BAB II REKAM MEDIS

IDENTIFIKASI

Nama Umur Alamat Agama Status Pekerjaan MRS

: Ny Rina : 20 tahun : Talang Bandung, OKU : Islam : Menikah : Ibu rumah tangga : 23 Maret 2012, pukul 11.00WIB

ANAMNESIS

Anamnesis Umum (23 Maret 2012) Riwayat Obstetri : G1P0A0

No. Tempat bersalin Tahun kehamilan Jenis Persalinan Keadaan Anak Lahir Kelamin Berat Nifas Lainlain

1.

Hamil ini

Riwayat Kehamilan Lalu Preeklampsi-eklampsia/hiperemesis (-) perdarahan post partum Penyakit-penyakit lain operasi yang lalu (-) (-) (-)

Riwayat kehamilan sekarang Haid Lamanya : teratur, siklus 28 hari : 5 hari

Banyaknya HPHT Taksiran persalinan Nafsu makan Miksi Defekasi Gerakan anak dirasakan Periksa hamil

: biasa : 20-05-2011 : 27-02-2012 : baik : normal : normal : 4 bulan yang lalu : tidak pernah

Riwayat Persalinan Dikirim oleh His mulai sejak tanggal Darah lendir sejak tanggal Ketuban belum : Os datang sendiri : 23-02-2012 pukul 04.30 WIB : 23-02-2012 pukul 05.30 WIB : sudah pecah, pada tanggal 23-02-2012 pukul 09.00

Riwayat Perkawinan Riwayat Sosial ekonomi Riwayat gizi

: 1 x masih menikah selama 1 tahun : cukup : cukup

Anamnesis Khusus Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan anak sungsang Riwayat Perjalanan Penyakit: Lebih kurang 6 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar darah lendir (+) 5 jam yang lalu, riwayat keluar air-air (+) 2 jam yang lalu. Os meminta pertolongan dukun beranak dan diketahui anak sungsang sehingga diminta ke rumah sakit. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih banyak dirasakan. Riwayat Penyakit dahulu: Riwayat darah tinggi pada saat sebelum hamil dan saat hamil, disangkal. Riwayat tumor jalan lahir disangkal, riwayat operasi sebelumnya disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan : tampak sakit sedang : compos mentis : 150/110 mmHg : 80 x/mnt : 20 x/mnt : 37,8 oC : 60 kg : 153 cm

Konjunctiva palpebra pucat : -/Sklera ikterik Gizi Payudara hiperpigmentasi Jantung Paru-paru Hati dan lien Edema pretibia Varises Refleks fisiologis Refleks patologis : -/: sedang : (+/+) : gallop (-), murmur (-) : suara nafas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-) : sulit dinilai : (+/+) : (-/-) : (+/+) : (-/-).

Status Obstetri Pemeriksaan luar: Tanggal : 23-02-2012 pukul 11.00 WIB Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (30 cm), di daerah fundus teraba bagian janin bulat keras melenting, detak jantung janin 148 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, his tiga kali dalam 10 menit lamanya 35 detik, taksiran berat janin 2900 gr.

Pemeriksaan dalam vagina : Tanggal : 23-02-2012 pukul 11.00 WIB Portio konsistensi lunak, posisi medial, pendataran 90 %, pembukaan 8 cm, terbawah bokong, penurunan di bawah spina ischiadika, penunjuk anus kanan depan.

Pemeriksaan panggul: Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping lurus, kesan panggul luas.

DIAGNOSA KERJA G1P0A0 hamil aterm dengan suspek preeklampsia ringan, inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi bokong.

PROGNOSIS Ibu : dubia

Anak : dubia

PENATALAKSANAAN Zatuchni-Andros skor : paritas = 0, masa gestasi = 0, TBJ = 2, riwayat presbo = 0, station = 1, pembukaan = 2. Total = 5 Rencana partus pervaginam Observasi his, DJJ dan tanda vital ibu Kosongkan kandung kemih Evaluasi dengan partograf WHO Pemeriksaan darah rutin dan protein urine

LAPORAN PERSALINAN Masuk kamar bersalin, tanggal 23-02-2012 jam 11.00 WIB Tanggal 23-02-2012 jam 12.00 WIB tampak parturien ingin mengejan kuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan : portio tidak teraba pembukaan lengkap (10 cm) ketuban (-) terbawah bokong penurunan dibawah spina ischiadica penunjuk anus kanan depan

Diagnosis: G1P0A0 hamil aterm dengan suspek preeklampsia ringan, inpartu kala II janin tunggal hidup presentasi bokong

Terapi: -

pimpin persalinan kala II episiotomi mediolateral

Pukul 12.05 WIB Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tali pusat dikendorkan, ibu dipimpin mengedan 3 kali, scapula tidak tampak dibawah simfisis diputuskan untuk melakukan ekstraksi partial dengan cara lovset untuk melahirkan bahu, kepala dilahirkan secara mauriceau

Pukul 12.08 WIB Lahir berturut-turut dagu, hidung, dahi, dan kepala. Lahir bayi laki-laki dengan BB 3100gram dan PB 50 cm. Apgar Score 8/9.

Pukul 12.15 WIB plasenta lahir lengkap, BP: 500 gr, PTP: 40 cm, diameter 17 x 19 cm. Setelah diyakini tidak didapatkan perpanjangan luka episiotomi. Luka epsiotomi dijahit sebagaimana mestinya.