BAGIAN KARDIOLOGI LAPORAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER JULI 2021

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

COMPLETE ATRIOVENTRICULAR BLOCK DUE TO TIMOLOL EYE

DROPS :A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

Disusun Oleh:
Muhammad Syukur
111 2020 2155

Pembimbing
dr. Nurhikmawati, M. Kes, Sp. JP

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021

LEMBAR PENGESAHAN

1
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:
Nama : Mega Islamiaty
Stambuk : 111 2020 2056
Judul Kasus : Complete Atrioventricular Block Due To Timolol
Eye Drops : A Case Report And Literature Review
Hari Tanggal : Juli 2021
Telah menyelesaikan Tugas Ilmiah dalam rangka kepaniteraan klinik pada
Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Juli 2021

Dokter Pembimbing Klinik,

(dr. Nurhikmawati, M. Kes, Sp. JP)

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT,
karena berkat limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka laporan kasus
ini dapat diselesaikan dengan baik. Salam dan salawat semoga selalu
tercurah pada baginda Rasulullah Muhammad SAW beserta para keluarga,
sahabat-sahabatnya dan orang-orang yang mengikuti ajaran beliau hingga
akhir zaman. Laporan kasus yang berjudul “Complete Atrioventricular Block Due
To Timolol Eye Drops : A Case Report And Literature Review” ini penulis susun
sebagai persyaratan untuk memenuhi kelengkapan bagian. Penulis
mengucapkan rasa terimakasih sebesar-besarnya atas semua bantuan yang
telah diberikan, baik secara langsung maupun tidak langsung selama
penyusunan laporan kasus ini hingga selesai. Secara khusus rasa
terimakasih tersebut penulis sampaikan kepada dr. Nurhikmawati, M. Kes,
Sp. JP. sebagai pembimbing yang sangat baik, sabar dan mau meluangkan
waktunya dalam penulisan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini belum sempurna, untuk

saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan dalam penyempurnaan
penulisan laporan kasus ini. Terakhir penulis berharap, semoga laporan
kasus ini dapat memberikan hal yang bermanfaat dan menambah wawasan
bagi pembaca dan khususnya bagi penulis juga.

Makassar, Juli 2021

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
Timolol Maleate adalah penghambat beta-adrenergik non-selektif yang
biasa digunakan untuk mengobati glaukoma sudut terbuka. Meskipun
pemberian topikal, timolol mata memasuki sirkulasi sistemik dan
menghasilkan blokade beta-adrenergik sistemik. Kami melaporkan kasus
penggunaan timolol jangka panjang yang mengungkap dan memperburuk
defek konduksi jantung yang mendasari yang ditunjukkan sebagai blok
atrioventrikular (AV) derajat ketiga.
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
− Nama : Tn.X
− Jenis Kelamin : Laki – laki
− Usia : 62 tahun
− Alamat : Tidak dilampirkan pada jurnal
− Pekerjaan : Tidak dilampirkan pada jurnal
− Suku : Tidak dilampirkan pada jurnal

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : sesak napas, pusing, dan amaurosis
Anamnesis Terpimpin :
III. Seorang laki-laki 62 tahun dengan riwayat glaukoma 13 tahun dirawat di
rumah sakit karena sesak napas, pusing, dan amaurosis.
Elektrokardiografi menunjukkan denyut jantung (HR) 29 bpm dengan blok
atrioventrikular (AV) lengkap, dan HR meningkat secara signifikan dengan
pengobatan isoprenalin. Namun, pasien mengalami episode bradikardi (−
20 bpm) segera setelah pemberian tetes mata timolol sendiri. Blok AV dan
 bradikardia sembuh 48 jam setelah penghentian timolol. Pria itu
dipulangkan 1 minggu kemudian dengan blok AV derajat pertama tanpa
gejala. Namun, dia mengalami blok AV yang memburuk pada
pemeriksaan satu tahun.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
− Kondisi umum : tampak tertekan dan cemas
− Tanda- Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 190/100 mmHg
• Nadi : 29 bpm
• Pernapasan : 16 kali/ menit
• Suhu : 37 °C
• Saturasi O2 : 98%
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Elektrolit : Normal
• Troponin T : Normal
• Darah Lengkap : Normal
• Fungsi hati dan ginjal : Normal
• EKG : Bradikardi dengan AV Block derajat III

VI. DIAGNOSIS
AV Block derajat I tanpa gejala
VII. TATALAKSANA
1. Isoprenalin dosis 3μg/menit
2. Penggantian timolol dengan travoprost setelah berkonsultasi dengan
spesialis mata
3. Pemberian hidroklorotiazid dilanjutkan. Sekitar 48 jam setelah
penghentian timolol, HR pasien meningkat menjadi 65 bpm tanpa
isoprenalin dan EKG menunjukkan blok AV derajat pertama dengan
interval PR 210 ms.
 4. Satu minggu setelah masuk, pemantauan perangkat Holter 24-jam
menunjukkan HR rata-rata 72 bpm dengan blok AV derajat pertama
intermiten. Namun, pasien tidak memenuhi kriteria untuk implantasi
alat pacu jantung dan dipulangkan dengan penambahan 150 mg
irbesartan untuk kontrol tekanan darah lebih lanjut.
DISKUSI
Sejak persetujuan FDA pada tahun 1978, timolol telah menjadi salah satu
terapi lini pertama untuk mengurangi tekanan intraokular pada glaukoma.
Timolol adalah penghambat reseptor beta-adrenergik non-selektif dan
umumnya dianggap memiliki sedikit efek sistemik bila diberikan secara
oftalmik. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa obat tetes mata
timolol dapat mencapai mukosa hidung melalui duktus nasolakrimalis yang
menyebabkan sekitar 80% obat diserap ke dalam sirkulasi sistemik sambil
melewati efek lintas pertama Sistemik, timolol dapat menghasilkan efek
blocking beta seperti bradikardia, blok konduksi, sinkop, dan hipotensi
Biasanya, efek sistemik ini tidak penting dan tidak diperhatikan pada individu
dengan kesehatan jantung normal. Namun, Lopez menunjukkan bahwa
dalam kohort 243 pasien dengan blok jantung, tetes mata timolol adalah satu-
satunya sumber blok AV pada 12 pasien. Yang mengejutkan, tidak satu pun
dari 12 pasien yang didiagnosis dengan benar selama konsultasi pertama
mereka. Tattersall menunjukkan bahwa aplikasi okular beta blocker dapat
secara nyata mengurangi HR pasien dengan glaukoma, oleh karena itu, ia
menyarankan bahwa individu yang memakai timolol oftalmik harus dipantau
lebih ketat. Karena efek samping kardiovaskular sering diabaikan namun
dapat mengancam jiwa, kami sepenuhnya mendukung konsep ini.
Kami mengevaluasi kausalitas menggunakan metode skala Naranjo
dan menyimpulkan bahwa kasus saat ini adalah kemungkinan reaksi
merugikan dari Timolol, yang dikonfirmasi dengan menggunakan sistem
penilaian kausalitas WHO-UMC. Pengamatan ini sangat menyarankan bahwa
timolol bertanggung jawab untuk mengubah blok AV derajat pertama menjadi
blok AV derajat ketiga. Analisis farmakokinetik dan farmakodinamik dari efek
sistemik timolol topikal menunjukkan bahwa onset kerja dalam 20-30 menit,
dengan efek puncak pada 4 jam, dan waktu paruh 4-5 jam, dan durasi kerja
sekitar 24 jam. Dalam kasus saat ini, waktu pemulihan adalah 48 jam, yang
jauh lebih lama daripada yang disarankan oleh farmakokinetiknya. Hal ini
dapat dijelaskan dengan kemungkinan bahwa pasien ini adalah
pemetabolisme lambat CYP2D6, yang akan menyebabkan timolol
terakumulasi dalam sirkulasi dan membutuhkan waktu lebih lama untuk
dimetabolisme. Spekulasi lain adalah bahwa pasien ini berusia 62 tahun, dan
eliminasi timolol pada orang dewasa lanjut usia jauh lebih lambat daripada
pada orang dewasa muda yang sehat. Baik studi in vivo maupun in vitro telah
menunjukkan metabolisme timolol terkait dengan fenotipe genetik CYP2D6.
Individu dengan metabolisme CYP2D6 yang lambat memiliki konsentrasi
timolol yang lebih tinggi dalam plasma dan cenderung memiliki efek samping
yang lebih parah, dibandingkan dengan metabolisme CYP2D6 yang cepat.
Oleh karena itu, penting untuk menentukan fenotipe genetik CYP2D6 untuk
menghindari efek samping yang parah dari timolol pada pemetabolisme
CYP2D6 yang lambat. Pada pasien tersebut, penggunaan kombinasi timolol
dan inhibitor CYP2D6 seperti fluoxetine, ranitidine, et al. harus dicegah.
Dalam laporan kasus ini, blok AV muncul setelah penggunaan timolol
secara konsisten selama 13 tahun, yang merupakan latensi terpanjang
menurut literatur. Kami merangkum latency dalam beberapa laporan kasus
yang dicari di PubMed dan Google Scholar, yang mendukung pernyataan
bahwa laporan saat ini memiliki latency terpanjang. 13 tahun penggunaan
timolol yang dapat ditoleransi dengan baik menyebabkan dokter
mengabaikan obat ini sebagai agen penyebab blok AV. Kami percaya bahwa
ketika pasien ini mulai menggunakan timolol di usia yang lebih muda,
metabolisme obat ini masih normal. Namun, karena ia penuaan,
penghapusan timolol lebih lambat, dan dosis pemberian yang sama
menyebabkan obat terakumulasi dalam sirkulasi, dan akhirnya menyebabkan
blok AV lengkap. Untungnya, HR pulih 48 jam setelah penghentian timolol
dan implantasi alat pacu jantung tidak diperlukan. Pada tindak lanjut satu
tahun, rekaman EKG rawat jalan menunjukkan blok AV tipe II paroksismal
derajat kedua dan blok AV 2:1. Mengingat blok AV derajat pertama muncul
lagi setelah satu tahun penghentian timolol, kami beralasan pasien memiliki
cacat konduksi subklinis yang sudah ada sebelumnya, yang terungkap dan
diperburuk oleh penggunaan timolol. Kami pikir timolol dan cacat konduksi
yang ada secara sinergis berkontribusi pada blok AV lengkap dalam kasus
ini. Oleh karena itu, perlu dilakukan tindak lanjut yang tepat pada pasien yang
pernah mengalami blok AV yang diinduksi timolol.

BAB IV
KESIMPULAN
Kesimpulannya, timolol maleat topikal dapat menyebabkan efek
sistemik yang parah. Penyedia layanan kesehatan harus memperhatikan
potensi efek samping kardiovaskular dari timolol dan memantau pasien
secara ketat selama pengobatan mereka. Secara khusus, ahli jantung harus
meninjau secara menyeluruh rejimen obat dari semua pasien yang datang
dengan blok AV.