BAGIAN KARDIOLOGI TELAAH JURNAL

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER JULI 2021

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

RISK FACTORS ASSOCIATED WITH ATRIOVENTRICULAR BLOCK

Disusun Oleh:
Muhammad Syukur
111 2020 2155

Pembimbing
dr. Nurhikmawati, M. Kes, Sp. JP

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:
Nama : Muhammad Syukur
Stambuk : 111 2020 2155
Judul Telaah Jurnal : risk factors associated with atrioventricular

block

Hari Tanggal : Juli 2021

Telah menyelesaikan Tugas Ilmiah dalam rangka kepaniteraan klinik pada

Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Juli 2021

Dokter Pembimbing Klinik,

(dr. Nurhikmawati, M. Kes, Sp. JP)

 RISK FACTORS ASSOCIATED WITH ATRIOVENTRICULAR BLOCK

ABSTRAK
Implantasi alat pacu jantung sebagai pengobatan untuk blok
atrioventrikular (AV) meningkat di seluruh dunia. Strategi pencegahan
untuk blok AV kurang karena faktor risiko yang dapat dimodifikasi belum
diidentifikasi. Dalam studi kohort berbasis populasi ini, data dari
MiniFinland Health Survey, yang dilakukan dari 1 Januari 1978 hingga 31
Desember 1980, digunakan untuk memeriksa demografi, komorbiditas,
kebiasaan, dan pengukuran laboratorium dan elektrokardiografi (EKG)
sebagai faktor risiko potensial untuk insiden AV blok. . Data dipastikan
selama tindak lanjut dari Januari 1, 1987, hingga 31 Desember 2011,
menggunakan registri nasional. Sebanyak 6146 individu yang tinggal di
komunitas dilibatkan dalam analisis yang dilakukan dari 15 Januari hingga
3 April 2018. Di antara 6146 peserta (3449 [56,1%] wanita; usia [SD] rata-
rata, 49,2 [12,9] tahun), 529 (8,6%) memiliki bukti EKG penyakit konduksi
dan 58 (0,9%) mengalami rawat inap dengan blok AV. Usia yang lebih tua
(rasio bahaya [HR] per kenaikan 5 tahun, 1,34; 95% CI, 1,16-1,54;P <
.001), jenis kelamin laki-laki (HR, 2,04; 95%CI, 1,19-3,45; P = .01), riwayat
infark miokard (HR, 3,54; 95% CI, 1,33-9,42; P = .01), dan riwayat gagal
jantung kongestif (HR, 3,33; 95% CI, 1,10-10,09; P = .03) masing-masing
secara independen terkait dengan blok AV. Dua faktor risiko yang dapat
dimodifikasi juga secara independent terkait dengan blok AV. Setiap
peningkatan 10 mmHg pada tekanan darah sistolik dikaitkan dengan risiko
22% lebih tinggi (HR, 1,22; 95%CI, 1,10-1,34;P = .005), dan setiap
peningkatan 20 mg/dL kadar glukosa puasa dikaitkan dengan risiko 22%
lebih tinggi (HR, 1,22; 95%CI, 1,08-1,35; P = .001). Kedua faktor risiko
tetap signifikan secara statistik (HR untuk tekanan darah sistolik, 1,26
[95% CI, 1,06-1,49;P = .007]; HR untuk kadar glukosa, 1,22 [95%CI, 1,04-
1,43;P = .01]) setelah penyesuaian untuk kejadian koroner utama yang
merugikan selama masa tindak lanjut. Dalam penilaian risiko yang
dikaitkan dengan populasi, diperkirakan 47% (95% CI, 8% -67%) dari blok
AV mungkin telah dihindari jika semua peserta menunjukkan tekanan
darah yang ideal dan 11% (95% CI, 2% -21%) dapat dihindari jika semua
memiliki kadar glukosa puasa normal. Dalam analisis data dari studi
kohort berbasis populasi ini, tekanan darah suboptimal dan kadar glukosa
puasa dikaitkan dengan blok AV. Hasil ini menunjukkan bahwa sebagian
besar blok AV dikaitkan dengan faktor risiko ini, bahkan setelah
disesuaikan dengan kejadian koroner merugikan utama lainnya.

1. PENDAHUL\AN
Blok atrioventrikular (AV) adalah alasan umum untuk implantasi alat
pacu jantung, dan jumlah implantasi alat pacu jantung meningkat.1 Blok
atrioventrikular paling sering terjadi tanpa adanya penyakit jantung yang
signifikan dan umumnya dikaitkan dengan fibrosis idiopatik dari sistem
konduksi.2 Menurut definisi, penyebab fibrosis itu masih belum diketahui.
Kelainan konduksi yang kurang parah, seperti perpanjangan PR 3
dan benar4 dan kiri5 bundle branch block (BBB), diketahui terkait dengan
bentuk blok AV yang lebih parah yang membutuhkan alat pacu jantung.
Meskipun hipertensi dan kadar glukosa puasa yang lebih tinggi masing-
masing merupakan predisposisi kelainan konduksi yang kurang parah
ini,6-8 tidak ada bukti sampai saat ini, sepengetahuan kami, menunjukkan
bahwa faktor risiko yang dapat dimodifikasi tersebut mungkin terkait
dengan blok AV itu sendiri.
Meskipun alat pacu jantung biasanya dapat memberikan pengobatan
yang memadai untuk gejala blok AV, tidak ada strategi pencegahan atau
kuratif yang saat ini digunakan dalam praktik klinis. Meskipun umumnya
prosedur berisiko rendah, implantasi alat pacu jantung dapat melibatkan
risiko komplikasi serius, seperti pneumotoraks, tamponade jantung, dan
kematian.9 Setelah implantasi, pasien memerlukan penggantian generator,
yang membawa risiko infeksi yang sangat tinggi dan mengakibatkan
endokarditis.10 Akhirnya, terlepas dari komplikasi prosedural ini, terapi alat
pacu jantung yang berhasil telah dikaitkan dengan prognosis yang lebih
buruk.11-13
Pemahaman yang lebih baik tentang kondisi yang terkait dengan
penyakit konduksi AV yang parah akan memungkinkan pengembangan
strategi pencegahan, idealnya menghindari komplikasi terkait alat pacu
jantung dan peningkatan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan.
Tidak ada penelitian sebelumnya, sepengetahuan kami, yang melaporkan
karakteristik berbasis populasi yang terkait dengan insiden blok AV. Oleh
karena itu kami berusaha untuk mengidentifikasi faktor risiko untuk blok
AV, dengan penekanan khusus pada karakteristik yang diketahui dapat
dimodifikasi.
2. METODE
Peserta terdaftar dalam Survei Kesehatan Mini-Finlandia dari 1 Januari
1978 hingga 31 Desember 1980, sebagai bagian dari Survei Klinik Mobil
Finlandia dari Lembaga Asuransi Sosial, Helsinki, dengan fokus pada
status kesehatan penduduk Finlandia. Protokol dan metode studi
terperinci telah diterbitkan sebelumnya.14,15 Secara singkat, sampel acak
mewakili populasi masyarakat Finlandia pada tahun 1978. Penelitian ini
mencakup wawancara kesehatan yang dilakukan oleh perawat terlatih
yang berkunjung ke rumah sakit diikuti dengan pemeriksaan kesehatan di
klinik penelitian. Sebanyak 8000 orang (3637 laki-laki dan 4363
perempuan) berusia lebih dari 30 tahun menerima undangan survei, 7217
di antaranya mengikuti pemeriksaan kesehatan. Kriteria eksklusi dari
penelitian ini jika mereka meninggal sebelum terjadi blok AV, jika mereka
memiliki data elektrokardiografi (EKG) yang hilang atau buruk, jika mereka
memiliki blok AV derajat dua atau tiga atau kecepatan atrium atau
ventrikel pada EKG awal mereka, atau jika data yang berkaitan dengan
salah satu kovariat yang relevan hilang, menyisakan 6146 peserta untuk
penelitian ini.15 Semua peserta sepenuhnya diberitahu tentang penelitian
dan berpartisipasi dalam penelitian secara sukarela, dan penggunaan
informasi untuk penelitian medis dijelaskan kepada mereka. Menyetujui
untuk berpartisipasi dalam pemeriksaan kesehatan dasar diambil untuk
menunjukkan persetujuan tertulis. Para peserta bebas untuk menarik
persetujuan mereka tanpa syarat kapan pun, dalam hal ini data mereka
akan dihapus. Keterkaitan catatan register kesehatan nasional dengan
data survei telah disetujui oleh otoritas register (Lembaga Asuransi Sosial;
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Kesejahteraan, Helsinki; dan
Statistik Finlandia, Helsinki). Sertifikasi untuk menganalisis data yang tidak
teridentifikasi ini diberikan oleh dewan peninjau institusional Universitas
California, San Francisco.
3. HASIL
Usia themean (SD) dari 6.146 peserta adalah 49,2 (12,9) tahun; 2697
(43,9%) adalah laki-laki dan 3.449 (56,1%) adalah perempuan. Bukti
elektrokardiografi penyakit konduksi diamati pada 529 8,6%) peserta.
Karakteristik peserta dikeluarkan dari penelitian (n = 1071) karena
kematian dini (sebelum 1 Januari 1987) atau data yang hilang tercantum
dalam eTable.
 Selama masa tindak lanjut, 58 orang (0,9%) mengembangkan blok AV;
di antara mereka, 40 (69,0%) tidak memiliki MI atau MACE sebelumnya.
Dua orang (3,4%) dari mereka dengan blok AV meninggal dalam 1 bulan
diagnosis, dan total 6 (10,3%) meninggal dalam 1 tahun diagnosis. Usia
yang lebih tua (HR per kenaikan 5 tahun, 1,47; 95% CI, 1,28-1,69; P <
.001), hipertensi (HR, 2,38; 95% CI, 1,36-4,16; P = .002), angina pektoris
(HR, 5,45; 95%CI, 2.15-13.81; P < .001), MI (HR, 8,80; 95% CI, 3,47-
22,30; P < .001), CHF (HR, 12,18; 95% CI, 4,30-34,47; P < .001), dan
kadar kolesterol yang lebih tinggi (HR, 1,17; 95%CI, 1,06-1,27; P < .001),
trigliserida (HR, 1,06; 95% CI, 1,04-1,10;P < .001), dan glukosa puasa
(HR, 1,22; 95%CI, 1,13-1,32; P < .001) masing masing terkait dengan
insiden blok AV yang lebih besar. Setelah penyesuaian multivariabel, usia
yang lebih tua (HR per kenaikan 5 tahun, 1,34; 95% CI, 1,16-1,54;P <
.001), jenis kelamin laki-laki (HR, 2,04; 95%CI, 1,19-3,45; P = .01),
tekanan darah sistolik yang lebih tinggi (HR, 1,22; 95%CI, 1,10-1,34; P =
.005), riwayat MI (HR, 3,54; 95%CI, 1,33-9,42; P = .01), riwayat CHF (HR,
3,33; 95% CI, 1,10-10,09; P = .03), dan kadar glukosa puasa yang lebih
tinggi (HR, 1,22; 95%CI, 1,08-1,35; P = .001) masing-masing secara
independen terkait dengan insiden blok AV (Tabel 2). Dalam analisis
sensitivitas termasuk usia, jenis kelamin, dan semua kovariat lainnya
menunjukkanP < .10 dalam analisis yang tidak disesuaikan, tekanan
darah sistolik (HR per peningkatan 10-mmHg, 1,26; 95% CI, 1,06-1,49;
 4. DISKUSI
Peningkatan tekanan darah sistolik dan peningkatan kadar glukosa
puasa masing-masing terkait dengan perkembangan blok AV, bahkan
setelah disesuaikan dengan kondisi kardiovaskular awal dan waktu yang
diperbarui. penyakit serta bukti EKG penyakit konduksi. Hasil ini
menunjukkan bahwa peningkatan tekanan darah dan kadar glukosa darah
dapat dikaitkan dengan lebih dari setengah dari semua kasus blok AV.
Studi kami, sepengetahuan kami, adalah studi berbasis komunitas
pertama yang mengevaluasi hubungan antara risiko kardiovaskular yang
dapat dimodifikasi dan kejadian blok AV. Oleh karena itu, bias seleksi
yang umumnya ada dalam penelitian yang hanya mengandalkan informasi
klinis dan pengalaman dengan pasien yang datang dengan penyakit
kardiovaskular tidak relevan. Mempertimbangkan tingkat keparahan
penyakit, kami mengamati tingkat kematian 1 bulan dan 1 tahun yang
cukup rendah setelah diagnosis blok AV. Meskipun penanda penyakit
konduksi berbasis EKG telah dikaitkan dengan implantasi alat pacu
jantung di masa depan,3-5,24 hubungan antara risiko kardiovaskular yang
dapat dimodifikasi dan blok AV derajat kedua dan ketiga (dan implantasi
alat pacu jantung terkait) belum pernah dinilai sebelumnya.
Tidak mengherankan, MI dikaitkan dengan kejadian blok AV. Blok AV
sementara yang terkait dengan efek vagal dan blok AV permanen yang
terkait dengan kerusakan struktural sistem konduksi keduanya diketahui
terjadi sebagai akibat dari MI.2,25,26 Kami juga menemukan bahwa penyakit
jantung struktural dalam bentuk riwayat MI atau CHF secara independen
terkait dengan blok AV, tetapi sebagian besar blok AV (69,0%) terjadi
tanpa riwayat MI atau MACE sebelumnya.
a. Tekanan Darah
Fakta bahwa tekanan darah sistolik yang lebih tinggi dikaitkan dengan
blok AV bahkan setelah disesuaikan untuk MI awal dan MACE yang
diperbarui waktu menunjukkan kemungkinan efek kausal yang mungkin
tidak dimediasi oleh infark jaringan jantung saja. Studi postmortem pada
individu dengan blok AV dan tidak ada penyakit kardiovaskular umum
lainnya menunjukkan fibrosis sistem konduksi.2 Fibrosis ini, juga disebut
penyakit lev, diketahui terkait usia tetapi sebaliknya dianggap idiopatik. 27,28
Hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri terkait diketahui hidup
berdampingan dengan fibrosis miokard.29 Sangat menarik untuk
berspekulasi apakah peningkatan tekanan darah mungkin juga
menyebabkan fibrosis lokal yang menginfiltrasi sistem konduksi AV.
Terlepas dari temamekanisme, jika hubungan antara peningkatan
tekanan darah sistolik dan blok AV adalah kausal, perhitungan risiko
populasi kami akan menyarankan bahwa hampir setengah dari semua
blok AV dapat dihubungkan ke peningkatan tekanan darah sistolik. Studi
yang meneliti penurunan tekanan darah untuk mencegah penyakit
konduksi dan blok AV mungkin bermanfaat, dan mungkin setidaknya
informasi baru ini dapat membantu mendorong individu dengan hipertensi
untuk menerima dan terus menggunakan perawatan yang ditentukan.
 b. Kadar Glukosa Puasa
Kadar glukosa puasa dikaitkan dengan blok AV di semua model, dan
11% dari blok AV dapat dikaitkan dengannya setelah disesuaikan dengan
penyakit dan risiko kardiovaskular. Hiperglikemia, insulin resistensi, dan
diabetes tipe 2 diketahui sebagai predisposisi penyakit koroner dan MI,
menawarkan penjelasan yang mungkin untuk hubungan yang diamati.30,31
Namun, seperti peningkatan tekanan darah sistolik, hubungan antara
peningkatan kadar glukosa dan insiden blok AV tetap ada bahkan setelah
disesuaikan dengan kejadian koroner, menunjukkan bahwa efek total
sebenarnya mungkin jauh lebih kuat daripada yang diamati. Diabetes juga
menyebabkan beberapa perubahan dalam metabolisme kardiomiosit,
termasuk peningkatan efek lipotoksik karena penggunaan asam lemak
yang menyimpang dan peningkatan produksi spesies oksigen reaktif, yang
keduanya dapat menyebabkan cedera kardiomiosit dan kematian sel
dengan akibat peradangan dan fibrosis.32,33 Semua proses tersebut dapat
menjadi predisposisi penyakit konduksi.
Sebagai catatan, diagnosis hipertensi dan diagnosis diabetes masing-
masing secara statistik terkait secara signifikan dengan insiden blok AV;
Namun, asosiasi ini tidak dipertahankan dalam model multivariabel.
Temuan ini hampir pasti karena kolinearitas dengan pengukuran mentah
tekanan darah sistolik dan kadar glukosa darah, yang kemungkinan besar
melebihi faktor risiko dikotomis yang lebih sederhana karena sifatnya yang
berkelanjutan (memberikan lebih banyak kekuatan dan presisi untuk
mendeteksi perbedaan). Namun, mengingat bahwa diagnosis dan
pengukuran ini dalam banyak cara menggambarkan patofisiologi umum
yang sama, tidak tepat untuk menyimpulkan, misalnya, bahwa diagnosis
hipertensi atau diagnosis diabetes bukan merupakan faktor risiko penting
untuk blok AV.
c. Kekuatan dan Keterbatasan
Sepengetahuan kami, penelitian ini adalah yang terbesar hingga saat
ini untuk memeriksa faktor risiko blok AV insiden dan satu-satunya
penelitian berbasis komunitas yang digunakan untuk tujuan ini. Populasi
penelitian kami tidak terbatas pada individu yang mencari perawatan
medis, seperti studi tinjauan catatan medis atau studi yang menggunakan
database administratif. Penetapan kovariat dasar yang sangat
komprehensif dilakukan dengan cara yang seragam sesuai dengan
protokol yang telah ditentukan sebelumnya. Studi ini juga memanfaatkan
pendaftaran data masuk rumah sakit di Finlandia, yang mencakup semua
rawat inap. Karena blok AV yang relevan secara klinis kemungkinan besar
akan mengakibatkan rawat inap, kami berharap bahwa kepastian hasil
sangat sensitif.
5. KESIMPULAN
Blok atrioventrikular dikaitkan dengan beberapa faktor dan kondisi
risiko kardiovaskular yang diketahui. Dalam penelitian ini, faktor risiko
yang umum, mudah diukur, dan dapat dimodifikasi dari peningkatan
tekanan darah sistolik dan kadar glukosa puasa yang lebih tinggi secara
independen terkait dengan blok AV. Secara bersama-sama, 2 variabel
yang dapat dimodifikasi secara langsung ini berpotensi menjelaskan lebih
dari setengah dari semua blok AV dalam populasi berbasis komunitas.
Pengobatan hipertensi yang efektif dan pemeliharaan kadar glukosa darah
normal mungkin merupakan strategi yang berguna dalam mencegah blok
AV.