Demiystifyng Reccurent Oral Ulcerations (The Academy of Dental Theurapheutic and Stomatology, 2009) Pembimbing: Riani Setiadhi, drg.

, Sp. PM Tujuan pembelajaran Tujuan dari pembelajaran ini agar klinisi dapat mengikuti : 1. menjelaskan etiologi dari ulserasi oral 2. menggambarkan gambaran klinisi dan simptom dari aphtous ulser 3. menghubungkan dengan diagnosis terhadap ulserasi oral rekuren 4. perawatan secara topikal dan sistemik digunakan untuk perawatan ulserasi apthous rekuren dan perawaran paliatif dan direkomendasi ke pasien Abstrak Iritasi oral dan ulserasi sering muncul pada masyarakat. Aphtous ulserasi rekuren (RAU) paling umum terjadi di masyarakat. Ada tiga tipe dari RAU yaitu minor, major, dan hepertiform, minor aphthae paling umum terjadi. Etiolgi utama dari RAU belum di ketahui secara pasti. Sistemik dan faktor lokal telah di indikasi sebagai agen infeksi. Medikasi dan makanan berasosisasi dengan ulserasi oral, dan sodium sulfat lauryl (SLS) merupakan faktor pencetus juga. RAU juga muncul pada penyakit sistemik dan pasien yang dicurigai harus di lakukan (pemeriksaan awal) screening dan perawatan medis. Perawatan RAU paliatif, berdasarkan tingkat keganasan. Perawatan medis secara topikal dan medis bisa di lakukan. Instruksi tentang oral hygine dan nutrisi harus di berikan juga, dan jika pasien sensitif terhadap SLS, makan dosis rendah dari SLS atau pasta gigi bebas SLS bisa di berikan Pendahuluan Iritasi mulut dan ulserasi muncul sering pada populasi dan muncul bervariasi dari tingkat kesakitan dan membuat lemas pasiennya. RAU di kenal juga dengan canker sores paling banya muncul yaitu berkisar 20% dari populasi, dengan prevalensi paling besar pada kelompok sosialekonomi yang tinggi dan bukan perokok. Ada tiga tipe dari RAU : minor, mayor dan hpertiform. Paling banayak adalah minor, setidaknya 80% dari semua kasus sedangkan mayor aphtae berkisar 10% dari kasus dan hepertiform yaitu kurang dari 10%, biasanya pasien hanya muncul 1 tipe.

Ulserasi oral rekuren kedua terbayank adalah herpes simpeks virus (HSV-1). Ulserasi oral juga muncul dari infeksi oleh virus, termasuk HIV, coxsackie dan virus ECHO. Jamur dan infeksi bakteri yang berasosiasi dengan ulser oral jarang terjadi dan memerlukan pertimbangan status dari status immunokompromis. Uleratif lain termasuk sel squamous karsinoma (SSC) dan lesi trauma ( panas, kimia atau fisik). Pemberian medikasi bergantung terhadap pertumbuhan dari ulser. Mukositis yang luas dan stomatitis sering terlihat pada pasien yang menerima radiasi dan kemoterapi kepala dan leher. Kelainan sistemik yang melibatkan ulserasi oral termasuk penyakit behcet, penyakit inflamasi bowel, syndrome sweet, infeksi HIV, lupus, neutropenia, ulser mulut dan genital termasuk inflamasi kartilage, membran mukosa phemphigoid, pemphigus vulgaris dan eritema multiforme. Dan sebagai klinisi kita harus mengetahu etiologi dan dapat membedakan diagnonisnya agar dapat merawat pasien secara tepat. Tanda dan Simptom dari Reccurent Apthous Ulcers Minor apthous ulcer Berbentuk kecil dan menyebabkan ketidaknyamanan. Merupakan prevalensi terbesar pada usia 10-40 tahun. Biasanya terdapat pada dasar mulut, mukosa bukal dan labial, ujung lidah permukaan ventral dari lidah, jarang terdapat pada dorsum lidah dan mukosa yang terkeratinisasi. Pasien mugnkin kurang peduli ketika terdapat sensasi panas atau gatal. Dalam 2 hari berkembang menjadi eritem atau tanda putih muncul. Ulserasi ini, terdapat pseudomembran abu-abu atau lesi dengan bagian tengah berwarna kekuning-kuningan. Minor aphtae berbentuk bulat atau oval dan berdiameter 4mm. Biasanya sembuh dalam kurun waktu 7-10 hari dari pertama kali muncul.

Gambar 1. Minor Apthous Ulcer

Mayor apthous ulcer Merupakan tingkatan yang lebih parah daripada minor aphthae dengan ukuran yang lebih besar, lebih lama sembuh dan lebih sakit. Meraka ditemukan pada semua regio dari mukosa oral termasuk bagian mukosa yagn terkeratinasi, dan berukuran lebih besar. Ketika mereka sembuh dalam kurun waktu 7-14 hari, dalam kasus tertentu bahkan membutuhkan waktu lebih dari 1 bulan. Mayor RAU sembuh dengan menimbulkan bekas. Jika hal tersebut terjadi secara berulang-ulang itu dapat di indikasi karena kualitas hidup yang buruk serta nutrisi yang buruk atau tingkat stress.

Gambar 2. Mayor Apthous Ulcer Herpetiform apthous ulcer Muncul sebagai lesi multipel, lebih dari 100 pada waktu yang sama dengan ukuran berkisar <1mm sampai 3mm . herpetiform RAU juga dapat bergabung menjadi lesi yang besar. Biasanya sembuh dalam 7-10 hari, tanpa adanya bekas. Muncul dengan bukan merupakan tingkatan keganasan dan tidak infeksius

Gambar 3. Herpetiform Apthous Etiologi dari ulserasi oral Etiologi RAU tidak di ketahui, faktor sistemik dan lokal, termasuk obat anti inflamasi nonsteroid (NSAIDs) hipertensif medikasi seperti inhibator ACE, beta bloker dengan

aktif bloking alpha, dan bloker chanel kalsium dan cyclosporin, interferon, penisilin, sulfonamid dan nikorandil semuanya harus di kaitkan dengan ulserasi oral Faktor sistemik dan keadaan Faktor genetik Lebih dari 40% pasien dengan RAU mungkin memiliki sejarah di keluarga terhadap ulser. Pasien dengan sejarah keluarga merawat ulser oral yang berkembang pada umur yang masi muda dan memliki simptom lebih banyak. Genetikal spesifik antigen di sebut human leukosit antigen (HLA) subtipe pada pasien di identifikasi sebgai RAU. Sindrom dan kondisi Kondisi sistemik berasosiasi dengan RAU termasuk behcets disease, magic disease, sweets syndrom, penyakit inflamasi intestinal dan faktor immunologi. Behcets disease dikarakterisasi sebagai rekuren oral, okular dan ulserasi genital termasuk vaskular, sistem saraf pusat dan keterlibatan gastrointestinal. Pasien dengan behcets disease 99% terdapat apthous oral, Magic disease termasuk oral dan ulser di genital dan inflamasi kartilago. Sweets syndrome sering muncul dengan RAU disertai dengan demam, lesi kulit eritem dan kelainan neutrofil. Penyakit gastrointestinal berasosiasi dengan RAU termasuk penyakit Celiac dan Crohn. Penyakit Celiac dikarakteristik sebgai malabsorbsi dari nutrisi dan peningkatan gluten dari diet. Simptom oral paling sering adalah RAU. Peneltian terakhir mendapatkan bahwa 42% dari pasien Celiac disease mempunyai ulserasi pada jaringan lunak mulut. Dengan Crohn disease RAU merupakan manifestasi umum penyakit oral, pada penelitian terhadapat 792 orang. RAU muncul pada 10,6% pasien dengan insidensi lebih tinggi sedikit di bandingkan ulseratid colitis. Ulser oral terlihat pada 25%-45% dari pasien SLE. SLE berhubungan dengan lesi pada bagian palatum keras dan sering diikuti dengan perawatan sistemik lainya dan manifestasi SLE kutan. Kondisi lain berasosiasi dengan ulserasi oral termasuk membran mukos pemphigoid, pempfigus vulgaris, syndrom reiter dan eritema multiform. Faktor Imunologi Beberapa penelitian menganggap reccurent aphthous ulcer (RAU) adalah hasil dari respon abnormal dari sistem imun, Peningkatan konsentrasi neutrofil pada fase ulseratif dianggap memiliki peran yang penting pada tahap patogenesis maupun

proses penyembuhan reccurent aphthous ulcer. Sel mast mampu melepaskan beberapa mediator termasuk sitokin dan proteinase dan 63% lebih banyak ditemukan pada RAU dibanding pada mukosa sehat. Penurunan rasio CD 4 terhadap CD8 limfosit T juga dilaporkan. Penelitian lebih jauh dibutuhkan untuk pemahaman yang lebih baik antara RAU dan regulasi sistem imun. Defisiensi Hematinic Peran defisiensi zat besi, asam folat dan vitamin B12 dalam RAU tidak terlalu diketahui. Pada penelitian terbaru, pasien dengan RAU memiliki defisiensi hematinic dibanding kelompok kontrol, rendahnya serum vitamin B12 merupakan defisiensi yang sering ditemukan. Neutropenia Neutropenia ditandai dengan rendahnya jumlah neutrofil yang abnormal pada darah tepi. Seringkali dikaitkan dengan AIDS dan jumlah hitung CD4 yang rendah, serta risiko infeksi bakteri. Ulserasi neutropeni seringkali menjadi parah dan timbul pada jaringan berkeratin ataupun non keratin. Jika jumlah netrofil tidak kembali normal maka perbaikan tidak akan berhasil. Hormonal Kemunculan RAU seringkali bersamaan dengan siklus menstruasi pada sebagian kecil perempuan, tapi penelitian tidak menyatakan demikian. Pada sebuah studi literatur, tidak ada hubungan yang bisa ditentukan antara RAU dan periode premenstrual, kehamilan ataupun menopause. Stress Penelitian terbaru menghubungkan RAU dengan kecemasan dan stress emosional. Insidensi yang lebih tinggi ditemukan pada pasien dengan kelainan psikologi dan pasien dengan kelainan genetik yang berhubungan dengan kecemasan. Penilaian klinik sebaiknya mempertimbangkan peranan stress terhadap kemunculan RAU.

Faktor Bakteri dan Virus Agen Bakteri Penelitian terbaru mengunakan rangkaian DNA menemukan bahwa 95 spesies bakteri ditemukan dalam RAU dengan hanya 3 spesies atau phylotypes yang sama ditemykan pada RAU dan kelompok kontrol. Prevotella hanya ditemukan pada sampel RAU, kelompok RAU menunjukkan lebih banyak keragaman bakteri. Streptococci dilibatkan sebagai oenyebab RAU tetapi penelitian lebih jauh tidak mampu membuktikan hubungan ini. Helicobacter pylori ditemukan pada 72% kasus RAU, tetapi hubungannya dengan RAU masih belum ditemukan. Tuberkulosis dan sifilis juga memiliki hubungan dengan ulserasi pada rongga mulut di beberapa kasus yang jarang. Agen Virus Virus berperan dalam ulserasi rongga mulut dengan menghilangkan respon imun. Virus yang berhubungan dengan ulserasi rongga mulut diantaranya Human Herpes Virus-8 (HHV-8), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Human Papiloma Virus (HPV) dan Herpes Simplex Virus (HSV-1). Beberapa dari virus menjadi penyebab utama pada kasus ulserasi rongga mulut sementara sisanya membutuhkan ko-infeksi atau beberapa virus lagi untuk menyebabkan ulserasi. 20% kasus rubela memiliki oral manifestasi berupa ulser pada rongga mulut. HIV menyebabkan beberapa ulserasi pada rongga mulut, tidak hanya terbatas pada RAU. RAU yang parah terlihat pada pasien yang terinfeksi HIV. Tidak seperti RAU yang menginfeksi populasi umum, RAU pada pasien HIV akan lebih besar dan bertahan lama serta lebih resisten terhadap perawatan. Faktor Lokal dan Kondisi Lain Trauma Pasien cenderung mengalami RAU pada tempat terjadinya trauma. Sangat penting untung diingat bahwa tidak semua trauma akan menjadi RAU dan banyak pasien dengan RAU tidak berasal dari trauma. Penelitian di Amerika terhadap populasi orang dewasa tidak menemukan adanya hubungan yang signifikan dari trauma, seperti menggigit bibir atau pipi, terhadap RAU.

Squamous Cell Carcinoma (SCC) SCC pada rongga mulut seringkali bersifat asimtomatik sampai nantinya sudah pada level lanjut. Salah satu tampilan dari SCC adalah ulserasi yang tidak kunjung sembuh. Sangat penting untuk mempertimbangkan hal ini, angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan kanker rongga mulut. Hipersensitivitas Makanan Pelepasan histamin pada antigen makanan, telah dilaporkan pada pasien RAU. Pasien RAU telah menunjukkan hubungan antara terjadinya lesi dan konsumsi kacang kenari, tomat dan stroberi. Uji berkelanjutan terhadap pasien ini gagal mengidentifikasi hubungan kausal yang signifikan antara hipersensitifitas makanan dengan RAU. Uji ini tidak menggunakan skin prick atau patch untuk menentukan hipersensitifitas. Satu penelitian yang menggunakan patch melaporkan bahwa pada pasien RAU yang positif terhadap asam benzoat dan cinnamaldehyde, terjadi penurunan frekuensi RAU sebanyak 80% jika menghindari alergen tersebut, dan pada penelitian lain menghindari suatu jenis makanan secara spesifik menghasilkan hasil yang serupa. Sodium Lauryl Sulfate (SLS) SLS telah dikaitkan sebagai faktor terjadinya RAU. SLS paling banyak digunakan sebagai detergen, pasta gigi dan obat kumur. Individu yang sensitif maupun rentan terhadap SLS ditemukan memiliki reaksi kulit yang parah dan iritasi terhadap empat pasta gigi yang mengandung SLS, ini mengindikasikan bahwa individu tersebut harus menghindari produk yang mengandung SLS. Telah dikemukakan bahwa SLS mungkin merubah lapisan mucin pada mukosa, sehingga menyebabkan jaringan epitel rongga mulut terpapar dengan iritan dan alergen, sehingga pasien rentan terhadap RAU. Efek merugikan ini tidak disebabkan karena peningkatan retensi oral dari SLS, karena kontak SLS dengan epitel rongga mulut terhitung minimal. Penelitian mengemukakan bahwa penggunaan pasta gigi dengan kadar SLS 0,5%, 1% dan 1,5% menyebabkan deskuamasi epitel yang lebih banyak dibandingkan dengan pasta gigi yang bebas SLS. Perempuan premenopause bereaksi lebih terhadap pasta gigi yang mengandung SLS dibandingkan dengan perempuan postmenopause. Pada suatu penelitian, insidensi RAU berkurang sampai 81% ketika pasta gigi bebas SLS digunakan, bagaimanapun juga penelitian berikutnya menemukan tidak adanya

perbedaan baik frekuensi maupun parahnya RAU pada individu yang menggunakan pasta gigi ber-SLS. Sebuah penelitian selama 6 minggu, pasien dengan serostomia tidak menunjukkan pengingkatan kasus RAU ketika menggunakan pasta gigi dengan kandungan SLS sebanyak 1%. Penelitian secara in vitro mengenai rekonstruksi mukosa oral manusia, SLS menunjukkan dua efek biologi. Deskuamasi progresif dan kematian sel umum terjadi pada konsentrasi SLS dengan rentang lebih dari 0,15% sampai 1,5%. Dibandingkan dengan penelitian sebelumnya yang mendukung efek destruktif dari SLS, penelitian ini mengobservasi efek protektif mukosa yang dihasilkan dari konsentrasi SLS yang rendah (0,015%). Berdasarkan penelitian in vitro ini dan data-data yang ada, penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mengembangkan produk yang tidak mengiritasi bagi pasien. Bahan kimia lain Berbagai bahan kimia turut terlibat dalam ulserasi oral. Luka bakar yang menyakitkan akibat senyawa hidrogen peroksida yang tampak sebagai sebuah fokus daerah ulserasi telah dilaporkan sebelumnya. Iritasi gusi dan timbulnya sensitivitas merupakan efek samping dari prosedur pemutihan gigi dan menghilang dalam beberapa hari setelah pemakaian bahan kimia dihentikan. Semprotan oromukosal dengan kandungan alkohol tinggi diketahui dapat menyebabkan ulser oral yang disertai rasa sakit yang akan menghilang bila pemakaian dihentikan. Obat kumur dengan kandungan alkohol tinggi juga telah dikaitkan dengan ulserasi oral, namun gambaran ulserasinya tidak menyerupai lesi RAU. Bahan penyedap rasa, pengawet dan pewarna merupakan alergen yang umum terdapat dalam pasta gigi dan dapat menyebabkan stomatitis kontak pada mukosa oral. Pasta gigi pengendali tartar dengan kandungan pyrophosphate juga dapat menimbulkan iritasi, ulserasi dan sensitivitas gusi pada beberapa pasien. Tabel 1. Faktor-faktor etiologi ulserasi oral SISTEMIK Genetik Inflammatory bowel disease Crohns disease Celiac disease Ulcerative colitis Reaksi obat Defisiensi hematinik LOKAL Trauma Bahan kimia SLS Cinnamaldehyde Pyrophosphates Alkohol Hidrogen/carbamide peroksida

Leukemia Anemia Neutropenia Faktor-faktor imunologis Behcets disease MAGIC disease Sweets syndrome PFAFA Pemphigoid membran mukosa Pemphigus vulgaris Erythema multiforme Lichen planus Hormonal Stress Hubungan terbalik rokok Tembakau

Sensitivitas terhadap bahan tambahan pada makanan Makanan SCC VIRUS HIV Herpes simpleks, human dan zoster Virus Epstein-Barr Human papilloma virus Cytomegalovirus Virus ECHO Virus Coxsackie BAKTERI Prevotella Tuberculosis Syphilis

Terdapat sebuah hubungan terbalik antara penggunaan tembakau, termasuk tembakau tanpa rokok, dengan RAU. Pada tembakau tanpa rokok, hubungan negatif ini dapat menyebabkan peningkatan keratinisasi mukosa oral, terutama pada daerah dimana tembakau ditempatkan. Telah dikatakan bahwa nikotin dapat mempengaruhi respon imun. Dalam sebuah studi kasus pada non perokok yang menderita RAU, tablet nikotin kunyah (2-8 mg) diberikan selama satu bulan. Pada seluruh kasus terdapat perbaikan, namun setelah perawatan dihentikan lesi RAU kembali muncul. Diagnosis Banding Riwayat medis dan dental, pemeriksaan intraoral dan perioral, dan pemeriksaan nodus limphatikus seluruhnya diperlukan. Hal tersebut bermanfaat untuk mengkaji riwayat pasien dan ajukan pertanyaan spesifik yang berhubungan dengan berbagai etiologi yang memungkinkan terjadinya penyakit tersebut (Tabel 2). Pasien dapat saja berasumsi keliru mengenai hal lain yang tidak berhubungan dengan kasusnya, merasa tidak perlu untuk disebutkan atau terlalu malu, dan sehingga tidak menuliskannya dalam formulir riwayat medis. Pada banyak kasus, riwayat medis dan berbagai pemeriksaan yang telah disebutkan di atas dapat jadi merupakan keseluruhan informasi yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis RAU. Juga untuk memastikan bila pasien telah berhenti merokok beberapa waktu terakhir, yang menyebabkan peningkatan insidensi RAU.

Hal tersebut bukan alasan untuk menyarankan pasien melanjutkan kembali kebiasaan tembakaunya. Tabel 2. Pertanyaan mengenai riwayat ulserasi oral pada pasien
Sudah berapa lama ulser ini terjadi? Apakah anda sudah pernah mengalaminya sebelumnya? Kapan? Berapa banyak? Dimana saja? Apakah ada perubahan yang anda rasakan akhir-akhir ini? Apakah anda baru berhenti merokok akhirakhir ini? Apakah anda mengganti pasta gigi anda? Pasta gigi apa yang anda gunakan? Apakah anda menyadari adanya ulser tersebut setelah memakan makanan tertentu? Apakah ada ulser lainnya pada daerah lain di kulit atau tubuh anda? Apakah anda memiliki penyakit inflammatory

Ulser yang seringkali disalahartikan sebagai RAU adalah lesi herpes intraoral rekuren. Lesi herpes intraoral menyerupai RAU namun dengan beberapa perbedaan mendasar. Jika rekurensi umum dan gambarannya berupa vesikel kecil tunggal ataupun multipel, umumnya berdiameter < 1 mm, dan lesi terdapat pada jaringan berkeratin (gusi cekat, palatum keras) atau pada vermilion border, diagnosis yang mungkin adalah lesi herpetik rekuren. Vesikel-vesikel tersebut dapat pecah dan bergabung. Jika tampak halo merah, pinggiran lesi kasar, tidak halus seperti pada RAU. Lesi herpes rekuren dapat ditemukan bersamaan dengan malaise, demam, nyeri sendi dan pembesaran kelenjar getah bening di leher. Demam jarang terjadi pada RAU dan akan mengarah ke diagnosis yang berbeda.

Gambar 4. Lesi herpes intraoral

Ulser akibat trauma dapat terlihat menyerupai RAU, namun biasanya lesi tersebut berhubungan dengan kejadian traumatik seperti bibir tergigit (Gambar 5).

Gambar 5. Ulser akibat trauma setelah bibir tergigit Jika pasien memiliki ulser pada genital dan / atau pada mata dan lesi seperti pada RAU, hal tersebut mengarah pada Behcets disease, dan untuk 67% pasien aphthae oral merupakan tanda dan gejala awal. Ulser oral dan genital, jika turut melibatkan inflamasi pada kartilago, mengarah pada MAGIC syndrome. RAU dan lesi pada mata juga ditemukan pada pemphigoid membran mukosa benign (Gambar 6). Pasien dengan lesi pada kulit membutuhkan pemeriksaan untuk berbagai kemungkinan, termasuk Sweets syndrome, pemphigus vulgaris (Gambar 7), dan infeksi jamur dan bakteri. Penggalian yang cermat dari riwayat medis (khususnya mengenai diare) dapat mengarahkan pemeriksaan kepada bowel disease, bila hal tersebut belum didiagnosis. Pada pasien RAU, 5% di antaranya telah ditemukan menderita celiac disease. Gejala pada oral mendahului gejala pada intestinum pada 60% kasus Crohns disease.

Gambar 6a. Ulser intraoral yang dikaitkan dengan pemphigoid membran mukosa

Gambar 6b. Lesi pada mata yang dikaitkan dengan pemphigoid membran mukosa

Gambar 7a. Ulserasi oral pada pasien pemphigus.

Gambar 7b. Lesi kulit pada pasien pemphigus.

Jika pasien memiliki lesi pada kulit, mata, genital atau mukosa non-oral lainnya, diagnosis tidak mengarah pada RAU kecuali secara kebetulan terdapat lesi yang terjadi bersamaan dalam satu waktu namun tidak saling berhubungan. Begitu juga, diagnosis tidak mengarah pada RAU jika terdapat demam. Lesi tunggal yang tidak sembuh dalam 2 minggu (termasuk dengan menghilangkan iritan traumatik), khususnya jika tidak terdapat riwayat lesi serupa, harus dicurigai. Diagnosis banding harus mencakup squamous cell carcinoma (SCC), dan biopsi definitif mungkin diperlukan (Gambar 8).

Gambar 8. Squamous cell carcinoma Pasien dengan RAU yang menetap khususnya yang berat dan tidak kunjung sembuh dicurigai sebagai infeksi HIV atau kondisi immunocompromised lainnya. Kondisi RAU pada pasien kasus tersebut lebih berat, jangka panjang, sulit sembuh dan melemahkan. Pada kasus-kasus RAU yang berulang atau berat, rujukan untuk pemeriksaan penyakit sistemik dan defisiensi vitamin sebaiknya diberikan, jika kondisi tersebut belum didiagnosa sebelumnya. Pemeriksaan sensitivitas dapat juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan reaksi terhadap makanan dan bahan kimia seperti pada SLS.
Perawatan paliatif. Tidak ada obat yang pasti untuk menyembuhkan aphthous ulcer. Berbagai obat topikal dan sistemik telah tersedia. Perawatan paliatif dapat diberikan untuk menghilangkan rasa sakit, mempercepat penyembuhan, serta mencegah infeksi sekunder.

Pengobatan topikal Gel topikal yang dioleskan pada lesi untuk meredakan nyeri terdiri dari 2% lidocaine dan 20% benzocaine, berbasis produk (Colgate

Orabase , Orajel

Ultra, Anbesol ). Larutan kumur lidokain

yang bilas ataupun semprot juga dapat digunakan. Agen barier topikal pereda nyeri yang telah terbukti untuk mempercepat penyembuhan terdiri dari octylcyanoacrylate (Soothe-N-Seal ) dan 5% pasta amlexanox (Aphthasol ) . 5% Pasta amlexanox jika diaplikasikan dua sampai empat kali sehari dalam tahap awal pengembangan ulcer dapat mengurangi keparahan ulcer. Tersedia juga suatu larutan kumur yang dapat membentuk suatu lapisan mukosa pelindung bioadherent ( Rincinol,Gelclair ), obat ini dapat digunakan jika lesi luas. Kortikosteroid topikal tersedia dalam potensi yang bervariasi. Pil hemisuccinate topikal hidrokortison (2,5 mg) dapat digunakan pada kasus yang tidak parah. Pasta triamcinolone acetonide (Kenalog di Orabase ) adalah suatu rekomendasi menengah dari kortikosteroid topikal yang jika diaplikasikakan dua atau tiga kali sehari selama lima hari dapat membantu mengurangi rasa sakit, peradangan dan ulserasi. Alternatif lain yaitu menggunakan pasta gigi fluosinonida (Lidex di Orabase) . Penggunaan empat sampai lima hari obat kumur tetrasiklin atau minocycline untuk empat kali sehari juga telah ditemukan dapat membantu dalam mengobati RAU. Larutan kumur tetrasiklin dapat dibuat dengan menggunakan kapsul 250 mg dilarutkan dalam 180 cc water. Larutan kumur ini tidak boleh diberikan pada anak kecil karena berisiko pewarnaan intrinsik pada perkembangan gigi dan juga dapat tertelan pada anak-anak. Untuk RAU yang parah diperlukan larutan kumur anestesi yang lebih tinggi, kortikosteroid topikal, tetrasiklin dan / atau obat sistemik. Larutan kumur paliatif menggabungkan bagian yang sama dari 2% lidokain, agen lapisan bioadhesive (seperti Kaopectate) dan antihistamin yang efektif. Larutan kumur betametason lebih efektif daripada larutan kumur hidrokortison dan triamcinolone. Namun, untuk penggunaan jangka panjang dapat berisiko terjadinya infeksi candida oportunistik, dan risiko yang lebih besar untuk penekanan adrenal. Jika penggunaan jangka panjang kortikosteroid topikal diperlukan, belah ketupat antijamur atau larutan kumur mungkin diperlukan juga untuk membantu mencegah kandidiasis. Sebuah larutan -interferon - imunomodulator - juga dapat efektif dalam mengobati kasus RAU yang parah. Pengobatan Sistemik Pengobatan sistemik mungkin diperlukan untuk kasus yang paling parah. Prednisone (60 mg) untuk empat kali sehari selama lima sampai tujuh hari sangat efektif; penggunaannya harus dihindari pada pasien immunocompromised yang terinfeksi HIV dan lainnya. Slow tapering off diperlukan jika prednison digunakan lebih dari tujuh hari oleh karena supresi adrenal. Untuk ulcer resisten yang parah,

penyuntikan triamcinalone lokal ke dalam lesi mungkin dapat membantu. Untuk kasus tahan api, thalidomide (200 mg empat kali sehari selama empat minggu), dapson, kolkisin dan pentoxifylline mungkin dapat membantu. Kolkisin yang diberikan tiga kali sehari (0,5 mg) lebih dari dua bulan telah ditemukan dapat menurunkan jumlah ulcer dan mengurangi nyeri. Thalidomide tidak boleh digunakan pada wanita hamil atau wanita yang mungkin hamil, karena merupakan teratogen kuat. Obat sistemik lainnya juga telah digunakan. Terapi alternatif, seperti lebah propolis (500mg/hari), telah menunjukkan pengurangan jumlah rekurensi dari RAU. Tabel 3. Pengobatan Topikal RAU ringan dan sedang 2% lidocaine 20% benzocaine Cyanoacrylate 5% amlexanox Rincinol Gelclair
Mild and moderate RAU

Hydrocortisone hemi succinate Triamcinalone acetonide Fluocinonide Tetracycline/minocyline rinses L-lysine Zinc lozenges

RAU berat
Severe RAU

Combination rinses Betamethasone rinse

-interferon rinse

Tabel 4. Pengobatan Additional Nutrisi Vitamin Non-spicy food and drink Adequate fluid intake Oral higienis Ultra soft toothbrush Adjunctive rinsing Remove sharp points Nutrisi dan Kebersihan Mulut Aphthae menyebabkan rasa sakit sewaktu makan dan minum. Pasien harus menghindari makanan keras atau renyah dan makanan ringan, makanan pedas dan asin, minuman panas, dan minuman asam Lainnya Elimination of food allergens Elimination of gluten (Celiacs) Reduced dose SLS dentifrice Hygiene SLS-free dentifrice Elimination of other chemicals Drug reactions discontinue drugs

(seperti jus jeruk). Menggunakan sedotan atau minum air secara perlahan akan membantu, juga makan makanan lembut dan lunak. Pasien harus minum sejumlah cairan yang cukup. Minuman dingin, minuman nonacidic juga dapat membantu meringankan lesi. Menjaga kebersihan mulut dapat membantu mencegah infeksi sekunder. Pasien harus menggunakan sikat gigi ultrasoft. Penggunaan larutan kumur chlorhexidine gluconate atau cetylpyridinum klorida membantu mengurangi jumlah bakteri dan plak ketika pasien mengalami kesulitan menyikat gigi. Dua kali sehari berkumur dengan klorheksidin glukonat 0,12% dapat meningkatkan jumlah hari tanpa ulkus, meskipun belum ditemukan hal yang mempengaruhi kejadian atau keparahan RAU. Jika kekurangan vitamin terjadi maka suplemen dapat diberikan. Pasien RAU telah terbukti menanggapi B12 sebagai pengganti terapi. Daerah tajam pada gigi atau restorasi harus dihaluskan untuk membantu mencegah trauma jika lesi hadir dan untuk membantu mengurangi rasa sakit saat makan dan minum. Sementara penghentian obat yang berhubungan dengan ulkus oral diindikasikan untuk mencegah ulkus oral, penghentian tersebut mungkin secara medis menjadi kontraindikasi jika suatu alternatif tidak tersedia. Dalam kasus ini, manajemen agresif dan perawatan paliatif dari ulserasi oral penting. Kepekaan Diet eliminasi yang ketat untuk kepekaan terhadap makanan telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dan / atau resolusi lesi yang persisten pada 40% -80% dari pasien, tetapi tingkat pasien yang putus sekolah dalam studi ini meningkatkan kekhawatiran tentang pemenuhan. Juga untuk dicatat bahwa 89% pasien penyakit celiac telah ditemukan tidak memiliki RAU setelah satu tahun bebas gluten diet. SLS terkait sensitivitas mungkin berhubungan dengan dosis dan tidak mutlak. Untuk pasien dengan sensitivitas seperti, penggunaan SLS bebas produk perawatan mulut atau mereka dengan SLS berkurang telah direkomendasikan. Simpulan Ulserasi oral adalah kondisi umum, dengan RAU yang paling umum. Hal ini penting untuk dapat menegakkan diagnosis diferensial yang akurat dan untuk memastikan bahwa pasien menerima pengobatan yang tepat. RAU terdiri dari RAU minor, mayor dan herpetiform yang berbeda dalam hal ukuran, lokasi, durasi, dan tingkat ketidaknyamanan atau rasa sakit. Etiologi yang mungkin terjadi mencakup kondisi sistemik dan lokal serta kepekaan terhadap makanan dan kimia. RAU dirawat secara paliatif dengan berbagai obat topikal dan sistemik, pemilihan berdasarkan pada kebutuhan individu pasien dan pada tingkat keparahan ulserasi tersebut. Kasus dimana respon alergi terjadi pada makanan tambahan atau makanan yang terlibat maka pasien harus menghindari makanan tersebut. Pasien yang telah dicurigai

atau dikonfirmasi sensitivitas SLS harus menggunakan pasta gigi yang mengandung SLS ataupun SLS tingkat rendah.