Anda di halaman 1dari 4

BEDAH MAYOR I I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Agama Kebangsaan Alamat Pekerjaan Status Perkawinan No.

Med Rec/Reg Tgl MRS II. ANAMNESIS KU RPP : BAB berdarah : 7 bulan SMRS, Os mengeluh BAB berdarah. Darah berwarna merah segar, berjumlah sendok teh, dan bercampur lendir. Os juga mengeluh BAB keras dan berbentuk seperti kotoran kambing. Os merasa sering ingin BAB dan merasa tidak tuntas setelah BAB. Nyeri perut kiri bawah (-). Nyeri perut kanan atas (-). Nafsu makan menurun (-). Demam (-). Perut kembung (-). Os berobat ke RS Daerah dan dikatakan mengalami radang usus atau ambeyen. Os mendapat obat yang dimasukkan ke dalam lubang BAB tetapi keluhan tidak berkurang. 2 bulan SMRS, Os mengeluh ada benjolan di lubang BAB yang mau keluar dan terasa sakit. Benjolan terasa sakit setiap kali BAB. Os juga mengeluh BAB bercampur darah berwarna merah segar dan disertai lendir. Badan lemas (+), batuk dan sesak napas (-). Os berobat ke RS Daerah kemudian dirujuk ke RSMH. : Ny. E : Perempuan : 32 Th : Islam : Indonesia : Dusun II Rejo Sari : IRT : Menikah : 5558272/11029057 : 24 November 2011

Riwayat Kebiasaan: Os mengaku jarang makan buah dan sayur. Os mengaku tidak merokok.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat diare berulang disangkal Riwayat BAB keras berulang disangkal Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Sakit Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan IMT Status Generalisata Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Toraks Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, Scar operasi (-) : Lemas, NT (-), Defans muskular (-), Tidak teraba pembesaran hepar dan lien : Timpani, Shifting dullness (-) : BU (+) normal : Tidak ada kelainan : Konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-) : Tidak ada kelainan : Bibir kering (-), Mukosa pucat (-) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Sakit Sedang : CM : 120/80 mmHg : 96 x/m : 22 x/m : 36.6oC : 36 kg : 150 cm : 18

Ekstremitas Superior Inferior Status Lokalis Regio Perianal Inspeksi Palpasi Rectal Toucher : Fistula (-), Perdarahan (-) : Tidak teraba massa : TSA baik, Teraba massa arah jam 12-6, berbentuk anular, : Tidak ada kelainan : Edema (-/-), Pembesaran Kelenjar Inguinal (-)

konsisensi keras, berdungkul-dungkul, tidak terfiksir, 3 cm dari anal. Handscoen: Feses (-), Darah (+), Lendir (+) DD IV. Tumor Recti 1/3 Distal Suspeks Ganas Hemoroid Interna Kolitis Ulseratif Polip Adenoma

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (6-12-2011) Darah Rutin Hb Ht WBC Trombosit DC Kimia Darah Ureum Kreatinin Na K : 16 : 0,8 : 136 : 3,9 : 11,1 : 30 : 8.300 : 432.000 : 0/3/2/68/20/7

X-ray Toraks Kesan: Normal Patologi anatomi (16-11-2011) Kesan: Signet ring cell carcinoma pada rectum V. DK

VI.

TATALAKSANA Miles Procedure

VII.

PROGNOSIS Quo ad Fungtionam Quo ad Vitam : Malam : Dubia ad Malam