ras. Insiden

hambatan AV meningkat sesuai dengan peningkatan usia. 1

Dalam sebuah studi kasus di Amsterdam 2016, Prevalensi

gangguan konduksi AV tidak menentu. Dalam 132 kasus pasien dengan

kematian jantung mendadak selama pemantauan, dilaporkan 9 orang

mengalami AV-blok (7%), tetapi brady asystole dibagi lagi hanya di asistol

dan AV-blok, dan tidak jelas bagaimana AV blok ini terjadi. 7 seri kasus

kematian mendadak selama monitoring. 18 Dari 157 kasus yang disajikan

dalam penelitian, 26 pasien (17%) meninggal setelah bradyarrhythmia,

dan 3 pasien (12% dari pasien bradyasystolic) mengalami AV blok. 2

Diagnosis dari jenis hambatan atrioventrikular (AV block) sangat

penting agar penanganan selanjutnya bisa disesuaikan. Triase dari pasien

dengan total blok jantung dimulai dari menentukan simptom, mengukur

vital signs, dan mencari tanda tidak normal dari perfusi periferal.
Khususnya, pemeriksaan fisik dari pasien dengan AV block derajat tiga

akan ditemukan bradikardi, yang berarti keadaan nya telah memburuk.

Elektrokardiogram adalah alat utama untuk mengidentifikasi pasien

dengan diagnosa hambatan AV, serta digunakan untuk membedakan

jenis dari hambatan AV.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Blok atrioventrikular (AV) didefinisikan sebagai penundaan konduksi

atau gangguan sinyal listrik dari atrium ke ventrikel. Blok AV terjadi karena

kondisi sementara atau permanen, fisiologis atau patologis. Gangguan

anatomis atau fungsional dari sistem konduksi ada di blok AV patologis.

AV blok diklasifikasikan menjadi tingkat pertama AV blok, tingkat dua blok

AV, tinggi derajat (lanjutan) blok AV, dan tingkat ketiga (lengkap) AV blok.4

2.2. EPIDEMIOLOGI

AV blok derajat I dapat ditemukan pada orang dewasa yang sehat,

dan insiden meningkat dengan usia. Pada usia 20 tahun, interval PR

dapat melebihi 0,20 detik di 0,5-2% dari orang sehat. Pada usia 60 tahun,

lebih dari 5% dari individu yang sehat memiliki interval PR melebihi 0,20

detik.1 AV blok derajat II (Mobitz II) jarang pada orang sehat, sedangkan

Mobitz I (Wenckebach) diamati dalam 1-2% dari orang-orang muda yang

sehat, terutama saat tidur. AV blok derajat III kongenital jarang, pada 1

kasus per 20.000 kelahiran. Bentuk blok jantung, dengan tidak adanya
kelainan struktural utama, terkait dengan antibodi maternal ke Ro (SS-A)

dan La (SS-B) dan sekunder untuk ibu. Hal ini paling sering didiagnosis

antara usia kehamilan 18 dan 24 minggu dan mungkin menjadi yang

pertama, kedua, atau ketiga (lengkap). Kematian mendekati sekitar 20%;

kebanyakan anak yang masih hidup membutuhkan alat pacu jantung.

Kemajuan terbaru dalam diagnosa dan terapi memberikan hasil yang lebih

baik bagi anak-anak dengan blok AV.1 AV blok lebih sering terjadi pada

orang yang lebih tua dari 70 tahun, terutama pada mereka yang memiliki

penyakit jantung struktural. Sekitar 5% dari pasien dengan penyakit

jantung memiliki tingkat pertama blok AV, dan sekitar 2% memiliki tingkat

dua blok AV.1

2.3. ETIOLOGI

Keterlambatan atau kurangnya konduksi melalui nodus AV memiliki

beberapa penyebab. AV block derajat I dan derajat II dapat terjadi pada

orang sehat, sebagai manifestasi fisiologis dari refleks vagal yang tinggi.

AV block juga dapat terjadi secara fisiologis pada orang dengan heart rate

yang tinggi sebagai akibat dari peningkatan refrakter dari AVN.1

AV block dapat disebabkan oleh iskemia miokard akut atau infark.

Infark miokard inferior dapat menyebabkan blok derajat III, biasanya di

tingkat AVN; ini dapat terjadi melalui mekanisme lain seperti refleks

Bezold-Jarisch. Infark miokard anterior biasanya dikaitkan dengan blok

derajat III yang dihasilkan dari iskemia atau infark cabang bundel.1
 Perubahan degeneratif pada AVN atau bundle branch (misalnya

fibrosis, kalsifikasi, atau infiltrasi) adalah penyebab paling umum dari blok

AV nonischemic. Sindrom Lenegre-Lev adalah blok jantung komplit yang

diperoleh karena fibrosis idiopatik dan kalsifikasi dari sistem konduksi

listrik jantung. Hal ini paling sering terlihat pada orang tua dan sering

digambarkan sebagai degenerasi dari sistem konduksi dan dapat

menyebabkan blok AV derajat III.1

Penyakit infiltratif miokard dapat menghasilkan blok AV termasuk

sarcoidosis, myxedema, hemochromatosis, dan kalsifikasi rogressive

terkait dengan mitral atau kalsifikasi katup aorta. Endokarditis dan infeksi

lain dari miokardium, seperti penyakit Lyme dengan infiltrasi aktif dari

sistem konduksi AV, dapat menyebabkan berbagai tingkat blok AV.

penyakit sistemik, seperti Spondylitis ancilosys dan sindrom Reiter, dapat

mempengaruhi jaringan konduksi nodus AV.1

Blok AV iatrogenik dapat disebabkan oleh obat-obatan atau prosedur

invasif. Obat-obatan yang dapat mengganggu konduksi AV antara lain

beta blocker, calcium channel blocker, digoxin, adenosine, dan obat

antiaritmia. Prosedur jantung yang dapat menyebabkan blok AV termasuk

operasi jantung terbuka, implantasi katup aorta transkateter (TAVI), ablasi

aritmia kateter, dan ablasi miokard septum transluminal perkutan (PTSMA)

pada pasien dengan kardiomiopati hipertrofik.4

2.4. PATOFISIOLOGI

Nodus atrioventrikular (AVN) merupakan bagian dari sistem konduksi

jantung yang memungkinkan impuls listrik yang akan dikirim dari node

sinus melalui jaringan atrium (intra-atrium fasikula) ke ventrikel. node ini

terdiri dari 3 bagian: atrionodal (zona transisi), nodal (compact portion),

dan nodal-his (penetrating his-bundle). Nodal portion menyebabkan

konduksi melambat. VN disuplai oleh arteri koroner kanan (90%) atau

dengan arteri sirkumfleksa (10%) dan dipersarafi oleh serabut simpatis

dan parasimpatis. Ini menerima impuls anterior melalui serat intra-atrium

di septum dan posterior melalui krista terminalis. Impuls tiba di AVN

ditransmisikan ke ventrikel dalam rasio 1: 1. Setibanya impuls lebih cepat,

konduksi ke ventrikel diperlambat; ini disebut decremental conduction. 1

Sistem His-Purkinje terdiri dari 2 bundel dari serat Purkinje (bundel kiri

dan kanan) yang mengalirkan impuls listrik untuk memungkinkan aktivasi

ventrikel yang cepat. Sistem His-Purkinje bisa juga menjadi lokasi

terjadinya AV. AV block derajat I dan II tipe 1 biasanya melibatkan

penundaan di tingkat AVN, sedangkan derajat II tipe 2 umumnya

melibatkan penyumbatan pada berkas his atau daerah yang lebih rendah

dari sistem konduksi. AV block derajat III melibatkan gangguan konduksi

di AV node atau sistem His-Purkinje.1

Dalam kebanyakan kasus blok AV komplit, irama yang timbul berasal

dari ventrikel, dengan kompleks QRS lebar dengan kecepatan yang

rendah antara 30-40 denyut / menit. Sebuah lokasi anatomi yang lebih
tinggi menghasilkan irama pacemaker lebih cepat (40-60 kali / menit di

daerah berkas His), dan durasi QRS sempit.1

2. 5 Klasifikasi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

Berdasarkan derajat hambatan, gangguan ini dibagi menjadi blok

AV derajat 1, blok AV derajat 2, dan blok AV derajat 3 (total). Blok AV

Derajat 1 terjadi bila semua impuls dari atrium dapat dihantarkan ke

ventrikel dengan waktu hantaran yang lebih lama (pada EKG interval

PR> 0,20 detik). Kelainannya biasanya pada tingkat nodus AV dan

jarang pada sistem His-Purkinje. Karena semua impuls dari atrium dapat

dihantarkan ke ventrikel maka biasanya tidak menimbulkan gejala.5

Blok AV Derajat 2 terjadi pada keadaan dimana tidak semua

impuls dari atrium dapat dihantarkan melalui nodus AV dan sistem His-

Purkinje ke ventrikel. Berdasarkan rekaman EKG kelainan ini dapat

dikelompokkan menjadi tipe Mobizt I (tipe Wenckebach) dan tipe Mobizt

II. Pada tipe Mobizt I terdapat total (gambar 6). Lokasi kelainan ini

biasanya di tingkat nodus AV. Sedangkan pada tipe Mobizt II terdapat

hambatan impuls dari atrium yang intermiten dimana impuls dari Atrium

tidak dapat dihantarkan ke ventrikel. Pada tipe ini lokasi hambatan

adalah infranodal (pada sistem His-Purkinje) gejala yang muncul sangat

bergantung pada besarnya laju ventrikel. Jarak blok AV derajat 2

seringkali menimbulkan gejala.5

 Blok AV derajat III (komplit heart block), bila hantaran impuls dari

atrium sama sekali tidak dapat mencapai ventrikel disebut blok AV derajat

3 (blok AV total) pada keadaan laju ventrikel tergantung pada pacemeter

cadangan (subsidiary pace-meter) yang mengambil alih. Bila lokasi

hambatan berada di AV node maka laju ventrikel biasanya cukup untuk

mempertahankan curah jantung. Namun bila lokasi hambatan berada

dibawah nodus AV (infranodal) kerap menimbulkan gangguan

hermodinamik karena lajunya sangat pelan (< 40 kali per menit).5

Karena pada blok AV total Atrium dan ventrikel dikendalikan oleh

pacemeter yang berbeda dan tidak berkaitan maka pada EKG permukaan

akan terlihat gambaran disosiasi atriovenkuler (AV discociation).5

2. 6 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik biasanya ditemukan tanda

dan gejala tergantung pada jenis blok AV yang terjadi. AV block derajat I

jarang menimbulkan gejala. Gejala dari AV block derajat II dan III meliputi

:5

• Pingsan/Sinkop

• Pusing

• Kelelahan

• Sesak napas

• Nyeri dada

AV blok derajat I umumnya tidak terkait dengan gejala apapun dan

biasanya ditemukan pada elektrokardiografi (EKG). AV blok derajat II

biasanya asimtomatik, tetapi pada beberapa pasien, merasakan

kejanggalan dari detak jantung, presinkop, atau sinkop dapat terjadi;

dapat bermanifestasi pada pemeriksaan fisik sebagai bradikardia

(terutama Mobitz II) dan / atau ketidakteraturan denyut jantung (terutama

Mobitz I Wenckebach). Blok AV derajat III sering dikaitkan dengan gejala

seperti kelelahan, pusing, pusing, presinkop, dan sinkop; terkait dengan

bradikardia mendalam kecuali daerah blok terletak di bagian proksimal

dari node atrioventrikular (AVN). 5

Sinkop adalah karakteristik gejala yang paling sering dihasilkan oleh

blok atrioventrikular lengkap, tapi keluhan yang timbul dari kegagalan

kongestif dan penurunan curah jantung juga sering. Banyak pasien

dengan blok jantung kongenital tidak memiliki gejala. Pada pemeriksaan

fisik, tidak sinergisnya kontraksi atrium dan ventrikel pada blok AV

komplit menghasilkan sebuah gelombang besar pada denyut vena dan

intensitas yang beragam dari pulsasi arteri, bunyi jantung pertama dan

murmur sistolik.6

2.7 Pemeriksaan Laboratorium

Meskipun pemeriksaan laboratorium biasanya tidak diindikasikan

pada pasien dengan blok AV, berikut ini mungkin dapat membantu dalam

kasus-kasus tertentu: Elektrolit dan level obat (misalnya, digitalis): Pada

pasien yang dicurigai blok AV derajat II atau III, maka dicurigai meningkat

kalium atau keracunan obat sehingga enzim jantung meningkat: Pada

pasien denganblok AV derajat II atau III mungkin menjadi manifestasi

dari infark miokard akut, Infeksi, myxedema, atau penyakit jaringan ikat,

jika evaluasi klinis menunjukkan penyakit sistemik. 5

2.8 Gambran Pada EKG

Jaringan konduksi khusus yang menghubungkan konduksi listrik

antara atrium dan ventrikel disebut AV junction. Setiap gangguan

konduksi impuls pada nodus AV dan sistem his purkinje disebut AV

block. Interval PR merupakan kunci untuk membedakan tipe blok AV

serta analisis lebar kompleks QRS merupakan kunci penentu lokasi

blok.7

1. Blok AV derajat I

Terjadi keterlambatan transmisi impuls dari nodus SA ke ventrikel

akibat perlambatan di nodus AV tetapi bukan di blok. 7, karakteristik :

• Laju : sesuai irama sinus atau kecepatan atrial

• Irama : biasanya teratur Gelombang P : normal

• Durasi QRS : biasanya normal

• Interval PR : konstan dan lebih dari 0,20 detik

 Gambar 2. Gambaran EKG pada AV block derajat

I. Terlihat interval P-R memenjang (lebih dari 0,20 s)

tetapi konstan (reguler)8,9

2. Blok AV Derajat II

Mekanisme dasar berupa satu atau beberapa impuls dari atrial

tidak dihantarkan ke ventrikel sehingga tidak membentuk kompleks QRS

pada EKG. Jika bloknya terjadi pada Nodus AV maka bloknya adalah

derajat II tipe 1 dan jika bloknya terjadi dibawah atau setelah nodus

AV(berkas HIS atau berkas cabang) disebut blok AV derajat II tipe 2. Kunci

penilaian adalah konstan tidaknya interval PR serta ada QRS missing

(gelombang P yang tidak diikuti kompleks QRS) 7

Blok AV Derajat II Tipe I

Karakteristik :
• Laju : laju atrial lebih besar dari laju ventrikel

• Irama : irama ventrikel ireguler

• Gelombang P : bentuk normal, beberapa gelombang P tidak

 diikutu kompleks QRS

• Durasi QRS : biasanya Normal

• Interval PR : tidak konstan, semakin lama semakin memanjang

Gambar 3. Gambaran EKG pada AV block derajat II

Tipe 1 dimana P R inrterval semakin lama semakin

memanjang, serta terdapat satu gelombang P yang

tidak diikuti kompleks QRS (pada gambar).8,9

3. Blok AV Derajat II Tipe 2

Karakteristik :

• Laju : laju ventrikel lebih lambat

• Irama : irama ventrikel ireguler

• Gelombang P : bentuk normal dan beberapa gelombang P

tidak diikuti kompleks QRS (QRS missing)

 • Durasi QRS : biasanya melebar karena blok pada

cabang berkas Interval PR : konstan

Gambar 4. Gambaran EKG pada AV block

derajat II tipe 2 terlihat adanya gelombang P

yang tidak diikutu kompleks QRS serta

pelebaran kompleks QRS. 8,9

4. Blok AV Derajat III (Blok AV Total/Komplit)

Impuls dari atrium tidak dihantarkan ke ventrikel sehingga atrium dan

ventrikel mengalami depolarisasi secara terpisah satu dengan yang lain.

7, karakteristik :

• Laju : laju atrial lebih besar dari laju ventrikel

• Irama : teratur, tidak ada hubungan antara irama atrial dan ventrikel

Gelombang P : normal

• Durasi QRS : bergantung lokasi escape pacemaker, durasi QRS

normal bila irama dari junctional dan melebar bila terdapat

ventricular escape rythm

• Interval PR : tidak ada

Gambar 5. Gambaran EKG pada AV block derajat III. Dimana

gelomban P dan kompleks QRS tidak memiliki hubungan(

sumber impuls yang berbeda) terlihat dari gel. P yang

menjauh dari kompleks QRS 8,9

5. Cara Lain Untuk Mengevaluasi Pasien Hambatan AV (Blok AV)

• Uji elektrofisiologi : Diindikasikan pada pasien dengan dugaan

blok AV sebagai penyebab sinkop1

• Echocardiography : diharapkan bermanfaat dalam

mendiagnosis kondisi komorbiditas yang mendasari, seperti

stenosis katup aorta dengan kalsifikasi, kelainan gerakan

dinding di iskemia akut, kardiomiopati, dan penyakit jantung

 bawaan (misalnya, kongenital dikoreksi transposisi pembuluh

darah besar) 1

• Uji Latihan : Bisa digunakan untuk mengevaluasi 2: 1 blok

jantung dan untuk membedakan Mobitz I tingkat dua blok AV

dari tingkat dua blok AV Mobitz II 1

Tabel 1. Gambaran EKG, gejala klinis dan penatalaksanaan pada AV blok. 10

6. Manajemen Pada Hambatan Atrioventrikuler (AV Blok)

Implantasi alat pacu jantung permanen adalah terapi canggih

pilihan pada penderita blok AV . Rekomendasi untuk implantasi alat pacu

jantung dan perangkat aritmia, seperti yang dibuat oleh American College

of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), dan Heart

Rhythm Society (HRS), adalah sebagai berikut: 1

 • Pertama-tingkat blok AV dan Mobitz blok I tingkat dua AV:

Apakah umumnya tidak memerlukan perawatan kecuali mereka

menyebabkan gejala dan bukan karena penyebab reversibel

• Mobitz II tingkat dua AV blok dan tingkat ketiga blok AV:

Biasanya membutuhkan dan / atau pacu jantung permanen

sementara

• Ketiga derajat AV blok: Pasien dengan bundle branch block

gigih dan sementara tingkat ketiga blok AV dapat mengambil

manfaat dari terapi pacu jantung permanen, terutama setelah

infark miokard anterior; Studi nonrandomized sangat

menyarankan bahwa pacu jantung permanen meningkatkan

kelangsungan hidup pada pasien dengan tingkat tiga blok AV,

terutama jika sinkop terjadi.

7. Prognosis

Prognosis pasien dengan gangguan konduksi AV tergantung pada

lokasi blok, tetapi juga terutama pada penyakit jantung yang terjadi

bersamaan atau yang mendasarinya. Dengan tidak adanya pace

maker, pasien dengan blok AV lengkap komplit memiliki prognosis

yang sangat buruk dengan tingkat ketahanan hidup 1 tahun hanya

antara 50% sampai 70% (dibandingkan dengan jenis kelamin dan

populasi kontrol usia yang sama) setelah mengalami sinkop.12

Prognosis pasien dengan blok AV bawaan sebagian besar

tergantung pada adanya penyakit jantung bawaan dan waktu

diagnosis. Prognosis blok jantung komplit bawaan yang terisolasi lebih

baik prognosisnya dibandingkan dengan mereka yang disertai penyakit

bawaan. Bagaimanapun, stabilitas escape rhytm dengan kejadian

syncope tidak bisa ditebak. Pacu jantung harus dipertimbangkan

bahkan pada pasien asimtomatik dengan AV block terisolasi

Terjadinya aritmia ventrikel kompleks mungkin juga menjadi

perdebatan untuk implantasi alat pacu jantung pada individu

asimtomatik.12

Pasien yang diobati dengan pacu jantung permanen untuk

mengobati AV blok memiliki prognosis yang sangat baik. Pasien

dengan blok AV yang tidak diobati dengan pacu jantung permanen

tetap berisiko tinggi kematian jantung mendadak. Meskipun AV block

umumnya tidak terkait dengan morbiditas utama, derajat progresif

blok AV membawa peningkatan morbiditas dan mortalitas.1

 DAFTAR PUSTAKA
1. Sandesara, Chirag .Medscape. Atrioventricular Block [serial online].

2017 [cited 2014 Nov 30]. Medscape Reference. Available from:

http://emedicine.medscape.com.

2. Hulleimen Michel,dkk.2016. Conduction disorders in bradyasystolic

out-of- hospital cardiac arrest.Amsterdam:Elsevier

3. T J Yeo, Dkk. 2011. Variations of Atrioventricular Block. Singapore:

Singapore Med J

4. Aizawa, Yoshiyasu. 2021. Exercise-Induced Atrioventriculer

Block.Internal Medicine.Japanese Society of International Medicine.

Halaman 827-828.

5. Ryan Lindsey. 2012. Interprating AV (Heart) Block: Breaking Down

the Mystery. Philadelphia: ECG

6. Kastor John A.2012.cardiac Arrhytmhias.United state of America:

Macmillan

7. Dharma Surya. 2016. Cara Mudah Membaca EKG. Jakarta: ECG

8. 2013. Bradycardia & Heart Block. London: IMSE

9. K Melissa, Dkk.2015. EKG Interpretation. USA: RN Organisation

10. Mallet Carmen.2014.Bradyarrhytmias. United Kingdom: Fastbleep

11. Kabo Peter. 2014. Bagaimana Menggunakan Obat- obat

KardiovaskularSecara Rasional. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.

12. Vogler Julia,dkk.2012. Bradyarrhythmias and Conduction Blocks.

Germany: Reed Elsevier.