KELOMPOK BIMBINGAN MANASIK HAJI DAN UMROH
(KBIHU) “MUSLIHIN” PROBOLINGGO
Kantor : Jl. Kelud Ketapang kademangan kota probolinggo kode pos : 67222 hp : 0852 5802 1503
Ijin operasional : No. 150/tahun 2020. Kantor wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur
Formulir Pendaftaran
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nomor Porsi & SPPH : ........................................................................................................
Nama Lengkap : .......................................................Julukan / Alias…………...…..
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................., ......................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................
Telepon / Wa : ........................................................................................................
PNS PENSIUN SWASTA PETANI BURUH WIRASWASTA
Pekerjaan / Jabatan :
SD/MI SMP/MTS SMA/SMK DIPLOMA SARJANA LAIN LAIN
Pendidikan Terakhir :
Mengerti baca Tulis : TIDAK/BUTA HURUF BISA BACA TULIS INDONESIA / ARAB
Bahasa pergaulan Sehari hari : ........................................................................................................
Nama Lengkap Ayah : ........................................................................................................
Pembayaran / Setor Melalui : Bank...............................................................................................
Mahram / Pendamping : Ada / Tidak
Demikian data yang saya isikan sungguh benar adanya sebagai syarat mengikuti bimbingan manasik
Haji , Umroh. Dan Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti BIMBINGAN MANASIK HAJI ,
UMROH serta ikut bergabung dalam (KBIHU) MUSLIHIN, juga bersedia memenuhi ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, terima kasih.
Probolinggo, .............................20.
Hormat saya,
pas foto berwarna
ukuran 3 x 4 cm
(___________________)
KELENGKAPAN ADMINISTRASI :
A. POTOCOPI :
1. KTP
2. SPPH
3. SETORAN AWAL BPIH
4. SETORAN PELUNASAN BPIH
5. TANDA BUKTI LAPORAN PEOLEHAN PORSI HAJI
6. SURAT KETERANGAN KESEHATAN
7. POTO UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 2 LEMBAR
8. SURAT NIKAH BAGI YANG SUAMI ISTRI
9. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR
B. UNTUK MUTASI :
1. POTOCOPI KARTU KELUARGA
2. SURAT PERMOHONAN MUTASI :
KELOMPOK BIMBINGAN MANASIK HAJI DAN UMROH
(KBIHU) “MUSLIHIN” PROBOLINGGO
Kantor : Jl. Kelud Ketapang kademangan kota probolinggo kode pos : 67222 hp : 0852 5802 1503
Ijin operasional : No. 150/tahun 2020. Kantor wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur
C. BIAYA INFAQ JAMAAH : Rp. 1.500.000.-(Satu juta lima ratus ribu rupiah)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………..
Jabatan/Pekerjaan : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..
dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Kelompok Bimbingan Ibadah Haji (KBIH) Universitas
Brawijaya dan sepakat untuk membayar Infaq bimbingan Manasik Haji sebesar Rp 1.500.000,- (Satu
juta lima ratus ribu rupiah). yang dipergunakan untuk :
1. Pembelian paket seragam & atribut
2. Pembelian kopiah (pria) dan topi (wanita)
3. Pembelian paket obat-obatan
4. Buku-buku dan makalah-makalah manasik
5. Konsumsi pramanasik, manasik dan praktek lapangan
6. Operasional kegiatan bimbingan manasik
7. Bantuan ONH Pembimbing
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Malang,
Ketua KBIH Unibraw, Yang membuat pernyataan,
Drs. HM. Subky Hasby, M.Ag. (________________________)
NIP. 197103211997031003
