BAB I PENDAHULUAN

I.1

Latar belakang Ketoasidosis diabetikum adalah kondisi medis darurat yang dapat

mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat. lnsiden kondisi ini bisa terus meningkat, dan tingkat mortalitas 1-2 persen telah dibuktikan sejak tahun 1970-an. Ketoasidosis diabetikum paling sering terjadi pada pasien penderita diabetes tipe 1 (yang pada mulanya disebut insulin-dependent diabetes mellitus), akan tetapi keterjadiannya pada pasien penderita diabetes tipe 2 (yang pada mulanya disebut non-insulin dependent diabetes mellitus), terutama pasien kulit hitam yang gemuk adalah tidak sejarang yang diduga. Data komunitas di Amerika serikat, Rochester menunjukkan bahwa insidens KAD sebesar 8 per 1000 pasien, sedangkan untuk kelompok usia di bawah 30 tahun sebesar 13,4 per 1000 pasien DM per tahun. Walaupun data komunitas di Indonesia tidak sebanyak di negara barat, mengingat prevalensi DM tipe I yang rendah. Laporan insidens KAD di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit, terutama pada pasien DM tipe II. Penanganan pasien penderita ketoasidosis diabetikum adalah dengan memperoleh riwayat menyeluruh dan tepat serta melaksanakan pemeriksaan fisik sebagai upaya untuk mengidentifikasi kemungkinan faktor faktor pemicu. Pengobatan utama terhadap kondisi ini adalah rehidrasi awal (dengan

menggunakan isotonic saline) dengan pergantian potassium serta terapi insulin dosis rendah. Penggunaan bikarbonate tidak direkomendasikan pada kebanyakan pasien. Cerebral edema, sebagai salah satu dari komplikasi ketoasidosis diabetikum yang paling langsung, lebih umum terjadi pada anak anak dan anak remaja dibandingkan pada orang dewasa. Follow-up paisen secara kontinu dengan menggunakan algoritma pengobatan dan flow sheets dapat membantu meminimumkan akibat sebaliknya. Tindakan tindakan preventif adalah pendidikan pasien serta instruksi kepada pasien untuk segera menghubungi dokter sejak dini selama terjadinya penyakit I.2 Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai mekanisme kerja insulin endogen, definisi, epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan terutama penatalaksanaan komprehensif ketoasidosis diabetikum. I.3 Tujuan Penulisan Mengetahui mekanisme kerja insulin endogen, definisi, epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan ketoasidosis diabetikum. I.4 Metode Penulisan Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1

MEKANISME KERJA INSULIN Kerja insulin dimulai ketika hormon tersebut terikat dengan sebuah

reseptor glikoprotein yang spesifik pada permukaan sel target. Kerja hormon insulin yang beragam (Gambar 1) dapat terjadi dalam waktu beberapa detik atau beberapa menit (kerja pengangkutan, fosforilasi protein, aktivasi dan inhibisi enzim, sintesis RNA) atau sesudah beberapa jam (kerja sintesis protein serta DNA dan pertumbuhan sel).1

Gambar 1. Hubungan reseptor insulin dengan kerja insulin. Insulin terikat dengan reseptor membrane dan interaksi ini menghasilkan satu atau lebih sinyal transmembran. Sinyal ini memodulasi sejumlah besar peristiwa intrasel

Penelitian terhadap reseptor insulin telah dilakukan secara rinci sekali dengan menggunakan teknik biokimia dan DNA rekombinan. Reseptor ini merupakan sebuah heterodimer yang terdiri atas dua sub unit yang diberi simbol dan , dalam konfigurasi 22, yang dihubungkan dengan ikatan disulfide.1

Gambar 2. Gambaran skematik struktur LDL, EGF dan reseptor insulin.

Kedua subunit mengalami proses glikosilasi yang ekstensif, dan pengeluaran asam sialat serta galaktosa menurunkan pengikatan insulin dan kerja insulin. Masing masing subunit glikoprotein ini mempunyai struktur dan fungsi yang unik. Subunit dan (135 kDa) seluruhnya berada di luar sel (ekstraseluler) dan mengikat insulin yang mungkin lewat daerah (domain) yang kaya akan sistein. Subunit (95 kDa) merupakan protein transmembran yang melaksanakan fungsi sekunder yang utama pada sebuah reseptor, yakni transduksi sinyal. Bagian sitoplasma subunit mempunyai

akivitas trirosin kinase dan tempat autoforsforilasi. Keduanya ini diperkirakan terlibat dalam transduksi sinyal dan kerja insulin (lihat dibawah). Kesamaan yang menakjubkan antara tiga buah reseptor dengan fungsi yang sangat berbeda dilukiskan pada Gambar 2. Beberapa regio subunit sebenarnya memiliki homologi rangkaian dengan reseptor EGG.1 Reseptor insulin secara konstan disintesis serta diuraikan dan usia paruhnya adalah 7 -12 jam. Reseptor tersebut disintesis sebagai peptida rantai tunggal dalam retikulum endoplasma kasar dan dengan cepat mengalami glikolisasi dalam regio aparatus golgi. Prekursor reseptor insulin manusia mempunyai 1382 asam amino, dengan berat molekul 190.0000 dan terpecah hingga terbentuk subunit dan yang matur. Gen reseptor inuslin manusia terletak pada kromosom 19.1 Reseptor insulin ditemukan pada sebagian besar sel mamalia dengan konsentrasi sampai 20.000 per sel, dan sering pula terdapat pada sel yang secara khusus tidak diperkirakan sebagai sasaran insulin. Insulin mempunyai seprangkat efek yang diketahui benar terhadap berbagai proses metabolik kendati juga terlibat dalam pertumbuhan dan replikasi sel (lihat atas) disamping dalam organogenesis serta diferensiasi janin dan dalam perbaikan serta regenerasi jaringan. Struktur reseptor insulin dan kemampuan insulin yang berbeda untuk terikat dengan reseptor serta mencetuskan berbagai respons biologik, pada hakekatnya identik dalam semua sel dan semua spesies. Jadi, insulin babi selalu lebih efektif 10-20 kali daripada proisulin habit yang selanjutnya lebih efektif 10- 20 kali lipat daripada insulin marmut

bahkan di dalam tubuh marmut itu sendiri. Reseptor insulin tampaknya sangat dilestarikan yang bahkan melebihi insulinnya sendiri.1 Kalau insulin terikat dengan reseptor, beberapa peristiwa akan terjadi (1). Terjadi perubahan bentuk reseptor (2). Reseptor akan berikatan silang dan membentuk mikroagregat (3). Reseptor akan mengalami penyatuan (intenalisasi) dan (4). Dihasilkan satu sinyal atau lebih. Kepentingan perubahan bentuk tersebut tidak diketahui dan

interanlisasi mungkin merupakan sarana untuk mengendalikan konsentrasi serta pergantian reseptor. Dalam kondisi dengan kadar insulin yang tinggi,misalnya obesitas atau akromegaIi, jumlah reseptor insulin berkurang dan jaringan sasaran menjadi kurang peka terhadap insulin. Regulasi ke bawah ini terjadi akibat hilangnya reseptor oleh proses internalisasi yang dengan proses ini, kompleks reseptor insulin akan masuk ke dalam selewat endositosis dalam vesikel bersalut klatrin. Regulasi ke bawah menjelaskan bagian dari resistansi insulin pada obesitas dan diabetes melitus tipe II.2 Peranan utama insulin dalam metabolisme karbohidrat, lipid dan protein dapat dipahami paling jelas dengan memeriksa berbagai akibat defisiensi insulin pada manusia. Manifestasi utama penyakit diabetes melitus adalah hiperglikemia, yang terjadi akibat : (1) Berkurangnya jumlah glukosa yang masuk ke dalam sel (2). Berkurangnya penggunaan glukosa oleh pelbagai jaringan, dan

(3) Peningkatan produksi glukosa (glukoneogenesis) oleh hati (Gambar 3). Masing- masing peristiwa ini akan dibicarakan lebih rinci dibawah ini2

Gambar 3 patofisiologi defisiensi insulin Poluria, polidipsia dan penurunan berat badan sekalipun asupan kalorinya memadai, merupakan gejala utama defisiensi insulin. Bagaimana hal ini dijelaskan? Kadar glukosa plasma jarang melampaui 120 mg / dL pada manusia normal, kendati kadar yang jauh lebih tinggi selalu dijumpai pada pasien defisiensi kerja insulin. Setelah kadar terentu glukosa plasma dicapai (pada manusia umumnya > 180 mg jdl), tarat maksimal reabosrbsi glukosa pada tubulus renalis akan dilampaui, dan gula akan diekskresikan ke dalam urine (glikogusria). Volume urine meningkat akibat terjadinya diuersis osmotik dan kehilangan air yang bersifat obligatorik pada saat yang bersarnaan

(poliuria),

kejadian

ini

selanjutnya

akan

menimbulkan

dehidrasi

(hiperosmolaritas), bertambahnya rasa haus dan gejala banyak minum (oliipsia). Glikosuria menyebabkan kehilangan kalori yang cukup besar (4.1 kal bagi setiap gram karbohidrat yang diekskresikan keluar), kehilangan ini, kalau ditambah lagi dengan deplesi jaringan otot and adiposa, akan mengakibatkan penurunan berat badan yang hebat kendati terdapat peningkatan selera makan (polifagia) dan asupan-kalori yang normal atau meningkat.2 Sintesis protein akan menurun dalam keadaan tanpa insulin dan keadaan ini sebagian terjadi akibat berkurangnya pengangkutan asam amino ke dalam otot (asam amino berfungsi sebagai substrat glukoneogenik). Jadi, orang yang kekurangan insulin berada dalam keseimbangan nitrogen yang negatif. Kerja antilipolisis insulin hilang seperti halnya efek lipogenik yang dimilikinya, dengan demikian, kadar asam lemak plasma akan meninggi. Kalau kemampuan hati untuk mengoksidasi asam lemak terlampaui, maka senyawa asam hidroksibutirat dan asam asetoasetat akan bertumpuk (ketosis). Mula mula penderita dapat mengimbangi pengumpulan asam organik ini dengan meningkatan pengeluaran CO2 lewat sistem respirasi, namun bila keadaan ini tidak dikendalikan dengan pemberian insulin, maka akan terjadi asidosi metabolic dan pasien akan meninggal dalam keadaan koma diabetik. Patofisiologi defisiensi insulin dirangkum dalam Gambar 3.2

II.1.1 Efek pada Transportasi Membrane Konsentrasi glukosa bebas intrasel sangat rendah bila dibandingkan dengan konsentrasi ekstrasel. Kecepatan pengangkutan glukosa lewat membrane plasma gel otot serta adiposa menentukan kecepatan fosfoliasi glukosa dan metabolisme selanjutnya kalau kadar glukosa serta insulinnya normal. Kalau kadar glukosa atau insulin meninggi, seperti yang terjadi sesudah makan, reaksi fosforilisasi akan berhenti sendiri. D glukosa dan bentuk gula lainnya dengan konfigurasi yang serupa pada posisi C1-C3 (galaktosa, D-xilosa dan L-aerabinosa) memasuki sel melalui poses difusi yang difasilitasi dan diantarai oleh karier, yaitu suatu proses yang dalam banyak sel digalakkan oleh insulin (Gambar 4).1

Gambar 4. Masuknya glukosa kedalam sel-sel otot

Proses ini meliputi efek V maks (peningkatan jumlah pengangkut) dan bukan efek Km (peningkatan afinitas pengikatan). Data-data menunjukkan bahwa proses ini dalarn gel adiposa dilaksanakan dengan menarik pengangkut glukosa dari sebuah depot inaktif dalam fraksi Golgi dan kemudian menggerakkannya ke tempat inaktif dalam membrane plasma. Translokasi pengangkut atau transporter itu bergantung pada suhu serta energi dan tidak tergantung pada sinstesis protein ( Gambar 5).1

Gambar 5 .Translokasi molekul pengangkut glukosa oleh insulin

Sel hati menunjukkan pengecualian yang nyata terhadap skema ini. Insulin tidak meningkatkan difusi glukosa yang difasilitasi ke dalam hepatosit,

10

kendati secara tidak langsung menggalakkan aliran netto ke dalam dengan mengubah glukosa intrasel menjadi glukosa 6-fosfat lewat kerja glukokinase, yaitu suatu enzim yang diinduksi oleh insulin.2 Fosforiliasi yang cepat ini akan mempertahankan kadar glukosa bebas agar tetap rendah dalam hepatosit sehingga memudahkan pemasukannya lewat difusi biasa ke bawah gradien konsentrasi. Insulin juga meningkatkan jumlah asam amino yang masuk ke dalam sel, khususnya dalam otot dan menggiatkan gerakan ion K+, Na+ , nukleosida serta fosfat anorganik. Efek ini tidak tergantung pada kerja insulin terhadap pemasukan glukosa.2

II.1.2 Efek Pada Penggunaan Glukosa Insulin mempengaruhi penggunaan glukosa intrasel lewat sejumlah cara, seperti dilukiskan di bawah. Pada orang yang normal, sekitar separuh dari glukosa yang dimakannya akan diubah menjadi energi lewat lintasan glikolisis dan sekitar separuh lagi disimpan sebagai lemak atau glikogen. Glikolisis akan menurun dalam keadaan tanpa insulin, dan proses anabolik glikogenesis serta lipogensis akan terhalang. Sebenarnya, hanya 5% dari jumlah glukosa yang dikonsumsi, diubah menjadi lemak pada penderita diabetes yang kekurangan hormon insulin.1 Hormon insulin meningkatkan glikolisis hepatik dengan menaikkan aktivitas dan jumlah beberapa enzim yang penting termasuk glukokinase, fosfofruktokinase dan piruvat kinase. Bertambahnya glikolisis akan

11

meningkatkan penggunaan glukosa dan dengan demikian secara tidak langsung menurunkan pelepasan glukosa ke dalam plasma. Insulin juga menurunkan aktivitas glukosa 6-fosfatase, yaitu suatu enzim yang ditemukan dalam hati tetapi tidak terdapat pada otot. Karena glukosa 6 fosfat tidak dapat keluar dari membran plasma, kerja insulin ini mengakibatkan retensi glukosa dalam sel hati.2 Dalam otot skeletal, insulin meningkatkan aliran masuk glukosa lewat pengangkut dan juga menaikkan kadar enzim heksokinase II yang melakukan fosforilasi pada glukosa serta memulai metabolisme glukosa. Insulin merangsang lipogenesis dalam jaringan adiposa dengan 1. Menyediakan asetil KoA dan NADPH yang diperlu kan bagi sintesis asam lemak 2. Mempertahankan kadar normal enzim asetil Ko-A karboksilase, yang mengkatalisasi konversi asetil-KoA menjadi malonil-KOA, 3. menyediakan gliserol yang terlibat dalam sintesis triasilgliserol.1 Pada keadaan defisiensi insulin, semua ini akan menurun, dengan demikian, lipogenesis juga akan menurun. Sebab lain yang menimbulkan penurunan lipogensis pada defisensi insulin adalah pelepasan asam lemak dalam jumlah besar akibat pengaruh beberapa hormon yang tidak dilawan oleh insulin, pelepasn asam lemak ini akan menimbulkan hambatan umpan balik terhadap proses sintesisnya sendiri lewat penghambatan enzim asetil KoA karboksilase. Dengan demikian efek netto insulin terhadap lemak bersifat anabolik. Kerja akhir insulin terhadap penggunaan glukosa

12

melibatkan proses anabolik lainnya. Dalam hati dan otot, insulin meransang konversi glukosa menjadi glukosa 6-fosfat (masing-masing dengan kerja enzim gluokinase dan heksokinase II), yang kemudian mengalami

isomerisasi menjadi glukosa I -fosfat dan disatukan kedalam glikogen oleh enzim glikogen sintase yang aktifitasnya dirangsang oleh insulin. Kerja ini bersifat ganda dan tidak langsung. Insulin menurunkan kadar cAMP dengan mengaktifkan fosfodiesterase. Karena fosforilasi yang tergantung pada cAMP meniadakan keaktifan enzim glikogen sintase, kadar nukleotida yang rendah ini memungkinkan enzim tersebut untuk tetap berada dalam bentuk aktif. Insulin juga mengaktifkan enzim fosfatase yang melaksanakan reaksi defosforilasi glikogen sintetase sehingga mengakibatkan aktivasi enzim ini. Akhirnya,insulin menghambat fosforilase dengan suatu mekanisme yang melibatkan cAMP dan fosfatase seperti diuraikan di atas, dan hal ini mengurangi pembebasan glukosa dari glikogen. Efek netto insulin terhadap metabolisme glikogen, juga bersifat anabolik.2

II.1.3 Efek Terhadap Produksi Glukosa (glukoneogenesis) Kerja insulin terhadap pengangkutan glukosa, glikolisis dan

glikogenolisis terjadi dalam waktu beberapa detik atau beberapa menit, karena semua peristiwa ini terutama melibatkan aktivasi atau inaktivasi enzim lewat reaksi fosfoiliasi atau defosforilasi. Efek yang berlangsung lebih lama terhadap glukosa plasma meliputi inhibisi glukoneogenesis oleh insulin. Pembentukan glukosa dari precursor nonkarbohidrat melibatkan serangkaian

13

tahap enzimatik yang banyak diantaranya dirangsang oleh preparat serta adrenergik, yaitu angiotensin II dan vasopresin. Insulin menghambat tahap yang sama ini. Enzim glukoneogenik yang menjadi kunci di dalam hati adalah phosfoenolpiruvat karboksikinase (PEPCK, phosphoenol pyruvat carboxy kinase) yang mengubah oksaloasetat menjadi phosfoenolpiruvat. Insulin menurunkan jumlah enzim ini dengan menghambat secara selektif transkripsi gen yang mengkode mRAN bagi PEPCK.1

II.1.4 Efek Terhadap Metabolisme glukosa Kerja netto semua efek insulin di atas adalah menurunkan kadar glukosa darah. Dalam kerja ini, insulin berdiri sendiri dalam menghadapi sekelompok hormon yang berupaya untuk melawan pengaruh insulin tersebut. peristiwa ini jelas menggambarkan salah satu mekansime pertahanan paling penting yang dimiliki oleh organisme, mengingat hipoglikemia yang berkepanjangan merupakan ancaman yang bisa

membawa kematian bagi otak dan harus dihindari.1,2

II.1.5 Efek Terhadap Metabolisme Lipid. Kerja lipogenik insulin telah dibicrakan dalam konteks mengenai penggunaan glukosa. Insulin juga merupakan inhibitor kuat proses lipolisis dalam hati serta jaingan adiposa dan dengan demikian memiliki efek anabolik tak langsung. Hal ini sebagian disebabkan oleh kemampuan insulin untuk menurunkan kadar cAMP (yang dalam jaringan ini ditingkatkan oleh homon

14

lipolitik glukagon dan epinefrin) tetapi juga oleh kenyataan bahwa insulin juga menghambat aktivitas enzim lipase yang peka terhadap kerja hormon Inhibisi ini agaknya disebabkan oleh akitasi fosfatase yang melakukan reaksi defosforilasi dan dengan demikian meniadakan keaktifan enzim lipase atau enzim protein kinase yang bergantung pada cAMP. Karena itu, insulin menurunkan kadar asam lemak bebas yang berbeda. Hal ini turut menghasilkan kerja insulin terhadap metabolisme karbohidrat, mengingat asam lemak menghambat glikolisis pada beberapa tahap dan menstimulasi glukoneogeneis. Jadi, pengaturan metabolic tidak dapat dibicarakan dalam konteks suatu hormon atau metabolit yang tunggal. Proses pengaturan merupakan proses yang kompleks dimana aliran suatu lintasan tertentu terjadi akibat interaksi sejumlah hormon dan metabolit.1 Pada pasien defisiensi insulin akan terjadi peningkatan aktifitas enzim lipase yang mengakibatkan penggalakan lipolisis dan peningkatan

konsentrasi asam lemak bebas dalam plasma serta hati. Kadar gluakon juga meningkat pada pasien ini dan hal ini menggiatkan pelepasan asam lemak bebas. Glukagon melawan sebagian besar kerja insulin, dan keadaan metabolisme pada diri seorang penderita diabetes merupakan pencerminan kadar relatif glukagon dan insulin. Sebagian asam lemak bebas di metabolisasi menjadi asetil KoA (pembalikan lipogenesis). Dan kemudian menjadi CO2 dn H2o lewat siklus asam sitrat. Pada pasien defisiensi insulin, kapasitas proses ini dengan cepat akan dilampaui dan asetil KoA akan diubah menjadi asetoasetil KoA.2

15

Gambar 6. Pada defisiensi insulin yang berat terdapat pecepatan liposisis. Peristiwa ini mengakibatkan kenaikan kadar triasil gliserol plasma (hiperlipidemia). Sedikit asetil KOA dapat dimetabolisier lewat siklus asam sitrat sehingga sisanya harus diubah menjadi asam asam keto (ketonemia) dan sebagian diekskresikan (ketonuria). Karena glikolis dihambat, enzim Glukosa 6 fosfat yang terbentuk dari percepatan glikogenelosis akan diubah menjadi glukosa. Peristiwa ini bersama dengan perceptana glukoneogeneiss mengakibatkan hiperglikemia (akibat bertambahnya asam amino yang ada dan meningkatnya jumlah enzim PEPCK). Insulin pada dasarnya membalikkan semua proses ini.1 Insulin tampaknya mempengaruhi pembentukan atau klirens VLDL serta LDL< menginRat kadar partikel ini dan sebagai konsekuensinya juga kadar kolesterol, sering mengalami kenaikan pada penderita diabetes yang tidak terkontrol. Percepatan proses aterosklerosis yang menjadi

permasalahan serius pada banyak penderita diabetes, ditimbulkan oleh cacat metabolik ini. Kerja insulin dapat dipahami dengan melihat Gambar 6 yang

16

melukiskan aliran lewat beberapa lintasan penting tanpa adanya hormon tersebut.2

II.1.6 Efek Terhadap Metabolisme Protein Insulin umumnya mempunyai efek anabolik terhadap metabolisme protein, yaitu merangsang sintesis protein dan menghambat proses penguraian protein. Insulin mestimulasi pengambilan amino netral oleh otot, yaitu suatu efek yang tidak berkaitan dengan pengambilan glukosa atau dengan penyataun selanjutnya sistem manufacturing amino ke dalam protein. Efek protein terhadap sintesis protein yang umum di dalam otot kerangka serta jantung dan di dalam hati diperkirakan tetjadi pada tingkat translasi mRNA.1 Dalam tahun-tahun terakhir ini, dibuktikan bahwa insulin mempunyai pengaruh terhadap sintesis beberapa protein spesifik dengan menimbulkan perubahan pada mRNA yang bersesuaian. Kerja isulin inilah yang akhirnya dapat menerangkan banyak efek yang dimiliki hormon tersebut terhadap aktifitas atau jumlah protein yang spesifik.2

II.1.7 Efek Terhadap Replikasi Sel Insulin merangsang proliferasi sejumlah sel dalam media perbenihan, dan mungkin pula terlibat dalam pengaturan pertumbuhan secara in vivo. Sel fibroblast yang dikultur merupakan sel yang paling sering digunakan dalam sejumlah penelitian terhadap pengendalian pertumbuhan. Pada sel tersebut,

17

insulin akan menambah kemampuan yang dimiliki oleh faktor pertumbuhan fibroblast (FGF, fibrobalst growth factor), faktor pertumbuhan yang berasal dari platelet ( PDGF; platelet derived growth factor), faktor pertumbuhan epidermis (EGF, epidermal growth factor), ester phorbol yang meningkatkan pertumbuhan tumor, prostaglandin F2a (PGF 2AO), vasopresin serta analog cAMP untuk merangsang kelanjutan proses siklus sel bagi sel-sel yang tertahan dalam fase G1 siklus tersebut akibat depivasi serum.1 Bidang riset baru yang menarik meliputi penyelidikan terhadap akivitas tirosin kinase. reseptor insulin, bersama dengan reseptor bagi banyak peptide petumbuhan lainnya yang mencakup reseptor PDGF dan EGF, memiliki aktivitas tirosin kinase. Yang menarik, banyak produk onkogen yang sebagian diantaranya dicurigai terlibat dalam stimulasi replikasi sel malignan, juga merupakan tirosin kinase. Sel mamalia mengandung analog produk onkogen ini (protoonkogen) yang mungkin terlibat dalam replikasi sel normal. Dukungan terhadap teori yang menyatakan keterlibaan sel tersebut berasal dari hasil observasi yang dilakukan akhir akhir ini bahwa ekspresi sedikitnya dua produk protoonkogen yaitu c-fos dan c-myc, akan meningkat dengan penambahan PDGF serum atau insulin pada sel yang terhambat

pertumbuhannya.2

18

II.2

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

II.2.1 DEFINISI Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah keadaan dekompensasikekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.1 KAD dan koma hipoglikemia akibat OHO merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius yang membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat menyebabkan syok.3 Pada umumnya keton serum negatif dengan pemeriksaan metoda nitroprusid pada dilusi 1:2, bikarbonat serum > 20 mEq/L, dan pH arterial > 7,3. Hiperglikemia pada SHH biasanya lebih berat dari pada KAD; kadar glucosa darah > 600 mg/dL biasanya dipakai sebagai kriteria diagnostik. SHH lebih sering terjadi pada usia tua atau pada mereka yang baru didiagnosis sebagai diabetes dengan onset lambat. 4

II.2.2 EPIDEMIOLOGI Insidensi KAD berdasarkan suatu penelitian population-based adalah antara 4.6 sampai 8 kejadian per 1,000 pasien diabetes. Adapun angka kejadian SHH < 1%. (2) Pada penelitian retrospektif oleh Wachtel dan kawankawan ditemukan bahwa dari 613 pasien yang diteliti, 22% adalah pasien KAD, 45% SHH dan 33% merupakan campuran dari kedua keadaan tersebut. Pada penelitian tersebut ternyata sepertiga dari mereka yang

19

presentasi kliniknya campuran KAD dan SHH, adalah mereka yang berusia lebih dari 60 tahun.5 Tingkat kematian pasien dengan ketoasidosis (KAD) adalah < 5% pada sentrum yang berpengalaman, sedangkan tingkat kematian pasien dengan hiperglikemia hiperosmoler (SHH) masih tinggi yaitu 15%. Prognosis keduanya lebih buruk pada usia ekstrim yang disertai koma dan hipotensi.4,6 Bila mortalitas akibat KAD distratifikasi berdasarkan usia maka mortalitas pada kelompok usia 60-69 tahun adalah 8%, kelompok usia 70-79 tahun 27%, dan 33% pada kelompok usia > 79 tahun. Untuk kasus SHH mortalitas berkisar antara 10% pada mereka yang berusia < 75 tahun, 19% untuk mereka yang berusia 75-84 tahun, dan 35% pada mereka yang berusia >84 tahun.5

II.2.3 PATOGENESIS Pada semua krisis hiperglikemik, hal yang mendasarinya adalah defisiensi insulin, relatif ataupun absolut, pada keadaan resistensi insulin yang meningkat. Kadar insulin tidak adekuat untuk mempertahankan kadar glukosa serum yang normal dan untuk mensupresi ketogenesis.

Hiperglikemia sendiri selanjutnya dapat melemahkan kapasitas sekresi insulin dan menambah berat resistensi insulin sehingga membentuk lingkaran setan dimana hiperglikemia bertambah berat dan produksi insulin makin kurang.5

20

Gambar 7 Patogenesis Ketoasidosis Diabetikum Pada KAD, disamping kurangnya insulin yang efektif dalam darah, terjadi juga peningkatan hormon kontra insulin, seperti glukagon,

katekholamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Hormon-hormon ini menyebabkan peningkatan produksi glukosa oleh ginjal dan hepar dan gangguan utilisasi glukosa dijaringan, yang mengakibatkan hiperglikemia dan perubahan osmolaritas extraseluler.4 Kombinasi kekurangan hormon insulin dan meningkatnya hormon kontrainsulin pada KAD juga mengakibatkan penglepasan/release asam lemak bebas dari jaringan adipose (lipolysis) ke dalam aliran darah dan oksidasi asam lemak hepar menjadi benda keton (- hydroxybutyrate [OHB] dan acetoacetate) tak terkendali, sehingga mengakibatkan ketonemia

21

dan asidosis metabolik. KAD dan SHH berkaitan dengan glikosuria, yang menyebabkan diuresis osmotik, sehingga air, natrium, kalium, dan elektrolit lain di ekskresikan lebih banyak.7

II.2.4 FAKTOR PENCETUS Krisis hiperglikemia pada diabetes tipe 2 biasanya terjadi karena ada keadaan yang mencetuskannya. Faktor pencetus krisis hiperglikemia ini antara lain : 1. Infeksi : meliputi 20 55% dari kasus krisis hiperglikemia dicetuskan oleh Infeksi. Infeksinya dapat berupa : Pneumonia, Infeksi traktus urinarius, Abses, Sepsis, dll. 2. Penyakit vaskular akut: Penyakit serebrovaskuler, Infark miokard akut , Emboli paru, Thrombosis V.Mesenterika 3. Trauma, luka bakar, hematom subdural. 4. Heat stroke 5. Kelainan gastrointestinal: Pankreatitis akut, Kholesistitis akut,

Obstruksi intestinal 6. Obat-obatan : Diuretika, Steroid, dan Lain-lain Pada diabetes tipe 1, krisis hiperglikemia sering terjadi karena yang bersangkutan menghentikan suntikan insulin ataupun pengobatannya tidak adekuat. Keadaan ini terjadi pada 20-40% kasus KAD. Pada pasien muda dengan DM tipe 1, Permasalahan psikologis yang diperumit dengan

22

gangguan makan berperan sebesar 20% dari seluruh faktor yang mencetuskan ketoasidosis. Faktor yang bisa mendorong penghentian suntikan insulin pada pasien muda meliputi ketakutan akan naiknya berat badan pada keadaan kontrol metabolisme yang baik, ketakutan akan jatuh dalam hypoglikemia, pemberontakan terhadap otoritas, dan stres akibat penyakit kronis.5

II.2.5 MANIFESTASI KLINIS Keadaan dekompensasi metabolik akut biasanya didahului oleh gejala diabetes yang tidak terkontrol. Gejala-gejalanya antara lain lemah badan, pandangan kabur, poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan.6 KAD berkembang dengan cepat dalam waktu beberapa jam, sedangkan SHH cenderung berkembang dalam beberapa hari yang mengakibatkan hiperosmolalitas. Dehidrasi akan bertambah berat bila disertai pemakaian diurtika.Gejala tipikal untuk dehidrasi adalah membran mukosa yang kering, turgor kulit menurun, hipotensi dan takhikardia.Pada pasien tua mungkin sulit untuk menilai turgor kulit. Demikian juga pasien dengan neuropati yang lama mungkin menunjukkan respons yang berbeda terhadap keadaan dehidrasi. penuh , letargi, sampai koma.6 Bau nafas seperti buah mengindikasikan adanya aseton yang dibentuk dengan ketogenesis. Mungkin terjadi pernafasan Kussmaul sebagai Status mental dapat bervariasi dari sadar

mekanisme kompensasi terhadap asidosis metabolik. Pada pasien-pasien

23

SHH tertentu, gejala neurologi fokal atau kejang mungkin merupakan gejala klinik yang dominant.4,6 Walaupun infeksi adalah faktor presipitasi yang sering untuk DKA dan SHH, pasien dapat normotermik atau bahkan hipotermik terutama oleh karena vasodilatasi perifer. Hipotermia, jika ada, adalah suatu petanda buruknya prognosis.8 Nyeri abdomen sering terjadi pada KAD. Diperlukan perhatian khusus untuk pasien yang mengeluh nyeri abdomen, sebab gejala ini bisa merupakan akibat ataupun faktor penyebab (terutama pada pasien muda) DKA Evaluasi lebih lanjut harus dilakukan jika keluhan ini tidak berkurang dengan perbaikan dehidrasi dan asidosis metabolik.5

II.2.6 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Evaluasi Laboratorium awal pasien dengan kecurigaan KAD atau SHH meliputi penentuan kadar glukosa plasma, urea nitrogen/kreatinin serum, keton, elektrolit atau anion gap (perbedaan anion-kation yang tinggi), osmolaritas, analisa urine, benda keton urin dengan dipstik, analisa gas darah pemeriksaan sel darah lengkap dengan hitung jenis, dan

elektrokardiogram. Kultur bakteri dari air seni, darah, dan tenggorokan dan lain-lain harus dilakukan dan antibiotik yang sesuai harus diberikan jika dicurigai ada infeksi.6 HbA1c mungkin bermanfaat untuk menentukan apakah episode akut ini adalah akumulasi dari suatu proses evolusiner yang tidak didiagnosis atau

24

DM yang tidak terkontrol ,atau suatu episode akut pada pasien yang terkendali dengan baik. Foto thorax harus dikerjakan jika ada indikasi.9 Konsentrasi natrium serum pada umumnya berkurang oleh karena perubahan osmotik yang terjadi terus menerus dari intrasellular ke extracellular dalam keadaan hiperglikemia. Konsentrasi kalium serum mungkin meningkat oleh karena pergeseran kalium extracellular yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin, hypertonisitas, dan asidemia. Pasien dengan konsentrasi kalium serum rendah atau low- normal pada saat masuk, mungkin akan kekurangan kalium yang berat pada saat perawatan sehingga perlu diberi kalium dan perlu monitoring jantung yang ketat, sebab terapi krisis hiperglikemia akan menurunkan kalium lebih lanjut dan dapat menimbulkan disritmia jantung.4 Adanya stupor atau koma pada pasien DM tanpa peningkatan osmolalitas efektif ( > 320 mOsm/kg) perlu pertimbangan kemungkinan lain penyebab perubahan status mental. Pada mayoritas pasien DKA kadar amilase meningkat, tetapi ini mungkin berkaitan dengan sumber

nonpankreatik. Serum lipase bermanfaat untuk menentukan diagnosa banding dengan pankreatitis. Nyeri abdominal dan peningkatan kadar amilase dan enzim hati lebih sering terjadi pada DKA dibandingkan dengan SHH.6

25

Kriteria diagnosis KAD:3 a.kadar glukosa > 250 mg% b.pH < 7,35 c.HCO3- rendah d.Anion gap yang tinggi e.Keton serum positif

II.2.7 DIAGNOSIS BANDING Tidak semua pasien dengan ketoasidosis adalah KAD. Ketosis karena kelaparan (starvation) dan ketoasidosis alkoholik (KAA) dibedakan dengan anamnesis dan konsentrasi glukosa plasma yang terentang dari sedikit meningkat (jarang > 250 mg/dl) sampai hipoglikemia. Sebagai tambahan, walaupun KAA dapat mengakibatkan asidosis, konsentrasi bikarbonat serum pada keadaan ketosis kelaparan biasanya lebih dari 18 mEq/l.4 KAD harus pula dibedakan dari penyebab lain terjadinya asidosis metabolik yang tinggi anion gap seperti acidosis laktat, minum obat-obatan seperti salicylate, metanol, ethylene glycol, dan paraldehyde, dan gagal ginjal kronis ( dimana lebih khas asidosis hiperkhloremia daripada high-anion gap acidosis). Riwayat intoksikasi obat atau menggunakan metformin harus dicari.6

26

II.2.8 PENATALAKSANAAN Kebehasilan pengobatan KAD membutuhkan koreksi dehidrasi, hiperglikemia dan gangguan keseimbangan elektrolit; identifikasi komorbid yang merupakan faktor presipitasi; dan yang sangat penting adalah perlu dilakukan monitoring pasien yang ketat. Faktor presipitasi diobati, serta langkah-langkah pencegahan rekurensi perlu dilaksanakan dengan baik.5,6

II.2.8.1 TERAPI CAIRAN Pasien dewasa Terapi cairan pada awalnya ditujukan untuk memperbaiki volume intravascular dan extravascular dan mempertahankan perfusi ginjal. Terapi cairan juga akan menurunkan kadar glukosa darah tanpa bergantung pada insulin, dan menurunkan kadar hormon kontra insulin (dengan demikian dapat memperbaiki sensitivitas terhadap insulin).6 Pada keadaan tanpa kelainan jantung, NaCl 0.9% diberikan sebanyak 1520 ml/kg berat badan/jam atau lebih besar pada jam pertama (11.5 l untuk rata-rata orang dewasa). Pilihan yang berikut untuk mengganti cairan tergantung pada status hidrasi, kadar elektrolit darah, dan banyaknya urin. Secara umum, NaCl 0.45% diberikan sebanyak 414 ml/kg/jam jika natrium serum meningkat atau normal; NaCl 0.9% diberikan dengan jumlah yang sama jika Na serum rendah. Selama fungsi ginjal diyakini baik, maka perlu ditambahkan 2030 mEq/l kalium ( 2/3 KCl dan 1/3 KPO4) sampai pasien stabil dan dapat diberikan secara oral.4

27

Keberhasilan penggantian cairan dapat dilihat dengan pemantauan hemodinamik (perbaikan dalam tekanan darah), pengukuran input/output cairan, dan pemeriksaan fisik. Penggantian cairan diharapkan dapat mengkoreksi defisit dalam 24 jam pertama. Perbaikan osmolaritas serum mestinya tidak melebihi 3 mOsm. Pada pasien dengan gangguan ginjal atau jantung, pemantauan osmolaritas serum dan penilaian jantung, ginjal, dan status mental harus sering dilakukan selama pemberian cairan untuk menghindari overload yang iatrogenic. 7,9 Pasien berusia < 20 tahun Terapi cairan pada awalnya ditujukan untuk memperbaiki volume intravascular dan extravascular ,dan mempertahankan perfusi ginjal. Kebutuhan untuk mempertahankan volume vaskuler harus disesuaikan untuk menghindari risiko edema cerebral karena pemberian cairan yang terlalu cepat. Dalam 1 jam pertama cairan yang bersifat isotonik (NaCl 0.9%) sebanyak 1020 ml/kgbb/jam. Pada pasien dengan dehidrasi berat, pemberian ini perlu diulang, tetapi awal pemberian kembali mestinya tidak melebihi 50 ml/kg pada 4 jam pertama therapy. Terapi Cairan selanjutnya untuk menggantikan defisit cairan dilakukan dalam 48 jam. Secara umum NaCl, 0.450.9% ( tergantung pada kadar sodium serum) diberikan dengan kecepatan 1.5 kali dari kebutuhan pemeliharaan selama 24 jam ( 5 ml/kg/jam) akan mencukupi kebutuhan rehidrasi, dengan penurunan osmolaritas tidak melebihi 3 mOsm kg-1 H2O h-1. Sekali lagi jika fungsi ginjal diyakini baik dan kalium serum diketahui, maka perlu diberikan 2040 mEq/l kalium (2/3

28

KCl atau potassium-acetate dan 1/3 KPO4). Jika glukosa serum mencapai 250 mg/dl, cairan harus diubah menjadi dextrose 5% dan NaCl 0.450.75%, dengan kalium seperti diuraikan di atas.6 Pengelolaan juga meliputi pemantauan status mental agar dapat dengan cepat mengidentifikasi perubahan apabila terjadi overload yang iatrogenik, yang dapat mengakibatkan edema cerebral.8

II.2.8.2 TERAPI INSULIN Pada keadaan KAD ringan (gambar 8), insulin reguler diberikan dengan infus intravena secara kontinu adalah terapi pilihan. Pada pasien dewasa, jika tidak ada hipokalemia ( K+ < 3.3 mEq/l, maka pemberian insulin intravena secara bolus dengan dosis 0.15 unit/kg bb, diikuti pemberian insulin reguler secara infus intravena yang kontinu dengan dosis 0.1 unit kgBB/jam (57 unit/jam pada orang dewasa). Pemberian insulin secara bolus tidak dianjurkan pada pasien pediatrik; pemberian insulin reguler dengan infus intravena secara kontinu dengan dosis 0.1 unit kgBB/hr dapat diberikan pada pasien- pasien tersebut. Dosis insulin rendah ini pada umumnya dapat menurunkan konsentrasi glukosa plasma sebanyak 5075 mg/dl sebanding dengan pemberian insulin dosis tinggi.4,7 Jika plasma glukosa tidak turun sebanyak 50 mg/dl dari awal pada jam pertama, periksa dulu status hidrasi; jika baik, infus insulin dapat digandakan tiap jam sampai tercapai penurunan glukosa yang stabil antara 50 dan 75 mg/jam dicapai.7

29

Ketika glukosa plasma mencapai 250 mg/dl untuk KAD atau 300 mg/dl untuk SHH, mungkin dosis insulin perlu diturunkan menjadi 0.050.1 unit kgBB/jam ( 36 units/jam), dan dextrose ( 510%) ditambahkan pada cairan intravena. Sesudah itu, dosis insulin atau konsentrasi dextrose perlu disesuaikan untuk memelihara rata-rata kadar glukosa sampai asidosis pada KAD atau status mental dan hyperosmolaritas pada SHH membaik.7

Gambar 8 Tabel panduan penggunaan insulin pada KAD

Ketonemia

biasanya

lebih

lama

hilang

dibandingkan

dengan

hiperglikemia. Pengukuran -OHB dalam darah secara langsung adalah metoda yang lebih disukai untuk pemantauan KAD. Metoda Nitroprusside hanya mengukur aseton dan asam acetoacetic. Bagaimanapun, -OHB, asam yang paling banyak dan paling kuat pada KAD, tidaklah terukur dengan

30

metoda nitroprusside. Selama

therapy, -OHB

dikonversi ke

asam

asetoacetik, yang membuat para klinisi percaya bahwa ketosis memperburuk keadaan. Oleh karena itu, penilaian benda keton dari urin atau serum dengan metoda nitroprusside tidak digunakan sebagai suatu indikator terapi. Selama terapi untuk KAD atau SHH, darah harus diperiksa tiap 24 jam untuk memeriksa elektrolit serum, glukosa, urea-N, creatinine, osmolaritas, dan pH vena (untuk DKA). Biasanya, analisa gas darah tidak perlu dilakukan berulang-ulang ; pH vena (pada umumnya 0.03 unit lebih rendah dari pH arteri) dan gap anion dapat diikuti, untuk memonitor resolusi asidosis.9 Pada KAD yang ringan, insulin reguler baik secara subkutan maupun intramuskular tiap jam adalah sama efektif seperti pemberian intravena dalam menurunkan glukosa darah dan benda keton . Pertama-tama diberikan dosis dasar sebanyak 0.40.6 units/kg bb, separuh sebagai suntikan bolus intravena, dan setengah secara subkutan atau intramuskular . Sesudah itu, 0.1 unit kgBB/jam insulin reguler diberi secara subkutan atau

intramuscular.6,7 Kriteria untuk resolusi KAD meliputi kadar glukosa < 200 mg/dl, bikarbonat serum > 18 mEq/l, dan pH vena > 7.3. Bila KAD membaik, dan pasien masih NPO (Nothing Per Oral), insulin intravena yang kontinyu dan penggantian cairan dilanjutkan dan ditambah dengan suplemen insulin subcutan sesuai kebutuhan tiap 4 jam.4 Ketika pasien sudah bisa makan, jadwal multiple-dose harus dimulai menggunakan kombinasi insulin kerja pendek/singkat dengan insulin kerja

31

menengah atau lama untuk mengendalikan glukosa plasma. Pemberian insulin intravena tetap diberikan untuk 12 jam setelah regimen campuran insulin dimulai untuk memastikan hormon insulin plasma cukup. Suatu penghentian mendadak insulin intravena dengan penundaan insulin subcutan akan memperburuk keadaan; oleh karena itu, perlu diberikan insulin intravena dan inisiasi subkutan secara bersamaan.4 Pasien yang telah diketahui menderita diabetes dapat diberikan insulin dengan dosis seperti sebelum mereka terkena serangan KAD atau SHH dan jika dibutuhkan dilakukan penyesuaian. Pada pasien diabetes yang baru, total insulin awal mungkin berkisar antara 0.51.0 unit kgBB/jam dibagi menjadi sedikitnya dua dosis dalam bentuk campuran insulin kerja pendek dan panjang sampai mencapai suatu dosis optimal yang diinginkan.Akan tetapi perlu diingat bahwa dosis insulin ini sangat individual. Pada akhirnya, ada penderita-penderita DM tipe 2 yang bisa diberi obat anti hiperglikemia oral dan pengaturan diet.9

II.2.8.3 KALIUM Untuk mencegah hipokalemia, penambahan kalium diindikasikan pada saat kadar dalam darah dibawah 5.5 mEq/l, dengan catatan output urin cukup. Biasanya, 2030 mEq kalium ( 2/3 KCl dan 1/3 KPO4) pada setiap liter cairan infus cukup untuk mempertahankan konsentrasi kalium serum antara 45 mEq/l. Penderita dengan KAD jarang menunjukkan keadaan hipokalemia yang berat. Pada kasus-kasus demikian, kalium penggantian

32

harus dimulai bersamaan dengan cairan infus, dan terapi insulin harus ditunda sampai konsentrasi kalium > 3.3 mEq/l untuk menghindari aritmia atau cardiac arrest dan kelemahan otot pernapasan.6 Di samping kekurangan kalium dalam tubuh, hiperkalemia ringan sampai sedang sering terjadi pada penderita dengan krisis hiperglikemia. Terapi insulin, koreksi asidosis, dan penambahan volume cairan akan menurunkan konsentrasi kalium serum.5,6

II.2.8.4 BIKARBONAT Penggunaan larutan bikarbonat pada KAD masih merupakan

kontroversi. Pada pH > 7.0, aktifitas insulin memblok lipolysis dan ketoacidosis dapat hilang tanpa penambahan bikarbonat. Beberapa

penelitian prospektif gagal membuktikan adanya keuntungan atau perbaikan pada angka morbiditas dan mortalitas dengan pemberian bikarbonat pada penderita KAD dengan pH antara 6.9 dan 7.1.5 Tidak ada laporan randomized study mengenai penggunaan

bikarbonat pada KAD dengan pH < 6.9. Asidosis yang berat menyebabkan efek vaskuler yang kurang baik, jadi sangat bijaksana pada pasien orang dewasa dengan pH < 6.9, diberikan sodium bikarbonat. Tidak perlu tambahan bikarbonat jika pH > 7.0. Pemberian insulin, seperti halnya bikarbonat, menurunkan kalium serum; oleh karena itu supplemen Kalium harus diberikan dalam cairan infus seperti diuraikan di atas dan harus dimonitor dengan ketat. Sesudah itu, pH

33

aliran darah vena harus diukur tiap 2 jam sampai pH mencapai 7.0, dan terapi bikarbonat harus diulangi tiap 2 jam jika perlu.4,5,6

II.2.8.5 FOSFAT Pada KAD serum fosfat biasanya normal atau meningkat. Konsentrasi fosfat berkurang dengan pemberian terapi insulin. Beberapa penelitian prospektif gagal membuktikan adanya keuntungan dengan penggantian fosfat pada KAD.4,5 Pemberian fosfat yang berlebihan dapat menyebabkan hypocalcemia yang berat tanpa adanya gejala tetani. Bagaimanapun, untuk menghindari kelainan jantung dan kelemahan otot dan depresi pernapasan oleh karena hipofosfatemia, penggantian fosfat kadang- kadang diindikasikan pada pasien dengan kelainan jantung, anemia, atau depresi pernapasan dan pada mereka dengan konsentrasi fosfat serum < 1.0 mg/dl. Blia diperlukan, 2030 mEq/l kalium fosfat dapat ditambahkan ke larutan pengganti. Tidak ada studi mengenai penggunaan fosfat dalam SSH.4,5

II.2.9 KOMPLIKASI Komplikasi pada krisis hiperglikemik dapat terjadi akibat KAD/SHH dan komplikasi akibat pengobatan: Penyulit KAD dan SHH yang paling sering adalah hipoglikemia dalam kaitan dengan pemberian insulin yang berlebihan, hipokalemia dalam kaitan dengan pemberian insulin dan terapi asidosis dengan bikarbonat, dan

34

hiperglikemia

sekunder

akibat

penghentian

insulin

intravena

setelah

perbaikan tanpa pemenuhan yang cukup dengan insulin subkutan. Biasanya, pasien yang sembuh dari KAD menjadi hyperkhloremi disebabkan oleh penggunaan larutan saline berlebihan untuk penggantian cairan dan elektrolit dan asidosis metabolik non-anion gap yang sementara dimana khlorida dari cairan intravena menggantikan anion yang hilang dalam bentuk sodium dan garam-kalium selama diuresis osmotik. Kelainan biokimia ini adalah sementara dan secara klinik tidak penting kecuali jika terjadi gagal ginjal akut atau oliguria yang ekstrim.9 Edema cerebral adalah suatu kejadian yang jarang tetapi merupakan komplikasi KAD yang fatal, dan terjadi 0.71.0% pada anak-anak dengan DKA. Umumnya terjadi pada anak-anak dengan DM yang baru didiagnosis, tetapi juga dilaporkan pada anak-anak yang telah diketahui DM dan pada orang-orang umur duapuluhan.5,8 Kasus yang fatal dari edema cerebral ini telah pula dilaporkan pada SHH. Secara klinis, edema cerebral ditandai oleh perubahan tingkat kesadaran, dengan letargi, dan sakit kepala. Gangguan neurologi mungkin terjadi secara cepat, dengan kejang, inkontinensia, perubahan pupil, bradycardia, dan gagal nafas. Gejala ini makin menghebat jika terjadi herniasi batang otak. Perburukan ini terjadi sangat cepat walaupun papilledema tidak ditemukan Bila terjadi gejala klinis selain dari kelesuan dan perubahan tingkah laku , angka kematian tinggi (> 70%), dengan hanya 714% pasien yang sembuh tanpa kelainan yang permanen. Walaupun mekanisme dari

35

edema cerebral tidak diketahui diduga diakibatkan oleh perubahan osmolaritas dari air pada sistem saraf pusat dimana terjadi penurunan osmolaritas dengan cepat pada terapi KAD atau SHH.9 Kurangnya informasi yang berhubungan dengan angka morbiditas edema cerebral pada pasien orang dewasa; oleh karena itu, rekomendasi penilaian untuk pasien orang dewasa lebih secara klinis, daripada bukti ilmiah. Pencegahan yang mungkin dapat mengurangi resiko edema cerebral pada pasien dengan resiko tinggi adalah dengan penggantian defisit air dan natrium berangsur- angsur dengan perlahan pada pasien yang hyperosmolar (maksimal pengurangan osmolaritas 3 mOsm. dan penambahan dextrose dalam larutan hidrasi saat glukosa darah mencapai 250 mg/dl. Pada SHH, kadar glukosa darah harus dipertahankan antara 250-300 mg/dl sampai keadaan hiperosmoler dan status mental perbaikan, dan pasien menjadi stabil.8 Hypoxemia dan edema paru-paru yang nonkardiogenik dapat terjadi saat terapi KAD. Hypoxemia disebabkan oleh suatu pengurangan dalam tekanan osmotik koloid yang mengakibatkan penambahan cairan dalam paruparu dan penurunan compliance paru-paru. Pasien dengan KAD yang mempunyai suatu gradien oksigen alveolo- arteriolar yng lebar pada saat pengukuran analisa gas darah awal atau ditemukannya ronkhi saat pemeriksaan fisik berisiko lebih tinggi untuk terjadinya edema paru.8 Peningkatan kadar amilase dan lipase yang non spesifik dapat terjadi pada KAD maupun SHH. Pada penelitian Yadav dan kawan-kawan,

36

peningkatan amilase dan lipase terjadi pada 16 25% kasus KAD. Kadar amilase dan lipase dapat meingkat sampai lebih dari 3 kali nilai normal tanpa bukti klinik dan CT-scan pankreatitis. Walaupun demikian, pankreatitis akut dapat juga terjadi pada 10 15% kasus KAD.9 Dilatasi gaster akut akibat gastroparesis yang diinduksi oleh keadaan hipertonisitas merupakan komplikasi yang jarang terjadi tetapi dapat fatal. Pada keadaan ini risiko untuk terjadinya perdarahan gastrointestinal lebih besar. Mungkin diperlukan dekompresi dengan naso-gastric tube dan pemberian agen-agen penurun asam lambung sebagai tindakan profilaksis.5

II.2.10 PENCEGAHAN Banyak kasus KAD dapat dicegah dengan perawatan medik yang baik, edukasi yang sesuai, dan komunikasi efektif dari tenaga kesehatan selama belum timbulnya penyakit. Sick-day management harus mendapat perhatian. Hal ini meliputi informasi spesifik pada 1. kapan menghubungi sarana pelayanan kesehatan 2. target glukosa darah dan penggunaan short-acting insulin selama penyakit 3. mengobati demam dan infeksi 4. inisiasi dari suatu diet cairan yang mudah dicerna yang mengandung karbohidrat dan garam. Yang paling penting, pasien harus

37

dinasehatkan untuk tidak pernah menghentikan insulin dan untuk mencari dokter saat mulai sakit . Sick-Day Management yang berhasil tergantung pada keterlibatan pasien dan anggota keluarganya. Pasien atau anggota keluarganya harus mampu dengan teliti mengukur dan mencatat kadar glukosa darah, benda keton pada urin atau darah ketika glukosa darah > 300 mg/dl, dosis insulin, suhu badan, frekuensi pernafasan dan denyut nadi permenit, dan berat badan. Pengawasan yang cukup dan sangat membantu dari staff atau keluarga dapat mencegah terjadinya SHH dalam kaitan dengan keadaan dehidrasi pada individu tua yang tidak mampu untuk mengenali atau menghindari kondisi ini. Edukasi yang baik harus diberikan sehingga pasien mengenai tanda dan gejala new- onset diabetes; kondisi-kondisi, prosedur, dan obat-obatan yang memperburuk kendali kencing manis; dan monitoring glukosa dapat mengurangi kejadian dan beratnya SHH.6,5

38

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

III. 1 KESIMPULAN 1. Ketoasidosis diabetik (disingkat KAD) merupakan komplikasi metabolik akut paling serius pada pasien diabetes melitus. Manifestasi utamanya adalah kekurangan insulin dan

hiperglikemia yang berat. KAD terjadi bila kekurangan insulin yang berat tidak saja menimbulkan hiperglikemia dan dehidrasi yang berat tapi juga mengakibatkan produksi keton meningkat serta asidosis. 2. Diagnosis KAD ditegakkan bila ditemukan hiperglikemia ( 250 mg/dL), ketosis darah atau urin, dan asidemia (pH < 7.3). 3. Terapi bertujuan mengoreksi kelainan patofisiologis yang mendasari, yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, kadar glukosa darah, gangguan asam basa, serta mengobati faktor pencetus. 4. Prinsip terapi KAD terdiri dari pemberian cairan, terapi insulin, koreksi kalium, dan bikarbonat. 5. Komplikasi KAD dapat berupa edema paru, hipertrigliseridemia, infark miokard akut dan komplikasi iatrogenik. Komplikasi

39

iatrogenik

tersebut

ialah

hipoglikemia,

hiperkloremia,

hipokalemia, edema otak, dan hipokalsemia.

III. 2

SARAN Ketoasidosis diabetikum sering terjadi akbat adanya faktor infeksi dan

penghentian obat insulin atau OHO. Perlunya upaya pencegahan merupakan hal terpenting untuk mencegah timbulnya kasus KAD. Program edukasi perlu menekankan pada cara-cara mengatasi saat sakit akut, meliputi informasi mengenai pemberian insulin kerja cepat, target kadar glukosa darah pada saat sakit, mengatasi demam dan infeksi, memulai pemberian makanan cair yang mengandung karbohidrat garam yang mudah dicerna. Yang paling penting ialah agar tidak menghentikan pemberian insulin atau OHO dan sebaiknya segera mencari pertolongan atau nasehat tenaga kesehatan yang profesional. Pasien DM harus didorong untuk perawatan mandiri terutama saat mengalmi masa-masa sakit, dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah dan keton urine sendiri. Di sinilah pentingnya edukaror diabetes yang dapat membantu pasien dan keluarga, terutama padaa keadaan sulit.

40

DAFTAR PUSTAKA
1. Murray, Robert K. Harpers biochemistry, Ed. 25, Appleton and Lange, 2000:603-609. 2. Allan Graw, et.al, Clinical Biochemistry, Churchill Livingstone, Toronto, 1999; 56-63. 3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Ed. IV, cet. ke-2- dkk. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2007. 4. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB , Rumbak MJ : Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, p. 738770 5. Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ . Acute hyperglycemic crisis in elderly. Med Cli N Am 88: 1063-1084, 2004. 6. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus.American Diabetes Association. Diabetes Care vol27 supplement1 2004, S94S102. 7. Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA : Diabetic ketoacidosis. In Diabetes Mellitus :Theory and practice. 5th ed.Porte D Jr, Sherwin RS, Ed. Amsterdam, Elsevier,1997, 827-844.

41

8. Rosenbloom AL : Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 13: 22-23, 1990 . 9. Marshall SM, Walker M, Alberti KGMM: Diabetic ketoacidosis and hyperglycaemic non - ketotic coma. In International Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd ed. Alberti KGMM, Zimmet P, DeFronzo RA, Eds. New York, John Wiley, 1997, p. 12151229.

42